Puericultura (aleitamento, crescimento, imunização) -

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PUERICULTURA
CONSULTAS
A primeira consulta do RN deve ocorrer na primeira semana de vida OU caso tenha sido classificado como alto risco, nos 3 primeiros dias de vida. Na primeira consulta, deve-se:
· Avaliar o estado de saúde do RN (e da mãe, identificando sinais de depressão pós parto e locus, por exemplo)
· Orientar e incentivar o aleitamento materno exclusivo e orientar ganho ponderal
· Orientar quanto as imunizações
· Identificar fatores de risco ou intercorrências “capput succedanium” é acúmulo de fluído serosanguinelento infraósseo na cabeça do RN decorrente do parto vaginal
· Verificar a realização de triagem neonatal
Periodicidade das consultas:
· Visita domiciliar até 7º dia de nascimento
· 1ª consulta: até 15 dias.
· 2ª consulta: 1 mês de idade.
· intercalar consulta com enfermagem até 1 ano de idade.
O período em que ocorre as maiores taxas de morte neonatal é o neonatal precoce e por isso, requer os maiores cuidados. A principal causa de morte é a prematuridade, seguida pela malformação. 
As duas principais causas de mortalidade pós-neonatal são infecções da criança (pneumonias, diarreias e desidratação, meningite, broqueolite, septicemias) e malformações congênitas.
- Mortalidade infantil: 0-364 dias
- Mortalidade neonatal: 0-27 dias
Neonatal precoce: 0-6 dias
Neonatal tardia: 7-28 dias
- Pós neonatal: 28-364 dias
ALEITAMENTO MATERNO
Constitui uma das questões mais importantes para a saúde humana, principalmente nos primeiros dois anos de vida, pois atende às necessidades nutricionais, metabólicas, imunológicas, além de conferir estímulo psicoafetivo ao lactente.
O leite materno é considerado um alimento perfeito, pois, além de possuir proteínas, lipídios, carboidratos, minerais e vitaminas, contém 88% de água.
Nesse período especial da vida humana, a necessidade calórica por quilograma de peso supera em aproximadamente três vezes a dos adultos, chegando a 120 kcal/kg de peso corpóreo.
Durante o primeiro ano de vida, cerca de 40% das calorias ingeridas são utilizadas para o processo de crescimento e desenvolvimento, caindo para 20% no segundo ano. Podemos observar, então, que o aporte dietético inadequado ao lactente, nesse período de alta velocidade de crescimento, levará à desnutrição proteicoenergética e atraso no desenvolvimento.
O aleitamento materno deve ser iniciado imediatamente após o nascimento, de preferência na primeira hora de vida dentro da sala de parto. As recomendações atuais do Ministério da Saúde (MS), da Organização Mundial de Saúde (OMS) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) são:
· Aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida. Portanto, não é necessário oferecer à criança água, chás, sucos ou qualquer outro alimento durante os seis primeiros meses de vida. Se for oferecido outro alimento à criança durante esse período, o processo de desmame terá sido iniciado;
· Aleitamento materno complementado de seis meses até dois anos de vida. A partir dos seis meses de vida, o leite materno como alimento único se torna insuficiente, e deve ter início a introdução de alimentação complementar. Entretanto, não se recomenda nenhum outro tipo de leite (industrializado, de vaca, soja, cabra, etc.). O leite materno sozinho após os seis meses é insuficiente, porém continua sendo importante, especialmente como fonte de vitamina C (cobre 95% das necessidades), vitamina A (cobre 45% das necessidades), proteínas (cobre 38% das necessidades) e energia (cobre 31% das necessidades), além é claro de fornecer elementos imunológicos para prevenção de doenças;
· O leite materno deve ser mantido, no mínimo, até os dois anos de vida. Existe, atualmente, uma tendência ascendente nas taxas de amamentação no Brasil, mas, ainda, com uma duração aquém da ideal. A duração da amamentação exclusiva é de 1,4 meses e da amamentação complementada é de 14 meses.
DEFINIÇÕES
Aleitamento Materno Exclusivo (AME): A criança recebe apenas leite humano, da própria mãe (diretamente do seio ou ordenhado) ou de outra fonte (ex.: banco de leite), sem outros líquidos ou sólidos à exceção de vitaminas, sais de hidratação e medicamentos (gotas ou xaropes).
Aleitamento Materno Predominante (AMP): Além do leite humano, a criança recebe água, chás, suco de frutas, e outros fluidos/infusões em quantidades limitadas.
Aleitamento Materno Complementado (AMC): Além do leite humano, a criança recebe alimentos sólidos ou semissólidos com o objetivo de complementar o leite materno, mas não o substituir. Os leites de outras espécies (ex.: leite de vaca, leite de cabra) não são considerados alimentos complementares. O termo “suplemento” é usado para água, chás e substitutos do leite materno.
Aleitamento Materno Misto ou parcial (AMM): Além do leite humano a criança recebe outros tipos de leite.
VANTAGENS DO ALEITAMENTO MATERNO
1. Para o Bebê
· Composição Nutricional Ideal: atende completamente às necessidades nutricionais, metabólicas e calóricas do lactente nos primeiros seis meses de vida e é ideal para o sistema gastrointestinal e renal em amadurecimento.
· Prevenção de Doenças
· Redução da mortalidade infantil: estima-se que reduza em média 13% das mortes em crianças abaixo de cinco anos.
· Diminuição da incidência e gravidade das doenças respiratórias e diarreica: a proteção a esta classe de doenças infecciosas é maior quando o aleitamento materno é exclusivo.
· Diminuição das alergias: sibilância recorrente, asma, dermatite atópica.
· Diminuição das doenças
Crônicas: cânceres: leucemias, linfomas e doença de Hodgkin 
Gastrointestinais: doença celíaca, doença de Crohn, retocolite ulcerativa;
Metabólicas: diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2; sobrepeso/obesidade; hipercolesterolemia 
Cardiovasculares: redução da pressão arterial sistêmica.
· Melhor desenvolvimento cognitivo: os mecanismos ainda não foram totalmente esclarecidos; alguns estudiosos acreditam que o leite materno contenha substâncias que melhorem o crescimento/desenvolvimento cerebral, e outros apostam nos aspectos comportamental e emocional positivos do ato de amamentar.
· Desenvolvimento da cavidade oral: estimula o correto desenvolvimento das funções orais, com o adequado crescimento do sistema estomatognático. O uso de chupetas e mamadeiras eleva o palato, e com isso, a cavidade nasal fica menor. As consequências são alterações na respiração nasal, no processo de mastigação/deglutição e prejuízo da fala.
· Fortalecimento do vínculo afetivo mãe-bebê, reduzindo a incidência de maus-tratos.
2. Para a Mãe
· Prevenção da hemorragia pós-parto: aleitamento imediatamente após o nascimento favorece a dequitação placentária, promove a involução uterina, a perda de peso e diminui a hemorragia pós-parto.
· Reflexo de Fergusson: a sucção do mamilo estimula a liberação de ocitocina pela hipófise posterior, hormônio responsável pela contração da musculatura uterina.
· Método Contraceptivo: a amenorreia lactacional prolongada pelo aleitamento materno exclusivo ou predominante evita a anemia e o aparecimento precoce da ovulação, o que condiciona o maior espaçamento gestacional, proporcionando melhores condições de saúde para mãe e filho. A eficácia anticoncepcional somente é alcançada para mães até seis meses após o parto, que estejam em aleitamento materno exclusivo ou predominante, e que estejam em amenorreia. Caso estas três condições estejam satisfeitas, a eficácia anticoncepcional do método da amenorreia lactacional chega a 98%.
· Remineralização óssea: promove melhora da remineralização óssea pós-parto, com redução de fraturas do colo de fêmur no período pós-menopausa.
· Redução do risco de câncer: de mama e ovário. Proteção contra o diabetes tipo 2, um trabalho norte-americano mostrou que mulheres que amamentam têm 15% menos incidência de desenvolver diabetes tipo 2 para cada ano de lactação, independente de outros fatores de risco para a doença.
· Promove perda ponderal: o gasto energético de uma nutriz em aleitamento exclusivo: 704 kcal/dia.
· Economia e eficácia: o leite materno é bom, barato e limpo. Estima-se que o gasto com fórmulas infantisnos primeiros seis meses de vida varie de 38% a 133% do salário-mínimo, sem contar os demais custos como mamadeiras, bicos e gás de cozinha.
CAUSAS DE DESMAME PRECOCE
2
· 
· Falta de informação
· Mães adolescentes
· Primeiro filho
· Gemelaridade
· Baixa escolaridade materna
· Prematuridade e baixo peso ao nascimento
· Experiência prévia desfavorável com a amamentação
· Trabalho materno fora de casa
· Uso da chupeta
· “Confusão dos bicos”, criada quando se oferecem à criança bicos, mamadeiras e chupetas. A OMS/Unicef contraindica esses usos, pois: 1) facilitam o desmame porque o recém-nascido passa a posicionar erroneamente a língua ao sugar a mama; 2) favorecem alterações ortodônticas; 3) aumento da incidência de candidíase oral; 4) servem de veículo para enteroparasitoses 
PREPARO PARA A AMAMENTAÇÃO
Durante a gestação há o crescimento do tecido mamário, o escurecimento da aréola (tornando-a mais resistente) e o desenvolvimento das glândulas de Montgomery, que produzem uma secreção oleosa para proteger o mamilo e a aréola do atrito da boca do bebê. Durante a assistência pré-natal, é necessário orientar a gestante em relação a cuidados para a amamentação. 
As mamas não precisam ser “preparadas”, mas alguns cuidados são recomendados para evitar problemas futuros:
• Não usar sabonetes nos mamilos para evitar rachaduras e a retirada da oleosidade natural.
• Expor a mama ao sol (poucos minutos) diminui de forma natural a sensibilidade do mamilo.
• Os mamilos podem ser normais, planos ou invertidos. Para os dois últimos, um orifício feito no sutiã, durante o terceiro trimestre, facilita a protrusão.
Os exercícios de Hoffman NÃO SÃO MAIS INDICADOS DURANTE A GESTAÇÃO, PELA POSSIBILIDADE DE INDUZIR O PARTO PREMATURO. Consistem em massagens circulares ao redor da aréola e mamilo e exercidas do bico em direção ao colo tenta “desfazer” possíveis aderências papilares que tornam o mamilo plano ou invertido. APÓS O NASCIMENTO, pode-se orientar a mãe a realizar manobras que facilitem a protrusão do mamilo: 1) o simples estímulo (toque) do mamilo; 2) compressas frias nos mamilos; 3) sucção com bomba manual ou seringa de 10 ml ou 20 ml adaptada (cortada para eliminar a saída estreita e com o êmbolo inserido na extremidade cortada), com mamilo mantido em sucção por 30-60 segundos (ou pelo tempo que a mãe aguentar). Recomenda-se essa técnica antes das mamadas e nos intervalos; 4) ordenhar o seu leite enquanto o bebê não sugar efetivamente – isso ajuda a manter a produção do leite e deixa as mamas macias, facilitando a pega. 
PSICOFISIOLOGIA DA LACTAÇÃO
A produção de leite materno decorre de complexa interação neuropsicoendócrina. Durante a gravidez, estrogênio e progestogênio atuam para que as glândulas mamárias fiquem prontas para lactar. 
· Progestogênio estimula o crescimento dos alvéolos e lóbulos
· Estrogênio estimula a proliferação dos ductos lactíferos e suas ramificações; há também, deposição de gordura em torno do tecido glandular e acúmulo de líquido dentro das células. 
· Lactogênio placentário, gonadotrofina coriônica e prolactina também participam do crescimento glandular ao longo da gestação. 
Apesar dos níveis de prolactina estarem elevados durante a gravidez, a mulher não secreta leite graças à inibição pelo hormônio lactogênio placentário. A síntese de ocitocina (secretada pela neuro-hipófise), que atuará na ejeção ou saída do leite.
Entre o 3º e o 4º dia pós-parto, ocorre a “descida do leite” ou “apojadura”, etapa que não depende da sucção do mamilo pelo bebê. Esta fase está sob controle hormonal, e mesmo que não haja sucção (ex.: feto morto, bebês filhos de mães HIV + que não podem amamentar), ela acontecerá.
Em seguida, ocorre a galactopoiese ou lactogênese fase III, que é a manutenção da produção e ejeção do leite sob total dependência da sucção do mamilo pelo bebê e esvaziamento das mamas. Isto é, quanto mais o lactente suga, mais leite será produzido... A secreção de leite aumenta de 100 ml/dia no início da lactação para 600 ml/dia em média por volta do 4º dia. Terminações nervosas areolares levam estímulos para a adeno-hipófise (hipófise anterior) que produz prolactina, que atua nas células alveolares mamárias produzindo o leite materno. 
A amamentação não é um ato simples, e sim um fenômeno psicossomático. Estando a nutriz apoiada, confiante, informada, com disponibilidade física e emocional, a continuidade dos estímulos da sucção desta vez chega à neuro-hipófise (hipófise posterior) que libera ocitocina que age sobre as células mioepiteliais promovendo o reflexo de ejeção do leite. Este reflexo é bloqueado pelo estresse, pela baixa autoestima, pelo medo, dor e falta de apoio.
Esta inibição é mediada pela adrenalina na célula mioepitelial e pela noradrenalina no eixo hipotálamo-hipofisário. A ocitocina também produz contração da musculatura lisa uterina (Reflexo de Fergusson), e por isso, o estímulo ao aleitamento materno na sala de parto diminui a incidência de hemorragias no pós-parto.
O recém-nascido possui vários reflexos que facilitam a amamentação:
• Reflexo dos pontos cardeais ou de busca. Faz com que o bebê se vire em direção a algo que toque sua bochecha (seio materno) e abra a sua boca em antecipação à pega do mamilo.
• Reflexo de sucção. O contato do mamilo com a parte posterior da língua e o palato inicia o processo de sucção, ou melhor, ordenha dos seios lactíferos.
• Reflexo de deglutição. Por fim, o leite é levado para a orofaringe e é deglutido. A incoordenação do reflexo de deglutição pode estar presente em prematuros com idade gestacional inferior a 34 semanas.
TÉCNICA DE AMAMENTAÇÃO
O início da amamentação deve ocorrer ainda na sala de parto, nas primeiras 1-4 horas devida. O recém-nascido permanece acordado e alerta por cerca de seis horas após o nascimento, dessa forma o contato com o seio materno na sala de parto desencadeia o mecanismo de lactação de forma mais rápida. 
Após esse período de seis horas, o lactente entra em sono profundo (“sono reparador”) por cerca de 12 horas, o que o impede de sugar a mama, gerando maior ansiedade para a mãe e dificuldades no processo de lactação.
FREQUÊNCIA
O esvaziamento gástrico do RN varia de 1-4 horas ao longo do dia. Portanto, as necessidades de mamadas variam também na mesma proporção, obedecendo a este tempo de esvaziamento gástrico. Por isso, o leite materno deve ser oferecido em livre demanda - quando ele quiser. O estabelecimento de horários para o aleitamento só gera ansiedade para a mãe. 
O recém-nascido deve sugar a mama até esvaziá-la. O leite materno posterior, fruto da ejeção láctea, é duas a três vezes mais rico em lipídios que o primeiro leite (anterior), isto permite que o lactente fique mais nutrido, ganhe mais peso e aumente o intervalo das mamadas, chorando menos (mais saciado) e tranquilizando a nutriz. 
Nos primeiros dias de vida, o colostro não sacia o recém-nascido como o leite maduro, logo mamadas frequentes e de curta duração são ideais, o que evita a sucção ineficaz.
Com o crescimento da criança, o intervalo das mamadas aumenta. Ao final da primeira semana, RN saudáveis estarão tomando um volume de leite de 60-90 ml/mamada e terão uma frequência média de 8-12 mamadas/dia. Um bom parâmetro para avaliar uma progressão de mamadas é a baixa perda de peso ao final da primeira semana e ganho de peso ao final da 2ª semana. Outras informações importantes além do ganho de peso, que traduzem boa amamentação são o período de sono de 2 a 4 horas entre as mamadas e a troca frequente de fraldas. 
O choro intenso não deve ser usado como indício indireto de lactação insuficiente, pois há outras de causas de desconforto para o bebê além da fome, como por exemplo, as cólicas e as fraldas sujas.
MAMAS
As duas mamas são oferecidas em todas as mamadas. 
Como a criança suga mais vigorosamente a primeira mama, acaba por não esvaziar completamente a segunda, dessa forma, na próxima mamada essa mama que não foi completamente esvaziada deve ser oferecida em primeiro lugar. 
Alternando as mamas, facilitam-se o esvaziamento adequadoe a instalação da lactação de forma eficiente em ambas as mamas, já que a produção láctea é independente entre as mamas.
TÉCNICAS DE POSICIONAMENTO E PEGA
Há várias posições para amamentar, mas o importante é o conforto materno e a execução da técnica adequada. Ao oferecer o seio, o recém-nascido deve abocanhar toda a aréola, com a boca bem aberta e o lábio inferior evertido, com o queixo tocando a mama e língua sobre a gengiva inferior. Isso evita o aparecimento de fissuras e permite o esvaziamento dos seios lactíferos situados sob a aréola. 
Quando o bebê termina de se alimentar, o mamilo deve apresentar-se levemente alongado e redondo.
Após a mamada, deve-se deixar a criança em posição mais elevada, para que ela possa expelir o ar que engoliu durante a amamentação.
PADRÃO DE EVACUAÇÕES
O bebê em aleitamento materno costuma evacuar toda vez que mama, podendo ter fezes líquidas, explosivas, amareladas ou mesmo esverdeadas (reflexo gastrocólico exacerbado). Em outro momento, alguns, no entanto, podem ficar de cinco a sete dias sem evacuar. Ambas as situações são normais. Regurgitações também podem ocorrer após as mamadas sem maiores problemas, desde que não sejam acompanhadas por obstrução das vias aéreas, choro intenso, palidez e outros sinais clínicos da doença do refluxo gastroesofágico.
EXTRAÇÃO MANUAL DO LEITE
- Extração manual e coleta em utensílio esterilizado
A mãe deve ficar de pé ou sentada, em posição confortável. Colocar o polegar acima do complexo mamilar e os demais dedos embaixo, como se formasse um “C” com a mão.
Pressionar firmemente a mama contra a parede torácica. Não esfregar os dedos sobre a pele. O leite deve ser colocado em recipiente esterilizado. Proceder à expressão de uma mama por 3 a 5 minutos, e passar para outra.
Repetir mais uma vez o procedimento em cada mama. Não repetir em intervalos muito curtos.
O leite armazenado deve ser oferecido em copinho ou colher para o lactente após aquecimento em banho-maria.
- Armazenamento do leite cru (não pasteurizado)
• Fora da geladeira: não se recomenda.
• Geladeira: 12 horas.
• Congelador ou freezer (≤ -3°C): 15 dias.
• Reaquecer em banho-maria e agitá-lo suavemente para homogeneizar a gordura.
• Oferecer à criança em copinho ou em colher.
- Leite ordenhado submetido à pasteurização (fervura a temperatura de 62,5ºC por 30 minutos) pode ser armazenado em congelador/freezer (≤ -10°C) por seis meses. O descongelamento deve ser feito dentro da geladeira, aquecido em banho-maria, homogeneizado e oferecido à criança em copinho ou colher.
POSSÍVEIS CARÊNCIAS
Vitamina K: encontra-se em baixa concentração no leite humano, e o intestino do recém-nascido só iniciará sua produção através da flora saprófita com duas semanas de vida. Logo, recomenda-se a aplicação de vitamina K IM a todos os recém-nascidos após o nascimento a fim de evitar a doença hemorrágica.
Vitamina D: atualmente, a Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que todos os lactentes recebam vitamina D profilática, desde o final da primeira semana de vida até dois anos.
NUTRIÇÃO MATERNA
A desnutrição materna antes e durante a gestação está associada a baixo peso ao nascer, podendo ainda provocar anormalidades fetais e prematuridade. Durante a lactação, a desnutrição materna compromete o volume de leite produzido, mas mantém sua qualidade quase inalterada. As vitaminas hidrossolúveis do complexo B e vitamina C estão diminuídas no leite de uma mãe desnutrida, o que reflete uma ingestão recente deficiente.
FASES DA PRODUÇÃO LÁCTEA
Colostro: secretado nos primeiros três a cinco dias após o parto.
Densidade: 1040-1060.
Valor energético médio: 67-70 kcal/100 ml.
Composição: comparando-se com o leite maduro, o conteúdo de eletrólitos, proteínas, vitaminas lipossolúveis (principalmente vitamina A, que lhe confere coloração amarelada), minerais e a concentração de imunoglobulinas é maior, destacando-se a alta concentração de IgA e lactoferrina. Por outro lado, possui menos gordura, lactose e vitaminas hidrossolúveis. É um leite imaturo, basicamente um exsudato plasmático.
Facilita a eliminação de mecônio nos primeiros dias (diminuindo a icterícia) e permite a proliferação de Lactobacillus bifidus na luz intestinal.
Leite de Transição: seu período de produção está entre 6-10 dias até a segunda semana do pós-parto.
Composição: a concentração de imunoglobulinas torna-se progressivamente menor, assim como o teor de vitaminas lipossolúveis. Ocorre o aumento das vitaminas hidrossolúveis, lipídios e lactose.
Leite Maduro: produzido a partir da 2ª quinzena pós-parto.
Composição: maior teor lipídico e de lactose; menor quantidade de proteínas. O leite anterior (solução) é ralo e doce, ocorrendo predomínio de proteína do soro e lactose. No meio da mamada (suspensão) é maior a quantidade de caseína. O leite posterior (emulsão) tem grande concentração de gordura, necessária para saciar o lactente.
Prematuros e neonatos de muito baixo peso: naqueles impossibilitados de receber nutrição enteral devido às complicações clínicas, preconiza-se a administração de 7 a 14 gotas de colostro diretamente na boca a cada 2-3 horas, durante as primeiras 48 horas de vida.
AFECÇÕES DA MAMA
1. Ingurgitamento Mamário
No ingurgitamento mamário fisiológico, que ocorre durante a apojadura entre o 3º e 4º dia após o parto, as mamas encontram-se cheias, pesadas e quentes, mas SEM qualquer sinal de hiperemia ou edema. 
O leite sai facilmente através da sucção ou expressão manual e, portanto, esta situação fisiológica não requer nenhuma medida terapêutica específica.
No ingurgitamento mamário patológico acontecem três eventos: o leite não é drenado de forma eficiente, há aumento da vascularização local com congestão e há obstrução linfática.
Dentre as causas mais comuns encontramos: 1) técnica de amamentação incorreta; 2) mamadas muito espaçadas; 3) separação entre mãe e bebê – sejam quais forem as causas, todas têm um denominador em comum: a drenagem insuficiente de leite. Normalmente, é verificada entre o 3º ao 7º dia após o parto, e as mamas encontram-se edemaciadas, doloridas e não drenam o leite com facilidade. Algumas mulheres poderão apresentar febre e mal-estar.
Como medidas preventivas, recomendam-se:
1) Pega e posicionamento adequados;
2) Retirada eficaz de leite alcançada com o regime de livre demanda; e
3) Não uso de suplementos.
Tratamento do ingurgitamento mamário patológico:
· Manter a amamentação, com mais frequência e livre demanda.
· Ordenhar manualmente o excesso de leite.
· Realizar massagem circular quando as mamas estiverem túrgidas.
· Ordenhar um pouco de leite antes da mamada.
· Começar a mamada pelo seio mais túrgido; o bebê com fome suga mais forte, ajudando a esvaziar melhor o seio que está mais cheio.
· Recomendar o uso de sutiã apropriado, de alças largas, que sustente bem os seios.
· Fazer compressas frias nos intervalos entre as mamadas por um período não superior a quinze minutos, para diminuir a produção láctea.
· Banho morno auxilia na liberação do leite. As compressas mornas não têm mais sido recomendadas pelo risco de queimaduras. 
· Se necessário, usar analgésicos (ex.: paracetamol) ou anti-inflamatórios (ex.: ibuprofeno).
2. Dor e Trauma Mamilares
A dor mamilar é comum na primeira semana de pós-parto. Após este período, se intensa e persistente, pode estar sendo provocada por trauma (fissuras, bolhas, equimoses), candidíase ou síndrome de Raynaud.
As fissuras ou bolhas são decorrentes da má técnica de amamentação (pega e posicionamento), mamilos curtos ou invertidos, disfunções orais da criança (ex.: bebês com freio lingual curto) da higiene desnecessária da aréola e do oferecimento das mamas ingurgitadas. 
As principais medidas preventivas incluem:
1) Pega e posicionamento corretos;
2) Manter os mamilos secos, expondo-os ao sol e trocando os forros com frequência;
3) Não usar sabões, óleos e álcool para limpeza dos mamilos;
4) Antes da mamada, ordenhar um pouco de leite para deixar o bico mais macio;
5) Ao fim da mamada, introduzir o dedo mínimo no canto da boca do bebê para desfazero vedamento, soltando-o do peito sem traumatizar o mamilo.
Tratamento dos traumas mamilares:
· Orientar a pega correta da aréola e a posição adequada do bebê durante a mamada.
· Manter a amamentação. Começar o aleitamento pela mama menos afetada, já que no início da mamada o bebê suga mais avidamente o seio. Usar diferentes posições para amamentar.
· Quando os mamilos já estão rachados, recomenda-se passar o próprio leite materno e deixá-los um pouco ao ar livre.
· Ordenhar a mama antes da mamada, para que o reflexo de ejeção já esteja presente quando o lactente iniciar a sucção, fazendo com que ele sugue com menos força.
· Não usar sutiã muito apertado, que impeça o arejamento do mamilo.
· Lembrar à mãe que, se aparecer sangue na boca do bebê ou em vômitos, não há problema.
· Não usar pomadas ou antissépticos, pois podem dificultar a cicatrização.
· Evitar o contato do mamilo com as roupas ou sutiã, a fim de evitar mais trauma. Conchas de silicone com perfurações para ventilação podem auxiliar.
3. Mastite
É o processo inflamatório da mama causada por estase do leite e infecção. Pode acometer somente a pele ou aprofundar-se pelo parênquima e interstício.
Os principais agentes infecciosos envolvidos são: Staphylococcus aureus (95%) e outros agentes menos comuns: estreptococos e E. coli.
As medidas para prevenção da mastite são exatamente aquelas descritas para evitar trauma mamilar e ingurgitamento.
Como proceder frente a um caso de mastite?
· A mãe deve continuar cumprindo as mesmas orientações destinadas ao ingurgitamento mamário; a ordenha da mama (Figura 3) diminui a tensão sobre o tecido conjuntivo e apressa a cicatrização.
· Anti-inflamatório: ibuprofeno.
· Não contraindicar a amamentação, pois apesar da presença de bactérias no leite, as mesmas não trazem prejuízo à saúde do bebê.
· Antibioticoterapia, está indicada frente a:
Quadro clínico significativo desde o início; 
Leucócitos > 106 /ml
Bactérias > 103 /ml no leite materno; 
Fissuras visíveis no mamilo; 
Ausência de resposta ao tratamento após 12-24 horas. 
1) tratamento ambulatorial: cefalexina ou amoxicilina + ácido clavulânico por 10-14 dias;
2) tratamento hospitalar: oxacilina, IV 10 a 14 dias
3. Galactocele
Cistos presentes em meio ao tecido mamário, onde há grande produção de leite. O diagnóstico é feito através do exame clínico e ultrassonografia da mama. O tratamento consiste em excisão cirúrgica devido a sua tendência à recidiva.
4. Abscesso Mamário
Pode ser complicação da mastite ou resultar de seu tratamento ineficiente. Caracteriza-se por intensa dor, formação de nódulo palpável e flutuante de pus e febre. É causada pelo Staphylococcus aureus na maioria dos casos. A drenagem pode ocorrer por algum ducto ou para o exterior. O diagnóstico é sugerido pelo exame clínico e por ultrassonografia da mama (comprova a presença de cavitação). É necessário realizar a drenagem cirúrgica, administrar antibióticos e esvaziar regularmente a mama.
Se o dreno ou a incisão cirúrgica estiver longe da aréola, a mãe não precisará necessariamente interromper a amamentação na mama afetada. A manutenção da amamentação é segura mesmo na presença de bactérias (estafilococos) presentes no leite. Contudo, a recomendação da OMS é a de que a amamentação seja suspensa na mama com abscesso até que o mesmo tenha sido drenado.
5. Candidíase
Infecção dos mamilos causada pela Candida albicans, geralmente transmitida pela criança. O fungo gosta de meios quentes, úmidos, escuros e ricos em sacarose.
Sintomas: dor e sensação de prurido que se irradiam pela mama. A pele torna-se hiperemiada, brilhante e com fina descamação. Raramente ocorrem placas esbranquiçadas.
Prevenção: mamilos ventilados e expostos ao sol; fervura de 20min/dia de chupetas e bicos (fonte de contaminação).
Tratamento: aplicação local de nistatina, miconazol ou cetoconazol por 14 dias e tratamento da criança simultaneamente, mesmo que ela não tenha sintomas. Se o tratamento não for. efetivo, usa-se fluconazol via oral por 14 a 18 dias para a nutriz.
6. Síndrome de Raynaud
Ocorre por isquemia intermitente do mamilo. 
Causas prováveis: compressão do mamilo, trauma, exposição ao frio. Os sintomas são: palidez, dor, queimação que podem durar de minutos até horas. 
Prevenção: pega adequada.
Tratamento: compressas mornas. Alguns autores sugerem nifedipina, vitamina B6, suplementação com cálcio, magnésio e ibuprofeno.
7. Pouco Leite
A lactante produz em média 800 ml de leite por dia, o que suplanta em muito a necessidade alimentar do bebê. Por isso, é possível à nutriz amamentar gêmeos ou ainda, retirar leite para um banco de leite sem afetar a qualidade e a quantidade de secreção láctea para sua prole.
Apesar desta suplência láctea, muitas mães queixam- se de que tem “pouco leite” ou que seu “leite é fraco”. Muitas vezes, fatores como depressão puerperal, técnica inadequada de amamentação, afecções mamárias podem levar de fato a uma redução da produção láctea. Se o leite secretado não for retirado da mama, os peptídeos inibidores irão diminuir a secreção láctea, criando assim, um ciclo vicioso no qual a mamada ineficaz acarreta acúmulo de leite e peptídeos que determinam lactogênese, prejudicando ainda mais o processo da amamentação.
São sinais clínicos de insuficiência láctea: 
· Ganho de peso insuficiente;
· Bebê não fica saciado após a mamada
· Bebê que chora muito mesmo após a mamada;
· Redução da diurese (< 6 vezes/dia);
· Alteração das evacuações: fezes em pequena quantidade, secas e endurecidas.
As principais causas de insuficiência láctea são:
· Técnica inadequada (pega/posicionamento) de amamentação (causa mais comum);
· Afecções mamárias: ingurgitamento, fissuras, mastite, mamilos planos ou invertidos, cirurgias mamárias prévias;
· Depressão puerperal;
· Uso de chupetas/complementos;
· Perda de peso excessiva pela mãe (> 500 g/semana);
· Medicações e/ou substâncias que determinem a redução da produção de leite, como: bromocriptina, cabergolina, estrogênios, progestagênios, pseudoefedrina, álcool e nicotina;
· Doenças maternas sistêmicas;
· Doenças neonatais: prematuridade, asfixia neonatal, doenças genéticas, neuromusculares, malformações (macroglossia, micrognatia, freio lingual curto, fenda labiopalatina).
Tratamento:
· Correção da técnica – pega e posicionamento;
· Aumentar a frequência das mamadas;
· Oferecer ambas as mamas em cada mamada;
· Dieta balanceada;
· Repouso;
· Medicações: algumas substâncias são utilizadas como último recurso para estimular a lactogênese, se as medidas anteriores não forem suficientes. São exemplos a domperidona (30 mg VO, 3x/dia) e a metoclopramida (10 mg, VO, < 3x/dia). A medicação de primeira escolha é a domperidona, por não penetrar a barreira hematoencefálica com menos efeitos colaterais extrapiramidais. Podem ser utilizadas por tempo indeterminado.
ALEITAMENTO MATERNO E ANTICONCEPÇÃO
Nos primeiros seis meses, a amamentação possui um efeito contraceptivo desde que três condições sejam cumpridas (critérios do Método de Amenorreia Lactacional):
1ª) o aleitamento deve ser exclusivo ou predominante de dia e de noite;
2º) a nutriz deve estar em amenorreia;
3º) durante os seis primeiros meses de vida apenas.
Nestas circunstâncias, a probabilidade de nova gravidez é menor do que 2%. Quando ocorre o retorno da menstruação, é necessário o uso de métodos de contracepção.
Os métodos de barreira são os mais recomendados, na impossibilidade destes, a minipílula pode ser utilizada.
USO DE MEDICAÇÕES E DROGAS
· Cafeína: provoca irritabilidade e insônia no lactente.
· Nicotina: deve ser desestimulada, pois diminui a produção de prolactina; causa vômitos, irritabilidade e insônia.
· Álcool: em excesso (ingestão materna superior a 1 g/kg/dia) promove distúrbio cognitivo no lactente, entorpecimento, astenia e baixo ganho ponderal, além de diminuição do reflexo de ejeção; se consumido em pequena quantidade, deve ser tomado preferencialmente após a mamada e mantido um intervalo de cerca de 2 horas até a próxima.
· Cocaína: contraindica o aleitamento materno; está associadaà taquicardia, irritabilidade, vômitos, convulsões e à Síndrome de Morte Súbita do Lactente.
CONTRAINDICAÇÕES À AMAMENTAÇÃO
CONTRAINDICAÇÕES RELACIONADAS À NUTRIZ:
1. HIV: a transmissão do vírus através do leite materno foi comprovada. Em alguns países em desenvolvimento, o aleitamento materno pode ser vital para o lactente, tornando, segundo a OMS, aceitável o risco da transmissão do HIV, mesmo na presença de alta taxa de infecção endêmica. Nesses países, os riscos da não amamentação ou mesmo da alimentação artificial seriam piores que os da transmissão da doença.
2. Drogas
· Drogas antineoplásicas e imunossupressoras
· Substâncias radioativas (suspensão temporária)
· Derivados do ergot, em doses habituais para enxaqueca
· Outros: sais de ouro; ciclosporina; amiodarona; fenindiona e androgênios
3. Mães com Limitações Temporárias: Emocionais ou Físicas 
· Casos graves de psicose puerperal, eclampsia ou choque.
· Lesões ativas na mama ou mamilo provocadas por herpes (as mães não poderão amamentar durante o período ativo da doença. Uma vez tratada a doença, a amamentação poderá ser reiniciada).
4. Mães HTLV 1 e 2 positivas: HTLV-1 está associado ao desenvolvimento de neoplasias e distúrbios neurológicos (ex.: paraparesia espástica tropical) na criança, com um risco de transmissão pelo leite materno de 13 a 22%. Portanto, mães soropositivas para HTLV-1 e 2 estão contraindicadas de praticar o aleitamento. 
5. Tuberculose ativa materna: não é contraindicação a amamentação, desde que a mãe use máscara durante o período bacilífero e a criança receba quimioprofilaxia (isoniazida 10 mg/kg/dia por 3 meses, no final realizar o PPD:
Negativo: suspender INZ e vacinar para BCG
Positivo: c/ doença ativa = tratar com esquema tríplice
 s/ doença ativa = quimioprofilaxia até 6º mês 
6. Hepatite A: fase aguda, pode amamentar, desde que receba gamaglobulina após o nascimento.
7. Hepatite B: pode amamentar desde que receba Imunoglobulina hiperimune específica na sala de parto + vacina até 48Hs de vida;
8. Hepatite C: não demonstrou transmissão pelo leite materno. Contraindicado apenas se fissuras ou sangramentos.
9. Varicela: 5 dias antes até 3 dias após parto. Poderá amamentar se RN receber Imunoglobulina específica.
CONTRAINDICAÇÕES RELACIONADAS À CRIANÇA:
1. Galactosemia: é um erro inato do metabolismo da galactose causada por deficiência em alguma das destas três principais enzimas: galactose-1-fosfato-uridil-transferase (GALT), galactoquinase e uridina difosfato galactose-4-epimerase (GALE). A deficiência de GALT é a mais frequente e cursa com acúmulo de galactose no sangue e tecidos. 
As principais manifestações clínicas são: baixo ganho ponderal, icterícia colestática, hepatomegalia com evolução para cirrose hepática, retardo mental, catarata e aumento da susceptibilidade a infecções principalmente sepse por E. coli. A criança está impossibilitada de receber leite materno, de vaca e de cabra. Apenas o leite de soja pode ser usado. Qualquer leite cuja fonte de carboidrato seja a lactose não poderá ser usado, pois a doença é caracterizada por uma deficiência em desdobrar a galactose, e consequentemente a lactose (= 1 molécula de galactose + 1 molécula de glicose). É a única doença da criança que contraindica completamente o aleitamento materno; nos outros erros inatos do metabolismo, tem-se permitido a amamentação, sob rígido controle clínico e laboratorial.
2. fenilcetonúria é uma doença caracterizada pela deficiência na conversão de fenilalanina em tirosina. Neonatos com fenilcetonúria podem receber leite materno até seis meses, desde que tenham controle dos níveis séricos de fenilalanina. Para RN com fenilalanina > 17 mg/dl, deve-se suspender o aleitamento materno por 5 dias, substituindo-o por fórmula isenta de fenilalanina (150-200 ml/kg/dia). À medida que os níveis séricos de fenilalanina vão caindo, o aleitamento pode ser reintroduzido paulatinamente. 
3. Doença do xarope de bordo (leucinose) é outra doença metabólica do grupo das aminoacidopatias (como a fenilcetonúria) que permite a amamentação desde que os níveis de leucina, valina e isoleucina no sangue sejam monitorados.
ALIMENTAÇÃO NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
 Ao completar 7 meses, inserir 2ª papa salgada (para que não haja sobrecarga de sal na dieta da criança e poupe o sistema renal).
 
CRIANÇAS NÃO AMAMENTADAS EXCLUSIVAMENTE
· Estimular aleitamento materno o máximo de tempo possível
· Orientar o uso de fórmulas lácteas infantis (caso não haja possibilidade de manter seio materno e se família apresentar condições financeiras necessárias)
· Tirar as dúvidas (como o leite da mãe ser fraco)
· Orientar uso de fórmulas lácteas infantis: essas são as de primeira linha. Tem ferro e se toma mais de 500ml nem precisa fazer reposição de ferro. 
· Se as crianças não conseguem comprar fórmula, podem usar leite em pó integral (com água fervida, para evitar GECA) ou integral de caixa.
 
ANEMIA FERROPRIVA
· Suplementação Profilática:
· AM Exclusivo: 1mg/kg/dia a partir dos 3 meses – 2 anos
· AM Misto: 1 mg/kg/dia desde início da introdução do leite integral até 2 anos de idade; se formula de primeira linha mais que 500 ml/dia, não precisa, se menos que que 500 ml/dia introduz o ferro .
· Prematuros: 2 a 4 mg/kg/dia a partir de 30 dias até 1 ano de idade, posteriormente 1mg/kg/dia até 2 anos.
· Tratamento: 4 – 6 mg/kg/dia
A OMS estabelece como ponto de corte para diagnóstico de anemia valores de hemoglobina menores que 11g/dl e 11,5g/dl para crianças de 6 a 60 meses e crianças de 5 a 11 anos de idade, respectivamente.
 há um erro na segunda linha dessa tabela, pois a introdução do fero é a partir da introdução da fórmula. 
- Sempre que baixo peso no pré-termo, começar ferro a partir de 30 dias;
- Sempre que desmame precoce introduz a partir do momento do desmame (com a exceção da fórmula ideal > 500ml)
- O tratamento da anemia ferropriva é pautado na orientação nutricional para o consumo de alimentos fonte, e reposição de ferro - por via oral - com dose terapêutica de 3 a 5 mg/kg/dia de ferro elementar para crianças por mínimo de oito semanas.
- A suplementação deve ser continuada visando a reposição dos estoques de ferro, o que varia entre dois a seis meses ou até obtenção de ferritina sérica maior que 15μg/dL2
- O parâmetro mais fiel é a hemossiderina, mas se usa a ferritina sérica para avaliar
- A monitorização do quadro deve ser realizada pelos parâmetros laboratoriais de reticulócitos, hemograma completo a cada 30 a 60 dias, e dosagem de marcadores do estoque de ferro-ferritina, com 30 e 90 dias; sendo que o tratamento deve durar até a reposição dos estoques de ferro, quase sempre por volta dos seis meses de tratamento.
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA D
No Nordeste não se faz vitamina D porque tem muito sol, em outras regiões:
· Vitamina D = 400 a 800U/dia
· Vitamina A = 2000 a 4000U/dia 
A partir de 7 dias de vida, durante os primeiros 2 anos de vida
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
O crescimento, do ponto de vista biológico, refere-se à alteração da forma, tamanho e funções celulares. Para a clínica pediátrica, a observação e a avaliação dos padrões de crescimento do momento do nascimento até a adolescência é o que realmente importa, uma vez que o crescimento somático do organismo é interrompido ao término desta última fase.
· Crescimento: palavra usada para representar o aumento físico, processo de aumento da massa corporal; macroscopicamente, é expressão da hiperplasia e hipertrofia celulares. Tem que ser avaliado de forma quantitativa: avaliação de peso e altura da criança ao longo do tempo. Pode ser considerado um dos indicadores de saúde mais importantes da criança. 
· Desenvolvimento: refere-se ao ganho de funções (como habilidades neuropsicomotoras adquiridas nos primeiros anos de vida ou funções reprodutivas adquiridas durante a puberdade). Citamos como exemplo, o desenvolvimento da conduta motora durante o primeiro ano de vida, a qual transforma o neonato provido apenas de respostas motoras reflexas, em um lactenteque se senta, engatinha, adquire postura ortostática e por conseguinte deambula sem apoio. O desenvolvimento é, portanto, um parâmetro avaliado qualitativamente. Fatores extrínsecos como alimentação adequada, estímulos biopsicossociais e atividade física, assim como fatores intrínsecos (genética, sistema neuroendócrino), vão apresentar influências profundas e marcantes tanto no crescimento quanto no desenvolvimento de uma criança. Diversas doenças, sejam elas de natureza carencial (ex.: desnutrição, violência física, psicológica, sexual, negligência), genéticas (ex.: cromossomopatias, mutações variadas), neoplásicas, infecciosas, inflamatórias, podem influenciar negativamente o crescimento e/ou o desenvolvimento. Estes tópicos serão descritos em detalhes ao longo do texto.
FISIOLOGIA DO CRESCIMENTO
O período de crescimento e desenvolvimento mais intenso e transformador é o pré-natal. Cerca de 30% das gravidezes sofrem aborto espontâneo, e a principal causa para isso são as malformações e anomalias cromossômicas. O primeiro trimestre é o mais vulnerável, pois é aquele no qual a organogênese é mais intensa. São exemplos de fatores que influenciam negativamente o crescimento e desenvolvimento fetal:
· Desnutrição materna: risco de recém-nascido com baixo peso.
· Ingestão de álcool: risco de síndrome alcoólica fetal, caracterizada por deficiência de crescimento pré e pós-natal, deficiência intelectual, microcefalia, fissuras palpebrais curtas, narinas pequenas, filtro longo e lábio superior fino.
· Ingestão de anticonvulsivantes: risco de síndrome da hidantoína fetal (caracterizada por déficit de crescimento, deficiência intelectual, fontanela anterior ampla, hirsutismo, baixa implantação de cabelos, hipertelorismo ocular, ponte nasal achatada e hipoplasia das falanges distais e unhas pequenas). Risco da síndrome do Valproato (caracterizada por fronte ampla, epicanto, narinas antevertidas e ponte nasal baixa, filtro longo, micrognatia, anomalias cardíacas e dedos longos).
· Ingestão de Warfarin: risco de síndrome do warfarin fetal (caracterizada por hipoplasia nasal, microcefalia, hidrocefalia, deficiência intelectual e anomalias ósseas).
· Ingestão de Metotrexate: risco de síndrome do metotrexate fetal (caracterizada por déficit de crescimento fetal, microcefalia, hipoplasia de osso frontal, parietal, temporal e occipital, baixa estatura, mesomelia - encurtamento do antebraço -, hipodactilia e sindactilia).
· Ingestão de Ácido Retinóico: risco de embriopatia pelo ácido retinoico, caracterizada por defeitos no SNC (microcefalia, hidrocefalia, erros de migração neuronal e malformação de fossa posterior), microtia ou anotia (ausência ou hipoplasia de pavilhão auricular e conduto auditivo externo) e defeitos cardíacos (tetralogia de Fallot, transposição de grandes vasos, dupla via de saída de VD).
· Hipertermia: doenças infecciosas (gripe, pielonefrite, faringite estreptocócica) elevando a temperatura acima de 38.9ºC por mais de um dia, principalmente no 1º trimestre de gravidez têm sido relacionados a malformações. Os principais defeitos ocorrem sobre a formação e desenvolvimento do tubo neural (anencefalia, mielomeningocele e Encefalocele).
· Tabagismo: risco aumentado de baixo peso ao nascimento, baixo comprimento, microcefalia, diminuição do QI e dificuldades de aprendizagem.
· Cocaína: efeitos neurotóxicos e diminuição do fluxo uteroplacentário.
FORMAS DE CRESCIMENTO
Um fenômeno de ordem físico-química observado nas fases iniciais do crescimento é o acúmulo de água no interior das células, atraída pelos sais de hidrato de carbono. Essa “retenção hídrica” representa 70% do ganho ponderal nesse período. Em seguida, a proteína e sais minerais passam também a ser incorporados pelas células, contribuindo para um aumento da massa tecidual. A partir dessa fase, as proteínas assumem de vez um papel único no processo de crescimento do organismo, sendo as principais responsáveis. O aumento do tamanho das células e a divisão celular são eventos que, somados aos acima, constituem a base do processo de crescimento.
A Figura 1 nos fornece um gráfico do crescimento percentual, após o nascimento, de cada um dos principais tecidos e órgãos do corpo humano. Em primeiro lugar, chama a atenção, a diferença em seus ritmos e, em segundo lugar, o crescimento acelerado do tecido nervoso nos primeiros três a quatro anos de vida. Carências nutricionais nessa fase podem levar a prejuízos irreversíveis. O crescimento somático não ocorre de forma homogênea ao longo do tempo. Existem fases de crescimento acelerado e fases de crescimento lento. A primeira fase de crescimento rápido, que se estende da vida intrauterina até os dois anos de idade, é determinada pela nutrição da criança. Nessa fase, o potencial genético e o hormônio de crescimento parecem não ter grande importância e o peso é um bom avaliador isolado do crescimento. 
Dos dois anos de idade até a puberdade, temos uma fase de crescimento regular, relativamente homogêneo (aumento de 2-3 kg/ano e 6-7 cm/ano). O potencial genético e o hormônio do crescimento são os principais determinantes dessa fase: a criança entra no seu canal de crescimento. Quando chega a puberdade, outra fase de crescimento rápido se instala. Os hormônios sexuais e o hormônio de crescimento são responsáveis por essa velocidade. O crescimento do tecido neural é próprio: a maior velocidade de crescimento se dá no 1º ano de vida. Uma forma de se avaliar o crescimento neural é a monitorização do perímetro cefálico que deve ser realizada até os dois anos. O tecido linfoide cresce pouco no primeiro ano, porém cresce rapidamente em seguida, involuindo após a puberdade.
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
O peso e a estatura, entretanto, são os parâmetros mais importantes. O peso pode sofrer influência de muitos fatores; é um indicador mais sensível, porém menos específico. A estatura é um indicador mais confiável (menos sensível, porém mais específico).
- PESO
• A criança dobra o peso de nascimento aos 4-5 meses, triplica aos 12 meses e quadruplica com 2-2 anos e seis meses.
• De dois até oito anos, cada criança ganha em média 2 kg/ano.
	Peso (kg) = Idade (anos) x 2 + 9
• Fórmula para cálculo aproximado do peso, pode ser usada para crianças de 3-11 anos:
- ESTATURA
• O comprimento médio das crianças ao nascimento é de 50 cm. No primeiro semestre de vida cresce 15 cm e no segundo semestre 10 cm; ao final do primeiro ano a criança cresce 25 cm.
	Altura (cm) = (Idade – 3) x 6 + 95
• Com 4 anos a criança mede em torno de 1 metro.
• Fórmula da altura de acordo com a idade de 3 aos 11 anos:
- PERÍMETRO CEFÁLICO
É uma medida que representa o crescimento do cérebro. Nos primeiros meses de vida é muito útil para identificação de desvios do desenvolvimento neurológico.
É medido passando uma fita métrica do ponto mais elevado do occipital até o sulco supraorbitário. É uma medida confiável do crescimento do cérebro, sendo um índice que menos varia para diferentes grupos etários.
Nos primeiros meses de vida é mais fácil identificarmos uma anomalia cerebral pelo perímetro cefálico do que pelas provas de desenvolvimento. No recém-nascido é maior do que o perímetro torácico;
Zica: exantema pruriginoso no primeiro dia + febre + conjuntivite;
USG morfológica visualiza se já tem microcefalia intraútero (-2DP leve e -3DP grave)
<33 microcefalia
<31,5 microcefalia grave
As crianças que foram prematuras (< 37 semanas) deverão ter o crescimento (peso, comprimento e perímetro cefálico) acompanhado com a correção da idade cronológica. Considera-se o termo completo as 40 semanas de idade gestacional, e assim, deve-se descontar da idade cronológica o número de semanas que faltam para as 40 semanas completas. Por exemplo, se o lactente tem dois meses de idade cronológica e nasceu com 36 semanas, ele terá a idade corrigida de um mês (pois faltaram quatro semanas ou um mês para completar o termo de 40 semanas), e os índices de peso, comprimento e perímetro cefálico deverão ser colocados no marco de um mês. Esta correção da idade deverá serfeita até dois anos, pois geralmente é o período necessário para que ele alcance o crescimento igual ao das crianças nascidas a termo. 
Este crescimento compensatório (catch up) é alcançado ainda durante o primeiro ano de vida em crianças prematuras, e que tem também um melhor prognóstico do que aquelas nascidas com baixo peso (≤ 2.500 g). As crianças nascidas com baixo peso e restrição do crescimento intrauterino estão sob risco de desenvolvimento de doenças crônico-degenerativas, tais como hipertensão arterial, infarto agudo do miocárdio e acidentes vasculares encefálicos e diabetes mellitus, especialmente se ao longo da vida houver ganho de peso excessivo.
AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO
Chamamos de desenvolvimento neuropsicomotor o conjunto de todas as reações da criança, todo o seu comportamento que evolui progressivamente ao longo do tempo sob a forma de funções e habilidades cada vez mais específicas.
Esses comportamentos, exemplificados pelas reações da criança ao meio, são nas fases iniciais da vida reações reflexas e estereotipadas, e progressivamente, vão se tornando voluntárias e aprendidas. As bases fisiológicas que explicam esta evolução neuropsicomotora, assentam-se no próprio crescimento somático e desenvolvimento (mielinização, formação e remodelamento sinápticos) das vias motoras, sensitivas, sensoriais, de linguagem, raciocínio e memória dos sistemas nervoso central e periférico.
Estudar o desenvolvimento neuropsicomotor infantil implica avaliar o ganho de funções e habilidades nas cinco grandes áreas ou condutas: 
1. Conduta adaptativa: compreendem as reações da criança frente aos estímulos apresen tados (ex.: bola, argola, chocalho, cubos), e que dependem da interação da sua capacidade motora, sensorial, de coordenação e cognitiva para adequada exploração e aprendizagem. É considerada a conduta precursora da inteligência, aquela na qual é avaliada a capacidade da criança em “resolver” problemas e aprender a partir de novas experiências. Por exemplo, ao mostrar um chocalho ao lactente de quatro meses, espera-se que ele leve a mão à linha média para observar o objeto, podendo levá-lo à boca para iniciar a exploração.
2. Conduta motora fina: compreendem as habilidades cada vez mais precisas e específicas com o uso da mão e dedos, garantindo-lhe a exploração cada vez mais delicada do objeto. É muitas vezes estudada juntamente com a conduta adaptativa. Por exemplo, espera-se que um lactente tenha uma pega palmar aos 4 meses, uma pega radial aos 7 meses, e uma pega em pinça (oposição entre o polegar e o indicador) aos 12 meses.
3. Conduta motora grosseira: compreendem as habilidades motoras gerais, como sustentar cabeça, tronco, sentar-se, rolar, engatinhar, andar, pular e assim por diante. Também é uma conduta dependente da interação das vias motoras centrais e periféricas, assim como órgãos dos sentidos especiais e vias de equilíbrio.
4. Conduta de linguagem: referem-se à capacidade de compreender e exprimir sensações e pensamentos. Incluem as reações de comunicação não verbal (ex.: sorriso, riso alto, choro, apontar, expressões faciais) e verbal (sons guturais, balbulcio, lalação, primeiras palavras, frases, histórias).
5. Conduta pessoal-social: referem-se às reações da criança frente às outras pessoas (mãe, pai, examinador, brincadeiras com outras crianças) e frente às situações de vida diária (alimentação, sono, higiene, vestimenta, controle esfincteriano).
A sequência do desenvolvimento neuropsicomotor ocorre no sentido céfalo-caudal, proximal-distal e da borda ulnar-borda radial. Por exemplo, o lactente adquire primeiro o controle de cabeça, para depois adquirir o controle de tronco, o sentar, o engatinhar e o andar; primeiro é adquirida a capacidade proximal de levar as mãos à linha média para depois se aprimorar a capacidade de preensão; a pega é palmar ulnar inicialmente, e com a evolução se torna uma pega palmar radial, para depois alcançar o controle mais fino que é o de pega em pinça (oposição entre polegar e indicador).
Os reflexos primitivos neonatais são respostas motoras estereotipadas deflagradas por estímulo externo do examinador, e representam as primeiras reações do neonato ao meio. São chamadas “primitivas” porque não são voluntárias ou aprendidas, e estão sob controle de centros subcorticais, tronco encefálico e medula. Possuem um caráter transitório, isto é, estão presentes ao nascimento, mas possuem uma época determinada para desaparecer. O desaparecimento do reflexo primitivo permite o surgimento de uma conduta motora voluntária, aprendida e sob controle cortical, o que é possível fisiologicamente pelo processo de amadurecimento do SNC – e que envolve mielinização e formação de sinapses. 
A permanência de um reflexo primitivo além da idade preconizada é um sinal patológico e pode anunciar a presença de alguma doença neurológica de base impedindo que o córtex assuma o controle das funções cognitivas e motoras. 
	Reflexo de Moro (Reflexo do “Abraço”)
Descrição: na posição supina (tronco para cima) eleva-se o bebê pelo tronco acima do plano da mesa e repentinamente o solta, apoiando-o em seguida para que não caia. O objetivo é produzir uma extensão rápida do pescoço e cabeça. Obtemos a abdução seguida da adução e flexão das extremidades superiores, flexão do pescoço e choro. 
Desaparecimento: aos 3 meses ele desaparece em sua forma “típica” ou completa, conforme descrevemos. Aos seis meses desaparece definitivamente.
	Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (Magnus de Kleijn) 
Descrição: com o bebê na posição supina sofre uma rotação da cabeça para um lado por 15 segundos. A resposta esperada é a extensão das extremidades do lado do queixo e flexão das extremidades do lado occipital. Desaparecimento: Aos três-quatro meses.
	Reflexo de Preensão Palmar 
Descrição: na posição supina, o examinador coloca o dedo na face palmar do bebê. A resposta esperada é a flexão dos dedos e fechamento da mão.
Aparecimento: 27 semanas de idade gestacional.
Desaparecimento: aos quatro meses.
	Reflexo de Preensão Plantar
Descrição: na posição supina, o examinador comprime o seu polegar sobre a face plantar, abaixo dos dedos. A resposta é a flexão dos dedos do pé.
Desaparecimento: aos quinze meses.
	Reflexo de Galant
Descrição: Coloca-se o bebê em prona, com o tronco apoiado sobre o braço do examinador. Com o dedo da mão contralateral estimula-se a pele do dorso, fazendo um movimento linear vertical que parte do ombro até as nádegas a cerca de 2 cm da coluna. A resposta esperada é a flexão do tronco, com a concavidade virada para o lado estimulado.
Desaparecimento: Aos quatro meses.
	Reflexo do Extensor Suprapúbico
Descrição: Na posição supina pressiona-se a pele acima do púbis com os dedos. A resposta esperada é a extensão de ambos os membros inferiores com rotação interna e adução da articulação coxofemoral.
Desaparecimento: Um mês.
	Reflexo do Extensor Cruzado
Descrição: O bebê é colocado em posição supina e uma das extremidades inferiores é submetida à flexão passiva. A resposta esperada é a extensão do membro inferior contralateral com adução e rotação interna da coxa.
Desaparecimento: Após seis semanas (um mês e meio).
	Reflexo de Rossolimo
Descrição: Na posição supina, percute-se duas a quatro vezes a superfície plantar. A resposta é a flexão dos dedos.
Desaparecimento: Um mês.
	Reflexo do Calcanhar
Descrição: Na posição supina, percute-se o calcanhar do bebê estando ele com o membro examinado em flexão de quadril e joelho e tornozelo em posição neutra. A resposta é a extensão do membro inferior estudado.
Desaparecimento: Em três semanas.
	Reflexo do Apoio Plantar e Marcha
Descrição: Se segura o recém-nascido de pé pelas axilas e ao colocar seus pés apoiados sobre uma superfície, imediatamente ele retificará o corpo e iniciará a marcha reflexa.
Desaparecimento: Aos dois meses.
	Reflexo de Landau
Descrição: Com uma das mãos suspendemos o lactente pela superfície ventral. Com a outra mão flexionamos a cabeça rapidamente e todo o corpo entra em flexão.
Aparecimento e desaparecimento:Surge aos três meses e desaparece ao final do segundo ano.
	Reflexo de Babkin
Descrição: Pressionamos a mão do lactente e o que verificamos é a abertura da boca.
	Reflexo de Sucção
Descrição: Ao tocar os lábios de um lactente com o cotonete, verificamos movimentos de sucção.
Desaparecimento: Entre quatro e seis meses.
	Reflexo de Procura
Descrição: Ao tocarmos suavemente a bochecha do lactente, ele roda o pescoço em direção ao lado estimulado e abre a boca.
	Reflexo de Expulsão
Descrição: Ao tocarmos a língua do lactente com uma colher, por exemplo, ele faz movimentos de protrusão da mesma.
Desaparecimento: Por volta dos dois meses. Sua permanência por um período maior que este deve levantar a suspeita de paralisia cerebral. 
	ACHADOS NORMAIS QUE DESAPARECEM E REAPARECEM COMO ATIVIDADE VOLUNTÁRIA
	Reflexo de preensão: Voluntário ao longo do segundo semestre. 
Reflexo de sucção. 
Reflexo da marcha.
	ACHADOS NORMAIS NA CRIANÇA QUE PERSISTEM NO ADULTO
	Reflexos profundos.
	Reflexos superficiais.
	Reflexo cutaneoplantar
É obtido ao se estimular a sola do pé com um objeto de ponta romba, fazendo-se um risco do calcanhar à base do quinto dedo. Até o quarto mês de vida, 100% dos lactentes têm uma resposta de extensão do hálux com ou sem abertura em leque dos dedos, e isto não deve ser interpretado como um achado anormal. Além disso, esta resposta em extensão do hálux nos primeiros meses de vida não deve ser chamada de sinal de Babinski, pois este sim é um fenômeno patológico encontrado nas síndromes piramidais. No 12º mês, a resposta passa a ser a flexão dos dedos, e
assim permanece por toda a vida. 
	ACHADOS NORMAIS QUE APARECEM NO LACTENTE E PERSISTEM NO ADULTO
	Reflexo do Paraquedista
Descrição: Se segura o lactente pela região ventral e o aproxima da mesa de exame bruscamente, para dar-lhe a impressão de que está caindo. A resposta esperada é a de que a criança estenda os braços e abra as mãos na tentativa de proteger-se.
Aparecimento: Surge aos 8-9 meses e permanece por toda a vida.
MOTRICIDADE
· Sustenta a cabeça 3 meses
· Levanta cabeça e tronco, em posição ventral 3 meses
· Senta-se com apoio 4 meses
· Senta-se sem apoio 6 meses
· Rola no leito 6-7 meses
· Em pé, suporta o peso com apoio e pula 6-7 meses 
· Senta-se ativamente 10 meses
· Engatinha 10 meses
· Coloca-se em pé ativamente 10 meses
· Permanece em pé com apoio 11-12 meses
· Permanece em pé sem apoio, anda com apoio 12 meses
LINGUAGEM
· Vocalização inarticulada não imitativa 0-6 meses
· Vocalização articulada imitativa (lalação) 6-10 meses
· Emissão bissilábica significante (pa-pa; mã-mã; ti-ti) 10-12 meses 
· Palavras-frase 12 meses em diante
COMPORTAMENTO ADAPTATIVO
· Fixa com o olhar 0-1 mês
· Segue com o olhar 1 mês
· Riso social 2 meses
· Dirige a mão para os objetos 3-4 meses
· Localiza estímulos sonoros 4 meses 
· Preensão voluntária 4-5 meses 
· Gargalha 4-5 meses 
· Prefere nitidamente a mãe, estranha os desconhecidos 5-6 meses
· Muda objetos de mão 7 meses 
· Preensão em pinça 9-10 meses 
· Procura objetos escondidos 10 meses
· Responde ao seu nome 10 meses
· Faz "tchau", bate palmas, ajuda a se vestir 10-12 meses
· Afetivo – comportamento da criança, relação com familiares e amigos, disciplina.
· Cognitivo – desenvolvimento da linguagem, desempenho escolar