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DTM, Oclusão e reabilitação oral

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LAORO - 2020
AULAS INTERNAS 
· Aula 1 - Conceitos
· Aula 2 - Pesquisa
· Aula 3 - Dor ao abrir a boca e limitações da abertura da boca
· Aula 4 - Caso clínico
· Aula 5 - Questões de concurso
· Aula 6 - Disfunção temporo mandibular
· Aula 7 - Toxina botulínica
 
AULAS ABERTAS
· Aula 1 - Mitos e verdades sobre a odontologia
· Aula 2 - As disfunções da ATM e a realidade em tempos de pandemia
· Aula 3 - Me formei e agora?
· Aula 4 - DTM e sensibilização central em indivíduos com doença falciforme
· Aula 5 - Oclusão para o dia a dia
· Aula 6 - Oclusão x DTM
Aula 1 – Conceitos 
Segunda-feira 14 de setembro, aula do professor Juan barrientos
Introdução
Sistema Estomatognático (SE): seus componentes anatômicos são: os ossos fixos da cabeça, a mandíbula, osso hioide, as clavículas e o esterno, os músculos da mastigação, deglutição, expressão facial e posteriores do pescoço, as articulações dento-alveolar (periodonto) e temporomandibular (ATM) e seus ligamentos, os sistemas vasculares e nervoso, os dentes, a língua, os lábios, as bochechas e as glândulas salivarias.
  
Função dos dentes posteriores: mastigação, ponto de apoio da mandíbula durante a deglutição, manutenção da dimensão vertical de oclusão, transmissão e dissipação das forças axiais, e proteção aos dentes anteriores e às ATMs. 
Função dos dentes anteriores: estética, fonética, apreensão e corte dos alimentos, e proteção aos dentes posteriores e às ATMs nos movimentos excêntricos da mandíbula.
Conceitos
Oclusão dentária:  A palavra “oclusão” vem do Latim (occlusus), “fechar algo”, seria o encontro dos dentes superiores e inferiores, quando a mandíbula se aproxima dos maxilares, pela ação dos músculos mastigadores.
Guia anterior: é a relação dinâmica do contorno lingual dos seis dentes antero-superiores sobre as bordas dos seis antero-inferiores quando se tocam na oclusão cêntrica e durante os movimentos protrusivos, laterais ou antero-laterais.
a. Guia Canino - o canino inferior deslisa na concavidade palatina do canino superior desocluindo os demais dentes, tanto do lado de trabalho quanto do lado de balanceio. Guia a mandíbula na movimentação excêntrica.
b. Guia incisiva - quando os dentes inferiores anteriores deslisam pela concavidade palatina dos superiores anteriores desocluindo os posteriores.
c. Oclusão balanceada bilateral - é tida como o esquema oclusal ideal para prótese total, e consiste na obtenção de pontos de contato bilaterais e simultâneos entre os antagonistas, tanto em relação cêntrica quanto nos movimentos extrusivos.
d. 
 
Função de grupo: caracteriza contatos dentários no lado de trabalho, envolvendo caninos, pré-molares (função de grupo parcial) e molares (função de grupo total) em ordem sequencial.
Relação Cêntrica (RC): Trata-se de uma posição estritamente condilar não apresentando nenhuma relação com contatos dentários. É definida como sendo a relação maxilomandibular onde os côndilos estão centralizados nas fossas mandibulares, apoiados sobre as vertentes posteriores das eminências articulares, com os respectivos discos articulares devidamente interpostos.
Máxima Intercuspidação Habitual (MIH): corresponde ao momento em que ocorre o maior número possível de contatos entre os dentes independentemente da posição condilar. Essa é uma posição de adaptação e pode ser facilmente alterada após procedimentos odontológicos de reconstrução oclusal (restaurações, próteses etc.). Normalmente um ou dois contatos dentários acontecem na posição de RC e caracterizam os contatos prematuros. 
Função reflexa: existe uma função reflexa do sistema neuromuscular que evita contatos prematuros, orientando a mandíbula para uma posição dentária na qual o côndilo não está em posição coincidente com RC.
Oclusão mutuamente protegida (OMP): dentes posteriores recebem forças direcionadas ao longo de seus eixos longitudinais enquanto os dentes anteriores entram em contato leve ou ficam sem contato, assim os contatos nos posteriores evitam forças de direção oblíqua nos anteriores. Em contrapartida, nos movimentos mandibulares os anteriores permitem a desoclusão imediata dos posteriores evitando assim a incidência de cargas laterais.
Interferências oclusais: são responsáveis tanto por efeitos adversos na biomecânica, quanto por aplicação de forças excessivas, que podem causar reabsorções radiculares.
Aula 2 – Pesquisa 
Quinta-feira 1 de Outubro, aula do professor Ivair Tavares
O prof. fez uma apresentação no Powerpoint rápida para conceitos básicos de pesquisa e formação de trabalhos acadêmicos e depois, deu dicas práticas. Essas dicas práticas estão registradas aqui.
Levantamento bibliográfico: algumas plataformas estão disponíveis para pesquisa como: 
Pubmed: site de indexação de artigos confiável, mas em inglês. Ele possui ferramentas de pesquisa para busca dos artigos como o uso de “AND” (“e” em português) ou “OR” (“ou” em português) para filtrar melhor o que se procura.
Google: uma dica interessante foi digitar a mesma coisa que se buscaria no site da plataforma, mas no Google já que a ferramenta do Google é mais potente e normalmente mostra mais artigos.
 
Site para palavras-chave/termos semelhantes: decs.bvsalud.org
 
Sci-Hub: site que “democratiza” o conhecimento e divulga gratuitamente o pdf dos artigos que são pagos. Para a alegria do estudante da LAORO.
 
Aula 3 - Dor ao abrir a boca e limitação da abertura da boca
Quarta-feira 7 de outubro, aula do giuliano bragatto
Link para o vídeo complementar: https://www.youtube.com/watch?v=ZHkmnudHXg4
Trismo: constrição mandibular devido à contratura involuntária dos músculos mastigatórios a etiologia está associada a diversos fatores tais como disfunção temporomandibular, complicações exodônticas, lesão cancerosas, entre outras. Recomenda-se terapia pelo calor, lavagens com solução salina morna, analgésicos, relaxantes musculares e após 48h de sinais e sintomas inalterados antibiótico, fisioterapia, ultrassom e laser. 
· Abertura normal - 35 a 60 mm
· Trismo grave - 15mm
· Moderado - 15 a 30mm 
· Leve - mais que 30mm
Causas do trismo
Intra articulares: desarranjo interno ou luxação na ATM, fratura intracapsular, sinovite traumática, artrite inflamatória séptica, osteoartrite, anquilose e formação de osteócitos.
Extra articulares: traumas ou fraturas, edema pós cirúrgico, hematoma, infecções agudas, parotidite aguda, tétano e radiação.
Tratamento do trismo: pode ser feito o alívio dos sintomas com analgésico, AINE, antibióticos, miorrelaxantes, placa miorrelaxante (~2mm para alívio da dor), reabilitação oral, compressa com água morna, exercícios fisioterápicos e laserterapia.
Se houver necessidade de atendimento odontológico com anestesia usar a técnica de bloqueio do nervo mandibular descrita por Vazirani-Akinosi geralmente fornece alívio da disfunção motora, permitindo que o paciente abra a boca para a administração da injeção apropriada para o controle da dor clínica.
BLOQUEIO MANDIBULAR DE BOCA FECHADA DE VAZIRANI-AKINOSI
indicação: situações em que a abertura mandibular limitada impede o uso de outras técnicas de injeção mandibular. Essas situações incluem a presença de um espasmo dos músculos da mastigação (trismo) de um lado da mandíbula após numerosas tentativas de BNAI, tal como pode ocorrer no caso de um molar mandibular “quente”. Abertura mandibular limitada, Múltiplos procedimentos em dentes mandibulares e Incapacidade de se visualizar marcos para o BNAI (p. ex., devido a uma língua grande).
Contraindicação: Infecção ou inflamação aguda na área de injeção (raras), Pacientes que possam morder o lábio ou a língua, como crianças pequenas e adultos portadores de deficiência física ou mental, Incapacidade de visualizar ou de ter acesso ao aspecto lingual do ramo mandibular
Nervos anestesiados: Alveolar inferior, Incisivo, Mentual, Lingual e Milo-hióideo.
Vantagens
1. Relativamente atraumático
2. Pacientes não precisam ser capazes de abrir a boca
3. Menos complicações
pós-operatórias (p. ex., trismo)
4. Frequência de aspiração menor (< 10%) que no bloqueio do nervo alveolar inferior
5. Proporciona uma anestesia eficaz na presença de um nervo alveolar inferior bífido e de canais
Desvantagens
1. Difícil visualizar-se a trajetória da agulha e a profundidade de inserção
2. Nenhum contato ósseo; profundidade de penetração até certo ponto arbitrária
3. Potencialmente traumático se a agulha estiver demasiado próxima do periósteo
Áreas anestesiadas: Dentes mandibulares até a linha média, Corpo da mandíbula e parte inferior do ramo mandibular, Mucoperiósteo e membrana mucosa bucais anteriores ao forame mentual, Dois terços anteriores da língua e assoalho da cavidade oral (nervo lingual) e Tecidos moles e periósteo linguais (nervo lingual).
Técnica
Agulha: longa de calibre 25 (embora uma agulha longa de calibre 27 possa ser preferida em pacientes cujo ramo mandibular se afunile lateralmente mais do que o habitual).
Área de inserção: tecidos moles sobrejacentes à borda medial (lingual) do ramo mandibular diretamente adjacente à tuberosidade maxilar, na parte alta de junção mucogengival circunvizinha ao terceiro molar maxilar. Mantenha a seringa e a agulha na altura da junção mucogengival acima do terceiro molar maxilar. Área-alvo: tecidos moles na borda medial (lingual) do ramo mandibular na região do nervo alveolar inferior, do nervo lingual e do nervo milo-hióideo em seu trajeto inferior do forame oval ao forame mandibular
Posição do dentista: direito ou esquerdo, um administrador destro deve se sentar na posição de 8 horas de frente para o paciente.
Posição do paciente: decúbito (recomendado) ou em semidecúbito.
Penetração da agulha: Orientação do bisel (a orientação do bisel no bloqueio mandibular de boca fechada é muito importante): o bisel deve estar orientado em direção oposta ao osso do ramo da mandíbula (p. ex., bisel voltado para a linha média). Colocar seu dedo indicador ou polegar esquerdo sobre a incisura coronoide, refletindo lateralmente os tecidos do aspecto medial do ramo da mandíbula.
Refletir os tecidos moles auxilia na visualização do local de injeção e diminui o trauma durante a inserção da agulha. Dirigir a agulha posteriormente e um pouco lateralmente, de modo que ela avance numa tangente ao processo alveolar maxilar posterior e paralela ao plano oclusal maxilar. Avançar a agulha 25 mm para dentro do tecido (para um adulto de tamanho médio).
Aplicação do anestésico: depositar 1,5 a 1,8 ml da solução anestésica em aproximadamente 30 segundos. Retirar a seringa lentamente e tornar a agulha segura imediatamente. Após a injeção, fazer o paciente retornar a uma posição A anestesia do lábio e da língua é notada como se iniciando em aproximadamente 1 a 1 ½ minuto; o procedimento dentário geralmente pode ser iniciado dentro de 5 minutos.
Precauções: Não introduzir excessivamente a agulha (>25 mm). Diminuir a profundidade de penetração em pacientes menores; a profundidade de inserção vai variar de acordo com o tamanho anteroposterior do ramo da mandíbula do paciente.
Falhas de anestesia
1. Quase sempre devido à não apreciação da aparência afunilada para fora do ramo da mandíbula. Se a agulha está dirigida medialmente, ela se situa medialmente ao ligamento esfenomandibular no espaço pterigomandibular e a injeção falha. Isso ocorre mais comumente quando um administrador destro usa a injeção de Vazirani-Akinosi do lado esquerdo (ou um administrador canhoto usa a injeção de Vazirani-Akinosi do lado direito). Pode-se evitar isso dirigindo-se a ponta da agulha paralelamente ao afunilamento lateral do ramo mandibular e usando-se uma agulha de calibre 27 em lugar de uma agulha de calibre 25.
2. Ponto de inserção da agulha demasiado baixo. Para corrigir: introduzir a agulha ao nível da junção mucogengival do último molar maxilar ou um pouco acima disso. A agulha também deve permanecer paralela ao plano oclusal ao avançar pelos tecidos moles.
3. Inserção insuficiente ou excessiva da agulha. Como não há contato com o osso na técnica de Vazirani-Akinosi, a profundidade de penetração do tecido mole é até certo ponto arbitrária. Akinosi recomendava uma profundidade de penetração de 25 mm em adultos de tamanho médio, medindo-se a partir da tuberosidade maxilar. Em pacientes menores ou maiores deve-se alterar essa profundidade de penetração.
Complicações: 1. Hematoma (<10%), 2. Trismo (raro), 3. Paralisia transitória do nervo facial (VII). Essa paralisia é causada pela inserção excessiva e a injeção da solução anestésica local no corpo da glândula parótida. b. Ela pode ser evitada modificando-se a profundidade de penetração da agulha com base no comprimento do ramo da mandíbula. A profundidade de penetração de 25 mm é a média para um adulto de tamanho normal.
Aula 4 – Caso clínico 
Segunda-feira 19 de outubro, aula do prof. Juan barrietos 
Paciente: uma jovem de 20 anos, compareceu no consultório para fazer um implante no 2 molar inferior que já tinha histórico com os dentistas, ele acabou fraturando. Durante o exame, notou-se que restaurações dos molares não conseguiam se manter no dente e vários sinais de desgaste, abfração (lesão não-cariosa na cervical do esmalte que revela a raiz, geralmente causada pelo apertamento dental) e ilhas de dentina. Ela não apresentava dor, mas muitas vezes acordava com dificuldade em fechar a boca e estalos na ATM. Abaixo segue-se imagens da ilha de dentina.
 
Exames complementares: para obtenção de informações; apalpamento das regiões da ATM e músculos da mastigação (inclusive intra-oralmente), uma radiografia interproximal para avaliar o dente fraturado e uma panorâmica para avaliar a ATM e se há alguma reabsorção do osso, já que ele possivelmente está recebendo forças anormais e tomografia para uma avaliação 3D do caso.
Montagem: Para escolher o tipo de montagem, levou-se em consideração os seguintes aspectos:
· Montagem em RC (relação cêntrica) - para sintomas mais severos e casos mais difíceis. 
· Montagem em MIH (máxima intercuspidação habitual) - para sintomas mais leves e casos mais simples. 
Princípio porta e dobradiça: quanto mais próximo a maçaneta está dá dobradiça da porta, maior a força necessária para abri-la. Esse mesmo princípio se aplica para a ATM (dobradiça) e os dentes (local onde a força será imputada). O ideal seria que os dentes anteriores fossem a “maçaneta”, mas, em casos como esse, outro dente pode estar recebendo essa força e, sendo assim, prejudicado. Se um dente se destaca dos outros, pelo seu posicionamento anormal, ele pode receber muita força, sabe-se que quanto maior a quantidade de contatos, maior a distribuição de força, o contrário é verdadeiro. 
Efeito gangorra: quando fechar a boca, é importante que o paciente tenha o contado do maior número de dentes ao mesmo tempo, caso a oclusão encontre primeiro a parte anterior ou posterior, ocorre o deslizamento que dá um efeito “gangorra” (báscula articular) que sobrecarrega o dente e seus adjacentes.
  
Compasso de Willis: instrumento para medir distâncias entre pontos específicos da face. Os terços da face possuem altura aproximada e isso pode ser utilizado para definir a altura correta do terço inferior (distância vertical), normalmente usados em pacientes desdentados para a confecção de próteses totais ou para se ter uma noção mais precisa da altura normal de um paciente com desgaste 
Tabela de tamanho médio da dimensão dos dentes
Enceramento diagnóstico: confecção provisória imediata, através da confecção do mockup e com uso de resina bisacrilica e guias de silicone, que permite um melhor planejamento e previsibilidade do resultado final, sendo ferramentas importantes para atender às expectativas do paciente. Facetas dentais foram usadas para correção estética e funcional. No caso específico foi colocado facetas de contato linguais e vestibulares, tanto superior quanto inferior, para equilibrar as guias de oclusão e eliminar as básculas articulares. Além do implante no segundo pré molar
que era a indicação inicial.
Aula 5 – Questões de cursos
Quarta-feira 28 de outubro, aula do prof. giuliano
Questão 1
Distúrbios artrogênicos: artro = articulação e gênicos = origem. Distúrbios de origem articular. A questão se refere não a músculos ou ossos, mas sim a articulação. Isso significa que os distúrbios musculares, por exemplo, devem ser descartados: atrofia, fibromialgia, miosite, hiperatividade, espasmo e trismo. Com isso, descarta-se as alternativas erradas. Resposta: D.
Sinovite: processo inflamatório na capsula e na membrana sinovial que altera a dinâmica articular, limita a movimentação pela dor e causa alterações funcionais na membrana sinovial que podem limitar a produção de líquido sinovial.
Deslocamento: o côndilo se move demasiadamente fica preso em frente a uma seção óssea chamada de eminência articular e não pode se movimentar de volta ao seu lugar original.
Subluxação: 1. Subluxação interna sem redução: o disco nunca desliza de volta para a sua posição normal e o movimento da articulação é limitado. 2. Subluxação interna com redução (mais comum): o disco está localizado à frente de sua posição normal apenas quando a boca está fechada. Quando a boca é aberta e a mandíbula desliza para frente, o disco retorna à sua posição normal, produzindo um estalido ao retornar. Quando a boca é fechada, o disco desliza novamente para frente e, frequentemente, produz outro som. Em muitos casos, o único sintoma desta disfunção é a produção de estalido quando a mandíbula é aberta ou movida lateralmente.
Questão 2
Baixa renda e serviço público: é chegado na resposta correta observando esses dois pontos. Já que ambos indicam que o tratamento precisa ter um custo baixo. Nas alternativas todas, exceto a “E” tem um alto custo para serem confeccionadas, logo resposta: E.
Sobredentadura: uma PT suportada por raízes naturais, rebordo, osso ou implantes.
Prótese protocolo: prótese total sobre 4 implantes.
Classificação de kennedy (1925)
Classe I: área desdentada bilateral, localizada posterior aos dentes naturais. 
 
Classe II: área desdentada unilateral, localizada posterior aos dentes naturais.
 
Classe III: área desdentada unilateral intercalada com os dentes naturais, tanto posterior como anterior.
 
Classe IV: área desdentada bilateralmente anterior aos dentes naturais, cruzando a linha média.
 
Divisão: quantidade de espaços além dos que a classificação inclui. É feita em números arábicos (1,2,3...) e não romanos, como da classificação. A área desdentada mais posterior (ou áreas) sempre determina a classificação. Se o dente for indicado extração, não conte ele para a classificação.
Aula 6 – Disfunção temporomandibular
Quinta-feira 05 de Novembro, aula do prof. Juan barrientos
O QUE É?
· Doença complexa de causas multifatoriais e de caráter clínico ou transitório.
· Pode ser relacionada, não necessariamente, a disfunção do sistema mastigatório (ruídos ou travamento da ATM e limitação do movimento mandibular).
· A dor associada à DTM pode ser clinicamente expressa como dor do músculo mastigatório (DMM) ou dor da ATM.  
	
	Dor muscular
	Dor da ATM (artralgia)
	Causas
	Fatores ambientais (frio), emocionais, comportamentais (morder ponta de lápis, roer as unhas), físicos (apertar os dentes com força durante a musculação), sobrecarga (parafunções, ex.: bruxismo). (Micro) trauma e liberação de mediadores inflamatórios e neuropeptídeos nos músculos, que podem sensibilizar o SNC periférico.
	Trauma e sobrecarga intrínseca (suprimento sanguíneo diminuído ou nutrição inadequada) e extrínseca (geralmente cerrar os dentes) maiores que a capacidade adaptativa dos tecidos articulares. Pode ser relacionada à sinovite, capsulite, osteoartrite e até fatores genéticos predisponentes. Bem como deslocamento ou disfunção do disco articular.
	Características
	Regional, difusa e enfadonha. Mais evidente de manhã ou à noite e varia de leve a grave.
	Mais localizada e aguda, localizada na ATM e nos tecidos adjacentes, irradiando para a região da orelha. Agravada durante a carga e o funcionamento da mandíbula, variando de moderada a grave. É geralmente acompanhada de zumbidos no ouvido.
	Sintomas associados
	Limitação de movimento, cefaléia, dor cervical.
	Travamento mandibular, limitação dos movimentos e funções normais.
	Tratamentos propostos
	Aplicação de botox com a finalidade de diminuir as contrações musculares, mudanças de hábitos, psicoterapia.
	Terapia medicamentosa (complementar e momentânea), tratamentos invasivos
(cirurgia ortognática, artroscopia, condilectomia), fisioterapia, mudanças de hábitos.
DIAGNÓSTICO
· É importante distinguir qual é o tipo de dor para saber qual será o melhor tratamento.
· Para obter o diagnóstico adequado é preciso seguir uma sequência: primeiro, realizando a anamnese (conhecer histórico do paciente, onde sente dor, quando sente dor, quadro psicológico) e, depois, o exame clínico (usar todos os sentidos possíveis para identificar os sinais a respeito do paciente).
· Identificar sinais (percebidos pelo profissional) e sintomas (percebidos pelo paciente).
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
1. Anamnese: conhecer histórico do paciente, perguntas direcionadas, entre outros.
2. Exame clínico
Exame extraoral: primeiramente, deve-se fazer a palpação para encontrar pontos gatilho (inclusive nos músculos do pescoço), observar se a trajetória da abertura mandibular é correta (pode ser observada baseando-se no polígono de Posselt, esquema que representa os movimentos limite e posições da mandíbula em um plano sagital). Usar os sentidos para identificar os sinais a respeito do paciente, ouvindo sons da ATM e classificá-los como “click” (mais leve), rangidos, estalos (mais forte) ou ruídos (semelhante à areia) auscultando-os com um estetoscópio. Deve ser feito em pé e de frente para o paciente para melhor visualização de ambos os lados.
 
 
Exame intraoral: depois, faz-se a análise de desgastes na linha canina, ausência de elemento dentário, alguma lesão na linha de mordida, desvio da linha média, mordida cruzada, se a guia canina está correta, se há mordida aberta (falta de contato), abfração, retração gengival ou lesões laterais no lábio inferior e na mucosa pelo hábito de mordê-los.
0. Exame radiográfico
Imagem Panorâmica
 
Trans craniana/lateral da ATM 
 
(espécie de ampliação da panorâmica sem interferência das estruturas intermediarias)
0. Papel carbono: identifica MIH utilizando tiras de carbono.
0. Montagem no articulador: possibilita melhor visualização dos movimentos mandibulares fora da boca do paciente. Pode ser utilizado com o JIG de Lucia (dispositivo confeccionado nos incisivos centrais superiores com finalidade de desocluir os dentes e, assim, desprogramar o padrão de atividade neuromuscular evitando que ocorram interferências oclusais) ou tira de LONG (dispositivo que controla a espessura do registro na placa de cera) e montado em RC (relação cêntrica) ou OC (oclusão cêntrica)
1. Tomografia: visualização de planos segmentados para a identificação de deformações nas estruturas ósseas da ATM
 
0. Ressonância magnética: possibilita a observação dos tecidos moles
 
Aula 7 – Toxina Botulínica 
Quarta-feira 11 de Novembro, aula do prof. Juan barrientos
O que é a toxina botulínica?
Uma proteína catalisadora e um relaxante muscular específico para os músculos mastigatórios, por isso foi introduzida como método terapêutico para DTM. A TBX-A altera a intensidade da dor e as queixas relacionadas; quando associado à farmacoterapia convencional da DTM, os benefícios são potencializados. Ela promove um bloqueio neuroquímico que inibe a liberação
de acetilcolina nos terminais nervosos, levando a uma diminuição da contração muscular.
Quais situações são indicadas?
Quando o os pacientes tratados com repouso, uso de placa interoclusal, fisioterapia e medidas conservadoras, como intervenção comportamental, utilização de fármacos, treinamento postural e exercícios não respondem a esses tratamentos, a toxina botulínica tipo A (TBX-A) vem sendo utilizada como terapêutica. Quando os anti-inflamatórios não surtem mais efeito. Para não tomar analgésicos diários.
Contra indicações: terapia com anticoagulantes interage com a TBX-A, Gestantes, lactantes e Alérgicos.
Como usar?
Os estudos que demostraram resultados clínicos significativos utilizaram uma dose total de 100 U de TBX-A, sendo 30 U nos músculos masseteres e 20 U nos músculos temporais, bilateralmente. Os efeitos benéficos puderam ser observados em sete dias, no entanto, o relaxamento dos músculos durou no máximo seis meses. Outro estudo não apoiou o uso do TBX-A devido ao efeito placebo considerável. Os estudos utilizaram 3 a 4 pontos de aplicação de TBX-A nos músculos masseteres e 2 a 3 pontos nos músculos temporais. Aplicação de 2 a 3 semanas para evitar o combate dos anticorpos na região.
Aula 1 - Mitos e verdades sobre a odontologia
Segunda-feira 5 de outubro, aula da Dra. Ially furtado
Autorresponsabilidade
Ter autorresponsabilidade sobre seu trabalho e vida no geral e batalhar para ganhar o que você quer é o segredo para o sucesso. As pessoas muitas vezes fazem competição para ver quem é mais liso ou coitadinho, quando na verdade deviam competir para quem vai ter mais dinheiro. Se dizem que você é rico ou bem sucedido: SIM! Para isso que somos cirurgiões-dentistas: “Sou RIQUÍSSIMA MESMO”, não se diminua. Use a autorresponsabilidade a seu favor e não seja vitimista. Não se vicie em ser o coitadinho. Essas crenças são limitantes e precisam ser mudadas.
Marketing digital
A primeira propaganda da sua profissão acontece quando a sua mãe posta no face que você passou no vestibular, a segunda quando você posta a foto com o esqueleto da aula de anatomia. Redes sociais precisam receber sua divulgação, boa parte dos seus pacientes virão dessa fonte. Use as redes sociais ao seu favor contribuindo para sua imagem de futuro doutor, passe autoridade! Conquiste os pacientes através do marketing digital.
Na faculdade
Porte-se e vista-se fazendo propaganda do seu trabalho. Se comporte como um profissional.
Dentistas que se destacam 
· Não tem medo de fazer acontecer 
· Saem da zona de conforto 
· Confiam na sua capacidade como profissional e não ficar se escravizando em prol dos outros 
· Deixam de ter medo de falar que tem dinheiro 
· Não se rebaixam desde a faculdade, especialmente em relação financeira
· Param de competir para ver quem é mais “coitadinho” 
· Se destacam desde a faculdade, mostram a sua proatividade e ânimo para aprender
O dentista tem que fazer “de tudo um pouco”? Para se sair bem você deve aprender na “marra” mesmo sem gostar? Não e não! Só seremos bons profissionais se fizermos aquilo que nós gostamos. Pois o amor colocado atrairá os clientes, o dinheiro é consequência. Não existe especialização que mais do dinheiro, a recompensa financeira depende do dentista. 
O Mec quer formar funcionários e não se preocupa com o resto dos atributos que um bom dentista tem que ter para se destacar como por exemplo: 
· Gestão 
· Contabilidade 
· Administração 
· Estratégia 
· Marketing 
Me formei e agora?
Você é recém formado? Está atualizado!
Alternativas para começar a trabalhar:
1. Montar consultório próprio;
2. Ir em um prédio/ clínicas já formadas e alugar uma sala;
3. Ir em uma clínica já montada de colega de profissão e alugar o turno dessa sala;
4. Trabalhar por porcentagem numa clínica;
5. Conseguir uma clínica/ estabelecimento para atender que pode ser por diária e/ ou porcentagem;
6. Trabalhar no PSF - recém formado tem que ir para trabalho de PSF para pegar a mão? Não! deve pegar a mão nos estágios da faculdade e não aceitar ser escravizado depois de ter o diploma. Trabalhar em PSF ou para plano e convênio não te faz conquistar paciente para depois ter clientela no consultório. 
7. Fazer concurso - “Quando se faz concurso pra ganhar 6 mil por mês, você se priva de ganhar 12 mil, 20 mil ou 30 mil”.
Dicas para recém formados:
· Não se limite pela “segurança financeira”. A sua segurança deve ser você.
· Não precisa de especialização para fazer alguma coisa, é necessário apenas esforço e estudo.
· “Quem faz tudo não faz nada direito”. As pessoas vão te procurar pela referência que você é na área que escolheu, se o paciente vier com problemas que não sejam sua área você pode encaminhar para outros profissionais e ainda ganhar por porcentagem no seu consultório.
· Você precisa fazer os seus pacientes, ninguém vai dar os deles para você.
· Siga o princípio do avião, primeiro coloque a máscara em você e depois ajude o mais próximo, tenha a sua estabilidade financeira como dentista primeiro, para depois pensar nos outros. Você não precisa se desvalorizar para fazer o bem para os outros
· O problema é a aposentadoria? Previdência privada!
Aula 2 – As disfunções da ATM e a realidade em tempos de pandemia
Quarta-feira 21 de outubro, aula do prof. dr. Victor ferzeli
O destaque da DTM atualmente
1. Há uma mudança na odontologia, o foco do dentista vem sem ampliando de dentes para outras doenças, especialmente a DTM. Por exemplo, a prescrição de ansiolíticos antigamente “não era área” dos dentistas, essa realidade vem mudando e odontologia está se expandindo. 
0. Tem-se tomado conhecimento da DTM e de profissionais que o tratam, os dentistas.
0. O estresse e a ansiedade crescentes dos pacientes provocam apertamento constante dos dentes e eventuais fraturas, bem como deformação da articulação. Com sobrecarga constante dos dentes. As estruturas dentais e ATM se deformam por causa do aumento do contato dental excessivo. Pela hiperativação dos músculos, danos estão se acumulando. 
0. Somatização emocional referente a situação de pandemia.
Corona vírus: o COVID-19 está acabando com os dentes, os pacientes estão fraturando os dentes. Estresse e ansiedade potencializam o apertamento dos dentes, roer unhas, morder lábios e outros. O emocional está diretamente relacionado a essa condição. 
DTM e a oclusão: alguns pacientes com oclusão impecável possuem DTMs, ou possuem má oclusão e não se queixam de disfunções na ATM. A disfunção tem caráter multifatorial e muitas vezes está além do contato incorreto entre os dentes. Não adianta instalar placas oclusais (aparelho de estabilização articular) se o paciente aperta os próprios dentes excessivamente, também pode continuar apertando-os em uma placa oclusal. É preciso que o paciente seja acompanhado e instruído previamente pelo dentista através de um protocolo (conversa explicação).
Articulação Temporomandibular: uma ATM normal, com um disco normal movimenta-se em diversas direções. Uma ATM patológica, com dor (artralgia) por exemplo, pode desencadear de um apertamento da zona retro discal e diversos sintomas.
Sintomas de DTM: maior produção de cerúmen, estalos na ATM, desconforto em voos comerciais, cefaléias tensionais (dor de cabeça), dor de fundo de olho, mastigação unilateral, dor na nuca, dor nas costas, dor no pescoço, cansaço para mastigar, tontura (pela proximidade da estrutura com o labirinto, desestabilizando os cristais que dão noção de equilíbrio no conduto auditivo), travamento e até mudanças anatômicas visíveis. Dor apenas durante a mastigação é um possível caso de deslocamento lateral do disco articular.
Mudanças anatômicas visíveis na segunda imagem
Envolvimento do conduto auditivo: condições ruins da ATM provocarão condições ruins do conduto auditivo (região com muitas terminações nervosas) devido à proximidade de ambos, a diminuição da espessura e função protetora do ligamento retro discal não absorve o impacto da cabeça da mandíbula na fossa articular.
Desalojamento do disco: pequeno desvio e pequenos estalos.
Deslocamento
de disco: grande desvio e estalos perceptíveis (até por terceiros).
Tratamento: Primeiro, antes de ajustar a oclusão (dentes), deve-se ajustar a articulação, que é a dobradiça da porta.
Placas oclusais: a orientação precisa ser levada mais a sério, o Dr. Victor orienta por cerca de 1h a respeito das placas oclusais (aparelho de estabilização articular). Teoricamente, esse tratamento precisaria de total empenho do paciente, como uma imobilização com gesso. No entanto, como não é possível imobilizar a cavidade oral da mesma maneira, o paciente precisa ser conscientizado do próprio problema e dos protocolos para a resolução da DTM e cabe ao dentista explicar suficientemente.
Viscos suplementação: Para devolver a lubrificação perdida pela diminuição do líquido sinovial, pode ser feita uma viscos suplementação (infiltração de ácido hialurônico) na articulação, caso não seja resolvido, pode-se optar pela artrocentese (lavagem na articulação).
Aula 3 – Me formei e agora?
Quarta-feira 18 de novembro, aula do prof. dr. Vanessa salin
Dicas gerais
· Ter um objetivo bem definido: construir uma clínica, passar em concurso etc.
· Informar-se com as clínicas da cidade para saber as especialidades deficitárias.
· Não enviar currículo, marcar uma reunião com o proprietário da clínica.
· Especializar-se o mais rápido possível.
Ferramentas para o sucesso das clínicas e consultórios 
Software de gestão: agenda, cadastro de clientes e ferramentas financeiras.
Ferramentas de relacionamento: recepção, bom atendimento do telefone, procedimento, portifólio com os detalhes da consulta com os valores (conversa, anamnese completa, dicas com imagens, pasta com informações, profilaxia, tratamento, fotos do atendimento [autorização para o uso de imagem])
Se atualizar com cursos odontológicos e não-odontológicos: empreendedorismo, gestão e marketing.
Pesquisa de satisfação: é preciso interagir e mensurar a qualidade dos processos.
Controle financeiro: separação financeira pessoal e profissional.
Marketing: um grande investimento de tempo que traz muito retorno, fotos profissionais para marketing e publicações.
Livros indicados
Qual é o seu negócio em odontologia? 454 páginas, R$ 131,00 na Amazon
Marketing para Dentistas 232 páginas, R$ 610,70 na Amazon
Orientação profissional em odontologia 160 páginas, R$ 47,99 na Americanas
 
Sucesso em dose dupla 140 páginas, R$ 89,40 no Mercado Livre
Termo de autorização do uso de imagem
Aula 4 – DTM E SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL EM Indivíduos COM DOENÇA FALCIFORME
Segunda-feira 30 de novembro, aula da graduanda Elísia Araújo
“Não se trata a desordem do paciente, trata-se de um paciente com desordem.”
Dor
Dor: fenômeno cardinal, individual e representativo da pessoa com doença falciforme que perpassa a cientificidade clínica e amplia-se à subjetividade do sujeito. A identificação da dor aguda (até 3 meses) ou crônica não se trata apenas do tempo, pois também envolve modificação do tecido. 
Dor e DTM: A DTM comumente encontra-se correlacionada com outras CSSs como, síndrome da fadiga crônica, enxaqueca e fibromialgia. A DTM é uma síndrome de sensibilização central, pois já está próxima ao SNC. Indivíduos com diagnóstico de DTM tiveram um acréscimo da sensibilidade à dor em várias categorias de dor experimental em diferentes partes do corpo. Considerar que existe dor sem lesão tecidual aparente amplia as possibilidades de diagnóstico e a DTM é um dos principais exemplos de dor Crônica no consultório. Na DTM os neurônios estão sujeitos a dor frequente e inflamação e, com isso, uma despolarização constante dos canais de cálcio deixando a membrana mais fraca causando uma maior sensibilização e por consequência, mais dor.
Como identificar?
· Percepção de alodinia (alteração na forma com que sentimos dor. A partir dessa alteração, um estímulo que não seria doloroso passa a causar dor).
· Utilização do questionário de Fonseca para identificar DTM.
Doença falciforme
Anemia falciforme e a dor: Uma das principais consequências da anemia falciforme é a dor que é causada pela alteração da forma do eritrócito que sendo atraídos pela periferia do vaso sanguíneo, no endotélio e por serem diferentes das células eritrócitas normais o nosso corpo começa uma cascata inflamatória atraindo glóbulos brancos (através de uma substância liberada pelos eritrócitos falcemicos) e todo esse sistema acaba obstruindo o vaso sanguíneo, impedindo:
· Oxigenação;
· Nutrição;
· Passagem sanguínea;
· Esse fenômeno pode levar a necrose, o que pode levar a dor para o paciente.
1. Atinge os eritrócitos os quais possuem papel importante para a homeostase, pois possuem a hemoglobina que é responsável pelo carreamento do O2 para os tecidos.
0. Essa condição de hipóxia (Ausência de oxigênio suficiente nos tecidos) colabora para a polimerização dos eritrócitos, alterando-os e dando a forma característica de foice à célula.
0. Os eritrócitos vão se aderindo ao endotélio, bem como células brancas se agregam aos eritrócitos, formando um emaranhado que obstruirá o vaso sanguíneo, impedindo a passagem de nutrientes.
0. Essa condição de inflamação constante libera mediadores químicos (como o glutamato, neurotransmissor excitatório) gerando o potencial de ação (condução nervosa pelo neurônio) enviando sinal para o córtex que enviará resposta de dor comando.
0. A despolarização dos canais de cálcio que tornarão os tecidos mais sensíveis, ocasionando a sensibilização central.
Notas:
· Tudo que envolve hábito, se adapta (neuroplasticidade adaptativa).
· Via aferente sobe e eferente desce.
· A ATM é inervada pelo auriculotemporal e nervo mandibular (ramo do quinto par).
· A anestesia bloqueia os canais de cálcio.
Aula 5 – oclusão para o dia a dia
Quinta-feira 03 de dezembro, aula da doutoranda Viviane moreira
Sintomas e sinais da doença oclusal: lesões cervicais não cariosas, dor, insatisfação estética, desgaste, trincas ou fraturas sem cárie, restauração e mobilidade dentária.
Capacidade adaptativa: pessoas por vezes podem não sentir dor, nem se incomodar esteticamente com doenças na oclusão (ex. Bruxismo). E podem não querer intervenção. Tratamento é necessário quando há comprometimento mecânico ou social.
Oclusão ideal: dificilmente encontrada normalmente, idealmente a MIH = RC = ROC. Sendo que os contatos posteriores são gerais simultâneos e estáveis. No teste da guia anterior e canina, há desoclusão dos posteriores. Há um toque discreto dos anteriores na MIH. As pontas de cúspide contra o fundo de fóssula direcionando as forças ao longo eixo do dente. Desoclusao pelos anteriores e lateralidade pelos caninos.
· ROC: relação de oclusão centrica, só existe em pedintes que foram reabilitados em oclusão centrica.
Contato prematuro: primeiro contato que ocorre no fechamento.
Interferência oclusal: contato dentário que ocorre durante movimentos excursivos da mandíbula.
Ajuste de oclusão com carbono
 
Pinça de Müller: para segurar o carbono no lugar (são usadas duas). 
Tipos de carbono
	Classificação
	Espessura
	Indicação
	Fino
	12
	Ajuste de todos os casos, placas oclusais, técnicas de duas fases
	Médio
	40
	Movimentos excursivos, próteses mucossupertadas
	Grosso
	100
	Próteses implanto suportadas e técnica de duas fazes
Filme: mais sensível a umidade (secar bem o dente) e ao impacto (detecta com menos precisão o contato). 
Papel: melhor com pressão é maior resistência a umidade, ambos os tipos são necessários no consultório.
Marcação prévia dos pontos: antes de usar o carbono, marque os pontos ideias de contato e usando o carbono e abrindo e fechando a boca, desgastar os pontos que estão fora das marcações.
Dentes posteriores: o ajuste deve fazer com que as marcas do carbono incidam segundo a figura.
 
 
Dentes anteriores: ou o contato acontece com todos os dentes, ou com nenhum dente.
  
· O paciente idealmente deve estar sentado. Se fizer os ajustes deitado, no final, para refinar o ajuste, colocar o paciente
sentado. 
· Comparar a intensidade do toque (carbono) com os outros dentes (vermelho errado, verde certo
· O tempo depende da habilidade do operador e do procedimento. 15 min com muita experiência para restaurações até mais de 1 hora com próteses.
Técnica de duas fazes: usando o carbono grosso, fazer as marcações no dente. Depois, com outra cor, usar o carbono fino e desgastar os locais do carbono grosso que não está com o contato do fino.
 
Sintomas da falha no ajuste: desconforto e dor. Ela depende do material, resina aceita mais erros, pode ser que ela se ajuste na próxima seção da consulta. Com cerâmica, o ponto alto dor, desenvolve pericementite e não se adapta.
Aula 6 – oclusão x dtm
Segunda-feira 07 de dezembro, aula do doutor Bruno de Andrade
O doutor Bruno trouxe para nós uma aula imparcial sobre o assunto de oclusão e DTM. Esse tema é abordado desde a metade do século passado em estudos científicos. A proposta da aula foi revisar o material acadêmico sobre como a oclusão afeta a Dtm e outros detalhes dentro dessa esfera de estudos. A plataforma usada para pesquisa foi a PubMed.
Ajuste oclusal: Desde os estudos mais antigos, uma ausência de evidências de que o ajuste oclusal trata ou impede a DTM ficou evidente. Os artigos eram claros em afirmar que o ajuste oclusal não pode ser recomendado para o gerenciamento ou prevenção da DTM. O ajuste oclusal não é recomendado para o manejo da DTM. Um desses artigos, publicado em 2003: 
                                                 
Tratamento ortodôntico: Nem a prevalência de más oclusões funcionais, sem o tratamento ortodôntico ou extrações ortodônticas diferiram significativamente entre os indivíduos com DTM e não-DTM. Ou seja, não há suporte para a suposição que o tratamento ortodôntico cause ou trate a DTM. Estalos na ATM não são associados ao tratamento ortodôntico.
Distúrbios oclusais: O artigo de 2005 fez um experimento em jovens introduzindo folhas de ouro (0,25mm) sobre a oclusal dos dentes por 8 dias e ao final fez uma eletromiografia. Essa interferência oclusal resultou numa redução da atividade habitual do masseter, mas nenhum indivíduo desenvolveu sinais ou sintomas de DTM, a maioria se adaptou razoavelmente.
                                             
Má oclusão e DTM: A influência da oclusão na gênese e no desenvolvimento de problemas na DTM é baixa. Essa conclusão não é nova, mas é frequentemente ignorada por parte da comunidade odontológica. As variáveis não-oclusais são mais relevantes, a etiologia da DTM é multifatorial. Abordagens e tratamentos excessivos têm sido feitos em pacientes com DTM ignorando as evidências científicas.
Indivíduos com história de DTM: pessoas sem histórico de DTM podem se adaptar melhor a interferências experimentais, mas indivíduos com história se adaptam menos.
Mordida cruzada posterior, dor muscular e deslocamento de disco: não foi possível estabelecer associação entre esses três fatores ainda. Mais estudos são necessários.
Prevalência de má oclusão e DTM: Um estudo de 2015 com 625 Pacientes com DTM (RDC-TMD: Normatização internacional de critério diagnóstico) mostrou que as taxas de prevalência semelhantes para as características oclusais com a população em geral.
Dimensão vertical de Oclusão: o sistema estomatognático suporta mudanças de até 5mm na DVO. O aumento da DVO e sua relação com as DTMs não são comprovados cientificamente.
Alterações proteicas: com base nas evidências disponíveis, as alterações protéticas na oclusão dentária ainda não são aceitáveis como estratégias para resolver os sintomas da dtm ou ajudar um indivíduo a operar o bruxismo.
RC e MIH: devido à heterogeneidade da metodologia e baixa qualidade dos artigos, não é possível estabelecer uma associação entre RC, MIH e DTM. 
Conclusão: Para a oclusão alterada ser um fator clínico no diagnóstico e tratamento de DTMs, deve existir uma relação de causa e efeito entre as 2, mas a literatura não suporta essa relação. 
Anotações
· DTM/DOF: especialidade relativamente nova (regulamentação 2002).
· Existe uma Sociedade Brasileira de dor orofacial.
· RDC-TMD: Normatização internacional de critério diagnóstico.
· Incidência da DTM é 9 mulheres para 1 homem

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