Agressividade e agitação psicomotora

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Agitação: estado de agitação psicomotora excessiva 
sem necessariamente ter um propósito, podendo ser 
acompanhada por inquietação, aumento da 
atividade cognitiva, irritabilidade e até 
agressividade (escalonamento do estado); uma das 
complicações mais comuns das doenças mentais; a 
abordagem correta pode diminuir o tempo de crise, 
assim como sua permanência no PS ou hospital 
Agitação psicomotora: todo estado aumentado de 
atividade, com ou sem propósito, e de diversas 
gravidades 
Agressividade: aumento da atividade motora com o 
intuito de causar dano a algo ou alguém 
Manejo não medicamentoso: qualquer medida que 
vise acalmar o paciente sem o uso de medicações, 
como abordagem verbal e contenção física 
Manejo medicamentoso: utilização de medicações 
psicotrópicas para reduzir seu estado de agitação ou 
agressividade 
Tranquilização rápida: manejo medicamentoso cujo 
princípio é acalmar o paciente sem sedá-lo 
excessivamente, com menores doses possíveis e 
com pouco ou nenhum efeito colateral 
Contenção física: medida não medicamentosa 
utilizada para proteger o paciente por meio de 
dispositivos colocados sobre seu corpo visando a 
limitar seus movimentos (faixas de contenção) 
Principais causas 
 Condições físicas: trauma craniano, 
encefalopatias, exposição a toxinas, 
distúrbios metabólicos, hipóxia, doença 
tireoidinana, convulsão (comum pré crise), 
níveis tóxicos de medicações 
(psicoestimulantes) 
 Intoxicação ou abstinência 
 Doenças mentais: transtornos psicóticos, 
mania, estado misto do humor, depressão 
agitada, transtorno da personalidade, 
agitação reativa a situação (comum no 
paciente com retardo mental), autismo 
Avaliação do paciente: deve ser realizada pela 
história colhida diretamente com ele, se possível, e 
com seus acompanhantes. Evitando prolongar a 
avaliação, sugere-se o uso de 4 perguntas básicas: 
1. O que está acontecendo? 
2. Por quanto tempo? 
3. Por que hoje? 
4. Quais são as hipóteses diagnósticas 
plausíveis ou os diagnósticos temporários? 
É essencial realizar exame físico e a coleta de 
exames vitais. Caso não seja viável inicialmente, 
essa medida precisa ser providenciada o quanto 
antes (diagnóstico diferencial de causas 
metabólicas/orgânicas) 
Possibilidade de doença física como causa da agitação: 
 Sintomas novos em pacientes com idade 
superior a 45 anos 
 Alteração de sinais vitais 
 Sinais neurológicos 
 Evidência de trauma craniano 
 Intoxicação ou abstinência por substância 
 Doença física prévia 
 Rebaixamento da consciência e desatenção 
 Alucinações visuais 
 Tentativa de suicídio 
 Sudorese, tremor e palidez 
 Cefaleia intensa 
 Rigidez muscular ou fraqueza acentuada 
 Perda de peso involuntária 
 Crise convulsiva 
 Dispneia 
 Amnésia 
 Psicose de início recente 
Nada adiantará se no manejo da agitação não forem 
abordados os fenômenos-gatilhos (desencadeiam 
direta ou indiretamente os episódios de agitação 
e/ou agressividade) 
1. Doença mental: esquizofrenia, estado de 
mania ou estado misto no transtorno 
bipolar, depressão agitada, ansiedade, 
transtorno da personalidade, transtorno 
reativo ou adaptativo, autismo 
2. Não concordância com o diagnóstico ou com 
a terapêutica: diagnóstico recente, baixa 
adesão, dificuldade em compreender o 
diagnóstico (transtorno bipolar e 
esquizofrenia) 
3. Doenças físicas: traumatismo craniano, 
AVC, infecções (encefalites), doenças 
renais, hepáticas, metabólicas, cardíacas, 
endócrinas, hipóxia, crise convulsiva 
4. Dor: principalmente quando não valorizada 
ou não abordada de maneira adequada 
5. Medicações: does elevadas, abstinência 
6. Intoxicação ou abstinência: álcool, cocaína e 
derivados, inalantes, drogas sintéticas, 
cetamina 
7. Fatores psicológicos: sensação de estar sendo 
humilhado, ignorado, ameaçado ou de estar 
perdendo o controle pessoal 
8. Estados fisiológicos: fome, sede, sono, 
sonolência 
 
1. Observar o que está acontecendo e garantir 
a segurança do paciente, da equipe e das 
pessoas que estão ao redor 
2. Estabelecer uma via de comunicação: a escuta 
ativa e a negociação 
3. Restrição de espaço: pode ser executada 
retirando-se o paciente de um ambiente 
movimentado e levantando-o para o outro 
mais calmo e privado, a fim de evitar que 
outras pessoas se assustem, que o paciente 
modifique seu comportamento em prol de 
uma suposta plateia e que se possa 
conversar em um local silencioso 
4. Manejo medicamentoso: uma vez que as 
demais medidas falharam, opta-se pelo uso 
de medicações, antes e depois de se atentar 
a contenção física. Esse procedimento deve 
seguir os princípios da tranquilização 
rápida não medicar em excesso, 
monitorar o paciente após medicar, não 
manter contenção física por longos 
períodos (2h máx), não respeitar o início 
das medicações, não hidratar e evitar ao 
máximo medicações por via intravenosa 
Antipsicóticos típicos: efeito principal é bloquear os 
receptores D2 da dopamina e causam, em curto 
prazo, apatia, redução da iniciativa, diminuição das 
respostas emocionais e sedação, podendo esse 
efeito se acumular com o uso contínuo. Cada 
medicação pode apresentar ação em outros 
receptores, como M1 (muscarínicos), alpha1-
adrenégicos e H1 (histamínicos); são classificados 
de acordo com sua estrutura molecular e também 
conforme sua potência comparada a clorpromazina 
(controla o quadro psiquiátrico sem sedar) 
Quanto maior a potência, maior o risco de efeito 
colateral extrapiramidal 
Efeitos indesejados: 
 Extrapiramidais: acatisia, distonia aguda, 
parkinsonismo, tremores, discinesia tardia, 
síndrome neuroléptica maligna 
 Cardiovasculares: hipotensão (postural), 
hipertensão, arritimias cardíacas, 
taquicardia, morte súbita 
 Hepáticos: hepatotoxicidade, icterícia 
 Outros: sedação, insônia, agitação, boca 
seca, cãibras, cefaleia, constipação, 
diminuição do limiar convulsivo (aumenta 
o risco de convulsão) (principalmente nos 
tipos de baixa potência, como 
clorpromazina e levopromazina), 
desatenção, diarreia, diminuição da libido, 
impotência, galactorreia, ginecomastia, 
hipo e hiperglicemia, retençãourinária, 
tonturas, vômitos, secreção inapropriada de 
hormônio antidiurétic, retinopatia 
pigmentar, fotossensibilidade, rash cutâneo 
 
 Via oral de 
preferência 
HALOPERIDOL 
Antipsicótico de alta potência do grupo das 
butirofenas (2mg de haloperidol equivalem a 
100mg de clorpromazina). Menor risco de causar 
sedação ou hipotensão, podendo ser administrado 
por vias oral e intramuscular (não recomenda-se a 
intravascular, pois intensifica seus efeitos 
colaterais e aumenta o risco de arritmias e morte 
súbita). Meia-vida de 24h e atinge o platô com o 
uso contínuo no período de 3 a 5 dias. Por via oral, 
seu pico de concentração ocorre 1 a 4h após a 
ingestão e 30 min após administração 
intramuscular 
DROPERIDOL 
Grupo das butirofenonas, disponível para uso 
parenteral. Possui início de ação de 3 a 10 min após 
injeção intramuscular e pico de 30 minutos, com 
efeito de 2 a 4h. Dose habitual é de 2,5 a 5mg por 
via intramuscular. Apresenta bloqueio 
dopaminérgico e alpha1-adrenérgico e colinérgico. 
É mais sedativo que o haloperidol 
CLORPROMAZINA 
Antipsicótico de média potência da classe das 
fenotiazinas. Apresenta antagonismo dos 
receptores de dopamina, além de efeitos 
muscarínicos, histamínicos, noradrenérgicos e 
sertoninérgicos. Devido ao forte efeitoantagonista 
alpha1-adrenérgico, causa hipotensão ortostática, 
taquicardia reflexa, sedação e sonolência. Seus 
efeitos nos receptores colinérgicos também são 
potentes, assim podem ter reações adversas e 
efeitos colaterais cardiovasculares (arritmias e 
morte súbita, convulsões, piora do glaucoma, íleo 
paralítico e delirium). Não é a mais recomendada 
por falta de literatura que comprove 
LEVOMEPROMAZINA 
Antipsicótico de baixa potência da classe das 
fenotiazinas. Possui as mesmas características da 
clorpromazina. Está disponível por via oral em 
comprimidos ou solução, mas não háevidência 
científica para seu uso, apenas na via parenteral que 
não está disponível no Brasil. 
ANTIPISICÓTICOS ATÍPICOS 
Caracterizados pela capacidade de promover ação 
antipsicótica em doses que não produzam sintomas 
extrapiramidais, devido ao afeito nos receptores 
5HT2A. Apresentam perfis diversos e também 
atuam em diversas modalidades de receptores 
dopaminérgicos, muscarínicos, adrenérgicos, 
histamínicos e serotoninérgicos. Apresentam perfis 
diversos e também atuam em diversas modalidades 
de receptores dopaminérgicos, muscarínicos, 
adrenérgicos, histamínicos e serotoninérgicos. 
Proporcionam melhora dos sintomas cognitivos e 
negativos 
ARIPIPAZOL 
Antipsicótico da classe diclorofenilpiperazina, 
disponível em comprimidos de 10, 15, 20 e 30mg. 
Pico plasmático de 3 a 5h e sua estabilidade é 
alcançada em 14 dias e metabólito ativo 
(desidroaripiprazol) com meia-vida de 75 a 94h. 
Eficácia para uso por via parenteral, mas não está 
disponível no Brasil. 
ASENAPINA 
Novo antipsicótico antagonista de vários receptores 
dopaminérgicos (D2, D3 e D4), serotoninérgicos 
(5HT2A, 5HT2B, 5HT2C, 5HT6 e 5HT7) e alpha-
adrenérgicos (alpha1 e 2). Tem afinidade 
apreciavelmente mais alta para os receptores 5HT2 
do que para os D2. A relação da constante de 
inibição (Ki) para os receptores 5HT2A/D2 fica ao 
redor de 20. Disponível na forma de comprimidos 
sublinguais (vantagem) de 5 a 10mg, com efeito 
inicial que varia de 30 a 90 min. 
OLAZAPINA 
Antipsicótico da classe dos 
tienobenzodiazepínicos, apresentando-se em 
comprimidos de 2,5, 5 e 10mg e seu pico é atingido 
de 5 a 8h. É extremamente seguro em pacientes 
idosos, porém é um dos psicóticos com maior taxa 
de ganho de peso. Tem eficácia por via oral e 
intramuscular, porém no uso oral seu início de ação 
é demorado, para tranquilização rápida é melhor a 
apresentação orodispersível 
RISPERIDONA 
Antipsicótico da classe dos benzisoxazólicos, 
apresentando-se em comprimidos, solução oral e 
depósito. Via oral tem pico de 0,8 a 1,4h, meia-vida 
de até 24h e equilíbrio plasmático de 1 a 7 dias. 
Doses acima de 10mg não aumentam a eficácia e 
acentuam os efeitos extrapiramidais (acima de 
4mg). Tem início de ação dentro de 1h, o que pode 
ser reduzido com o uso de solução oral. Entre os 
psicóticos, é a opção com melhor relação custo-
benefício na tranquilização rápida por via oral 
QUETIAPINA 
Antipsicótico da classe dibenzotiazepínicos, está 
disponível na forma de comprimidos de 25, 50, 
100, 200 e 300mg. Tem pico plasmático de 1,2 a 
1,8h e meia-vida de 7h, por esse motivo é 
recomendado que seja administrado 2 vezes ao dia. 
Entre os antipsicóticos, é o de menor chance de 
causar hiperprolactinemia e de maior segurança 
cardíaca. A quetiapina não tem sua eficácia 
comprovada para tranquilização rápida, visto que 
os estudos abordam seus efeitos em semanas 
ZIPRASIDONA 
Antipsicótico do grupo dos benzisoxazólicos, tem 
apresentações em capsulas para uso oral e ampola 
para uso intramuscular. A administração oral tem 
pico de 6 a 8h e meia-vida de 6 a 7h, ou seja, deve 
ser administrada 2 vezes ao dia. Por via 
intramuscular a dose é de 10 a 20mg, sendo que 
devem ser prescritos 10mg a cada 2h ou 20mg a 
cada 4h (máx de 40mg/dia). Sem uso na 
tranquilizição rápida se restringe a apresentação 
intramuscular. Deve ser ingerida com alimentação. 
BENZODIAZEPÍNICOS 
Seu mecanismo de ação se deve a facilitação 
GABAérgica, tendo assim, efeitos sedativos, 
hipnóticos, ansiolíticos, anticonvulsivantes e 
miorrelaxantes. Causam em geral, maior sedação 
do que os antipsicóticos típicos, com a vantagem de 
não provocarem sintomas extrapiramidais. Os 
efeitos colaterais mais comuns incluem ataxia, 
amnésia, depressão respiratória, sedação excessiva, 
desinibição paradoxal (mais comum em pacientes 
com retardo mental, lesão cerebral estrutural e 
demência). Podem causar dependência. Devem ser 
evitados em pacientes com DPOC ou outra 
condição clínica que a reserva pulmonar esta 
diminuída, devido a possível depressão 
respiratória. Em idosos, devem ser administrados 
com cautela devido a metabolização mais lenta. 
Devem ser evitados em pacientes intoxicados por 
álcool (também age nos receptores GABAérgicos, 
aumentando o risco de inibição cerebral, depressão 
respiratória e morte), opióides ou barbitúricos, ou 
utilizados com cautela, pois podem potencializar a 
sedação causada por essas substâncias. 
DIAZEPAM 
Modelo de benzodiazepínico, tem apresentações 
em comprimidos de 5 e 10mg e ampolas para 
injeção intravenosa de 10mg/2mL. Por via oral, seu 
pico de concentração plasmática é de 30 a 90min, e 
sua meia-vida varia de 20 a 90h, devido a produção 
de metabólitos ativos. 
CLONAZEPAM 
Disponível nas apresentações em comprimidos de 
0,5 e 2mg, solução oral de 2,5mg e sublingual de 
0,25mg. Tem alta potência, atingindo o pico em 1 
a 3h e tem meia-vida de 20 a 40h. (comum reclamar 
de ressaca no outro dia) 
LORAZEPAM 
Disponível em comprimidos de 1 a 2mg (existe a 
parenteral, mas não esta disponível no Brasil). Tem 
pico de 2h e meia-vida de 8 a 16h, sendo 
metabolizado exclusivamente pelo fígado por 
glicuronidação e não produz metabólitos ativos. 
Como seu metabolismo não diminui com a idade, é 
o benzodiazepínico de preferência em idosos. 
Também é o benzodiazepínico de escolha em casos 
de pacientes com comprometimento hepático, 
doenças clínicas graves e uso de múltiplas 
medicações 
MIDAZOLAM 
Benzodiazepínico com efeito hipinótico acentuado. 
Por via oral, induz sono em 15 a 20min, tendo 
meia-vida de 90 a 150min (oral ou intramuscular). 
Nos casos de agitação severa, pode ser utilizado em 
monoterapia ou associado a antipissicóticos. 
ANTICOLINÉRGICOS E ANTI-HISTAMÍNICOS 
Não são recomendadas no caso de agitação, pois 
podem desencadeá-la e causar confusão mental. 
Entretanto, pacientes com sensibilidade aos efeitos 
extrapiramidais dos antipsicóticos, podem 
demandar sua associação, sendo o mais 
recomendado o biperideno por via oral. Biperideno 
por via intramuscular deve ser reservado para casos 
de distonia aguda ou outros efeitos extrapiramidais 
agudos e acentuados após a administração de um 
neuroléptico 
PROMETAZINA 
Fenotiazina sem propriedade antipsicótica, com 
efeito anti-histamínico e anticolinérgico. Está 
disponível em comprimidos de 25mg, solução oral 
(5mg/mL e 2,5mg/ml) e para uso parenteral 
intramuscular em ampolas de 50mg/2mL. Tem 
como efeitos colaterais boca seca, dor epigástrica, 
retenção urinária, sedação, tonturas, visão borrada, 
confusão mental, excitação, hipotensão postural, 
taquicardia, tremores e vômitos. Seu emprego na 
agitação, apesar de polêmico e não ser aceito por 
alguns especialistas, foi comprovado como eficaz 
quando associado ao haloperidol, visto que amplia 
os efeitos sedativos e reduz os efeitos 
extrapiramidais. 
ANTICOVULSIVANTES 
Não há evidência de que possam ser usados para 
pacientes em agitação psicomotora, salvo em casos 
em que tal agitação está relacionada a crises 
convulsivas. 
Situações especiais 
Crianças preferíveis as medidas não 
medicamentosas (se necessário medicar, fazer por 
via oral) 
Pacientes com epilepsia os antipsicóticos podem 
reduzir o limiar convulsivo; se forem utilizados, 
exigem ajuste do anticonvulsivantes; se possível, 
deve-se optar pelos benzodiazepínicos 
Indivíduos intoxicados intoxicação por drogas 
depressoras, deve-se optar por haloperidol em 
monoterapia, já com as drogas excitatórias, 
considerar benzodiazepínicos. Necessário ter 
cuidado com a sedação excessiva e risco de 
arritmias 
Gestantes preferência pelo haloperidol em 
monoterapia 
Indivíduos com síndrome de abstinência de álcool os 
antipsicóticos podem reduzir o limiar convulsivo; 
se forem administrados, requerem ajuste do 
anticonvulsivante; se possível, deve-se optar pelos 
benzodiazepínicos