CEFALEIAS - TUTORIA

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Ádila Cristie Matos Martins 	 UCXXI — Distúrbios sensoriais, motores e da consciência Problema 1, TUTORIA
t
“Que dor é essa que não vai embora” - CEFALEIAS 
1.DEFINIR E CLASSIFICAR CEFALEIAS
2.CONHECER A FISIOPATOLOGIA, FATORES DE RISCO, QUADRO CLINICO, DIAGNÓSTICO E 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA CEFALEIA TENSIONAL, MIGRÂNEA E A POR USO EXCESSIVO DE 
MEDICAMENTO
3.ENTENDER A CONDUTA DOS PACIENTES COM CEFALEIA (ÊNFASE NA TOXINA BOTULÍNICA)
- O termo cefaleia aplica-se a todo processo doloroso referido no segmento cefálico, 
o qual pode originar-se em qualquer das estruturas faciais ou cranianas
- As dores, de modo geral, constituem o sintoma mais frequente em clínica e 
predominam nitidamente na cabeça em comparação a outras partes do corpo
- A cefaleia representa assim, possivelmente, o sintoma mais frequentemente 
referido na prática clínica
- Estima-se que, em qualquer população, 80% dos indivíduos apresentarão, ao 
menos uma vez ao ano, um episódio de cefaleia, e metade deste número, mais de 
dois
- O importante para médicos e população em geral é compreender que, em mais de 
90% dos casos, a cefaleia não significa um problema grave. Assim, a maioria é 
denominada PRIMÁRIA (não é associada a lesões estruturais anatomicamente 
visíveis e causadas por mecanismo de disfunção neuroquímica e neurofisiológica 
do sistema nervoso). As mais comuns são a enxaqueca e a cefaleia tensional, 
que são mais frequentes
- A enxaqueca ocorre em 15 a 30% dos indivíduos, e 9% deles mostram episódios 
frequentes de cefaleia
- Já cefaleia tensional aparece em 35 a 78% da população, e 3% apresentam 
episódios incapacitantes de dor
- Nos ambulatórios de clínica médica, a cefaleia é a terceira queixa mais frequente 
(10,3%), suplantado apenas por infecções de vias aéreas e dispepsias. Nas 
Unidades de Saúde, a cefaleia é responsável por 9,3% das consultas não 
agendadas, e nos ambulatórios de neurologia é o motivo mais frequente de 
consulta
- Pacientes com cefaleia representam 4,5% dos atendimentos em unidades de 
emergência, sendo o quarto motivo mais frequente de consulta nas unidades de 
urgência
- As cefaleias primárias são mais comuns até a quinta década. A partir da quinta e 
sexta décadas de vida, a incidência de dor de cabeça reduz de uma forma geral, e 
começa a ocorrer predomínio das cefaleias secundárias, associadas a lesões 
patológicas, como das neuralgias e dores neuropáticas do segmento cefálico
- As cefaleias comprometem o desempenho do indivíduo e geram prejuízos 
pessoais, produzindo dano psicológico e custos econômicos consideráveis. As 
cefaleias representam, portanto, elevado ônus social resultante dos custos para o 
tratamento, do absenteísmo e dos impactos em relação ao sistema previdenciário
MECANISMO GERAL 
- O conhecimento, mesmo resumido, das estruturas cranianas sensíveis à dor é 
importante para a compreensão dos mecanismos e características dos vários tipos 
de cefaléia
- São sensíveis à dor: todas as estruturas faciais superficiais ou profundas; o couro 
cabeludo; o periósteo craniano; os vasos sanguíneos extracranianos; as artérias do 
círculo de Willis e as porções proximais extracerebrais de seus ramos; os grandes 
seios venosos intracranianos e suas veias tributárias; a parte basal da dura-máter; 
os nervos sensitivos
- Não são sensíveis à dor: os ossos da calota craniana; as leptomeninges e a maior 
parte da dura-máter; o parênquima encefálico e todos os vasos no seu interior
- Os mecanismos envolvidos na produção das cefaleias são basicamente: 1) 
deslocamento, tração, distensão, irritação ou inflamação das estruturas sensíveis à 
dor, enumeradas acima; 2) vasodilatação
CLASSIFICAÇÃO 
- PRIMÁRIAS: se caracterizam pela ausência de anormalidades identificáveis aos 
exames subsidiários habituais ou em outras estruturas do organismo. São doenças 
cujo sintoma principal, porém não único, são episódios recorrentes de cefaleia
1. Enxaqueca ou migrânea
2. Cefaleia do tipo tensão ou tensional
3. Cefaleia em salvas e outras cefaleias trigêminoautonômicas (inclui a 
hemicrania paroxística, a hemicrania contínua e a short lasting unilateral 
headache with conjunctival injection and tearing [SUNCT])
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4. Outras cefaleias primárias (cefaleia idiopática em facadas ou pontadas, 
cefaleia da tosse, cefaleia do esforço físico, cefaleia associada à atividade 
sexual, cefaleia hípnica, cefaleia em trovoada ou thunderclap headache, cefaleia 
por compressão extrínseca, cefaleia por estímulo frio, cefaleia numular e a nova 
cefaleia persistente diária)
- SECUNDÁRIAS: são decorrentes de lesões identificadas no segmento cefálico ou 
de afecções sistêmicas
5. Cefaleia atribuída a trauma ou lesão cefálica e/ou cervical (inclui as cefaleias 
pós-traumáticas)
6. Cefaleia atribuída à transtorno vascular craniano e/ou cervical
7. Cefaleia atribuída à transtorno intracraniano não vascular (não inclui as 
infecções)
8. Cefaleia atribuída ao uso de substância (química/drogas/medicamentos) ou à 
sua supressão
9. Cefaleia atribuída à infecção
10.Cefaleia atribuída a transtorno da homeostase
11.Cefaleia ou dor facial atribuída ao transtorno de ossos cranianos, pescoço 
(inclui a cefaleia cervicogênica), olhos, orelhas, nariz, seios paranasais, 
dentes, boca, articulação temporomandibular e outras estruturas cranianas/
cervicais
12.Cefaleia atribuída a transtorno psiquiátrico
- NEUROPATIAS CRANIANAS DOLOROSAS, OUTRAS DORES FACIAIS E 
OUTRAS CEFALEIAS:
13.Lesões dolorosas dos nervos cranianos e outras dores faciais (neuropática e 
central)
14.Outras cefaleias - Cefaleias, neuralgias e dores faciais não classificáveis ou não 
especificáveis
Avaliação dos pacientes com cefaleia 
- A história clínica constitui o dado mais importante. A distinção entre as cefaleias 
primária e secundária deve ser evidenciada durante a anamnese pelos padrões 
clínicos
- Momento e circunstâncias da instalação
- Horário e velocidade de início
- Intensidade e caráter da dor
- Duração do ataque individual 
- Localização e a irradiação da dor 
- Frequência das crises
- Ocorrência de sintomas neurológicos e físicos gerais que precedem e/ou 
acompanham a dor
- Variações sazonais
- Progressão dos sintomas, frequência, fatores de desencadeamento e piora 
- Tratamentos atuais e prévios, insatisfatórios ou efetivos 
- Evidência sobre abuso de analgésicos, de ergóticos e de cafeína 
- História familiar de cefaleia
- Correlação da cefaleia com o sono 
- Profissão
- Problemas emocionais
- Impacto da cefaleia nas atividades de vida diária, prática, social e profissional 
- Sinais de alarme podem indicar a possibilidade de cefaleia secundária. Dessa 
forma, exames complementares (como exames da neuroimagem) são indicados
Sinais de alarme 
SINAIS DE ALERTA PARA CEFALEIA SECUNDÁRIA (“MNEMÔNICO SNOOP”)
S (Systemic) 
Sinais sistêmicos como febre, mialgia, perda de peso, sudorese, 
toxemia, rigidez de nuca, rash cutâneo, portadores de neoplasia, 
HIV ou coagulopatias, usuários de imunossupressores, gravidez 
ou pós-parto
N (Neurologic) 
Alteração do estado mental ou do nível de consciência, diplopia, 
disfunção nervos cranianos, alteração sensibilidade, fraqueza, 
ataxia, história de crise epilépticas ou perda de consciência, 
papiledema, meningismo
O (Older) Cefaleia que iniciou após os 50 anos
O (Onset) Cefaleia de início súbito, primeira cefaleia, “pior” da vida ou em trovoada (a dor atinge o máximo instantaneamente após início)
P (Pattern) 
Mudança de padrão da cefaleia prévia ou cefaleia progressiva 
(intensidade, frequência ou duração) ou cefaleia refratária. 
Precipitado pela manobra de Valsalva. Agravamento postural. 
Papiledema 
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Migrânea 
- É uma cefaleia primária comum e incapacitante 
- Muitos estudos epidemiológicos têm documentado a sua elevada prevalência, bem 
como o seu impacto socioeconômico e pessoal
- Apesar de ser a 2ª cefaleia mais comum, é a 1ª em consultório (90%)
- No Brasil, a prevalência anual da migrânea é de 15,8%, acometendo cerca de 22% 
das mulheres e 9% dos homens, com pico de prevalência entre 30 e 50 anos. A 
migrânea sem aura (75% dos casos) é mais frequente que com aura (25% dos 
casos). Cerca de 80% dos pacientes têm um familiar direto acometido
- Pode ser dividida em dois tipos principais: 
- Migrânea sem aura é uma síndrome clínica caracterizada por cefaleia com 
características específicas e sintomas associados
- Migrânea com aura é primariamente caracterizada pelos sintomas neurológicos 
focais transitórios que habitualmente precedem ou, às vezes, acompanham a 
cefaleia. Alguns pacientes também vivenciam uma fase prodrômica, 
antecedendo em horas ou dias o aparecimento da cefaleia, e/ou uma fase 
“posdrômica” após a resolução da cefaleia. Os sintomas prodrômicos e 
“posdrômicos” incluem hiperatividade, hipoatividade, depressão, apetite 
específico para determinados alimentos, bocejos repetidos, fadiga e rigidez e/ou 
dor cervical
- Quando um paciente preenche os critérios para mais de um tipo, subtipo ou 
subforma de migrânea, todos devem ser diagnosticados e codificados. Por 
exemplo, um paciente que tem crises frequentes com aura, mas também algumas 
crises sem aura, deve ser codificado como migrânea com aura e migrânea sem 
aura. No entanto, como o critério diagnóstico para migrânea crônica agrupa as 
crises de todos os tipos, subtipos ou subformas, uma classificação adicional é 
desnecessária para os subtipos episódicos de migrânea
FISIOPATOLOGIA 
- Considera-se a migrânea uma síndrome dolorosa neurovascular, com alteração 
do processamento neuronal central (ativação dos núcleos do tronco encefálico, 
hiperexcitabilidade cortical e depressão cortical disseminada) e comprometimento 
do sistema trigeminovascular (deflagrando a liberação de neuropeptídeos que 
produzem inflamação dolorosa nos vasos cranianos e na dura-máter)
SEQUÊNCIA DE MECANISMOS
- Depressão alastrante de Leão (um dos mecanismos responsáveis pela aura): 
onda de despolarização neuronal e glial que se espalha pelo córtex → ativa 
aferentes do trigêmeo (alterações inflamatórias na meninge) e altera a BHE
- Sistema trigemiovascular (neurônios originados do gânglio trigeminal que inervam 
vasos cerebrais) → liberação de peptídeos vasoativos → VASODILATAÇÃO
- Sensibilização: neurônios cada vez mais responsivos à estimulação nociceptiva e 
não nociceptiva 
- Serotonina (núcleos do tronco encefálico): ação direta na vasculatura + papel nas 
vias centrais de controle da dor 
- CGRP (peptídeo relacionado ao gene da calcitonina): neuropeptídeo do gânglio 
trigêmeo, potente vasodilatador, parece mediar a transmissão de dor 
trigeminovascular para o SNC
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FATORES DE RISCO 
- A migrânea hemiplégica familiar, um subtipo raro de migrânea, está associada a 
defeitos genéticos nos cromossomos 1, 2 e 19
- O papel dos genes nas formas mais comuns de migrânea está sendo estudado
SUBCLASSIFICAÇÃO 
* Migrânea crônica (> 15 dias/mês por 3 meses, com pelo menos 8 crises/mês)
* Complicações da migrânea
- Status migranoso: crises debilitante > 72h
- Infarto migranoso: crise com aura associada, em que esta persiste > 1h e 
neuroimagem evidencia infarto
FATORES desencadeantes / TRIGGERS 
- Álcool (ex.: vinho tinto) e outras substâncias
- Omissão de refeições
- Estímulos aferentes em excesso (p. ex., luzes brilhantes, odores fortes)
- Alterações climáticas
- Privação ou prolongar o sono
- Estresse físico/mental
- Fatores hormonais (ciclo menstrual, anticoncepcional, gestação)
- Certos alimentos (variam de uma pessoa para outra, mas os principais são 
chocolate, queijo)
- Traumatismo craniano,  dor no pescoço  ou  disfunção da articulação 
temporomandibular, algumas vezes, deflagram ou exacerbam a migrânea
- A flutuação dos níveis de estrógenos constitui um potente fator deflagrador de 
migrânea. Em muitas mulheres, a migrânea surge na menarca, ataca gravemente 
durante a menstruação (migrânea menstrual) e piora durante a menopausa. Na 
maioria das mulheres, ocorre remissão da migrânea durante a gestação (mas, às 
vezes, há exacerbação durante o 1º ou 2º trimestre); elas pioram após o parto, 
quando os níveis de estrógenos diminuem rapidamente
- Contraceptivos orais e outras terapias hormonais ocasionalmente deflagram ou 
agravam a migrânea e têm sido associados ao acidente vascular encefálico em 
mulheres que apresentam migrânea com aura
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA 
- Caracteriza-se por crises recorrentes constituídas por até quatro fases (nem 
sempre todas estão presentes)
- Sintomas premonitórios: precedem a cefaleia por horas ou até 2 dias. Nesta 
fase o paciente pode apresentar irritabilidade, com raciocínio e memorização 
mais lentos, desânimo e avidez por alguns tipos de alimentos. Pode apresentar 
também: bocejos, cansaço, desconforto cervical
- Aura: complexo de sintomas neurológicos que se desenvolve gradualmente (ao 
longo de no mínimo 5 minutos) e dura até 60 minutos. A aura típica é um 
distúrbio visual constituído por pontos fosfenos, perda ou distorção de um dos 
hemicampos visuais ou parte deles. Além disso, podem se apresentar como 
outras auras: disartria, tontura, alteração da fala, zumbido, hemiplegia 
- Luz brilhante (uma única)
- Visão turva ou embaçada
- Escotoma (uma única área “cega” 
ou escura/preta)
- Várias áreas “cegas” ou escuras/
pretas
- Pontos pequenos bilhetes ou 
estrelas
- Pontos brancos ou coloridos 
arredondados de tamanho médio
- Linhas coloridas
- “Como olhar através de ondas de 
calor, água ou óleo”
- “Neve visual” (pontos pequenos 
preto/cinza no fundo branco ou 
branco/cinza no fundo preto”
- Forma similar a letra C ou crescente
- “Cegueira” da metade do campo 
visual
- Imagens deformadas, alterações de 
linhas/ângulos
- Visão em túnel, cegueira em toda 
área periférica
- Movimento de objetos parados
- Visão em mosaico
- Efeito corona (uma borda extra nos 
objetos)
SINTOMAS VISUAIS DA AURA DA ENXAQUECA
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- Cefaleia: é de intensidade moderada a grave, latejante/pulsátil, piorando com as 
atividades do dia a dia. A duração da fase de dor é de 4 a 72 horas. A dor é 
unilateral em dois terços das crises, geralmente mudando de lado de uma crise 
para outra. Sintomas associados: náuseas e/ou vômitos + foto e/ou fonofobia
- Fase de recuperação: fase de exaustão em que alguns pacientes necessitam de 
um período de repouso para seu completo restabelecimento. Pode apresentar 
letargia, cansaço, irritabilidade, etc
DIAGNÓSTICO 
Migrânea sem aura (enxaqueca comum; hemicrania simples) 
A. Ao menos cinco crises preenchendo os critérios de B a D
B. Crises de cefaleia durando 4-72 horas (sem tratamento ou com tratamento 
ineficaz)
C. A cefaleia possui ao menos duas das seguintes características: 
1. localização unilateral
2. caráter pulsátil
3. intensidade da dor moderada ou forte 
4. exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras (por 
exemplo: caminhar ou subir escadas) 
D. Durante a cefaleia, ao menos um dos seguintes:
1. náusea e/ou vômito
2. fotofobia e fonofobia 
E. Não melhorexplicada por outro diagnóstico da ICHD-3
Notas: 
1. Uma ou algumas crises de migrânea podem ser difíceis de se diferenciar de crises 
sintomáticas semelhantes a migrânea. Além disso, a natureza de uma única ou de 
algumas poucas crises pode ser de difícil compreensão. Sendo assim, um mínimo 
de cinco crises é necessário. Indivíduos que, por outro lado, preenchem os 
critérios para a migrânea sem aura, mas tiveram menos do que cinco crises, 
devem ser codificados como provável migrânea sem aura
2. Quando o paciente adormece durante a crise de migrânea e acorda sem a mesma, 
considera-se a duração da crise como sendo até o momento do despertar
3. Em crianças e adolescentes (abaixo dos 18 anos), as crises podem durar de 2 a 72 
horas (as evidências para durações não tratadas de menos de 2 horas em crianças 
não foram comprovadas)
Migrânea com aura (enxaqueca clássica) 
- Crises recorrentes, com duração de minutos, de sintomas completamente 
reversíveis unilaterais visuais, sensoriais ou outros sintomas oriundos do sistema 
nervoso central, que geralmente se desenvolvem gradualmente e são 
habitualmente seguidos por cefaleia e sintomas migranosos associados
A. Ao menos duas crises preenchendo os critérios B e C 
B. Um ou mais dos seguintes sintomas de aura plenamente reversíveis:
C. Ao menos três das seis seguintes características:
1. ao menos um sintoma de aura alastra-se gradualmente por ≥5 minutos 
2. dois ou mais sintomas de aura ocorrem em sucessão 
3. cada sintoma de aura individual dura 5-60 minutos
4. ao menos um sintoma de aura é unilateral
5. ao menos um sintoma de aura é positivo
6. a aura é acompanhada, ou seguida dentro de 60 minutos, por cefaleia 
D. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3
Notas: 
1. Quando, por exemplo, três sintomas ocorrerem durante a aura, a duração máxima 
é 3×60 minutos. Sintomas motores podem durar até 72 horas
2. A afasia é sempre considerada um sintoma unilateral, já a disartria pode ou não ser
3. Cintilações e sensação de agulhadas (parestesias) são sintomas positivos de aura
Comentários: Pacientes podem sofrer de crises de migrânea com aura e sem aura; 
eles devem ser classificados como “migrânea com aura e migrânea sem aura”
TRATAMENTO 
Tratamento agudo / abortivo 
- Não farmacológicos: repouso em quarto escuro e em silêncio + compressa fria no 
local da dor + sono adequado 
- Analgésicos comuns: ácido acetilsalicílico, dipirona, paracetamol 
- AINEs: cetoprofeno, naproxeno, ibuprofeno, trometamol, cetorolaco
- Triptanos (agonistas 5-HT1B/D): sumatriptano, naratriptano, rizatriptano
* Contraindicado em doenças cardiovasculares e cerebrovasculares
1. visual
2. sensorial 
3. fala e/ou linguagem 
4. motor 
5. tronco cerebral 
6. retiniano
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- Antieméticos (tem ação na dor e na náusea) / Bloqueadores D2: metoclopramida / 
clorpromazina
- Corticoide: dexametasona (emergência)
- OPIOIDES devem ser evitados no tratamento, pois não atuam no mecanismo 
central da enxaqueca, além de aumentar a chance de dependência e de 
crônificação o das crises. Contudo, pode ser indicado em casos em que o paciente 
é contraindicado ao uso das outras medicações 
- Combinação de analgésicos que contenham ergotamínicos ou isometepteno não 
são recomendados, pois se mostraram mais eficazes quando comparadas com 
outras drogas utilizadas isoladamente, além de apresentarem um pior perfil de 
tolerabilidade
Tratamento profilático 
- Visa a melhora da qualidade de vida com a diminuição da frequência, da 
intensidade e da duração das crises. Além de buscar melhoras a resposta ao 
tratamento abortivo das crises, reduzir o uso de medicação sintomática e aumentar 
a chance de remissão da doença
- Indicado para todos pacientes: evitar os triggers e mudança no estilo de vida — 
nutrição, atividade física, qualidade do sono, manejo do estresse, saúde mental, etc
- O tratamento profilático medicamentoso é individualizado. Para indicação, pode-se 
levar em consideração:
- Interferência nas atividades rotineiras
- Crises frequentes (> 4/mês) ou muito longas (> 12h)
- Intolerância ou falha com os fármacos para crise
- Uso abusivo de fármacos sintomáticos
- Enxaqueca complicada 
- Fármacos utilizados também são individualizados (de acordo com outros 
medicamentos e comorbidades do paciente). Podem ser usados:
- Betabloqueadores (propranolol, nadolol, atenolol, metoprolol, timolol): devem ser 
evitados em pacientes com asma, depressão, hipotensão e bradicardia. Podem 
ser utilidade adicional em pacientes hipertensos e taquicárdicos
- Bloqueador de canal de cálcio (flunarizina): tem indicação acessória em 
pacientes com aura prolongada e no infarto migranoso
- Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina e nortriltilina): o seu uso é interessante 
em pacientes com comorbidades psiquiátricas, como depressão, ansiedade e 
insônia
- Inibidores da recaptação seletiva de serotonina e noradrenalina (venlafaxina e 
duloxetina)
- Antiepilépticos (divalproato e topiramato) 
- Toxina botulínica: mais indicados nas enxaquecas crônicas
- Agonistas GRCP (fremanezumab, erenumabe, galcanezumab)
* Não deve ser utilizada como primeira opção por conta do custo
* É indicada quando apresentar:
- inabilidade para tolerar (devido efeitos colaterais) ou resposta inadequada a 
um tratamento de seis semanas de ao menos dois dos seguintes: topiramato, 
valproato, betabloqueador, tricíclicos, IRSN, outros tratamentos; ou 
- inabilidade para tolerar ou resposta inadequada a um mínimo de 2 injeções 
trimestrais de toxina botulínica A
- Durante o período o tratamento profilático, a adoção de um diário de dor deve ser 
estimulada, pois ajuda a avaliar a resposta terapêutica (avaliar frequência, 
intensidade e duração) e refinar o diagnóstico da cefaleia
Cefaleia tensional 
- A cefaleia do tipo tensional (CTT) episódica é a mais frequente das cefaleias 
primárias, com pico de prevalência na quarta década
- Sua crise é de fraca ou moderada intensidade, com sensação de aperto ou 
pressão e, na maioria das vezes, é bilateral. Pode ser frontal, occipital ou 
holocraniana
- Possui duração de 30 minutos a 7 dias
- A dor pode melhorar com atividades físicas 
- Não há náuseas. Pode haver fono ou fotofobia 
- Surge, em geral, no final da tarde, relaciona-se com estresse físico (cansaço, 
exagero de atividade física, especialmente no calor e sob o sol), muscular 
(posicionamento do pescoço no sono ou no trabalho) ou emocional
- Por vezes, há hiperestesia e hipertonia da musculatura pericraniana que pode ser 
percebida com a palpação cuidadosa
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SUBCLASSIFICAÇÃO 
FISIOPATOLOGIA 
- Origina da combinação de disfunção miofascial e desequilíbrio nociceptivo central. 
Acredita-se que a evolução do subtipo episódico para o subtipo crônico deve-se 
ao aumento da disfunção nociceptiva central
- O aumento da tensão muscular provocado por elevação do nível de ansiedade está 
comprovado. Na ansiedade aparecem quantidades aumentadas de catecolaminas 
circulantes que agem diretamente na fibra muscular, provocando contração. Outros 
mecanismos de ação central dependentes da liberação de catecolaminas e 
substâncias simpaticomiméticas estão envolvidos no desencadeamento da 
agitação psicomotora e tremores generalizados que fazem parte da crise de 
ansiedade. Nos pacientes desta série a atividade muscular, presente em todas as 
fases do eletromiograma, pode ser interpretada como sinal de aumento da tensão 
muscular consequente a níveis elevados de ansiedade
FATORES DESENCADEANTES 
- DESENCADEADA POR: estresse, tensão emocional, preocupaçõesou situações 
conflitantes passageiras
- ASSOCIADA A: (infrequente) ansiedade, alterações do sono, do apetite, dor 
muscular especialmente em ombros e nuca; (frequente) distúrbios do sono, 
distúrbios do apetite, ansiedade, depressão, dor muscular
- PIORA COM: estresse, preocupações, tensão emocional
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA 
- Caracteriza-se por crises de cefaleia de leve a moderada intensidade, geralmente 
descrita com sendo em pressão ou aperto (não-pulsátil), que não pioram com a 
atividade física rotineira, como caminhar ou subir escadas. A dor dura de minutos a 
dias e é predominantemente bilateral
Tipo da dor 
- Não apresenta aviso prévio 
- Possui uma instalação de início lento, com localização variando entre frontal, no 
meio da cabeça, nuca, parte posterior ou toda a cabeça
- Pode ser bilateral, pesada ou opressiva, agoniada e algumas vezes mal definida, 
mas dificilmente se apresentará como unilateral e latejante
- Não são acompanhadas por enjoo ou vômitos
- Pode ter fono ou fotofobia
- A cefaleia tipo tensional também pode estar associada a outros tipos de dor de 
cabeça, em especial a enxaqueca
- Quando crônica, pode ter grande impacto negativo na vida do pessoal, social, 
profissional ou vida escolar do paciente, afetando inclusive o governo devido aos 
prejuízos no trabalho
- QUEIXAS ASSOCIADAS (quando crônica):
DIAGNÓSTICO 
- É baseado na anamnese, por meio da descrição das características da cefaleia, e 
na normalidade do exame neurológico
- A palpação manual da musculatura pericraniana pode revelar aumento da 
sensibilidade dolorosa, sendo esse o achado mais comum em CTT. Um raciocínio 
diagnóstico adicional deve ser considerado em pacientes que apresentem outros 
sintomas além da cefaleia
- Como a CTT crônica está frequentemente associada ao uso excessivo de 
medicações analgésicas, isto deve ser levado em conta em todos os pacientes 
com aumento no número de dias de cefaleia
- D i s t ú r b i o s d o s o n o c o m o 
dificuldade em conciliar o sono, 
sono fragmentado, período de sono 
reduzido
- Alterações do apetite
- Ansiedade, depressão
- Dor muscular em ombros e nuca ou 
difusa
- A l te rações s i s têmicas como 
taquicardia, mudança do ritmo 
respiratório, alterações na pele, 
alterações no ciclo menstrual, 
hipertensão arterial, aumento ou 
perda do peso, queda de cabelo
- Abuso de analgésicos
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CTT episódica infrequente e frequente 
A. Varia de acordo com a frequência:
CTT episódica infrequente: Ao menos 10 episódios de cefaleia ocorrendo em < 1 
dia/mês em médica (< 12 dias/ano) e preenchendo os critérios B-D
CTT episódica frequente: Ao menos 10 episódios de cefaleia ocorrendo em 
média em 1-14 dias/mês por > 3 meses (≥12 e <180 dias por ano) e preenchendo 
os critérios B-D
B. Duração de 30 minutos a sete dias
C. Ao menos duas das quatro seguintes características:
1. localização bilateral 
2. qualidade em pressão ou aperto (não pulsátil)
3. intensidade fraca ou moderada
4. não agravada por atividade física rotineira como caminhar ou subir escadas
D. Ambos dos seguintes:
1. ausência de náusea ou vômitos
2. fotofobia ou fonofobia (apenas uma delas pode estar presente)
E. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3
CTT crônica 
A. Cefaleia ocorrendo em média em ≥15 dias/mês, por > 3 meses (≥180 dias/ano), 
preenchendo os critérios B-D
B. Duração de horas a dias, ou sem remissão
C. Ao menos duas das quatro seguintes características:
1. localização bilateral 
2. qualidade em pressão ou aperto (não pulsátil)
3. intensidade fraca ou moderada
4. não agravada por atividade física rotineira como caminhar ou subir escadas
D. Ambos dos seguintes:
1. não mais do que um dos seguintes: fotofobia, fonofobia ou náusea leve 
2. ausência de náusea moderada ou intensa ou de vômitos
E. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3
TRATAMENTO 
- Consiste em tratamento farmacológico agudo, tratamento farmacológico 
preventivo e intervenções não-farmacológicas, que podem ser usados sozinhos ou 
em combinação dependendo da frequência da cefaleia e da preferência individual
- Analgésicos simples e anti-inflamatórios não-esteroidais (AINES) são efetivos 
no TRATAMENTO AGUDO DA CEFALEIA
- Antidepressivos tricíclicos (especialmente a amitriptilina) devem ser a primeira 
escolha no tratamento PREVENTIVO da CTT crônica 
- O uso de intervenções NÃO-FARMACOLÓGICAS como o relaxamento muscular, 
biofeedback eletromiográfico e acupuntura tem suporte clínico sólido no 
tratamento da CTT e tem taxas de sucesso comparadas ao tratamento preventivo 
farmacológico. A estimulação elétrica do nervo supraorbitário mostrou-se eficaz 
na CTT crônica
- As estratégias terapêuticas devem ser adaptadas para cada caso de acordo com o 
relato do paciente e o diário de cefaleia
TRATAMENTO DA CRISE INFREQUENTE 
- Analgésicos comuns ou anti-inflamatórios não esteroidais, sem ultrapassar dois 
analgésicos por semana ou mais de três meses pelo risco de cronificação
- A principal prevenção consiste em afastar os fatores desencadeantes. O uso de 
ansiolíticos por um curto período ou antidepressivos podem ser necessários
TRATAMENTO DA CRISE FREQUENTE 
- Semelhante a cefaleia infrequente
- PREVENTIVO: resolver as situações estressantes, tensões emocionais, 
preocupações ou situações conflitantes. O uso de ansiolíticos por curto período e 
antidepressivo adequado costuma ser empregado pelo tempo que for necessário
- Neste caso, é importante procurar o tratamento ao invés de fazer uso de 
analgésicos por conta própria, visto que esse é um dos principais fatores para a 
cronificação da dor
TRATAMENTO DA CRISE CRÔNICA 
- Resolver os fatores desencadeantes é o melhor tratamento
- Suspender ou reduzir o uso de analgésicos, de um a dois comprimidos por 
semana; realizar atividade física regular
- Uso de ansiolítico por tempo limitado com antidepressivo adequado pelo tempo 
necessário
- O tratamento pode durar meses ou anos, variando de acordo com cada caso
- O tratamento nesta forma de cefaleia muitas vezes é difícil, havendo casos 
intratáveis. O sucesso do tratamento depende de vários fatores, sobretudo do 
próprio paciente e sua personalidade, da orientação médica correta, da dificuldade 
em resolver os fatores desencadeantes, entre outros 
Ádila Cristie Matos Martins 	 UCXXI — Distúrbios sensoriais, motores e da consciência Problema 1, TUTORIA
t
Cefaleia em salva (cluster) 
- É a cefaleia trigêmino-autonômica mais frequente, acometendo 1 em cada 
1.000 indivíduos (85% das pessoas afetadas são do sexo masculino). Geralmente 
se inicia após os 20 anos, mas é mais frequente entre as 3ª e 5ª décadas 
- A doença evolui em surtos de um a três meses de duração (salvas), quando o 
paciente experimenta de uma a oito crises por dia e frequentemente é despertado 
à noite pela crise
- Em geral, as crises têm duração limitada, de 15 a 180 minutos, quadro clínico 
típico com dor excruciante, unilateral e alterações autonômicas (hiperemia 
conjuntival e/ou lacrimejamento, congestão ocular e nasal, rinorreia, edema 
palpebral, rubor facial, miose e/ou ptose ipsilaterais) associados a sensação de 
inquietude e agitação 
- Geralmente acontece mais noturnamente
- Após episódio de salvas pode haver período de meses ou anos sem crises
- O tratamento agudo é feito com:
- Oxigênio (máscara 100%) 7L/min por 15 min
- Triptano via nasal ou subcutâneo
* Analgésicos comuns NÃO FUNCIONAM
- A prevenção geralmente é feita com verapamil, valproato
Cefaleia por uso excessivo de medicamento (CEM) 
- É uma cefaleia CRÔNICA que pode ocorrer em pacientes que sofrem de alguma 
cefaleia primária (especialmente migrânea)
- O usoexcessivo de medicamentos é um importante fator de risco para aumento 
da frequência da cefaleia; pode haver piora de uma cefaleia episódica (menos de 
15 dias por mês com cefaleia) progredindo para uma cefaleia crônica (mais de 15 
dias por mês de cefaleia por um período mínimo de 3 meses)
- Os medicamentos de uso excessivo podem ser analgésicos comuns, analgésicos 
combinados, ergotamínicos, triptanos ou opióides, desde que tomados 
regularmente (> 10 dias por mês)
EPIDEMIOLOGIA 
- É relatada em todo o mundo. Prevalência em estudos populacionais é entre 0,7% 
e 1,7% sendo variável em diferentes países
- Parece ser mais frequente em mulheres do que em homens (pode ser pela maior 
prevalência de migrânea em mulheres)
- Há relatos de até 15% de prevalência em centros especializados em cefaleia. A 
prevalência de CEM depende fortemente dos critérios diagnósticos utilizados
- A cefaleia de base mais frequente nos pacientes com CEM é a migrânea 
- Em centros especializados, dentre os pacientes com cefaleia diária, CEM é umas 
das causas mais frequentes sendo tal diagnóstico considerado em cerca de 50% 
dos casos
FATORES DE RISCO 
- Pacientes com CEM tem mais chance de ter uma renda menor bem como de ter 
nível educacional mais baixo do que a população geral
- É descrito que as consequências da cefaleia é maior em pacientes com CEM, o 
que leva a uma pior qualidade de vida
- Pacientes com outros quadros de dor (dor crônica músculo-esquelético, doenças 
reumatológicas) também podem desenvolver cefaleia por uso excessivo de 
medicamentos devido a ingesta diária de analgésicos, especialmente se tais 
pacientes já tiverem história de cefaleia primária. Além disso, a depressão
FISIOPATOLOGIA 
- Pode ser causada pela ingesta de: 
Ádila Cristie Matos Martins 	 UCXXI — Distúrbios sensoriais, motores e da consciência Problema 1, TUTORIA
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- Analgésicos comuns (ibuprofeno, acetaminofeno/paracetamol, ácido 
acetilsalisílico, metamizol e outros)
- Ergotamínicos 
- Analgésicos combinados (contendo cafeína, barbitúricos e outras substâncias 
adicionadas a analgésicos simples)
- Triptanos 
- Opióides
- O risco de desenvolvimento da cefaleia é diferente para as diferentes substâncias e 
parece ser maior com ergotamínicos, opióides, triptanos e analgésicos combinados 
em comparação aos analgésicos simples
- A fisiopatologia da CEM ainda não está claramente compreendida 
- Sensibilização central, fatores genéticos, alterações endócrinas e mecanismos 
psicológicos (estratégias de lidar com a dor, aprendizado e fatores 
comportamentais) podem estar envolvidos
- Na CEM secundária a medicamentos psicotrópicos (barbitúricos, opióides ou 
cafeína) outros fatores também podem exercer algum papel fisiopatológico. No 
entanto, na maioria dos casos, o abuso de medicamento não é uma drogadição/
vício a determinada substância
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA 
- Migrânea é a cefaleia primária subjacente mais comum na CEM
- Pacientes com cefaleia por uso excessivo de medicamentos referem seu primeiro 
episódio de cefaleia mais precocemente na vida que pacientes migranosos que 
não têm CEM
- Características clínicas da cefaleia primária sofrem alterações quando o uso 
excessivo, ou abuso, de medicações se mantém
- A cefaleia bilateral é mais frequente (comparada com a migrânea, mais 
unilateral). A dor é em aperto ou em pressão não sendo tipicamente pulsátil, 
como na migrânea
DIAGNÓSTICO 
A. Cefaleia ≥ 15 dias/mês em pacientes com cefaleia prévia
B. Uso regular nos últimos 3 meses de analgésicos, sendo:
1. ≥ 10 dias/mês: ergotaminas, triptanos, opióides ou em combinações
2. > 15 dias/mês: analgésicos simples ou AINEs
TRATAMENTO 
- Diretrizes atuais sugerem a retirada, abrupta ou gradual, do analgésico em uso 
excessivo. Suspensão da medicação em abuso em regime de internação é 
recomendado para opióides, benzodiazepínicos ou barbitúricos, pelo efeito 
psicotrópico destas substâncias
- É necessário introdução de medicação profilática para cefaleia. Pode haver 
melhora da eficácia da profilaxia farmacológica com a retirada da medicação em 
uso abusivo
- Corticosteróides (prednisona) pode ser útil no tratamento dos sintomas de 
abstinência
- Em pacientes com CEM, suspensão da medicação e tratamento da cefaleia em 
centros especializados, com acompanhamento multidisciplinar, é provavelmente 
benéfico
PROGNÓSTICO 
- Em vários estudos, a taxa de recorrência após interrupção do abuso de medicação 
foi de até 30% em um ano. Portanto, após a interrupção do uso do medicamento 
causador da CEM, os pacientes devem ter um seguimento regular para evitar 
recorrência do uso excessivo de medicamento
- Pode haver uma redução da taxa de recorrência em centros com assistência 
multidisciplinar para seus pacientes
- Fatores de risco para recorrência incluem alta frequência de crises de migrânea, 
sexo masculino, uso de analgésicos combinados após a retirada da medicação em 
uso excessivo ou usar novamente a mesma medicação que levou à CEM, após sua 
interrupção
Toxina botulínica 
- A nova indicação é muito específica: migrânea crônica e também pode ser usada 
na tensional refratária
- O diagnóstico correto da migrânea crônica pode levar meses e, para ser concluído, 
exige que o especialista realize exames clínicos e siga os protocolos de tratamento 
definidos pela Sociedade Brasileira de Cefaleia e pela Sociedade Internacional de 
Cefaleia (IHS); optando, inclusive, por utilizar primeiro medicamentos orais e, se 
necessário, indicar toxina botulínica do tipo A
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- A toxina evita o uso excessivo de medicamentos orais e analgésicos — atua 
inibindo a atuação de substâncias responsáveis pelo processo inflamatório das 
artérias que causa a dor. A aplicação é feita em no mínimo 31 pontos e, no máximo, 
39 pontos da cabeça e da nuca, cercando a dor como se fosse uma coroa. As 
aplicações são realizadas em média a cada três meses, por um período que varia 
para cada paciente
Resumo dos diagnósticos 
REFERÊNCIAS 
1.Clínica Médica, volume 6 — MARTINS et al (2016) 
2.The International Classification of Headache Disorders — 3rd ed. 
(2018) ICHD-3 (Classificação Internacional das Cefaleias 3ª edição — 
Comitê de Classificação das Cefaleias da Sociedade Internacional de 
Cefaleia) - https://ichd-3.org/wp-content/uploads/2019/06/ICHD-3-
Brazilian-Portuguese-translation-25062019.pdf 
3.A neurologia que todo médico deve saber (2003) — NITRINI e BACHESCHI 
4.Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia 
5.CEFALEIA POR USO EXCESSIVO DE MEDICAMENTO (Medication Overuse 
Headache) — International Association for the Study of Pain (2011)- 
https://sbed.org.br/wp-content/uploads/2019/02/25.pdf 
6.Cefaleia por uso excessivo de medicamento — Rogério Hoefler e Ágata 
Nogueira D’Áurea Moura (2012) 
7.PROTOCOLO NACIONAL PARA DIAGNÓSTICO E MANEJO DAS CEFALEIAS NAS 
UNIDADES DE URGÊNCIA DO BRASIL - 2018 — Academia Brasileira de 
Neurologia – Departamento Científico de Cefaleia Sociedade Brasileira 
de Cefaleia 
8.FISIOPATOLOGIA DA ENXAQUECA — MAURICE B. VINCENT 
9.CEFALEIA TIPO TENSIONAL — Sociedade Brasileira de Cefaleia (https://
sbcefaleia.com.br/noticias.php?id=346)
Sinusite Tensional Enxaqueca Cluster