Tutorial: Fisiologia da Gestação

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Módulo: Nascimento, Crescimento e Desenvolvimento
Problema: Linda mãe de primeira viagem.
· Objetivo 01: Explicar a fisiologia da gestação ( alterações físicas e hormonais)
Modificações sistêmicas 
Postura e deambulação 
Verifica-se alteração postural na gestante antes mesmo da expansão de volume do útero gestante. Quando a matriz evadida da pelve apoia-se à parede abdominal, e as mamas, dilatadas e engrandecidas, pesam no tórax, o centro de gravidade desvia-se para frente, e todo o corpo, em compensação, projeta-se para trás. Involuntariamente, a atitude adotada é a de quem carrega objeto pesado, mantendo-o, com as duas mãos, à frente do abdome. Essa situação torna-se mais nítida quando a gestante está de pé, pois, para manter o equilíbrio, empina o ventre, provocando a lordose da coluna lombar. Amplia-se a base do polígono de sustentação, os pés afastam-se, e as espáduas projetam-se para trás. Grupamentos musculares que não costumam ter função nítida ou constante passam a atuar, estirando-se e contraindo-se, e sua fadiga responde pelas dores cervicais e lombares, uma queixa comum. A gestante, ao andar, lembra, com seus passos oscilantes e mais curtos, a deambulação dos gansos, a chamada marcha anserina. A base de sustentação ampliada e os ângulos aumentados entre os pés e a linha mediana, principalmente à direita, por conta do dextrodesvio uterino, conferem peculiaridades à sua movimentação. As articulações apresentam maior mobilidade durante a gestação, notadamente as sacroilíacas e a sínfise pubiana. Atribui-se à relaxina, secretada pela placenta, a frouxidão dos ligamentos, especialmente da sínfise pubiana, que pode alargar cerca de 4 mm nas primíparas e 4,5 mm nas multíparas. A principal resultante dessas modificações é o aumento da capacidade pélvica, favorecendo a disjunção sinfisária e os movimentos de nutação do sacro. Essa crescente mobilidade das articulações atua na mudança da postura materna e de sua marcha, como já relatado anteriormente. É a ostentação da gravidez, pride of pregnancy, famoso epíteto shakesperiano.
Metabolismo 
As alterações no metabolismo materno são necessárias para suprir as exigências suscitadas pelo rápido crescimento e desenvolvimento do concepto durante a gravidez, sendo registradas grandes modificações no metabolismo de energia e no acúmulo de gordura.
Metabolismo glicídico 
Na gravidez, as seguintes alterações do metabolismo glicídico são notáveis: Porque há outra estrutura associada, o concepto, consumidor de glicose, e a mãe vê-se submetida à permanente demanda de glicose. Diante de período prolongado de jejum, o feto continua a extrair glicose e aminoácidos da gestante, em taxas idênticas às observadas nos períodos de alimentação (parasitismo verdadeiro) A fim de prover suprimento ininterrupto de glicose e de aminoácidos para o concepto, a gestante faz ajustes importantes: não consome mais indiscriminadamente a glicose e, à medida que a gravidez se desenvolve, seu uso periférico diminui, graças aos hormônios contrainsulares pela placenta. A glicose é transferida rapidamente ao feto por difusão facilitada, embora seja pequeno o gradiente de concentração (os níveis fetais de glicose são cerca de 20 mg/dℓ inferiores aos da mãe). O consumo contínuo de glicose pelo concepto e seu rápido transporte pela placenta influenciam profundamente o metabolismo dos carboidratos na gestante. Em todos os estágios da gestação, depois de uma noite de jejum, os níveis de glicemia são 15 a 20 mg/dℓ inferiores aos sinalados fora da gravidez. Durante a gravidez registra-se aumento na resistência à insulina ao final do 2 o trimestre, podendo chegar a aproximadamente 80% no termo. Níveis elevados de hormônio lactogênio placentário humano (hPL), hormônio do crescimento placentário humano (hPGH) e adipocinas (leptina, adiponectina, TNF-α, IL-6) estão todos implicados no processo. Os níveis de hPL elevam-se rapidamente no 1 o e no 2 o trimestre e alcançam o seu máximo nas últimas 4 semanas da gravidez. O efeito diabetogênico do hPL resulta na mobilização de lipídios na forma de ácidos graxos livres (AGL). Esses AGL serviriam como fonte de energia, poupando glicose e aminoácidos, que estarão disponíveis para o feto. No 3 o trimestre, após a administração de glicose, observa-se hiperinsulinismo pós-prandial, em função dos fatores contrainsulares já aludidos. O efeito inibitório da insulina na lipólise é significativamente reduzido durante o 3 o trimestre quando comparado ao de outras fases do ciclo gestatório. Em resumo, a gravidez avançada caracteriza-se por mudanças no metabolismo da mulher, no que se refere à preservação de glicose à custa do uso dos lipídios. A liberação excessiva de ácidos graxos também contribui para a redução do uso da glicose materna.
Metabolismo lipídico 
Durante a gestação, o metabolismo da mãe precisa adaptar-se para fazer frente à contínua demanda fetal de nutrientes pela placenta, a fim de suprir o seu desenvolvimento. Quantitativamente, glicose e aminoácidos são os nutrientes mais abundantes que atravessam a placenta, e a dependência do feto a essas substâncias é bem conhecida. Todavia, a placenta é praticamente impermeável aos lipídios, exceto aos AGL e aos corpos cetônicos. Não obstante, alterações significativas no metabolismo lipídico materno durante a gestação influenciam o crescimento fetal. Duas alterações consistentes no metabolismo materno durante a gestação são o acúmulo de lipídios nos tecidos da gestante e a hiperlipidemia gestacional.
Metabolismo do tecido adiposo materno 
O aumento do peso materno durante a gestação corresponde ao crescimento da unidade fetoplacentária e ao acúmulo dos seus próprios tecidos, especialmente o relacionado com a elevação de lipídios nos depósitos de gordura. Esse fenômeno, comum na gravidez humana e de alguns animais, ocorre durante os primeiros 2/3 da gestação e é o principal responsável pelo acréscimo de peso materno, excluindo o decorrente do concepto, e parece estar diretamente relacionado com a hiperfagia, pois desaparece com a restrição alimentar. Esse aumento nos depósitos de gordura maternos é decorrente da lipogênese aumentada; ele corresponde à elevação na síntese de ácidos graxos e do glicerídio glicerol, indicando que a formação dos triglicerídios está exaltada. A tendência de acumular gordura cessa durante o último trimestre da gravidez, quando o metabolismo lipídico transmuda-se para estado catabólico, em virtude de diversas alterações coincidentes que ocorrem no tecido adiposo, como: O aumento desacelerado da atividade lipogênica A atividade lipolítica torna-se exaltada talvez comandada pelo hPL por sua ação similar à do hormônio do crescimento. O aumento da atividade lipolítica do tecido adiposo eleva a liberação de AGL e de glicerol na circulação materna, na qual alcançam grandes concentrações no plasma. A transferência placentária desses dois produtos lipolíticos é baixa, e o fígado materno é o principal receptor. Após serem convertidos no fígado em suas respectivas formas ativas, AGL em acil-CoA e glicerol em glicerol-3-fosfato, eles podem ser usados para a esterificação, na síntese dos triglicerídios, para a produção de corpos cetônicos, por meio do AGL, ou para a formação de glicose no que concerne ao glicerol. Ao fim da gestação, a transferência aumentada de AGL e de glicerol ao fígado em decorrência da lipólise nos tecidos adiposos justifica a exaltada esterificação e a subsequente liberação hepática na forma de triglicerídios da lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL). A síntese de corpos cetônicos torna-se altamente incrementada durante o final da gestação sob condições de jejum, e o uso desses produtos pelos tecidos maternos reduz o consumo de glicose, que fica disponível de ser transferida para o feto. Ao fim da gravidez, a gliconeogênese a partir do glicerol está aumentada, poupando aquela proveniente dos aminoácidos que são transportados para o feto. Conclui-se que o feto se beneficia dos produtos finais do metabolismo decorrente da atividade lipolítica do tecido adiposo materno.Os corpos cetônicos cruzam livremente a placenta e podem ser usados como combustível fetal ou mesmo como substratos para a síntese de lipídios no cérebro. Finalmente, a atividade lipolítica intensa do tecido adiposo durante o final da gestação também favorece os tecidos maternos, pois nesse estágio o uso periférico de glicose é bastante diminuído pela resistência à insulina, e os produtos lipolíticos – especialmente AGL e corpos cetônicos – podem ser empregados como combustíveis alternativos, poupando a glicose. A glicose e os aminoácidos são metabólitos essenciais para o concepto e atravessam continuamente a placenta, enquanto os corpos cetônicos difundem-se para o feto apenas em condições de jejum, quando a cetogênese torna-se altamente acelerada. +, via aumentada; –, via inibida; AGL, ácidos graxos livres; TG, triglicerídio; Apo B100, apoproteína B-100; VLDL, lipoproteína de muito baixa densidade. 
Hiperlipidemia materna 
Durante a gravidez normal há aumento constante nos triglicerídios plasmáticos e pequeno acréscimo no colesterol. Essa hiperlipidemia corresponde ao enriquecimento proporcional de triglicerídios nas frações lipoproteínas, mesmo naquelas que os transportam em baixas concentrações, tais como a lipoproteína de baixa densidade (LDL) e a lipoproteína de alta densidade (HDL). O maior acúmulo absoluto nos triglicerídios no plasma corresponde ao VLDL. Essas lipoproteínas atuam no fígado, e os triglicerídios que elas carregam são derivados do AGL e do glicerol, que também são sintetizados no próprio órgão ou o alcançam pela circulação, na qual são liberados pela lipólise do tecido adiposo, que está muito aumentada no final da gestação, conforme descrito. A produção acentuada dos triglicerídios VLDL e sua remoção diminuída da circulação em decorrência da menor atividade da lipoproteína lipase (LPL) no tecido adiposo são os principais responsáveis pelo aumento dos triglicerídios VLDL durante a gestação. A abundância de triglicerídios VLDL no plasma materno, contribui para o acúmulo de triglicerídios nas outras lipoproteínas. Um desses fatores é o aumento da atividade da proteína de transferência do éster de colesterol (CETP), que catalisa a transferência de triglicerídios do VLDL para as lipoproteínas pobres nesses lipídios, LDL e HDL, enquanto a de éster de colesterol ocorre no sentido contrário. Outro fator contribuinte para o mesmo efeito é a diminuição da atividade da lipase hepática (HL) que controla a conversão do HDL2b ao fim da gestação. 
Benefícios da hipertrigliceridemia materna para o feto 
Muito embora os triglicerídios não cruzem a barreira placentária, o feto beneficia-se da hipertrigliceridemia materna das seguintes maneiras: Sob condições de jejum, o fígado materno mostra aumento da atividade da LPL, tornando-se um órgão receptor de triglicerídios circulantes, usados como substrato para a síntese de corpos cetônicos, e esses compostos rapidamente difundem-se pela placenta e são usados pelo feto A atividade da lipase na placenta torna disponíveis para o feto os ácidos graxos essenciais provenientes dos triglicerídios maternos. A lipase da placenta hidrolisa os triglicerídios maternos, e os AGL liberados podem alcançar o feto para serem reconvertidos em triglicerídios A indução da LPL nas mamas por volta do parto dirige triglicerídios circulantes para essa glândula, visando à produção de leite. Por esse mecanismo, ácidos graxos essenciais da dieta materna que circulam na forma de triglicerídios podem se tornar disponíveis para o lactente. 
Ácidos graxos essenciais 
Os ácidos graxos essenciais (AGE) referem-se a lipídios que não podem ser sintetizados pelo organismo e devem provir da alimentação. As duas famílias de ácidos graxos essenciais – ômega-3 e ômega-6 – são requeridas para funções fisiológicas, incluindo transporte de oxigênio, armazenamento de energia, atuação na membrana celular e regulação da inflamação e da proliferação celular. Na gravidez, os AGE são necessários para o desenvolvimento da unidade fetoplacentária no início da gestação, e o ácido docosaexanoico (DHA), um tipo de ômega-3 derivado de peixe marinho, é vital para a homeostase materna, assim como o desenvolvimento do cérebro e da retina fetal durante todo o 3 o trimestre. Os AGE, como referido anteriormente, são aqueles não sintetizados pelo organismo, incorporados pela alimentação: ácido linolênico (ômega-3) e ácido linoleico (ômega-6). Os AGE são benéficos para a mãe, prevenindo doenças cardiovasculares, câncer de colo e doenças imunológicas, e são indispensáveis para o desenvolvimento cerebral e visual do concepto. Os ácidos ômega-3 e ômega-6 são precursores dos ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa (AGPICL): ácido araquidônico, da série ômega-6; ácido eicosapentanoico (EPA) e ácido docosaexanoico (DHA), da série ômega-3. O feto não é capaz de sintetizar os AGPICL por meio dos seus precursores ômega-3 e ômega-6, sendo suas necessidades supridas pela placenta e pelas reservas tissulares da mãe, principalmente do tecido adiposo. As principais fontes de ômega-3 são peixes gordurosos de água fria (salmão, atum), truta, sardinha, ostra, mariscos, óleos de linhaça e de canola, nozes e rúcula. A dieta moderna proporciona sete a dez vezes mais ômega-6 do que ômega-3, quando o correto seria a proporção de 5:1. Os ácidos graxos trans (AGT) também são prejudiciais à saúde, pois inibem a formação dos AGPICL. 
Metabolismo proteico 
A concentração da maioria dos aminoácidos está reduzida na gravidez. As proteínas totais, embora aumentem em valores absolutos pela hemodiluição plasmática, têm concentração diminuída. As de albumina sofrem redução nítida, enquanto é menor a queda das gamaglobulinas e se registra ascensão dos teores de alfa- e betaglobulinas e de fibrinogênio. 
Metabolismo hidroeletrolítico 
Uma das alterações sistêmicas mais notáveis observadas na gravidez é a retenção de líquido (8 a 10 ℓ) intra e extracelular, especialmente responsável pelo aumento do volume plasmático. Essa alteração hidreletrolítica é decisiva para que ocorram outras modificações importantes, como o aumento do débito cardíaco e o do fluxo plasmático renal. Nos exames hematológicos na gravidez é possível observar a consequência direta do acúmulo do volume plasmático. O acréscimo do volume plasmático é maior na gravidez gemelar e menor naquela complicada pelo crescimento intrauterino restrito (CIR) e pela pré-eclâmpsia. O provável mecanismo para essa adaptação é a retenção de sódio, determinada principalmente pela maior secreção de aldosterona pela suprarrenal, a despeito do efeito natriurético da progesterona. Para se conservar o sódio, quando a taxa de filtração glomerular aumenta em torno de 50%, durante a gravidez ativa-se o mecanismo compensatório representado pelo sistema renina-angiotensina. A renina é elaborada pelo aparelho justaglomerular renal e age estimulando a secreção de aldosterona pelo córtex suprarrenal, via angiotensina. A aldosterona é responsável pelo aumento da reabsorção tubular de sódio, preservando a homeoestase materna. Essa situação hormonal pode ser chamada de hiperaldosteronismo secundário da gravidez. Aceitando-se que o ganho total de peso na gravidez seja de cerca de 11 kg, dos quais 70% são de água, para se manter a isotonicidade, tornam-se necessários 25 g de sódio ou 60 g de cloreto de sódio. Concluindo, o sódio deve ser conservado para prover quantidade adicional indispensável à expansão tecidual e dos compartimentos líquidos durante a gestação. Na verdade, a concentração plasmática de sódio encontra-se ligeiramente diminuída na gestação, assim como a osmolaridade total. A gestante parece aceitar esse nível de osmolaridade, sem elevar a diurese. Por outro lado, o limiar de sede na gravidez está alterado de tal maneira que a gestante sente vontade de ingerir líquido com nível mais baixo de osmolaridade do que a não gestante. Do mesmo modo, há redução acentuada da pressão oncótica (pressão coloidosmótica), determinada principalmente pela queda de cerca de 20% (níveis gravídicos: 2,8 a 3,7g/dℓ) na concentração de albumina plasmática. Essa alteração sugere que a pressão oncótica é o fator mais relevante para o equilíbrio de Starling, ou seja, o grau de passagem de líquido pelos capilares (inclusive dos capilares glomerulares). Assim, a diminuição da pressão oncótica do plasma é responsável pelo aumento da taxa de filtração glomerular renal (TFG) observada na gravidez, além de contribuir para o desenvolvimento do edema periférico, trivial até mesmo na gravidez normal.
Metabolismo do cálcio 
O nível de cálcio no soro é rigorosamente regulado e mantido nos limites normais pelo hormônio da paratireoide ou paratormônio (PTH) e pela vitamina D. O precursor da vitamina D na pele é o 7-deidrocolesterol, que, sob a ação dos raios ultravioleta solares, transforma-se no colecalciferol (pré-vitamina D3 ), também encontrado em alimentos e suplementos. O colecalciferol sofre duas hidroxilações no organismo: uma 25- hidroxilação no fígado (calcidiol) e outra 1-hidroxilação no rim (calcitriol ou 1-25-di-hidroxicolecalciferol), constituindo a vitamina D3 ativada, responsável por suas ações biológicas. A vitamina D2 é o ergocalciferol sintetizado no laboratório. Estimulado pela hipocalcemia e inibido pela hipercalcemia, o PTH influencia o metabolismo do cálcio diretamente pela reabsorção óssea e pela formação de vitamina D3 . Na gravidez, uma grande quantidade de cálcio (e de fósforo) é transferida contra o gradiente de concentração da mãe para o feto (transporte ativo), com acúmulo de 25 a 30 g de cálcio no termo. Para tanto, a absorção de cálcio no intestino dobra na gravidez, consequência também do nível duplamente elevado de vitamina D3 de origem placentária e materna renal. A vitamina D3 elevada abre os canais de cálcio voltagem-dependentes na membrana dos enterócitos e, dessa maneira, é responsável pela maior absorção do elemento. Na verdade, o nível de PTH no soro diminui na gestação, o que é compensado pelo acréscimo do peptídio relacionado com o PTH (PTHrP) de origem fetal e placentária. O PTHrP elevado na gravidez, produzido pela paratireoide fetal e pela placenta, contribui para o aumento da vitamina D3 , o decréscimo da concentração de PTH e a regulação do transporte transplacentário da mãe para o feto. O transporte de cálcio pelo trofoblasto também depende do aumento da concentração da proteína de ligação ao cálcio, que atinge máxima concentração no 3 o trimestre, quando é marcante o crescimento fetal. A calcitonina é um hormônio peptídico de 32 aminoácidos elaborado pelas células parafoliculares da tireoide. A calcitonina age como antagonista fisiológico de PTH, impedindo que o cálcio eleve-se acima dos níveis normais. Durante a lactação, a perda diária de cálcio pelo leite é de 220 a 340 mg. Os níveis de PTHrP de origem mamária estão significativamente elevados na lactante e são responsáveis pela desmineralização do seu esqueleto, por estímulo à reabsorção tubular renal de cálcio e por supressão do PTH. 
Sistema cardiovascular 
As principais alterações hemodinâmicas registradas na gravidez incluem o aumento do débito cardíaco e do volume sanguíneo (por causa, principalmente, do volume plasmático), e a redução da resistência vascular periférica e da pressão sanguínea. Essas alterações já aparentes no início da gravidez alcançam o seu máximo no 3 o trimestre (28 a 32 semanas) e permanecem relativamente constantes até o parto. Elas contribuem para o ótimo crescimento e desenvolvimento do feto e protegem a mãe das perdas fisiológicas de sangue no parto. O início da gravidez é caracterizado por vasodilatação periférica, provavelmente consequência do aumento de óxido nítrico, fator vasoativo, relaxante, elaborado pelo endotélio vascular. O acréscimo significativo da frequência cardíaca pode ser observado na gestação de 5 semanas, e isso contribui para a elevação do débito cardíaco (débito cardíaco = volume sistólico × frequência cardíaca). Todavia, a elevação do volume sistólico é observada apenas várias semanas depois, possivelmente pela expansão do volume plasmático. A elevação progressiva na frequência cardíaca materna prossegue até 28 a 32 semanas, com um acréscimo de 10 a 15 bpm (10 a 20%), se comparado ao ritmo existente fora da gravidez. Também há aumento progressivo no volume sistólico durante a primeira metade da gestação em função do maior volume plasmático, como já relatado. Em consequência, o débito cardíaco, que em média era de 5 ℓ/min fora gravidez, eleva-se para aproximadamente 7 ℓ/min em torno de 28 a 32 semanas da gestação (acréscimo de 40 a 50%), estabilizando-se até o parto. A partir de 20 semanas de gestação, o útero gravídico impede o retorno venoso ao coração, quando a gestante assume a posição supina pela compressão da veia cava inferior. Consequentemente, muitas mulheres sofrem a chamada síndrome de hipotensão supina, chegando a apresentar, por vezes, perda da consciência. Ao se adotar o decúbito lateral esquerdo, o débito cardíaco é restaurado quase automaticamente. A despeito do aumento acentuado do volume sanguíneo e do débito cardíaco, há redução da pressão arterial em virtude do decréscimo da resistência vascular periférica. A pressão arterial sistólica e a diastólica estão diminuídas de 5 a 10 mmHg no 2 o trimestre, atingindo valores médios de 105/60 mmHg. No 3 o trimestre, a pressão eleva-se e normaliza-se no termo. A pressão venosa nos membros inferiores aumenta cerca de três vezes, em virtude da compressão que o útero determina nas veias pélvicas, em particular na posição de pé, parada, quando há maior aprisionamento de sangue nas pernas e nas coxas. Há, na gravidez, tendência à hipotensão, lipotimia ortostática, edema dos membros inferiores, varicosidades e hemorroidas. Alterações hemodinâmicas também ocorrem durante o parto, quando cada contração uterina leva à autotransfusão de 300 a 500 mℓ de sangue de volta para o sistema circulatório. O débito cardíaco aumenta cerca de 35% durante as contrações e 10% nos intervalos. No período expulsivo, por ocasião dos puxos, o débito cardíaco aumenta ainda mais, cerca de 50%. A resposta simpática à dor e à ansiedade durante o parto causa maior elevação na frequência cardíaca e na pressão arterial. No pós-parto imediato, o útero contrai-se firmemente, e mais uma vez há autotransfusão sanguínea (aproximadamente 300 mℓ), que aumenta o débito cardíaco em 60 a 80%. De fato, a partir de 6 a 8 semanas de pós-parto o débito cardíaco reassume seus valores não gravídicos.
Sistema sanguíneo 
A marcante alteração no volume plasmático observada na gravidez normal causa diluição da maioria dos fatores circulantes. De particular interesse é a hemodiluição das hemácias. Embora esteja elevada na gravidez, com pico de cerca de 15% em torno de 32 semanas, a produção de hemácias é ofuscada pela elevação de 40% do volume plasmático. Assim, os índices hematológicos que dependem do volume plasmático tendem a decrescer: contagem de hemácias, hematócrito, concentração de hemoglobina. A concentração de hemoglobina reduz de 13 g/dℓ (valor médio não gravídico), para 11 g/dℓ no 1 o trimestre e 10,5 g/dℓ, no 2 o /3 o trimestre da gravidez. É a clássica anemia fisiológica da gravidez, confundida frequentemente com o estado de anemia ferropriva. A fim de suprir suas necessidades e também as do feto, a gestante precisa ingerir maior quantidade de ferro alimentar, e, na verdade, há aumento na absorção desse elemento no intestino. A gravidez impõe solicitações acentuadas no sistema hematológico materno, tendo o ferro expressão maior na síntese da hemoglobina. Assim, na gravidez, deve-se contabilizar a quantidade de ferro que o feto a termo necessita (na ordem de 300 mg) mais o indispensável para o acréscimo da eritropoese materna e a prevenção da anemia consequente às perdas hemorrágicas do parto. Tendo-se em conta as eliminações excretórias normais e a demanda materna, placentária e fetal, calcula-se que as necessidades de ferro durante toda a gravidez sejam de 1 a 1,3 g. Durante a gravidez, as necessidades de ácido fólico estão aumentadas de 50para 400 mg por dia (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2008; World Health Organization [WHO], 2012). Pesquisas comprovam que a suplementação de ácido fólico (0,4 mg/dia) 1 mês antes da gravidez e no 1 o trimestre reduz expressivamente os defeitos do tubo neural (DTN) e outras malformações. A suplementação universal de ácido fólico também é proposta para prevenir a anemia megaloblástica Ao contrário das hemácias, os leucócitos têm a sua concentração ampliada na gestação, podendo alcançar, no termo, até 20 mil/mm3 . A concentração de plaquetas exibe, por outro lado, pequeno decréscimo (250 para 210 mil/mm3 , valores médios). Registra-se, inclusive, trombocitopenia gestacional, no 3 o trimestre, com níveis de 80 a 150 mil/mm3 . Também ocorrem alterações importantes na coagulação sanguínea durante a gravidez e, nesse contexto, elas são caracterizadas por estado de hipercoagulabilidade. Ocorre aumento significante de diversos fatores da coagulação, notadamente do fibrinogênio, que pode atingir 400 a 600 mg/dℓ no 3 o trimestre, e redução da atividade fibrinolítica. Essas modificações são responsáveis pela hemostasia fisiológica ao tempo da separação da placenta no secundamento. Na verdade, a contração miometrial é o principal mecanismo de defesa, comprimindo os vasos sanguíneos no leito placentário. No entanto, quase imediatamente, há depósito de fibrina na ferida placentária, consumindo 5 a 10% de todo o fibrinogênio circulante. Essa hipercoagulabilidade fisiológica da gravidez, em contrapartida, é responsável pelo risco aumentado de trombose que a grávida apresenta. As principais alterações hematológicas ocorridas na gestação são listadas a seguir: Diminuição: do número de hemácias, da concentração de hemoglobina e de hematócrito Aumento: de leucócitos e da concentração de fibrinogênio.
Sistema urinário 
Tanto o sistema urinário superior como o inferior sofrem diversas modificações anatômicas e fisiológicas durante a gravidez.
Modificações anatômicas 
Os rins deslocam-se para cima pelo aumento do volume uterino e aumentam em tamanho cerca de 1 cm em virtude do acréscimo do volume vascular renal e do espaço intersticial. Uma das mais significantes alterações do sistema urinário observadas na gravidez é a dilatação da sua porção superior que ocorre a partir de 7 semanas em até 90% das gestantes e pode persistir até 6 semanas do pós-parto. Considera-se que essa hidronefrose fisiológica resulte tanto de fatores hormonais quanto mecânicos. O útero expandido diretamente comprime os ureteres, enquanto a progesterona inibe a musculatura lisa ureteral, determinando ureteroectasia. A dilatação ureteral é mais pronunciada à direita em virtude da dextrorrotação uterina, estando o ureter esquerdo relativamente protegido pela sigmoide. A dilatação do sistema urinário superior pode aumentar a estase urinária, predispondo a gestante a infecções urinárias, pielonefrite. No sistema urinário inferior, a anatomia da bexiga está distorcida pela compressão direta do útero gravídico. A bexiga é deslocada anteriormente, com expansão lateral, pari passu com a compressão do útero aumentado na cúpula vesical. Além disso, os níveis circulantes elevados de estrogênios determinam hiperemia e congestão da mucosa uretral e vesical. Também há redução da resposta contrátil do colo vesical a estímulos alfa-adrenérgicos e diminuição do suporte pélvico da parede vaginal anterior e da uretra, alterações que podem contribuir para a incidência elevada de incontinência urinária na gravidez
Modificações fisiológicas 
Com o aumento do débito cardíaco e a diminuição da resistência vascular sistêmica observados na gestação, há concomitante aumento do fluxo plasmático renal e da TFG, que podem estar aumentados, respectivamente, de 50 a 85% e 40 a 65%, quando comparados a valores não gravídicos. A elevação da TFG resulta em diminuição da creatinina plasmática, que alcança em média valores de 0,5 a 0,8 mg/dℓ. Isso causa repercussões importantes, uma vez que a excreção renal de determinados medicamentos pode estar alterada e os valores de creatinina no soro indicativos de insuficiência renal podem ser mais baixos. A concentração de ácido úrico, de 4 mg/dℓ em período não gravídico, cai para ≤ 3 mg/dℓ no 1 o trimestre da gravidez, devido à ação uricosúrica dos estrogênios e do aumento da TFG; eleva-se depois, a partir do 3 o trimestre, até atingir 4 a 5 mg/dℓ no termo da gestação. A hipercalciúria também é comum na gravidez pelo aumento da absorção do cálcio intestinal. Todavia, a taxa de formação de cálculos renais permanece inalterada, à medida que fatores inibidores na sua produção, tais como citrato, magnésio e glicoproteínas, também estão aumentados. A glicosúria é fisiológica na gravidez e se deve ao aumento da TFG que excede o limite da reabsorção tubular da glicose. Desse modo, não é indicativa de diabetes na gestação, assim como não serve para o seu rastreamento. Igualmente, a proteinúria (microalbuminúria) é fisiológica na gravidez, sendo normais valores de proteína na urina de até 300 mg/dia. A despeito do enorme trabalho urinário na gravidez, o volume urinário não está maior. Até 80% da urina filtrada é absorvida nos túbulos proximais. A frequência urinária decorre da compressão do útero gravídico na bexiga. Por fim, entram em jogo os mecanismos compensatórios (sistema renina-angiotensina) responsáveis pela retenção de sódio observada na gravidez.
Sistema respiratório 
A expansão do volume sanguíneo e a vasodilatação da gravidez resultam em hiperemia e edema da mucosa do sistema respiratório superior. Essas alterações predispõem a gestante a congestão nasal, epistaxe e até mesmo alterações da voz. Também caracterizam a gravidez alterações marcantes na caixa torácica e no diafragma. Com o relaxamento dos ligamentos das costelas, o ângulo subcostal aumenta de 68 para 103°. Os diâmetros anteroposterior e transverso do tórax aumentam 2 cm cada um, resultando na expansão da circunferência torácica de 5 a 7 cm. Embora o diafragma eleve-se aproximadamente 4 cm pelo aumento do útero gravídico, sua função não se mostra comprometida; na verdade, sua excursão está incrementada de 1 a 2 cm. A complacência da parede torácica, todavia, diminui com o evoluir da gestação, aumentando o trabalho da respiração. Estudos radiológicos realizados no início da gravidez já atestam essas alterações anatômicas, muito antes que ocorra qualquer pressão mecânica do útero engrandecido. Já no 1 o trimestre da gestação o volume-minuto, produto do volume-corrente (tidal volume) pela frequência respiratória, aumenta 30 a 40%, refletindo a elevação do volume-corrente, pois a frequência respiratória não se altera. A expansão da caixa torácica e o aumento do estímulo respiratório criam o volume-corrente elevado. A progesterona parece desempenhar papel fundamental no estímulo do centro respiratório no sistema nervoso central. Pela elevação da cúpula do diafragma estão diminuídos o volume de reserva expiratório e o volume residual, em cerca de 20%, o que se reflete na capacidade residual funcional, também reduzida em 20%. A hiperventilação da gravidez facilita as trocas gasosas nos pulmões. Tanto o PO2 no ar alveolar quanto no sangue arterial elevam-se. O consumo de oxigênio aumenta de 15 a 20% para fazer frente à massa materno-fetal adicional e ao trabalho cardiorrespiratório da gestação. A já referida hiperventilação da gravidez ocasiona alcalose respiratória, com diminuição do PCO2 para menos de 30 mmHg, embora haja modesto aumento no PO2 (101 a 104 mmHg). A diminuição do PCO2 é compensada pelo aumento da excreção urinária de bicarbonato, cuja concentração diminui no plasma; por isso, o pH arterial não sofre alteração significativa (pH = 7,4), caracterizando a alcalose respiratória compensada. Cerca de 60 a 70% das gestantes livres de doença respiratória experimentam dispneia. Como os sintomas começam no 1 o ou no 2 o trimestre e estabilizam-se no 3 o , não é provável qualquer papel determinante do útero aumentado de tamanho. A dispneia parece decorrerda percepção da paciente à hiperventilação da gravidez. O exercício acarreta aumento compensatório na frequência respiratória, no volume-corrente e consumo de oxigênio. Essa resposta adaptativa ao aumento do trabalho respiratório está amortecida na gestante em comparação a controles não gravídicos. Por isso, recomenda-se reduzir a intensidade do exercício aeróbio na gravidez. Durante o parto, as contrações uterinas dolorosas são acompanhadas por resposta similar, que pode ser atenuada pela administração de analgésicos. Em decorrência do aumento do consumo de oxigênio materno e da diminuição da capacidade residual funcional, gestantes com asma, pneumonia ou outras doenças respiratórias estão mais suscetíveis à descompensação rápida. A resolução das alterações respiratórias induzidas pela gravidez começa 24 a 48 h após o parto e se completa com 7 semanas do puerpério. Portanto, as principais modificações respiratórias são: Frequência respiratória sem alteração Volume-corrente e volume-minuto aumentados cerca de 30 a 40% Capacidade residual funcional diminuída em 20% Hiperventilação fisiológica Dispneia (em 60 a 70% das gestantes).
Sistema digestório 
No 1 o trimestre é frequente a ocorrência de náuseas e vômitos (50 a 90% das gestantes), levando, em geral, à anorexia, embora uma quantidade equivalente de mulheres relate melhora no apetite e uma parcela considerável admita desejos por certos alimentos. A base fisiológica das náuseas, que tendem a ocorrer pela manhã, é desconhecida, embora possa estar relacionada com níveis crescentes de gonadotrofina coriônica humana (hCG) e de estrogênios. A gengivite, no ciclo gestatório, assim como fora dele, é consequente ao acúmulo da placa bacteriana na margem gengival, e se apresenta com eritema, sangramento e intumescimento da zona afetada, bem como extremo desconforto para a paciente. Quando muito intensas, essas alterações periodontais podem deflagrar parto pré-termo, o que é discutível. As gengivas estão comumente edemaciadas, hiperêmicas, e sangram com facilidade. Não se identificou, contudo, tendência para o aparecimento de cáries dentárias na gestação, nem que a hiperêmese gravídica e o vômito matinal, e consequente queda no pH bucal, aumentariam o risco de cáries. Durante os dois primeiros trimestres há redução na secreção gástrica de ácidos, explicando a incidência reduzida de úlcera péptica e a remissão das preexistentes. O sistema gastrintestinal (esôfago, estômago, vesícula, intestino) permanece atônico durante toda a gestação. Os fatores determinantes são hormonais, os mesmos que relaxam a musculatura de artérias, veias e ureteres. Uma consequência imediata é a alta incidência de pirose, combinação do relaxamento do esfíncter gastresofágico ao aumento de pressão intra-abdominal, esta última condicionada pelo útero gravídico. A atonia do cólon explica a grande frequência da constipação intestinal. A vesícula fica hipotônica, distendida, com bile viscosa e com grande tendência de formar cálculo. 
Sistema endócrino 
O foco será na glândula tireoide, que sofre as alterações fisiológicas mais relevantes. 
Tireoide 
As alterações fisiológicas da tireoide na gravidez são consideráveis e podem ser confundidas com a própria doença. O volume da tireoide materna chega a aumentar 30% no 3 o trimestre, em decorrência da hiperplasia e da maior vascularidade. Não se trata de bócio, pois esse aumento é fisiológico.. Os níveis da tireoxina total (T4T) aumentam 1,5 vez em relação aos valores não gravídicos, até 16 semanas da gravidez, momento em que se estabilizam devido à elevação da globulina de ligação da tireoxina (TBG) estimulada pelos estrogênios, com 99,7% do T4 ligados à TBG. A tireotrofina, mais conhecida como hormônio tireoestimulante (TSH), que desempenha papel central no rastreamento para o diagnóstico de muitos distúrbios da tireoide, apresenta níveis diminuídos nas primeiras 12 semanas da gravidez em virtude da menor estimulação dos receptores de TSH causada pela substancial quantidade de gonadotrofina coriônica humana (hCG). Após o 1 o trimestre, os níveis de TSH retornam aos seus valores basais. O hCG elevado no 1 o trimestre tem ação tireotrófica e estimula a produção materna da tireoxina livre (T4 L) que, por sua vez, inibe a secreção do TSH. No 2 o trimestre, e em especial no 3 o , os níveis de T4 L são significativamente mais baixos. O aumento da TBG concorre também para a diminuição dos hormônios tireoidianos livres (T4 ,T3 ). A última série de eventos desenrola-se no metabolismo periférico dos hormônios da tireoide e é mais proeminente na segunda metade da gestação. Existem três enzimas deiodinases nos tecidos, nomeadas como tipo I, II e III. As enzimas tipo I não se modificam significativamente. As tipo II, expressas na placenta, convertem T4 em tri-iodotironina (T3 ). As últimas (tipo III), também abundantes na placenta, catalisam T4 em T3 reversa (T3 r). Essas alterações fisiológicas devem ser consideradas quando da interpretação dos testes da função da tireoide na gravidez.
Função da tireoide e o feto 
Importante para o desenvolvimento normal do cérebro fetal, o T4 L materno é transferido para o concepto durante toda a gravidez. Ele é especialmente relevante antes que a tireoide fetal comece a concentrar iodo e sintetizar o hormônio da tireoide, o que ocorre aproximadamente com 12 semanas de gravidez. 
· Iodo e bócio. A tireoide materna mostra aumento da vascularidade e alguma hiperplasia, mas não há bócio declarado, a menos que haja deficiência de iodo na alimentação ou doença da tireoide. Mulheres em idade fértil devem ter aporte diário de 150 mg de iodo; durante a gravidez e o aleitamento, a dose será de 250 mg/dia (Endocrine Society, 2012). O aumento da depuração renal de iodo na gravidez e a quantidade significativa de iodo transferida para o feto, que no final da gravidez passa a produzir seus próprios hormônios, causam mínima hipotireoxinemia, mas não bócio, em áreas de suficiência de iodo. A carência de iodo manifesta-se por elevada hipotireoxinemia, com aumento de TSH e da tireoglobulina, com significativa hipertrofia da tireoide. 
· Exames de laboratório. Os níveis de TSH recomendados na gravidez pela American Thyroid Association (2011) são: 0,1 a 2,5 mUI/l, no 1 o trimestre; 0,2 a 3,0 mUI/l, no 2 o trimestre; 0,3 a 3,0 mUI/l, no 3 o trimestre. Em relação aos níveis de T4L, podem ser adotados valores entre 0,8 e 2,0 ou 0,9 e 2,0 ng/dl, apesar de isso não ser consenso na comunidade. 
Pele e fâneros 
Cerca de 50% das gestantes exibem estrias no abdome no decurso do último trimestre, por vezes encontradas também nos seios (estrias gravídicas ou víbices). Inicialmente vermelhas, mais tarde tornam-se brancas ou nacaradas, persistindo indelevelmente. Há aumento na pigmentação da linha alva do abdome inferior (linea nigra), da vulva, das aréolas mamárias e da face (cloasma). É comum o aparecimento de telangiectasias, relacionadas com os altos níveis estrogênicos. É provável que o hormônio melanotrófico da hipófise atue também sobre os melanoblastos epidérmicos, acentuando a pigmentação, e o sistema nervoso autônomo influencie a formação do pigmento nas gestantes. A hipertricose é um fenômeno fisiológico durante a gravidez (pelos na face e em outras regiões, crescimento mais acentuado dos cabelos), com unhas muito quebradiças e surgimento de eritema palmar e hipertrofia das glândulas sudoríparas e sebáceas. 
Modificações dos órgãos genitais 
Vulva e vagina 
Sob a influência dos estrogênios, o epitélio vaginal espessa-se durante a gravidez e há aumento da sua descamação, o que resulta maior secreção vaginal. Essa secreção tem pH mais ácido (3,8 a 4,0) do que o comum na mulher não gestante, para proteger contra a infecção ascendente. A vagina também aumenta a sua vascularização com a gravidez. A vulva e a vagina tumefazem-se, experimentam amolecimento e têm sua coloração alterada. A vulva pigmenta-se e a região limítrofe com a extremidade inferior da vagina perde seu característico tom róseo, tornando-se vermelho-vinhosa, com ninfase grandes lábios entreabertos (sinal de Jacquemier). O conteúdo da vagina altera-se e o estudo da citologia esfoliativa revela peculiaridades significativas. O epitélio vaginal, durante a vida da mulher, é sede de importantes alterações, cuja apreciação, pelos esfregaços, possibilita inferências acerca do endocrinismo sexual. 
Útero 
O útero é formado pela fusão na linha média dos dois ductos müllerianos, sendo composto por três camadas separadas e distintas: (1) serosa, cobertura peritoneal externa; (2) miométrio, camada de músculo liso; (3) endométrio, membrana mucosa que reveste a cavidade uterina. Órgão simples na aparência, o útero apresenta características histológicas e funcionais peculiares, o que se explica pelo fato de ser destinado a reter e abrigar o concepto e seus anexos. Quando gravídico, em pouquíssimo tempo modifica-se fundamentalmente. Com extrema sensibilidade a estímulos hormonais e nervosos, é dotado da capacidade de adaptar-se a desmesurado crescimento e de proporcionar ao ovo considerável afluxo sanguíneo; são inerentes, ainda, as propriedades de impedir a interrupção prematura da gravidez e, chegado o termo, de transformar, em curto prazo, a capacidade de retenção em eficaz motor expulsivo. Logo após a nidificação, processam-se inúmeras modificações na consistência, na forma, no volume, na capacidade, na posição, no peso e na espessura do útero. A essas transformações macroscópicas correspondem outras, microscópicas e funcionais. Nos últimos anos, pesquisas diversas tornaram possível considerar o útero como órgão endócrino, de importância similar à das glândulas de secreção interna da mulher. As substâncias produzidas nele têm efeito local e sistêmico. Durante e fora do ciclo gestativo, ocorrem produção e síntese de prostaglandinas. Há de diferenciar-se, no útero, corpo, istmo e colo; a morfologia da víscera modifica-se de modo considerável nas diversas fases da vida. 
Útero na gravidez 
Há imediato amolecimento da região correspondente ao local da implantação, progredindo por todo o órgão e pelas outras estruturas pélvicas. A diminuição da consistência é subordinada à embebição gravídica e à redução do tônus, precocemente notadas especialmente no istmo, determinando o sinal de Hegar. Simultaneamente, o órgão aumenta, inicialmente de modo desigual, sendo mais acentuada a expansão na zona de implantação, o que lhe impõe forma assimétrica (sinal de Piskacek). A matriz de piriforme passa a globosa, e o toque dos fundos de saco laterais revela essa morfologia (sinal de Nobile-Budin), enquanto o pulso da artéria uterina pode ser percebido. De volume crescente, o corpo do útero mantém a configuração esférica até o 4 o a 5 o mês, quando o alongamento predomina sobre os diâmetros transversos, conferindo à víscera forma cilíndrica. A expansão do istmo, levando à incorporação de sua cavidade à do corpo, acentua, nos últimos meses, a cilindrificação da matriz. Nos primeiros 2 meses, o útero é um órgão exclusivamente pélvico; com 12 semanas torna-se perceptível ao palpar abdominal, o que depende do panículo adiposo e da musculatura da parede. O crescimento subsequente pode ser acompanhado, mês a mês, delimitando-se o fundus e medindo-se a altura em relação à sínfise púbica. O útero sofre aumento dramático no seu peso (de 4 a 70 g na não gestante, para 1.100 a 1.200 g na gestante a termo) e no seu volume (de 10 mℓ para 5 ℓ) durante a gravidez. O número de células miometriais aumenta no início da gestação (hiperplasia) e, depois, permanece estável. O crescimento miometrial na segunda metade da gestação resulta primariamente do aumento no tamanho da célula (hipertrofia) que ocorre sob a influência dos hormônios esteroides, principalmente os estrogênios. Ainda na segunda metade da gestação, a distensão que a matriz sofre pelo aumento do seu conteúdo determina afinamento gradual da parede uterina, especialmente no istmo, que não sofre hipertrofia, constituindo o segmento inferior do útero. O aumento do tamanho do útero é acompanhado por elevação de 10 vezes no fluxo sanguíneo – de 2% do débito cardíaco fora da gravidez, para 17% no termo. Além disso, há redistribuição do fluxo sanguíneo dentro do útero, antes igualmente repartido para o miométrio e o endométrio, e com 80 a 90% dirigidos para a placenta durante a gravidez. Esse aumento marcante do fluxo uteroplacentário é consequência da diminuição da resistência vascular placentária, ou seja, da remodelação das artérias espiraladas pelo trofoblasto extraviloso. No início da gestação avigora-se a anteversoflexão, o que motiva polaciúria, elemento semiótico no diagnóstico da gravidez. O crescimento subsequente ameniza e depois elimina a pressão sobre a bexiga, substituída pelo apoio do órgão, engrandecido e pesado, sobre a parede abdominal. Em 80% dos casos a matriz está desviada para o lado direito e torcida no mesmo sentido (dextrodesvio e dextrorrotação). A espessura do miométrio, de 7 a 12 mm antes da gravidez, alcança 25 mm nos primeiros meses e assim se mantém até o 4 o a 5 o mês. A subsecutiva ampliação da cavidade uterina dá-se por crescimento de todo o órgão e afinamento do miométrio, que no corpo e a termo tem somente 4 a 10 mm. São fenômenos também comuns a essa época: 
· Estabilização do peso 
· Início do afinamento da parede 
· Cilindrificação.
Nos primeiros meses da gravidez a participação do istmo uterino nas modificações do útero é pequena. Sua cavidade ainda é continuação direta do canal cervical, e o orifício interno do canal do istmo é, de fato, o orifício interno anatômico. A abertura desse orifício e o crescente desenvolvimento do istmo incorporam, gradativamente, a cavidade do istmo à cavidade do corpo, constituindo, o conjunto, a cavidade do útero. Em consequência disso, o orifício interno do canal cervical passa a denominar-se também orifício interno obstétrico. Há quem considere, no conjunto assim formado, corpo e istmo, três porções: os segmentos superior, médio e inferior. O segmento superior é a porção do corpo situada acima de um plano passando pela inserção uterina dos ligamentos redondos. O segmento médio estende-se desse ponto até o segmento inferior. O segmento inferior corresponde ao istmo. O uso não consagrou a divisão do corpo em segmentos superior e médio, mas sancionou, para o inferior, a denominação abreviada de segmento
Miométrio 
Durante a gravidez, o aumento da massa do miométrio decorre de: Hipertrofia dos elementos musculares, com aumento de volume dos preexistentes. É a hipertrofia menos nítida na cérvice Hiperplasia dos elementos musculares, com aumento quantitativo de miócitos, atribuído primeiramente à divisão das miocélulas, mas, na realidade, proveniente da metaplasia de elementos indiferenciados Aumento do tecido conjuntivo, das células, das fibras e dos líquidos intersticiais (embebição gravídica). É também muito maior a vascularização. O miométrio é constituído, essencialmente, pelo entrelaçamento de dois sistemas de fibras simétricas, que se correspondem, como ocorre com duas substâncias estereoisômeras na química. As fibras circulares das tubas uterinas continuam pelo útero em espirais amplas, descendentes, cujo encontro se dá em ângulo aproximadamente reto na porção fúndica e, em ângulos mais abertos, nas zonas inferiores do útero. As fibras alcançam o istmo e a cérvice pela porção intravaginal. Superficialmente, sob o peritônio, há feixes musculares, de menor importância, diferente orientação e proveniência. Alguns continuam a musculatura longitudinal das tubas uterinas e da vagina; outros prolongam os ligamentos, sobretudo os redondos e os uterossacros, não avançando além da linha mediana. A gravidez não modifica a estrutura descrita. Pelo grande desenvolvimento do órgão e apesar da hipertrofia das fibras musculares, elas desenrolam-se parcialmente, fenômeno que se acentua no istmo, quando da formação e expansão do segmento inferior. Atualmente, de acordo com essa concepção clássica do miométrio, acredita-se que ele seja constituído basicamente por três camadas musculares: uma fina,interna, de fibras musculares circulares; outra, igualmente delgada, externa, de fibras musculares predominantemente longitudinais; e uma central, a mais grossa, de fibras que se entrelaçam. A relação entre fibra muscular e tecido conjuntivo aumenta das partes inferiores do útero em direção ao fundo. Os níveis elevados de estrogênio estimulam a hipertrofia e a hiperplasia das células miometriais, aumentando o peso do útero de 50 a 60 g, antes da gravidez, para 1.000 g no termo. No início da gravidez, o crescimento do útero é independente do feto. À medida que a gravidez progride, as divisões das células miometriais tornam-se menos expressivas e a musculatura cresce por estiramento determinado pelo conteúdo uterino, o que aumenta em 15 vezes o comprimento das fibras musculares. Simultaneamente, com as alterações das células miometriais, conexões celulares especializadas desenvolvem-se continuamente, as chamadas junções comunicantes. Essas junções comunicantes possibilitam que as alterações de potencial da membrana espalhem-se rapidamente de uma célula a outra, facilitando a despolarização e, subsequentemente, a contração miometrial. Inicialmente, as contrações são indolores, e as mais generalizadas são denominadas de Braxton-Hicks; posteriormente, a atividade do marca-passo localizado ao fundo uterino promove as contrações coordenadas com dominância fúndica. Cerca de 100 bilhões de células musculares lisas compõem o miométrio. As junções comunicantes tornam possível a comunicação elétrica e metabólica entre um grande grupo de células. O segmento inferior, local da incisão na maioria das operações cesarianas, é fino e contém menos músculos e vasos sanguíneos. Imediatamente após o descolamento da placenta da parede uterina, as fibras entrelaçadas do miométrio contraem-se. Isso conclui os vasos sanguíneos que suprem a placenta, e reduz o sangramento. Caso a placenta se insira no segmento inferior, deficiente de músculo, a hemostasia não é eficaz e pode ocorrer sangramento copioso
Colo 
Ao colo corresponde o canal cervical, e ao istmo, o canal do istmo. Fora da gravidez, o limite inferior do colo é o orifício externo do útero. A extremidade superior do colo é o orifício interno histológico. O limite superior do istmo é o orifício interno do istmo ou orifício interno anatômico. Na gravidez, o istmo desenvolvido e incorporado à cavidade do corpo sinaliza muito bem o limite superior do colo, denominado orifício interno obstétrico, em contrapartida ao orifício externo obstétrico, que é o orifício externo do colo. Sob a influência dos estrogênios, da progesterona e da colagenase produzida pelos leucócitos, o colo torna-se amolecido durante a gravidez. O amolecimento, notado ao exame da genitália interna, é precoce e constitui sinal de probabilidade no diagnóstico da gravidez. O estrogênio estimula o crescimento do epitélio colunar (ou glandular) do canal cervical. Esse epitélio mais frágil está sujeito a sangramento. Em função dessa maior vascularização, o colo fica azulado durante a gravidez. As prostaglandinas induzem a remodelação do colágeno cervical, particularmente ao fim da gestação, com ajuda das citocinas, mas também da ação exercida pelas contrações de Braxton-Hicks do final da gravidez e dos ligamentos redondos, que empurram a apresentação para o canal do parto (insinuação), exercendo pressão mecânica na cérvice. Essa remodelação cervical, faz com que ocorra o apagamento do colo, que é o encurtamento do colo, um prenúncio do parto fenômeno que é observado apenas em primíparas.
Modifica-se a posição do colo. Na decorrência do crescimento do corpo, a cérvice eleva-se e orienta-se na vagina, situando-se posteriormente em direção ao côncavo sacro. É de difícil acesso, tanto ao toque como ao exame especular. Quando a insinuação da cabeça ocorre, no final da gravidez, o colo desce e centraliza-se no eixo vaginal. Ao termo, o orifício externo torna-se permeável ao dedo ou apenas à polpa digital até na nulípara; na multípara, e, sobretudo, quando há antecedentes de lacerações cervicais, é, desde cedo, franqueável por um ou dois dedos; no pré-parto dilata-se mais o orifício externo, que costuma, na multípara, mostrar-se entreaberto. O canal cervical é obliterado por secreção mucosa espessada, chamada tampão mucoso, dito de proteção ao ovo. A eliminação desse tampão, nas proximidades do parto, à medida que o colo se encurta, constitui importante sinal clínico. 
· Objetivo 02: Caracterizar o pré-natal
Uma atenção pré-natal e puerperal de qualidade e humanizada é fundamental para a saúde materna e neonatal. A atenção à mulher na gravidez e no pós-parto deve incluir ações de prevenção e promoção da saúde, além de diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que ocorrem neste período.
Cuidados Pré-natal
Os profissionais de atenção primária devem realizar o pré-natal de baixo risco, provendo cuidado contínuo no decorrer da gravidez. Serviços de atenção secundária e/ou terciária devem ser envolvidos apenas quando se faz necessário cuidado adicional, e a gestante deve permanecer em acompanhamento pela APS, responsável pela coordenação do cuidado. Todos os membros das equipes devem envolver-se no cuidado à gestante. Idealmente, as consultas devem ser alternadas entre médico e enfermeiro. Os agentes comunitários de saúde (ACS) devem realizar visitas domiciliares mensais à gestante. Para pontuar na variável 3 do pagamento por desempenho, devem estar registradas pelo menos 2 visitas domiciliares do ACS até 38 semanas de gestação. Não existe uma regra definida para o calendário de consultas. O Ministério da Saúde (MS) recomenda um número mínimo de seis consultas, e não há evidências de que um número maior de consultas melhore os desfechos da gestação, porém aumenta a satisfação. O risco gestacional deve ser reavaliado a cada encontro. O acompanhamento deve ser iniciado precocemente (no primeiro trimestre), sendo este um indicador de qualidade do cuidado pré-natal. Sugerimos consultas mensais até 32 semanas, quinzenais até 36 semanas e semanais até o parto. Não existe evidência de que o número de consultas isoladamente determina qualidade do pré-natal. A cada consulta: avaliar queixas, avaliar risco, verificar pressão arterial (PA), altura uterina, peso, batimentos cardiofetais (BCF), exames solicitados e a solicitar, tratamentos instituídos e sua adesão. Os atendimentos no início da gestação podem ser mais longos, a fim de prover informações e tempo para discussão sobre rastreamentos, de forma que a mulher possa tomar decisões informadas. Não existe alta do pré-natal. O acompanhamento da mulher no ciclo gravídico-puerperal encerra-se apenas após a realização de pelo menos uma consulta puerperal, que deverá ocorrer até o 20º dia pós-parto. O seguimento poderá ser prolongado se forem observados riscos no período puerperal. Os registros da atenção pré-natal devem ser completos e estruturados, com todas as informações contidas no prontuário e no cartão da gestante, que é uma importante ferramenta para a coordenação do cuidado. As gestantes devem realizar, no mínimo, quatro consultas com um nutricionista ao longo da gestação, preferencialmente, a primeira ocorrendo ao início do pré-natal, tendo em vista o efeito protetor do cuidado nutricional no resultado da gravidez. Esse calendário mínimo de consultas deve ser ajustado em caso de intercorrências, doenças crônicas, desvio ponderal pré-gestacional, ganho de peso excessivo ou insuficiente, e em caso de gestação na adolescência. As dietas de restrição calórica, principalmente em obesas, são preocupantes com relação ao desenvolvimento fetal. Embora possam ser inofensivas ao feto na primeira metade, podem ser danosas na segunda metade, visto que a restrição calórica pode ocasionar lipólise com cetonemia relativa e prejuízo no desenvolvimento mental do concepto. A cetonemia relativa da gravidez tardia, demonstrada pelos níveis de β-hidroxibutirato, pode ser evitada pela adoção da dieta rica em carboidratos de baixo índice glicêmico. A partir do momento em que a lipóliseé suprimida pelo aumento da sensibilidade à insulina (induzida pelo padrão dietético), essa dieta pode ser recomendada em grávidas com sobrepeso ou obesas, evitando o DMG. 
Vacinação
Antes da vacinação, todas as mulheres em idade fértil devem ser avaliadas sobre a possibilidade de estarem grávidas As vacinas com vírus vivos ou vivos atenuados (rubéola, sarampo, caxumba, pólio-oral [Sabin], varicela, febre amarela) estão contraindicadas na gravidez, em função do risco teórico ao feto Grávidas inadvertidamente vacinadas com vírus vivos ou vivos atenuados não devem ser aconselhadas a abortar Mulheres vacinadas com vírus vivos ou vivos atenuados devem ser aconselhadas a evitar a gravidez por pelo menos 1 mês. Vacinas com vírus inativos (hepatites A e B, gripe [inclusive a H1N1], pólio-Salk, raiva, vacinas bacterianas e toxoides [tétano, difteria]) podem ser aplicadas com segurança Lactantes podem ser vacinadas. Na sequência, são apresentadas as vacinas obrigatórias na gravidez: TDAP (tríplice bacteriana acelular – tétano, difteria, pertussis): deve ser administrada no 3 o trimestre da gravidez (27 a 36 semanas), não obstante a vacinação prévia, e repetida a cada gestação. Uma recomendação recente aponta que a vacinação materna mais precoce para pertussis no início do 3 o trimestre (28 a 32 semanas) é o método mais efetivo de atingir altos níveis de anticorpos antipertussis com melhor proteção ao neonato. Gripe trivalente: para 2016 (MS), a vacina trivalente é composta pelo vírus da influenza A/Califórnia (H1N1) e os sazonais da influenza A/Hong Kong (H3N2) e B/Brisbane. Deve ser administrada no período sazonal, no Brasil, entre março e junho Mulheres de risco para hepatite B devem ser vacinadas na gravidez (três doses). O Ministério da Saúde (2015) estende a vacinação universal para 2016, embora não aborde especificamente a gravidez. As vacinas de sarampo, caxumba, rubéola e varicela, contraindicadas na gravidez, podem ser administradas no pós-parto.
Aspectos emocionais da gravidez e preparação para o parto 
Gravidez e parto são eventos fundamentalmente fisiológicos que ocasionam inúmeras modificações físicas e emocionais na mulher, o que demanda acompanhamento dos profissionais de saúde (assistência pré-natal) e da família. Essa assistência consiste em processo imprescindível no preparo da gestante para a maternidade e o parto, bem como no preparo de sua família, devendo-se oferecer atenção individualizada e humanizada para a prevenção de eventos clínico-obstétricos e emocionais ao longo da gestação.
Exames
Alimentação saudável 
São sugeridos cinco grupos de alimentos para a gestante. Na gravidez, há recomendações especiais para excluir alimentos que possam conter teratógenos, como aqueles com altas concentrações de vitamina A (fígado), ou que estejam contaminados por listeriose (leite não pasteurizado, queijos fermentados, patê) ou toxoplasmose (carne malcozida ou vegetais contaminados pelo solo). Um dilema: o que recomendar para os óleos de peixe? Embora seja considerado uma fonte importante de ácidos graxos essenciais, o peixe também pode estar contaminado com mercúrio, o que pode ser nocivo para o cérebro fetal.
Anamnese
Na primeira consulta, deve-se pesquisar os aspectos socioepidemiológicos, os antecedentes familiares, os antecedentes pessoais gerais, ginecológicos e obstétricos, além da situação da gravidez atual. Os principais componentes podem ser assim listados: (i) data precisa da última menstruação; (ii) regularidade dos ciclos; (iii) uso de anticoncepcionais; (iv) paridade; (v) intercorrências clínicas, obstétricas e cirúrgicas; (vi) detalhes de gestações prévias; (vii) hospitalizações anteriores; (viii) uso de medicações; (ix) história prévia de doença sexualmente transmissível; (x) exposição ambiental ou ocupacional de risco; (xi) reações alérgicas; (xii) história pessoal ou familiar de doenças hereditárias/malformações; (xiii) gemelaridade anterior; (xiv) fatores socioeconômicos; (xv) atividade sexual; (xvi) uso de tabaco, álcool ou outras drogas lícitas ou ilícitas; (xvii) história infecciosa prévia; (xviii) vacinações prévias; (xix) história de violências. Na pesquisa de sintomas relacionados à gravidez também deverá ser questionada a existência de náuseas, vômitos, dor abdominal, constipação, cefaleia, síncope, sangramento ou corrimento vaginal, disúria, polaciúria e edemas [grau de recomendação D]. É importante sanar dúvidas e minimizar a ansiedade do casal. Informações sobre alimentação, hábito intestinal e urinário, movimentação fetal, assim como presença de corrimentos ou outras perdas vaginais ajudam a identificar situações de risco gestacional e orientam medidas educativas que devem ser enfatizadas durante o pré-natal. As anotações deverão ser realizadas tanto no prontuário da unidade (Ficha Clínica de PréNatal) quanto no Cartão da Gestante. Em cada consulta, o risco obstétrico e perinatal deve ser reavaliado. As ações da equipe devem contemplar as seguintes atividades: 
· Preenchimento da ficha de cadastramento da gestante no SisPreNatal ou diretamente no sistema para os serviços de saúde informatizados; 
· Preenchimento do Cartão da Gestante e da Ficha Clínica de Pré-Natal: identificação e demais dados da anamnese e exame físico; 
· Número do Cartão Nacional de Saúde; hospital de referência para o parto; 
· Verificação da situação vacinal e orientação sobre a sua atualização, se necessário; o Solicitação dos exames de rotina; 
· Realização dos testes rápidos;
· Orientação sobre as consultas subsequentes, as visitas domiciliares e as atividades educativas
Os fatores de risco deverão ser identificados em destaque no Cartão da Gestante, uma vez que tal procedimento contribui para alertar os profissionais de saúde que realizam o acompanhamento pré-natal.
Aconselhamento pré-concepcional 
Uma gestação saudável pode depender da dieta pré-concepcional, da composição relativa do corpo, assim como dos nutrientes consumidos na gravidez (RCOG, 2010). Mulheres com menos de 22% de gordura na sua composição corporal raramente ovulam; aquelas com índice de massa corporal (IMC) normal expostas à fome aguda também deixam de ovular prontamente. A infertilidade ovulatória costuma ser característica de mulheres com baixo peso, mas também é vista com elevada frequência naquelas com sobrepeso no período pré-concepcional; na verdade, o prognóstico da gravidez segue curva em formato de “U”, com resultados adversos nas mulheres entrando na gestação com baixo peso e naquelas com sobrepeso/obesidade. Nesse contexto, o aconselhamento pré-concepcional inclui a manipulação dietética a fim de aumentar ou reduzir o IMC, particularmente nas mulheres com infertilidade anovulatória.
Suplementação com ácido fólico 
Tem sido estimado que cerca da metade de todos os defeitos congênitos pode ser evitada se mulheres em idade de gravidez consumirem quantidade adequada de ácido fólico, seja pela ingesta de alimentos fortificados com a substância ou pela suplementação com multivitaminas. Cerca de 4 a 5% dos bebês nascem com defeitos congênitos passíveis de serem diagnosticados no pré-natal e 2% apresentam anomalias funcionais, do desenvolvimento e malformações menores reconhecidas no primeiro ano de vida. O ácido fólico associado a multivitaminas ingerido antes da gravidez e no seu início tem papel fundamental na prevenção dos defeitos do tubo neural (DTN), assim como de outras anomalias sensíveis a ele, tais como cardíacas, urinárias, dos membros e fendas orofaciais. Os DTN são anomalias congênitas graves decorrentes da falta de fechamento do tubo neural da 3 a a 4 a semana após a concepção (dia 26 ao dia 28 pós-concepção). A incidência dos DTN nos EUA varia de acordo com a região de 0,5 a 4,0/1.000 nascimentos. A suplementação com ácido fólico diminui a incidência dos DTN de 1,58/1.000 nascimentos para 0,86/1.000 nascimentos. Por outro lado, a taxa de recorrência de DTN é reduzida de 3,5% em mulheres não suplementadas com ácido fólico para 1% naquelas em que o suplemento é administrado na dose de 4 mg/dia antesda gravidez e nas suas primeiras 6 semanas (SOGC, 2015). É possível que o ácido fólico associado a multivitaminas possa reduzir a incidência de tumores cerebrais pediátricos, de leucemia e de autismo. As mulheres são consideradas de alto risco caso apresentem história de: Bebê anterior com DTN Parente de 1 o , 2 o ou 3 o grau com DTN Diabetes pré-gestacional insulinodependente Epilepsia e ingesta de ácido valproico ou carbamazepina para o controle da convulsão Uso de antagonistas do ácido fólico (metotrexato, aminopterina). As recomendações da SOGC (2015) quanto ao uso de ácido fólico são as seguintes: Mulheres em idade fértil devem ser informadas dos benefícios da ingesta do ácido fólico em suplementos multivitamínicos É necessário orientá-las a manter dieta adequada com alimentos ricos em ácido fólico: grãos fortificados, espinafre, lentilha, ervilha, aspargo, brócolis, milho, laranja Mulheres com suplementação multivitamínica contendo ácido fólico (0,4 a 1,0 mg) devem ser alertadas a não ingerir mais de uma dose diária, como indicado pelo produto. Doses adicionais devem ser administradas com ácido fólico isolado A suplementação de 5 mg de ácido fólico não mascara a deficiência de vitamina B12 (anemia perniciosa) 
· Objetivo 03: Explicar o diagnóstico gestacional ( sinais de presunção, probabilidade e certeza)
Os sintomas da gravidez são classificados em de presunção, de probabilidade e de certeza. 
SINAIS DE PRESUNÇÃO 
Quatro semanas
 Amenorreia: É o sinal mais precoce. Em mulheres jovens, com ciclos menstruais regulares e vida sexual ativa, a ausência da menstruação pressupõe gravidez. 
Cinco semanas 
 Náuseas: Durante o primeiro trimestre da gestação, mais de 50% das mulheres sofrem de náuseas, geralmente matutinas, tendo como consequência imediata vômitos e anorexia. Outras, ao contrário, apresentam maior apetite, não sendo rara sua perversão (pica ou malacia) ou extravagância alimentar. 
 Congestão mamária: Com 5 semanas, as pacientes relatam que as mamas estão congestas e doloridas. Na 8 a semana, a aréola primária torna-se mais pigmentada e surgem os tubérculos de Montgomery; em torno de 16 semanas, é produzida secreção amarela (colostro), e pode ser obtida por expressão mamária correta. Além disso, o aumento da circulação venosa é comum – rede de Haller. Em torno da 20 a semana, surge a aréola secundária, que aumenta a pigmentação em volta do mamilo. 
Seis semanas 
 Polaciúria: No segundo e no terceiro mês de gestação, o útero, com maior volume e em anteflexão acentuada, comprime a bexiga, levando à micção frequente, com emissão de quantidade reduzida de urina. No segundo trimestre, tal sintomatologia cessa, retornando nas duas últimas semanas, ao insinuar a apresentação fetal. 
SINAIS DE PROBABILIDADE 
Seis semanas 
 Amenorreia: Após 10 a 14 dias de atraso menstrual, considera-se provável sinal de amenorreia, o que nem sempre indica gravidez, pois esse sintoma também ocorre em diversas circunstâncias fisiológicas e patológicas. O aleitamento e a menopausa determinam amenorreia; contudo, muitas mulheres concebem durante o aleitamento ao se intercalar o ciclo ovulatório. Há pacientes que gestam sucessivamente, ano após ano, sem ter restabelecido o ciclo menstrual. A fecundação após alguns meses de amenorreia climatérica é difícil, embora não seja impossível. Dentre as amenorreias patológicas, destacam-se as de origem emocional e as vigentes durante o uso dos anovulatórios. Embora seja mais escassa, a perda sanguínea cíclica semelhante à menstruação não exclui gravidez, pois isso pode ocorrer nos primeiros meses (hemorragia de implantação ovular). 
 Aumento do volume uterino: O toque combinado infere as alterações que a gravidez imprime ao útero. Fora da gestação, o órgão é intrapélvico, localizado abaixo do estreito superior; na gravidez, expande-se; com 6 semanas, apresenta volume de tangerina; com 10 semanas, de uma laranja; e com 12 semanas, o tamanho da cabeça fetal a termo, sendo palpável logo acima da sínfise púbica. 
Oito semanas 
 Alteração da consistência uterina: O útero vazio é firme; na gravidez, com 8 semanas, adquire consistência cística, elástico-pastosa, principalmente no istmo (sinal de Hegar). Por vezes, o amolecimento intenso dessa região faz parecer que o corpo está separado do colo. 
 Alteração do formato uterino: Inicialmente, o útero cresce de modo assimétrico, desenvolvendo-se mais acentuadamente na zona de implantação. A sensação tátil é de abaulamento e amolecimento no local, sendo possível notar, eventualmente, sulco separando as duas regiões (sinal de Piskacek). Na ausência de gravidez, em geral, os fundos de saco estão vazios; a partir de 8 semanas, quando a matriz de piriforme assume o formato globoso, o dedo que examina encontra-os ocupados pelo corpo uterino (sinal de Nobile-Budin). Há percepção dos batimentos do pulso vaginal nos fundos de saco (sinal de Osiander) devido à hipertrofia do sistema vascular. O procedimento do toque é completado pelo exame especular, que poderá precedê-lo de acordo com a rotina estabelecida. Ao entreabrir a vulva, destaca-se a coloração violácea da sua mucosa (vestíbulo e meato uretral), denominada sinal de Jacquemier ou de Chadwick; a mesma tonalidade da mucosa vaginal constitui o sinal de Kluge.
Dezesseis semanas 
 Aumento do volume abdominal: Conforme já mencionado, o útero torna-se palpável com 12 semanas e nota-se o aumento do volume abdominal progressivo em torno de 16 semanas. 
SINAIS DE CERTEZA 
São dados pela existência do concepto, anunciada pelos batimentos cardiofetais e pela sua movimentação ativa; a ultrassonografia é capaz de rastreá-los com 7 a 8 semanas.
Catorze semanas 
 Sinal de Puzos: Trata-se do rechaço fetal intrauterino, que se obtém ao impulsionar o feto com os dedos dispostos no fundo de saco anterior. Dessa maneira, ocorre impressão de rechaço quando o concepto se afasta e quando ele retorna.
 Dezoito semanas: Percepção e palpação dos movimentos ativos do feto Inicialmente discretos, tornam-se vigorosos com o evoluir da gestação.
 Palpação dos segmentos fetais: Nesse período, o volume do feto é maior e começa-se a palpar cabeça e membros. 
Vinte semanas 
 Auscultação: Trata-se da identificação dos batimentos cardíacos fetais (BCF), o mais fidedigno dos sinais de gravidez. Sua comprovação, com o estetoscópio de Pinard, atualmente é obtida com sonar Doppler.
· Objetivo 04: Diferenciar a especialidade ginecologia de obstetrícia
O termo ginecologia significa “a ciência da mulher”. O médico ginecologista é o especialista que cuida da saúde do sistema reprodutor feminino desde a infância até o período da pós-menopausa, podendo ser considerado um “clínico geral” feminino, pois também é capacitado para diagnosticar e tratar enfermidades que atingem outras áreas, como sistema endocrinológico, aparelho digestivo, ossos e etc. Devido a isso, o ginecologista é visto como uma pessoa de extrema confiança, pois trata dos mais variados assuntos íntimos e delicados que ocorrem na vida das mulheres.
O termo obstetrícia se originou da palavra "obstetrix", derivada do verbo "obstare", que significa “estar ao lado”. O médico obstetra é o especialista que cuida da gestação, parto e puerpério (pós-parto), em todos os âmbitos fisiológicos e patológicos. É com o obstetra que a gestante deve realizar o acompanhamento do pré-natal e demais exames durante a gestação, a fim de identificar possíveis complicações com ela ou com o bebê. O especialista também será o responsável pelo parto e deverá acompanhar a recuperação da mamãe ao longo do período do puerpério. Na maioria dos casos, o ginecologista também atua como médico obstetra. Sendo assim, é fundamental que a paciente interrogue o médico a respeito da área de atuação dele. Dessa forma, caso o médico atue tanto em Ginecologia como Obstetrícia, as pacientes podem se consultar com o mesmo médico antes, durante e depois da gravidez.
· Referências:
REZENDE E MONTENEGRO. Rezende Obstetrícia. 13 ed. 2017
Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica:Atenção ao Pré-Natal de baixo risco. 2012
Clínica BedMed. Quais são as diferenças entre Ginecologia e Obstetrícia?. São Paulo, 2018