Líquido Ascítico - Análise

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LÍQUIDO ASCÍTICO 
 O acúmulo de fluido na cavidade peritoneal é chamado de efusão peritoneal ou ascite. 
Segundo a Associação Americana para o Estudo de Doenças Hepáticas (AASLD), a paracentese 
abdominal em conjunto com a análise do líquido ascite é o método mais rápido e barato de 
diagnóstico da causa de ascites. 
Formação do líquido peritoneal/ascítico 
 Esse líquido é um ultrafiltrado do plasma que separa as duas camadas do peritônio. A ascite 
só se torna aparente quando há mais de 500 mL de fluido acumulado. Técnicas radiológicas como 
ultra-sonografia retal e transnational são mais sensíveis, conseguindo detectar volumes de até menos 
que 50 mL de líquido ascítico. 
 Existem dois fatores importantes na formação de 
ascites: a pressão osmótica coloidal (ou pressão 
oncótica) do plasma e a pressão venosa portal. A troca 
de fluidos entre o sangue e os fluido intersticial é 
controlada por um equilíbrio entre esses dois fatores. 
A formação do fluido aumenta quando: 
- o gradiente de pressão hidrostática é elevado - 
aumento da pressão venosa portal; 
- diminuição da pressão osmótica coloidal/oncótica; 
- aumento da permeabilidade dos capilares peritoneais. 
Ou, a remoção de fluido pode estar diminuída. 
Causas de ascite 
 Em 80% dos casos a causa é a cirrose. Aproximadamente 50% dos pacientes com cirrose 
desenvolvem ascite dentro de 10 anos, e metade destes vão a óbito em um espaço de 2 anos. 
 Outras causas de ascite são: malignidades (10%), insuficiência cardíaca (5%) e algumas 
populações desenvolvem ascite decorrente de tuberculose. 
 No caso de malignidades, 82% se dá devido a adenocarcinomas (de ovário, mama, estômago, 
colorretal, endométrio, pancreático e pulmonar). 15% dessas malignidades não possuem origem 
epitelial, sendo neoplasias linforreticulares, melanoma, sarcoma e mesotelioma. 
Transudato x Exsudato 
 Assim como o líquido pleural, a classificação do líquido ascítico é baseada na dosagem de 
proteínas totais. O valor de corte geralmente é de 25 a 30g/L, portanto, se o líquido tiver uma 
concentração de proteínas maior que essa, é considerado um exsudato. 
 Esse valor, no entanto, não é uma regra geral. Metástases hepáticas que têm como causa 
hipertensão portal, que se dá por um processo de transudato, algumas vezes possuem concentrações 
menores de proteína. Em algumas infecções o oposto pode ser observado. 
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 Por essas divergências, algumas organizações propõem que essa classificação para líquidos 
ascíticos não seja realizada. 
Coleta de líquido ascítico 
 A paracentese abdominal é considerada um procedimento seguro, que pode ser realizado à 
beira do leito. A punção abdominal deve ser feita na junção do terço médio com o terço inferior 
abdominal, sendo o lado esquerdo o mais seguro. 
Análise do Líquido Ascítico 
APARÊNCIA GERAL 
• Cor amarelo citrino: cirrose hepática em complicações. 
• Turvo: infecções - peritonite bacteriana espontânea ou secundária. 
• Leitoso/Quiloso: neoplasia ou trauma do dueto pancreático. 
• Sanguinolento: punção traumática (geralmente apresenta coágulo na amostra), neoplasia maligna, 
ascite cirrótica sanguinolenta, tuberculose (raro), punção acidental do baço (em esplenomegalia 
volumosa) ou trauma abdominal recente. 
• Cor escura/marrom sem sangue: síndrome ictérica, punção da vesícula biliar, úlcera duodenal. 
pH 
 Os valores de referência estão entre 7,32 e 7,38. 
 Valores baixos podem estar relacionados com peritonite bacteriana secundária, ascite maligna, 
peritonite por tuberculose e ascites pancreáticas. 
CITOLOGIA 
 Contagem de polimorfonucleados (PMN) > 250/mm3 = ascite neutrocítica = peritonite 
bacteriana espontânea. 
 Nesse caso, tratamento com antibióticos já é iniciado antes mesmo do resultado da cultura do 
líquido. 
 A citologia para carcinoma peritoneal é muito sensível e precisa, as células neoplásicas 
geralmente vão ser carreadas da parede peritoneal para o líquido. 
 No entanto, menos de 10% de pacientes com carcinoma hepatocelular e metástase hepática 
vão possuir uma citologia positiva para células neoplásicas. 
Neutrofilia em líquido ascítico, 
decorrente de peritonite bacteriana.
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CULTURA 
 O ideal é que o líquido seja inoculado no meio de cultura (garrafa de hemocultura) no 
momento da coleta do líquido. A espera para inoculação quando a amostra chega ao laboratório 
pode diminuir o número de bactérias viáveis, diminuindo a sensibilidade da cultura. 
 Testes para screening de tuberculose não são recomendados, já que a sensibilidade para 
micobactérias na extensão é muito baixa, e a sensibilidade na cultura é de somente 50%. 
BIOQUÍMICA 
Gradiente de albumina sérica e albumina do líquido ascítico (GASA) 
Diferença entre albumina do soro e albumina do líquido ascítico. Devem ser colhidos simultaneamente. 
Difere entre ascite relacionada ou não à hipertensão portal e possui uma precisão de 97%. 
GASA > 1,1 
Hipertensão portal (HP) 
- HP sinusoidal: cirrose hepática, albumina baixa. 
- HP pós-sinusoidal: insuficiência cardíaca, albumina normal (>3,0). 
- Síndrome nefrótica, hipotireoidismo. 
GASA < 1,1 
Doença peritoneal 
- Carcinomatose. 
- Tuberculose. 
Proteína total (PT) 
 Como já discutido, o uso desse parâmetro para distinguir entre transudato e exsudato no 
líquido ascítico pode ser falho. 
 Segundo Gupta et al. uma concentração de proteína total <25 g/L possui uma especificidade 
diagnóstica e valor preditivo positivo de 100% para cirrose, mas a sensibilidade era de 76%, dando 
uma precisão diagnóstica de 88% (menor que a GASA). 
 A maior parte da variação de PT no líquido ascítco de pacientes com doença hepática crônica 
se dá pelas diferenças nas concentrações de proteína no soro e na pressão portal, e por ser 
relativamente independente da permeabilidade peritoneal. Assim, um processo transudativo gera uma 
concentração ascítica de proteína alta, se a pressão oncótica do sangue (determinada pela albumina) 
for preservada. O inverso também é verdade e baixas concentrações de proteína podem ser 
observadas em ascites por exsudato se a albumina sérica estiver baixa. 
Lactato desidrogenase (LDH) 
Uma concentração aumentada de LDH indica que a causa da ascite provavelmente não é doença 
hepática e pode apontar para uma malignidade ou infeccções. No entanto, baixas concentrações de 
LDH não excluem malignidades. 
Peritonite bacteriana secundária por ruptura de vísceras ou abscesso loculado 
- LDH > 225 mU/L 
- Glicose < 50 mg/dL 
- Proteína total > 1g/dL 
- Presença de múltiplos organismos na 
coloração de gram. 
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Amilase 
Amilase alta é geralmente encontrada em pancreatite crônica junto com aumento de proteínas totais. 
O aumento da amilase também pode ser observado em perfuração intestinal, ruptura de um 
pseudocientífico ou de um duto pancreático, isquemia e trombose mesentérica, portanto, não é 
totalmente específica. 
Bilirrubina alta: perfuração biliar ou intestinal. 
Colesterol 
 Importante para distinguir entre líquido turvo (devido a alta concentração de leucócitos) ou 
leitoso/quiloso. A sensibilidade dessa dosagem é baixa, porém alta concentração de colesterol está 
presente em 80% das neoplasias e malignidades em ascites. Isso ocorre pelo aumento da 
permeabilidade vascular e pelo aumento da síntese e liberação de colesterol por células neoplásicas. 
 Na suspeita de carcinomatose peritoneal, o líquido deve ser enviado para a anatomia 
patológica para realização de citologia oncótica. Deve ser encaminhado em um frasco com metade 
álcool e metade líquido ascítico. 
REFERÊNCIAS 
Tarn, A.C; Lapworth, R. Biochemical analysis of ascetic (peritoneal) fluid: what should we measure? 
Ann. Clin. Biochem, 2010. 47: 397-407. 
Management of Adult Patients With Ascites Due to Cirrhosis - AASLD Practice Guideline - 
Hepatology, 2013.