Radiologia Torácica

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RAIO-X DE TÓRAX 
Indicações: 
Avaliação inicial de praticamente qualquer doença torácica → Ideal para iniciar a investigação 
A partir do resultado pode-se definir a conduta ou determinar qual outro exame pedir 
Acompanhamento → Mesmo que não seja o exame diagnóstico, pode ser usado para acompanhamento, já que TC costuma ser 
mais cara e usar mais radiação 
Vantagens: 
 Alta disponibilidade → Acessível mesmo em centros hospitalares de pequeno e médio porte 
 Fácil execução 
 Não requer sedação e preparo 
 Pode prescindir o radiologista → Muitas vezes é o próprio médico generalista/plantonista vai interpretar a imagem. Em casos 
especialmente de emergência, o exame pode vir sem laudo 
Desvantagens: 
 Uso de radiação ionizante 
 Não avalia detalhes finos da estrutura pulmonar → Em especial, doenças nos estágios iniciais, apresentações leves ou 
lesões intersticiais. Ex: SARS-COV-2 é indicado TC. 
TÉCNICA DO EXAME 
Incidências de rotina: 
PA (póstero-anterior): incidência de escolha, sempre que possível → Pacientes acamados ou entubados recorrem à AP 
Postura do paciente: sempre que possível, gira os braços para fora → diminui a sobreposição da escápula na imagem. 
 
Perfil: incidência complementar. Permite localizar a profundidade da lesão 
Há sobreposição dos dois pulmões → Por isso não tem tanta utilidade sozinha. 
 
 
Importância de pedir o perfil: algumas lesões podem ficar escondidas na sobreposição de imagens 
 
Incidência em PA à esquerda, sem lesão aparente. Incidência em perfil revela lesão com opacidade semelhante à da área 
cardíaca e está escondido atrás dela. 
 
 
→ Por causa da posição do coração. 
Toda estrutura pode sofrer uma distorção quando é projetada no filme. Quanto mais distante do filme, maior a ampliação e a 
perda da nitidez do contorno. 
 
Nas imagens 1 e 2, observa-se a distância entre o coração e o filme nas posições AP e PA. A imagem 3 demonstra a 
ampliação e a perda da nitidez da sobra da mão contra a parede, simulando o que acontece na imagem de RX. 
 
Mesmo paciente: em AP (estava entubado), à esq., com a sombra cardíaca aumentada, e em PA, posteriormente, à direita. 
Note o aumento do tamanho da sombra cardíaca na incidência em AP. Isso deve ser levado em conta ao se avaliar essa 
incidência. 
Perfil: Seguindo a mesma lógica de escolha do PA, como o coração é mais inclinado para o lado esquerdo, dá-se preferência 
para o lado esquerdo ficar mais próximo do filme. 
 
 
 
Imagem em PA (esq.) parece só identificar um aumento do coração. Já na imagem de perfil (dir.), observa-se uma massa, quase 
do tamanho do coração. 
Incidências adicionais: 
Decúbito lateral com raios horizontais (Laurel): 
Indicação: Avaliar derrame pleural 
 
 
Observada uma opacidade no hemitórax direito (imagem esq.) na incidência em PA. Na imagem em decúbito lateral (dir.) observa-
se a movimentação da região opaca, indicando que se trata de um líquido = derrame pleural. 
Obliquas: 
Indicação: Traumas → Suspeita de fratura de arco costal 
Essa técnica de certa forma “estica”, “retifica” os arcos costais facilitando a visualização de possíveis fraturas 
 
 
A maior parte das fraturas ocorre na transição entre a região posterior e lateral dos arcos costais → A imagem oblíqua 
aproxima essa região do filme facilitando a identificação. 
 
Ápico-lordótica (Fleischner): Imagem do ápice pulmonar com menor sobreposição da clavícula 
Técnica: Paciente em AP, inclinado para trás. 
Indicação: Suspeita de TB → afeta mais ápice de pulmão. 
 
Imagens do mesmo paciente em PA (esq.), lesão escondida atras da clavícula, e Fleishner (dir.), lesão mais exposta abaixo da 
clavícula. 
PARÂMETROS DE QUALIDADE: 
→ Enquadramento 
→ Posicionamento/Rotação 
→ Penetração 
→ Grau de Inspiração 
Enquadramento: “Pegar tudo que tem que pegar” 
 
Mostrar desde os ápices pulmonares até os seios costofrênicos 
 
Bom enquadramento (esq.), perda dos seios costofrênicos (dir.). 
Um mal enquadramento pode ocorrer por erro do técnico, um paciente obeso, ou ainda longelíneo. 
Solução: refazer o exame. Quando o paciente é longelíneo, pode ser necessário o uso de dois filmes. 
Posicionamento/Rotação: 
Observar os processos espinhosos das vertebras e compara se eles estão equidistantes das clavículas 
 
 
Na esq. temos uma imagem com o posicionamento correto, com equidistancia entre as clavículas. Na dir. observa-se leve rotação 
aproximando o processo transverso da clavícula direita. 
Importância: paciente rodado fica oblíquo e pode aumentar a área cardíaca, ou o coração roda e sobrepõe uma área 
com lesão. 
Penetração: Quantidade de raio X utilizado. 
Muito penetrada (muito raio-X): atravessa estruturas demais → Pode simular um enfisema, pneumotórax 
Pouco penetrada (pouco raio-X: Fica tudo opacificado e esconde lesão. → Pode simular uma pneumonia 
Técnica ideal: É possível ver a coluna, mesmo através do coração, mas sem muito detalhe da vertebra. 
 
 
Imagem 1, boa penetração, coluna visível, mas sem muito detalhamento. Imagem 2, baixa penetração, não é sequer possível ver 
a coluna. Na imagem 3, alta penetração, é possível ver os processos transversos da coluna, mas nada dos pulmões. 
Grau de Inspiração: 
Técnica: Se o paciente atende a comandos, a imagem deve ser feita durante a apneia inspiratória. 
Conta-se os arcos costais visíveis acima da cúpula frênica 
→ Anteriores: 6 a 8 arcos costais 
→ Posteriores: 9 a 11 arcos costais 
 
Contagem dos arcos costais posteriores (amarelo); Contagem dos arcos costais anteriores (vermelho) 
Obs: O I e o II arcos costais saem juntos e podem causar confusão principalmente se a pessoa estiver fazendo a 
contagem dos arcos posteriores. 
É mais indicado fazer a contagem dos arcos posteriores pois são mais visíveis que os anteriores. 
Outra importância da contagem de arcos: Quando há uma lesão pulmonar que não há como identificar exatamente o 
lobo, utiliza-se a altura da lesão com relação aos arcos costais. 
 
Mesmo paciente: apnéia inspiratória (esq.); apneia expiratória (dir.). Observe a diferença na sombra cardíaca. 
 
O QUE AVALIAR? 
→ Partes moles 
→ Estrutura óssea 
→ Pulmões 
→ Pleura 
→ Mediastino 
→ Cateteres, tubos... 
 
 
REVISÃO ANATÔMICA: 
LOBOS PULMONARES: 
Pulmão Direito: 3 lobos 
→ Superior 
→ Médio 
→ Inferior 
 
 Observe como, apesar de se chamar lobo médio, como ele 
chega à margem da cúpula frênica, bem inferior. Por isso, é 
necessária a imagem de perfil para distingui a localização no 
lobo médio e inferior 
 
Observe como o lobo inferior avança superiormente e pode se sobrepor com o lobo superior. Mais uma vez a imagem de perfil 
pode se fazer necessária para determinar a localização. 
Pulmão Esquerdo: 2 lobos 
→ Superior 
→ Inferior 
Criem uma sequência de avaliação de estruturas para não deixar 
nenhuma lesão passar. 
Síndrome do Olho Mágico: “É comum o radiologista bater o olho, 
encontrar o que estava procurando e deixar passar outra lesão por não 
passar estrutura por estrutura” 
A ordem pode ser essa, ou uma de sua preferência. 
 
 
 
As fissuras nem sempre são visíveis na imagem, então a posição da tridimensionalmente da lesão que vai indicar 
em qual lobo ela está. Quando se apresenta em regiões limítrofes, e não há certeza sobre a localização da lesão, 
usa-se a altura do arco costal como referência. 
TRAQUEIA E BRÔNQUIOS PRINCIPAIS 
 
Visualização da traqueia, carina e brônquios. Na imagem 4, um exame de broncografia, que não existe mais (era muito agressivo 
para o paciente), mas ajuda a visualizar o trajeto traqueia-brônquios. 
REVISÃO DAS ESTRUTURAS: 
 
 
 
 
Seio costofrênico direito, seio cardiofrênico direito, seio 
costofrênico esquerdo e seio cardiofrênico esquerdo 
(laranja, da esquerda para a direita na imagem). 
Área cardíaca (circulado em laranja) 
Botão aórtico (vermelho) → não é uma estrutura anatômica, 
é um termo radiológico para a parte visível do arcoaórtico. 
I arco costal (laranja) 
Clavícula (lilás) 
Escápula (azul) 
Processo espinhoso (verde) 
 
Carina 
Hilo pulmonar E Hilo pulmonar D 
 
 
Cúpula frênica D 
 
 
 
 
Contorno cardíaco direito Contorno cardíaco esquerdo 
 
Botão aórtico e projeção da aorta descendente (linha 
diagonal) → importante observar essas estruturas pois um 
aneurisma de aorta distorceria essa linha. 
Carina e brônquios fonte. 
 
COMO AVALIAR? 
→ Identificar a lesão 
→ Descrever a lesão 
→ Localizar a lesão 
→ Elaborar diagnóstico diferencial 
SINAL DA SILHUETA 
Uma estrutura só é visível numa radiografia se estiver justaposta a outra 
de opacidade diferente. 
Sinal da Silhueta: Perda da interface esperada entre duas estruturas 
de densidades diferentes. 
Ápices pulmonares → lesão pode ser 
escondida pela clavícula; Indicado pedido 
de Fleischner 
Região retrocardíaca → coração é muito 
opaco, pode esconder uma lesão; Indicado 
pedido de perfil. 
Abaixo dos diafragmas → diafragma é 
bem superior anteriormente, podendo 
esconder até 400ml de líquido, ou ainda uma 
lesão mais posterior; Pedido de perfil 
também é indicado. 
 
 
 
Dois pacientes com diagnóstico de Pneumonia: na imagem da esq. há perda do contorno cardíaco (sinal da silhueta), na imagem 
da direita o contorno cardíaco é preservado. 
Sinal da Silhueta pode ser indicativo da localização da lesão → isso por que a radiografia apresenta profundidade. 
Na imagem da esquerda a região atingida é o lobo médio, mais próximo/em contato com o coração. Por isso, a 
perda do contorno. 
Já a imagem da direita a região afetada é o lobo inferior, mais distante e posterior do coração. 
 
Observe como não há perda da silhueta cardíaca, indicando uma pneumonia do lobo inferior esquerdo. A imagem de perfil 
confirma. 
PADRÕES DE DOENÇA 
→ Opacidades do espaço aéreo 
→ Opacidades intersticiais 
→ Linfonodomegalias 
→ Nódulos e massas 
→ Atelectasias 
→ Enfisema pulmonar 
→ Derrame pleural 
→ Pneumotórax 
OPACIDADES DO ESPAÇO AÉREO 
Opacidades confluentes → mal definidas 
Distribuição segmentar → lobar 
Extensão para as superfícies pleurais 
Broncograma aéreo: brônquios com ar circundados por alvéolos não aerados → pode estar presente ou não 
O que pode preencher o espaço aéreo? 
→ Pus (pneumonia) 
→ Sangue (hemorragia) 
→ Água (edema) 
→ Células (tumor) 
→ Proteína (proteinose alveolar) 
 
→ Gordura (pneumonia lipoide) 
É bom lembrar: Mesmo uma boa imagem, sem uma história clinica bem feita, não é capaz de dar diagnóstico. 
 
Opacidade → vai se apresentar branco na imagem 
Mal definido → Não é possível determinar bordas, 
aspecto algodonoso. 
Imagem feita com maior penetração de propósito 
(estava muito branca na técnica normal). 
Distribuição segmentar → limitado a um lobo 
(neste caso, parece ser o superior esquerdo). 
Broncograma aéreo → riscos, trajetos mais escuros 
no meio da opacidade, onde os brônquios aerados 
estão passando. 
OPACIDADES INTERSTICIAIS 
Podem se apresentar como: 
Nódulos: pequenos e bem definidos 
Linhas: espessamento de septos 
Aspecto reticular: Combinação de linhas → formação de redes 
Aspecto nódulo-reticular: Combinação de linhas e nódulos 
Pode indicar: 
→ Pneumonias virais 
→ Edema 
→ Hemorragia 
→ Lesões inflamatórias não-infecciosas 
→ Sarcoidose 
→ Fibrose Pulmonar 
→ Tumor 
 
Espessamento intersticial linear → Edema pulmonar 
Presença de linhas especialmente na periferia 
Consolidação no pulmão direito → ajuda a confirmar 
o diagnóstico de edema 
Aspecto reticular → Fibrose 
Predominância na periferia e na base pulmonar 
 
 
 
Aspecto micro-nodular → TB miliar 
Espalhado por todo pulmão 
LINFONODOMEGALIAS 
Alargamento mediastinal 
Proeminência hilar → que nem sempre vai ser de causa linfonodal, pode ser por causa vascular. 
Localizações específicas: 
 
 Linfonodomegalia paratraqueal (direita) 
 
Linfonodomegalia hilar 
Os hilos podem ficar mais arredondados, mais 
proeminentes 
Linfonodomegalia na Janela Aortopulmonar 
Espaço entre o botão aórtico e a artéria pulmonar = 
Janela Aortopulmonar 
 
 
 
Linfonodomegalia infracarinal 
Visualização mais difícil → depende de um 
crescimento grande para ser visto por fora da 
sombra cardíaca. 
Sinal da Bailarina: Com o crescimento de linfonodos 
infracarinais, eles podem empurrar os brônquios 
fontes causando uma abertura do ângulo da carina. 
Linfonodomegalia paraórtica 
Abaulamento da linha aórtica. → pode ser um 
indicativo de aneurisma da aorta também. 
 
 
 
Imagem normal (esq.) e linfonodomegalia hilar esquerda (dir.) → repare nas bolotas do lado direito 
 
 
Imagem normal (esq.) e linfonodomegalia na janela aortopulmonar (dir.) 
 
 
Linfonodomegalia hilar esquerda. Observe na tomografia o linfonodo aumentado. 
 
 
Linfonodomegalia infracarinal em RX de perfil. Repare o brônquio (mancha preta) acima do linfonodo aumentado. 
NÓDULOS E MASSAS 
Nódulo: 
→ Qualquer lesão pulmonar representada por uma opacidade arredondada/ovalada 
→ Bem demarcada 
→ Até 3 cm 
Massa: 
→ Qualquer lesão pulmonar representada por uma opacidade arredondada/ovalada 
→ Bem demarcada 
→ Maior que 3 cm 
Qualificadores: 
→ Único ou múltiplo 
→ Tamanho 
→ Contorno/Limites 
→ Calcificação 
→ Localização 
 
 
Nódulo seio cardiofrenico direito (imagem esq.) e nódulo no ápice pulmonar esquerdo (imagem dir.). 
Atenção: A seta na imagem direita não está errada!!! A bolota que você está vendo é o botão aórtico. 
 
Nódulos pulmonares. Observe a calcificação dentro da massa → preditor de benignidade 
 
Nódulo pulmonar bem sutil → a técnica errada poderia ter deixado passar ele 
Benignidade x Malignidade: 
Tamanho: 
>3cm: maligno (até que se prove o contrário) → pode ser um abcesso, ou TB cavitada 
<3 cm: benigno ou maligno 
Padrão de calcificação: 
 
 Calcificação total → muito comum no Brasil, típico de doenças infecciosas 
 Calcificação central 
 
 Calcificação lamelar (lembra uma cebola) 
 Calcificações que lembram uma pipoca → comum em hamartomas pulmonares 
Calcificação, de uma forma geral, fala a favor de benignidade 
Exceções: Metástases de tumores formadores de osso → Osteossarcoma 
Crescimento: 
 Comparação com exames anteriores 
 Estabilidade em dois anos 
Contorno: 
→ Liso: benigno / metástase 
→ Lobulado: probabilidade intermediária 
→ Irregular: alta associação com malignidade 
Espiculados: mais alto dos níveis de irregularidade → indicativo de malignidade 
ATELECTASIAS 
Colapso pulmonar 
Pode afetar um segmento do pulmão ou todo ele. 
Ausência de ar nos alvéolos → ausência de ar = branco 
Causas: 
Obstrução intrínseca da via aérea: 
→ Asma 
→ Aspiração 
→ Corpos estranhos 
→ Fibrose cística 
→ Tuberculose endobrônquica 
→ Tumor endobrônquico 
Compressão extrínseca da via aérea: 
→ Linfonodomegalia 
→ Tumores 
Diminuição da distensão alveolar: 
→ Anestesia ou sedação 
→ Doença neuromuscular → o paciente perde a força para expandir o pulmão 
→ Dor torácica ou abdominal → Por conta da dor o paciente não tem força para expandir o pulmão. 
Investigação: 
→ Raio x de tórax 
→ Tomografia de tórax 
→ Broncoscopia 
Pesquisar: 
→ Opacidade/ hipotransparência (pulmão não aerado) 
→ Sinais de redução de volume → Desvio de estruturas 
→ Desvio do mediastino 
→ Elevação das cúpulas frênicas 
 
→ Aproximação dos Arcos costais 
 
Área branca em cunha no ápice do pulmão direito 
 
Atelectasia do pulmão direito. possível tumor que fecha o brônquio direito 
 
Atelectasia de lobo médio 
 
Atelectasia de todo o pulmão direito. Desvio do mediastino para o lado da atelectasia, desvio da traqueia para um lado da 
atelectasia 
 
 
Ponta de lapiseira aspirada → pode causar atelectasia 
ENFISEMA PULMONAR 
Alargamento dos espaços Aéreos distais aos bronquíolos terminais com dilatação e destruição de suas paredes 
Presença de mais ar do que normal → mais preto 
Aspecto radiológico: 
→ Campos pulmonares hiper transparentes→ Aumento do diâmetro ap do tórax → Tórax em Tonel 
→ Aumento do espaço retroesternal 
→ Aumento dos espaços intercostais 
→ Rebaixamento/retificação do diafragma 
→ Coração alongado e verticalizado (em gota) 
 
Pulmão hiper transparente → Observe que não se trata de erro na técnica de penetração. Basta observar a coluna e a ausência 
de muitos detalhes. Observe também: Espaços intercostais alargados, espaço retroesternal aumentado, aumento do diâmetro 
ântero-posterior do tórax, retificação das cúpulas frênicas. 
 
Observe aqui o coração em gota, aumento do espaço retroesternal, aumento do diâmetro ântero-posterior e a retificação das 
cúpulas frênicas. 
 
 
Imagem 1: TC de pulmão normal. Imagens 2 e 3: TC de enfisema. Observe a perda da estrutura pulmonar → criação de bolsões 
de ar 
DERRAME PLEURAL 
Derrame pleural 
Presença de líquido → líquido = radiopaco 
Empurra estruturas para o lado oposto 
 
Raio-x normal, observe os seios costofrênicos → formato em “V” 
 
Derrame pleural no hemitórax esquerdo → obliteração do seio costofrênico 
 
É derrame pleural? Pneumonia? → Neste caso pede-se uma incidência em decúbito lateral para confirmar o derrame. 
Confirmação do derrame pleural por Laurel (dir.) 
 
Observação: Nem sempre o derrame vai correr para lateral. se houver aderência entre as pleuras parietal e visceral o 
líquido pode ficar contido naquela região. 
 
Formação da parábola (de Damoizeu) no nível do liquido → isso por que o líquido preenche um espaço análogo a uma bexiga 
com outra bexiga cheia dentro, então não forma um nível d’água retinho. 
 
Derrame lobular → causado por infecção. A infecção causa aderência das pleuras e por isso o líquido fica enclausurado ou 
pouco móvel. 
Cuidado! A cúpula frênica pode esconder até 400ml de líquido em PA 
 
PNEUMOTÓRAX 
Presença de ar na cavidade pleural 
Causas: 
→ Espontâneo 
→ Traumático 
 
→ Iatrogênico 
 
Pneumotórax direito → toda região preta preenchida por ar, pulmão colabado (massa branca) 
 
Pneumotórax esquerdo 
 
 
 
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