Atualização do Manejo Clínico da Pessoa com Chikungunya 1

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Atualização do Manejo Clínico da Pessoa com Chikungunya
Questão 1
Objetivo: Realizar o diagnóstico diferencial.
Anamnese
 Caso clínico: Celso, 50 anos, residente em Ipirá/BA, iniciou em 06/07/15 quadro de poliartralgia intensa, associado a calafrios, mialgia, cefaleia, hiperemia conjuntival e febre alta (40°C) com duração de dois dias. Evoluiu no segundo dia de doença com dispneia, procurou emergência do Hospital São Luiz em SP, onde estava a trabalho, com detecção de bradicardia sinusal com sinais de baixo débito sendo encaminhado para UTI. Evoluiu com ritmo idioventricular e ritmo juncional com instabilidade hemodinâmica sendo indicado marcapasso provisório (MP) . O MP provisório foi implantado em 09/07/15 e retirado em 11/07/15, e o paciente recebeu alta hospitalar após 24 h da retirada.
Antecedentes médicos – Hipotireoidismo em uso de Synthroid 125 mcg
Exames laboratoriais admissionais: Leucócitos 3.980, neutrófilos 3.330, linfócitos 430, plaquetas 118 mil, PCR 4,05, Ácido láctico 24 mg/dl, CPK 291, Prova do laço negativa
Sorologias: IgG e IgM TOXO não reagente; IgG CMV reagente e IgM não reagente; IgG e IgM Parvovírus B19 não reagente; PCR CMV indetectável; PCR influenza indetectável; PCR Chikungunya positivo; NS1 não reagente.
Qual sintoma reforçaria a hipótese de se tratar de Chikungunya no diagnóstico diferencial entre Zika x Dengue x Chikungunya?
Escolha uma opção:
a. Cefaleia
b. Mialgia
c. Poliartralgia intensa 
d. Febre alta
e. Hiperemia conjuntival
Questão 2
Texto da questão
Objetivo: Entender a epidemiologia da doença.
A figura abaixo mostra o aumento do número de casos de Chikungunya em diversas regiões do Brasil. Os dados foram adquiridos nos primeiros seis meses do ano de 2017. O aumento de mais 2600% no número de casos notificados em Roraima exemplifica uma situação que pode se agravar nos próximos meses em todo Brasil. Nesse sentido, analise as afirmativas relacionadas abaixo e assinale a resposta correta.
 Escolha uma opção:
a. A definição de caso confirmado, segundo a vigilância epidemiológica do Brasil, é “todo suspeito com positividade para qualquer um dos seguintes exames laboratoriais: isolamento viral, PCR e presença de IgM (coletada na fase aguda ou de convalescença)”. No caso do Chikungunya, a sorologia pareada não é recomendada devido ao alto índice de reação cruzada entre os testes para Chikungunya e para outros arbovírus.
b. A transmissão do CHIKV ocorre através da picada dos mosquitos do gênero Aedes. A transmissão vertical pode ocorrer no intraparto de gestantes virêmicas e muitas vezes causa infecção neonatal. A transmissão por via transfusional nunca ocorre na Chikungunya.
c. O diagnóstico diferencial em áreas endêmicas ou durante surtos de arboviroses que apresentam uma sintomatologia parecida é fundamental para o manejo correto e eficiente do paciente, além de ser importante na epidemiologia dessas doenças. A notificação correta produz informação que pode ajudar nas medidas de contenção e prevenção dessas infecções. 
d. Estudos envolvendo grandes epidemias causadas por Chikungunya em diferentes partes do mundo, incluindo as diversas ilhas do Caribe, demostraram epidemias com baixas taxas de ataque.
e. Segundo a vigilância epidemiológica do Brasil, estabelecida a transmissão sustentada do vírus em uma determinada região, o diagnóstico laboratorial da infecção deve ser mantido até que se obtenha um número de notificações estatisticamente significante para a região avaliada. Atingido este número, a confirmação dos casos deve ser clínico-epidemiológica.
Questão 3
Objetivo: Interpretar exames laboratoriais na fase aguda.
Qual desses resultados dos exames laboratoriais  é raro no quadro clínico agudo grave de Chikungunya?
Escolha uma opção:
a. Leucócitos 3.980, linfócitos 430, plaquetas 118 mil 
b. Prova do laço negativa
c. Ácido láctico 24 mg/dl
d. CPK 291
e. PCR 4,05
Questão 4
Objetivo: Conhecer a epidemiologia da doença.
Em relação à epidemiologia das epidemias de Chikungunya, é CORRETO afirmar que:
Escolha uma opção:
a.Costumam acometer crianças menores de 10 (dez) anos de idade
b. Costumam apresentar elevados percentuais de infecções sintomáticas (até 90%)
c.Costumam ter baixas taxas de ataque (Nº de acometidos entre os expostos)
d.Costumam causar letalidade em cerca de 10% dos acometidos
e.Costumam apresentar elevados percentuais de infecções assintomáticas (> 90%) 
Questão 5
Objetivo:Diferenciar as fases da doença.
A figura abaixo representa o espectro clínico da infecção pelo vírus Chikungunya. Para cada uma dessas fases, existem peculiaridades que auxiliam no manejo do paciente. Em relação a essas fases, assinale a resposta correta. 
Escolha uma opção:
a. Na fase subaguda, a febre continua alta podendo haver agravamento da artralgia. Nesta fase, o comprometimento articular vem sempre acompanhado de edema e exantema maculopapular. O prurito pode ou não ocorrer. Persistindo os sintomas por mais de seis meses, inicia-se a fase crônica.
b. Após o período de incubação, inicia-se a fase aguda que dura 20 dias. Alguns pacientes evoluem com dores articulares após esta fase, caracterizando a fase subaguda que dura até seis meses. Quando os sintomas persistem além dos seis meses, o paciente atinge a fase crônica.
c. Como em outras infecções virais, a infecção por CHIKV pode ser assintomática. A porcentagem de infecção assintomática varia de uma epidemia para outra, entretanto, não varia de acordo com faixa etária e sexo.
d. A prevalência da fase crônica é muito variável entre os diversos estudos, podendo atingir aproximadamente 50% dos pacientes. Os principais fatores de risco para a cronificação são idade acima de 65 anos, significativamente maior no sexo masculino, desordem articular preexistente e maior intensidade das lesões articulares na fase aguda.
e. A fase aguda da doença é caracterizada principalmente por febre de início súbito e surgimento de intensa poliartralgia, geralmente acompanhada de dores nas costas, rash cutâneo (presente em mais de 50% dos casos) cefaleia e fadiga, com duração média de sete dias. 
Questão 6
HABILIDADE/OBJETIVO: INDICAR TRATAMENTO
 “Para os neonatos de mães infectadas, há um risco de transmissão vertical de aproximadamente 50% no período intraparto. O recém-nascido é assintomático nos primeiros dias, com surgimento de sintomas a partir do quarto dia (três a sete dias), que incluem a presença de febre, síndrome álgica, recusa da mamada, exantemas, descamação, hiperpigmentação cutânea e edema de extremidades”.
O texto acima foi extraído do guia de manejo clínico de Chikungunya do Ministério da Saúde (2017).
Para o alívio da febre e da dor no período neonatal recomenda-se o uso de:
Escolha uma opção:
a. Ibuprofeno
b. Dipirona
c. AAS (ácido acetilsalicílico)
d. Diclofenaco
e. Paracetamol 
Questão 7
OBJETIVO: Identificar os sinais e sintomas que caracterizam o quadro
GSO, 23 anos, G2P1A0, 39ª semana de gestação, foi admitida em trabalho de parto, referindo que há dois dias vem apresentando febre elevada, dores articulares intensas e eritrodermia difusa e informa que na sua residência e na vizinhança estão ocorrendo vários casos de Chikungunya. GSO está apreensiva, ouviu falar que as arboviroses podem afetar os bebês e quer saber quais das manifestações clínicas listadas abaixo melhor ajudariam a identificar que o seu filho estaria desenvolvendo Chikungunya.
Escolha uma opção:
a. Febre e coriza
b. Febre e diarreia
c. Febre e manifestações hemorrágicas
d. Febre e prostração
e. Febre e irritabilidade 
Questão 8
OBJETIVO: Identificar possíveis complicações
Um bebê a termo, pesando 3 Kg, nasceu de parto cesariano indicado por hipertensão materna. Um dia antes do parto, a mãe desenvolveu febre alta com dores intensas nas articulações severas. Tendo em vista a situação local de epidemia de Chikungunya em Khargone, na Índia, onde o bebê nasceu, um diagnóstico clínico materno presuntivo de Chikungunya foi considerado. No 3º dia de vida, o bebê parou de se alimentar e apresentou febre de 39ºC, tornou-se excessivamente irritável, chorandoconstantemente. Ele também desenvolveu erupções maculopapulares generalizadas que desapareceram em três dias. A hemocultura foi negativa e a RT-PCR para Chikungunya foi positiva. (In: Passi GR, Khan YZ, Chitnis DS. Chikungunya Infection in Neonates. Indian Pediatrics, 2008; 45: 240-2).
Foi descrito acima um caso típico de infecção perinatal pelo CHIKV. Dentre as possíveis complicações esperadas nessa situação, podemos esperar:
Escolha uma opção:
a. Alterações cardíacas 
b. Alterações ósseas
c. Coriorretinite
d. Hidrocefalia
e. Calcificações intracranianas
Questão 9
OBJETIVO: Interpretar exames específicos/ inespecíficos
 “Bebê nasceu com idade gestacional de 39 semanas, pesando 3600g. Com cinco dias de vida, a mãe o levou para consulta por febre, um exantema de distribuição central e icterícia de um dia da evolução. O recém-nascido foi hospitalizado e a conduta foi inicialmente direcionada para sepse neonatal tardia. Quando a mãe foi questionada sobre eventos perinatais relevantes, ela relatou que na época de parto apresentava febre, mal-estar e artralgia que impedia andar. De acordo com essa história materna e o número crescente de casos de Chikungunya em sua região de origem, foi realizada investigação específica para investigação do diagnóstico do bebê”. (In: Correa SEC, Castaño´Jamarillo LM, Quevedo-Vélez A. Transmisión vertical de la infección por virus chikungunya. Reporte de caso. Rev Chil Pediatr. 2017; 88(2):285-288).
 
Considerando que a investigação laboratorial específica de infecção pelo CHIKV no recém-nascido da história clínica acima foi realizada no 15º dia de vida, qual o perfil esperado dos resultados laboratoriais, indicados na tabela abaixo?
	Perfil de resultados laboratoriais
	ELISA IgM
	ELISA IgG
	RT-PCR
	qRT-PCR
	Isolamento viral
	1
	+
	+
	+
	+
	+
	2
	+
	+
	+
	+
	-
	3
	+
	+
	+
	-
	-
	4
	+
	+
	-
	-
	-
	5
	+
	-
	-
	-
	-
(+) = resultado positivo; (-) = resultado negativo
Escolha uma opção:
a. 1
b. 2
c. 3
d. 4 
Questão 10
OBJETIVO: Tratar as possíveis complicações
Um bebê de 23 dias apresentava história de febre que durou 4 dias. No momento em que a febre diminuiu, uma erupção maculopapular difusa foi identificada, associada à irritabilidade profunda, que persistiu por aproximadamente 3 dias. O recém-nascido foi encaminhado após o desenvolvimento de convulsões generalizadas, comprometimento cardiopulmonar e estupor. Exames à admissão demonstraram trombocitopenia (40.000/μL) e linfopenia (770/μL; 8,9% dos leucócitos). Durante a internação hospitalar, sua mãe e sua avó foram diagnosticadas com infecção por CHIKV. As culturas de sangue e urina foram negativas e o diagnóstico de infecção por CHIKV foi confirmado por teste sorológico de IgM ELISA. A ressonância magnética do crânio encontra-se abaixo.
A. Sinais de difusão restrita na substância branca periventricular e corpo caloso B. Hiperintensidade simétrica da substância branca periventricular. C. Pequenos focos de micro-hemorragias na cabeça do núcleo caudado direito.
 
Nesse caso de encefalite por Chikungunya no período neonatal, o medicamento de escolha inicial para o controle das convulsões é o:
Escolha uma opção:
a. Midazolam
b. Fenitoína
c. Ácido Valpróico
d. Fenobarbital