FUNGOS - CANDIDA E PARACOCCIDIOIDOMICOSE

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FUNGOS - CANDIDA E PARACOCO
Fungos: Imunologia
· Candida e paracoco são mais importantes para o consultório odontológico;
· A paracoccidioidomicose é uma doença que atinge principalmente o pulmão, mas atinge também a mucosa oral e têm sinais bem típicos, chamados de lesões muriformes, parecem amoras;
· Doenças fúngicas:
· Infecção por Aspergillus, no qual é fungo que está presente no solo e a transmissão ocorre por inalação, sendo que está muito relacionado com alergias respiratórias. Então, quem tem tendência à asma, essa asma vai ser exacerbada por uma aspergilose;
· Pneumocystis: os primeiros casos de HIV eram pessoas jovens e quem tinham infecções por pneumocystis, no qual afeta pessoas imunossuprimidas, causando pneumonia;
· Cryptococcus spp: é um fungo presente no ambiente, no qual no BR é muito presente no eucalipto. Pode causar pneumonia, doença disseminada ou afetar o sistema nervoso. Ocorre o acometimento do sistema nervoso mais em pessoas imunossuprimidas e há também correlação da criptococose cerebral com a AIDS;
· Candida spp: é um fungo comensal, mas que dependendo do ambiente, se ocorrer uma disbiose, por exemplo, ele pode se tornar patogênico.
· Desse modo, pode-se ter infecções em mucosas, como a Candidíase oral, pode acometer a faringe (mais grave). 
· Em mulheres é muito comum a candidíase vaginal, principalmente na fase reprodução. Também pode ocorrer como uma infecção disseminada, sendo muito comum ocorrer a transposição da candida do intestino para o sangue.
· Existem indivíduos que têm a candidíase mucocutânea generalizada que ocorre porque esses indivíduos têm alguma deficiência de alguns fatores do sistema imunológico (imunodeficiência).
· Malassezia spp: causa infecções cutâneas, como o pano, comum na pele.
· Paracoccidiodes brasiliensis: causa pneumonia, tosse, falta de ar. Os sintomas se confundem com a tuberculose. Presente no solo, sendo como no ES nos lavradores que cultivam café, quem cultiva tabaco também tem mais tendência a ter a doença. 
· Casos associados ao uso de álcool e fumo: aumentam a tendência a ter paracoccidioidomicose.
· Doenças fúngicas invasivas ocorrem em indivíduos que tem uma imunossupressão, como desordem hematológica, transplantados, uso de inseticidas na agricultura.
Candídiase
· A candídiase vaginal recorrente está relacionada a fatores de predisposição, como:uso de antibióticos, uso de contraceptivos, reposição hormonal, na gestação e também quem tem diabetes;
· A cândida responde muito a glicose que está no ambiente, exacerbando a doença;
· Relacionada a inflamação do intestino, disbiose envolvendo a cândida;
PAMPS E LIGAÇÃO COM RECEPTOR DE PAMPS
· Qualquer patógeno tem PAMPs que se ligam a receptores de PAMPs.;
· No caso dos fungos temos como PAMPs os tipos de manose, DNA ou RNA que se ligam a TLRs e por meio de sinalizações tem papel protetor com produção de defensinas ou ativação da fagocitose; 
· As defensinas são agentes microbicidas que atuam em paredes de bactérias ou fungos para rompê-las;
· Já para atrair os fagócitos, é necessário produção de quimiocinas e eles vão induzir a enzima IDO que leva a produção de quinurenina (que favorecem o desvio TH17 para TReg de acordo com a situação) a partir do triptofano:
· Porém durante essa resposta temos quinureninas que criam uma via de mão dupla entre Th17 e treg e o que acontece na mucosa frente ao fungo depende desse balanço entre os 2. Quem predominar mais em determinada situação vai levar a saúde ou patologia. 
· Outros receptores: receptores de manose que ativa a via da lectina do complemento, receptor MINCLE, DC Sing (presente em célula dendríticas que carregam o microoganismo para outras regiões do corpo a partir dessa ligação).;
· A via da lectina/dectina é sinalizada a partir da molécula CARD9. 
· A resposta protetora é ativação da fagocitose, produção de quimiocinas e defensinas com ação microbicida.;
· Assim, deficiência de CARD9 facilita infecções fúngicas. 
· Receptores do complemento e a partir C3b que se liga ao CR3 e promove a fagocitose e liberação de citocinas pró-inflamatórias;
· Beta manosídeos e beta glucanos se ligam aos receptores e leva a atividade antifúngica e quimiocinas;
· Ativação de PRL por DAMPs produzidos na presença do fungo (ex: S100B) que sinaliza via TLR para produção de citocinas inflamatórias. 
· Quando tem ligação de TLR a um PAMPs do fungo (manose, beta glucanos.) ocorre sinalizações que ativam a fagocitose, então o fungo é eliminado por fagocitose. 
· Ao longo dessas sinalizações além da fagocitose por neutrófilos ou macrófagos, ocorre a produção de citocinas que induzem a RIA por Th1/2/17 ou Treg dependendo da situação.
· Células dendríticas com vários receptores de PAMPs leva a sinalização e ativação da resposta protetora por Th1 ou Th17 e pelas células do sistema imune inato, como neutrófilos que são fagócitos com boa relação com Th17 que recruta mais neutrófilos para o ambiente;
· Pode ter neutrófilo e IL-17 sem uma resposta boa contra o fungo, devido a fagocitose não eficaz que exacerba a inflamação e diminui atividade microbicida;
· Dectina 1 e 2 reconhecem PAMPs da cândida e ocorre sinalização via CARD 9 com produção e IL-23 que também contribui para ativação de Th17 e para a atividade contra fungos com recrutamento de neutrófilos;
· Interação de TLR com sinalização via CARD 9 aumenta a resposta Th17. Mas, por outro lado ocorre feedback negativo das células Th1 com Th17 por ter IFN gama (principalmente em resposta a bactérias intracelulares e vírus) que inibe th17;
· Já na microbiota em simbiose predomina Treg (anti-inflamatório);
· Pela ativação de IL-23 e IL-17 tem-se o recrutamento de neutrófilos, mas sua função efetora fica diminuída, o fungo permanece e a inflamação exacerba.;
· Quando o hospedeiro não responde ao IL-17 é mais suscetível a cândida, assim, IL-17 tem papel importante na resposta da cândida junto com IL-22.;
· A interação entre citocinas pró-inflamatórias leva a predisposição a diferenciação a Th17 que produz IL-17/21/22/26:
· A IL-22 tem papel sinérgico, induzindo peptídeos antimicrobianos em queratinócitos. Então na mucosa, o papel protetor do Th17 é demonstrado mais nessa linha com proteção da mucosa, já que as células epiteliais tem atividade antimicrobiana e não na ativação de neutrófilos (pois lesiona o tecido e aumenta inflamação);
· Assim, CD pode ativar Th1 (produzem IFN gama que é ativador do fagócito - morte dos fungos), Th17 (recrutam neutrófilos e promove inflamação), IL-22 (atividade microbicida pelo próprio epitélio), Th2 (típico de alergia) ou Treg (imunossupressão que pode ser benéfica ou não dependendo do balanço, mas sem o Treg tem uma lesão mais exacerbada, pois ele limita a patologia). 
· A lise pelo complemento é ativada pela via da lectina, mas os fungos têm mecanismos de escape do complemento:
· Evasão do complemento pela cápsula que não permite a ligação de C3B ou impede a opsonização, impede/desvia fixação do MAC. 
· Precisa de inflamação para controlar os fungos, mas se for exacerbada gera uma lesão e perde o controle dos fungos. O ideal é uma imunidade protetora que acontece em simbiose. 
Alterações nas moléculas sinalizadoras: 
· Polimorfismo de CARD9: leva a diminuição de Th17 (que possui função protetora a partir dos neutrófilos) - candidíase crônica mucocutânea.;
· Aspergillus associada a polimorfismo de CXCL10 que é uma quimiocina para Th1. Logo, se diminui CXCL10, diminui resposta Th1 e assim o Aspergillus que está presente no interior de macrófagos não será eliminado, pois não há ativação da atividade microbicida dos macrófagos uma vez que ocorreu a diminuição de Th1:
· ↓CXCL10 - ↓ Th1 - ↓macrófago = susceptibilidade. 
· Alterações na dectina, que é sinalizada via CARD9, reduz a atividade e tem menor produção de IFN gama - candidíase orofaríngea, candidíase crônica mucocutânea e Aspergillus invasiva. 
· Produção de IL-1 alterada, TNF alfa e polimorfismo de TLR estão associados a Aspergillus invasiva.;
· Receptores de IL-1, TLR, dectina via CARD 9, CD14 (LPS) vão sinalizar e ativartanto resposta imune inata quanto adaptativa. Essas sinalizações podem levar a produção de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6 e TNF alfa);
· Quando tenho apenas TGF- B de mucosa, ativa Treg. Se tiver IL-6 junto com TGF- B de mucosa favorece Th17 por ser uma citocina inflamatória;
· IFN -gama favorece Th1 que ativa fagócitos e induz a explosão respiratória gerando ROS e desgranulação de enzimas que podem ter papel protetor ou de dano tecidual. 
Cândida
· Produz biofilme quando está em forma de hifa (ambientes com menos nutrientes) para facilitar sua sobrevivência. Já em excesso de glicose, produz menos biofilme por alterar sua conformação para forma de levedura, se tornando mais invasiva. Isso é notado em diabéticos;
· Assim, o açúcar está relacionado com virulência da cândida e essa mudança conformacional também altera PAMPS e a resposta inflamatória. 
· Receptores de PAMPs sabem diferenciar quando está em forma de levedura ou hifa:
· Na forma de hifa não é reconhecida pela via dectina, pois existe uma simbiose que gera resposta mais tolerogênica do que inflamatória..
· Existem tipos de fagocitose de acordo com a conformação dos fungos, por englobamento (em levedura) ou zíper (em hifas):
· Através dessa interação ocorre a maturação das células dendríticas com diferenças na produção de citocinas;
· Em levedura, induz produção IL-12 que favorece Th1, ativando macrófagos com atividade microbicida. Já na forma de hifas, tem maior produção de IL-10 que é imunossupressora, que pode contribuir para atividade inflamatória das mucosas ou menor resposta protetora. A resposta frente ao fungo depende da dieta, de outros m-o, forma do fungo etc;
· Na resposta imediata, pode ser por opsonização pelo complemento ou anticorpos, fagocitose pro neutrófilos ou macrófagos, captação por CD via DC -Sing que ativam células T para se diferenciarem de acordo com as citocinas IL-12 em Th1, IL-4 em Th2, IL-10 em Treg e IL-6 junto com TGF B de mucosa em Th17. 
· Como qualquer RI, a montagem não acontece no local de entrada, mas sim no órgão linfóide (linfonodo regional) por isso a CD carrega o fungo até o órgão linfoide:
· No pulmão as CD pulmonares carregam o m-o para os linfonodos regionais, para ativar Th1 ou Th17 de acordo com as citocinas. 
· A cândida tem seus PAMPs reconhecidos pela via dectina, sinalizado via CARD 9 que favorece a atividade inflamatória e microbicida. Por outro lado, dependendo da situação, o fungo evade essa resposta modulando sua parede, que altera seus pamps e, consequentemente, a resposta inflamatória;
· Possui parede dinâmica, que pode cobrir o fungo com melanina e hidrofobinas ou serem recobertos por uma cápsula que impede o reconhecimento pelos receptores;
· Usa a CD para se multiplicar e sai dela sem matá-la impedindo assim a resposta inflamatória;
· Sobrevivência ou patogenicidade dependem do mecanismo de adesão e da capacidade de evadir ou resistir aos mecanismos efetores da RI;
· SII apresenta um treinamento/imunidade treinada. A cândida pode programar monócitos e NK para essa imunidade treinada que deixam as células mais eficazes e também contribui para o SI funcionar em outros patógenos uma vez que as células NK tem resposta generalizada por não possuir receptores específicos.;
· Mecanismos de proteção por barreira: mucosa, pele, defensinas, lisozima e lectinas;
· Barreira microbiológica: microbiota normal serve de barreira por competição por nutrientes, espaço, produção de antimicrobianos; 
· Cândida coloniza o epitélio da mucosa, isso está relacionado com papel da IL 8 com TLR e neutrófilos para manter o equilíbrio também visto na periodontite. 
Aspergillus muda sua conformação e isso muda a forma de reconhecimento. Quando está no meio externo, é reconhecido pelo DC Sing e será carregado pelas CD:
· Se for engolida vai ser pela via lectina com papel protetor pela CARD9;
· A fagocitose só ocorre em formas que não estão em hifa, pois a hifa é grande e capaz de formar biofilme, dificultando a fagocitose;
· Quem atua nelas são os neutrófilos a partir da morte extracelular pela liberação de enzimas pela fagocitose frustrada;
· No pulmão pode ocorrer fagocitose, explosão respiratória com atividade microbicida ou neutrófilos pelas enzimas e o próprio epitélio produzindo antiproteases ou lactoferrina;
Obs.: Se é comensal ou patológico depende do equilíbrio da resposta inflamatória e tolerogênica, o SI limita a carga fungica pelos fagócitos, mas também é importante para limitar os danos causados pela resposta (Treg) . 
Mecanismos de escape do SI:
· Extracelular (hifas) - difícil fagocitar;
· Intracelular: no interior do macrófago - ativado para matar o fungo ou mata o macrófago, ambos dependem de th1;
· O Th17 aparece no início da infecção, se for dentro da célula não tem muito papel;
· Presença de granulomas no paracoco então depende de um equilíbrio com o Treg;
· Extra: resistência a fagocitose do neutrófilo (apesar de ser recrutado), variação antigênica pelas diversas conformações;
· Intracelulares: (macrófagos) inibindo a formação do fagolisossoma ou escape para o citosol;
· O fungo é captado por CD que é apresentado no linfonodo para uma célula CD4 que se for diferenciada em Th1 tem IFN gama que ativo macrófago capaz de matar o fungo – IDEAL;
· CD ou macrófago infectado pode produzir IL12 que estimula NK que produz IFN gama que ativa macrófago com atividade microbicida;
· Diferenciação de CD4 em Th17 devido à produção de citocinas inflamatórias do macrófago infectado juntamente com TGF beta de mucosa tem Th17 que recrutam neutrófilos ate o local;
· Se neutrófilo não funciona exacerba o processo inflamatório e persiste o fungo;
· SII pela NK pode matar células alvo infectadas (macrófagos) através de perforinas e granzimas;
· Intracelulares também podem ativar TCD8 com ação citotóxica no local do fungo para controlar a infecção pela morte de macrófagos infectados:
· Se o macrófago estiver infectado e houver presença de IFN gama o macrófago apresentará papel microbicida, caso contrario o fungo consegue persistir e as respostas exacerbadas continuam;
· Quando há maior ativação de macrófago e há citocinas IL1 IL6 e TNF, esse TNF contribui para a formação de granuloma, acompanhado de fibrose, forma granuloma;
· Granuloma mais células Th1 = teste cutâneo = intradermo-reação = DTH + que corresponde há uma hipersensibilidade do tipo IV porque há envolvimento de células T no caso. Indica que há resposta Th1 e que macrófagos estão em funcionamento, o prognóstico é + porque há resposta Th1;
· Outra forma são os granulomas, que tem papel benéfico mas também lesivo que podem causar danos no pulmão
· Se tem uma resposta ótima e as NK ou Th1 estão produzindo IFN Gama onde o macrófago rapidamente responde com atividade microbicida, perfeito, tem se um controle;
· Um indivíduo infectado, porém não doente (latência), está sob controle.
· Na paracoco chama se de PCM infecção, ou seja, indivíduo infectado com resposta Th1 positiva (pela intradermorreação), mas está saudável, devido a boa resposta Th1 que controla. Se a resposta não está sob controle, ocorre a proliferação exacerbada e mais ativação de Th1 e TNF tem se a formação do granuloma;
· PCM infecção ou PCM ativa ambos têm Th1 positiva, mas na ativa é mais positiva, pois tem uma exacerbação da resposta Th1;
· Assim, quando ocorre a formação do granuloma? Quando o macrófago é superativado, não consegue matar a o fungo e há formação do granuloma. Tem relação com vários Ths, mas o granuloma em si tem forte relação com o TNF que também está relacionada com a fibrose (intradermorreação positiva). 
· A TNF interfere no funcionamento do tecido pulmonar pela formação do granuloma e fibrose que leva a dificuldade de respirar que acontece por conta da própria resposta imune;
· Th1 ativado por fungos e bactérias intracelulares, já Th17 por extracelulares. Mas todos estão presentes;
· Na paracoco também tem Th1/17/reg e o que se manifesta depende do equilíbrio entre eles;
· Nos fungos no meio extracelular vê se que o Th17 pode ter papel protetor (neutrófiloe IL 22) ou papel na imunopatologia (Feedback negativo que diminui Th1 que estaria controlando uma infecção fúngica intracelular ou uma lesão que Th17 gera dicotomia entre inflamação e capacidade microbicida). Para isso, precisa de um equilíbrio entre resistência e tolerância que é dado pela IL-10 que vem pelo Treg;
· Na Cândida tem se a ativação do Th17 que pode ter papel protetor por neutrófilo ou IL 22 (com as células epiteliais):
· Na presença da Cândida em equilíbrio tem se participação da IL 17 e IL 22 estimulando as células do epitélio a produzirem defensinas antifúngicas, mas isso também vai depender da relação com o restante da microbiota. Existem bactérias que utilizam nutrientes e produzem CFA (ácido graxo de cadeia curta) que contribuem para o equilíbrio/microbiota saudável;
· Nesse equilíbrio, tem o aproveitamento do metabolismo de triptofano que o fungo faz para contribuir para a tolerância.
· Agora quando ocorre a disbiose (por exemplo, causada por antibiótico) tem a produção subótima das CFA e isso leva a menor controle dos fungos, aumentando das cândidas, aumento de infiltrado neutrofílico (Th17), ou seja, desequilíbrio entre Th17 e Treg com dicotomia do processo inflamatório;
· No intestino em relação a Cândida, que tem sido relacionada a doenças inflamatórias intestinais. 
· O paracoco pode ser confundido com a TB pelo emagrecimento, dificuldade de deglutir por afetar a mucosa oral, dificuldade respiratória, envolvimento neurológico e glândulas adrenais. Trata o paracoco com antifúngicos, mas dependendo do estágio pode ter sequelas, com acometimento da fala pela redução da abertura da boca pelas lesões;
· A classificação é PCM infecção (infectado, mas não doente, com intradermorreação positiva), PCM doença (ativa-sintomático-granuloma) e aguda ou subaguda (juvenil, com um perfil diferente, sem formar granuloma);
· A resposta protetora é predominante Th1, se for eficaz nem terá a formação do granuloma já que o macrófago controla o paracoco e ele não prolifera. DTH+ = PCM infecção ou doença (bom prognóstico);
· Pode ter DTH-: mal prognóstico pela resposta Th1 estar baixa. Indica o paracoco pela imuno-difusão dupla baseada em anticorpos, o que está no soro que tem anticorpo e antígeno ocorre uma difusão através do Ágar (dupla por ter difusão do antígeno e do soro), anticorpos específicos encontra o antígeno específico que formam imunocomplexos se tiver [ideal] que forma uma rede que para de se difundir;
· Em relação ao indivíduo, quanto mais doente, menor controle do fungo, a resposta Th2 é maior que Th1. Em níveis elevados: muitos fungos. Média com pouco de DTH: mais controlado. Ao longo do tempo com o tratamento, aumenta Th1 e diminui Th2 até a cura em que a sorologia fica negativa;
· Th1 e mais protetor do que Th17 em relação ao paracoco devido à presença de IFN Gama;
· Th17 não ajuda a controlar a infecção, devido a elevada quantidade de citocinas pró-inflamatórias onde o neutrófilo tem atividade inflamatória, mas não microbicida;
· Treg contribui para uma lesão menor, pois quanto mais fibrose e granuloma, maior a lesão;
· Resposta imune celular: DTH;
· Resposta imune humoral: IDD (Mais IDD +: pior prognóstico);
· Quando mais DTH+ e menos sorologia +: mais resistente (PCM infecção - macrófago ativado pela Th1 controlando os fungos);
· Quando menos DTH+ e mais sorologia +: maior susceptibilidade (PCM doença - anticorpos (na forma juvenil), mas sem resposta Th1, ou seja, mistura de células com Th17 (mais na forma adulta) e Treg;
· TLRs aumentam a capacidade de fagocitose, porém isso não é favorável, pois os fungos interagem com TLR como um mecanismo de patogenicidade para entrar dentro do macrófago e garantir a sua multiplicação;
· Reação intradérmica positiva indica que está tendo resposta Th1, com macrófagos envolvidos. Já na hanseníase tem se o polo lepromatoso e tuberculoide, então serve como prognóstico, isso também ser para a paracoco que tem várias formas;
· Quando se tem intradermorreação positiva tem um bom prognóstico .