MODELO DE ANAMNESE COMPLETA

Prévia do material em texto

NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 1 
 
MODELO DE ANAMNESE COMPLETA 
(Dados fictícios) 
Naysa Gabrielly Alves de Andrade 
Identificação: 
Nome: Isla Kelly Alves de Andrade 
Data de nascimento: 22/12/2004 (15 anos) 
Sexo/genêro: feminino 
Cor/etnia: branco 
Estado civil: solteira 
Profissão: estudante 
Escolaridade: cursando ensino médio (1º ano) 
Naturalidade: Itumbiara – GO 
Procedência: Bom Jesus – GO 
Nome da mãe: Cáritas Araújo Alves de Andrade 
Nome do pai: Wilton Melo de Andrade 
Religião: Católica 
 
Queixa principal (QP): 
“dor de garganta” 
 
História da doença atual (HDA): 
Refere início da dor há dois dias, de início repentino com evolução gradativa da intensidade e 
intermitente. Relata como fator de melhora a utilização de Dipirona, e como fator de piora a 
fala. 
A paciente afirma disfagia, febre aferida (39°C) e tosse; nega dispneia 
No momento a paciente relata dor de alta intensidade, na escala de 1/10 refere dor de 
intensidade 7. 
 
Revisão de sistemas: 
- Sintomas gerais: 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 2 
 
Afirma febre aferida (39°C), astenia, perda de peso devido a anorexia, aumento da sudorese e 
cãibras. 
Nega calafrios. 
- Pele e fâneros: 
Nega alterações na pele 
Afirma onicorrexe (unhas quebradiças) e exposição solar durante as 12h, afirma uso de 
protetor solar. 
- Cabeça e pescoço: 
 Crânio, face e pescoço 
Afirma cefaleia na região frontal do crânio 
Nega alterações no pescoço 
 Olhos 
Afirma dor ocular, fotofobia, vermelhidão 
Nega sensação de corpo estranho, prurido, queimação ou ardência, lacrimejamento, sensação 
de olho seco, xantopsia, iantopsia, cloropsia, diminuição ou perda da visão, diplopia, 
nistagmo, estocomas, secreção, alucinações visuais. 
Utiliza óculos, último exame oftalmológico há 5 meses. 
 Ouvidos 
Afirma otalgia, tontura 
Nega otorreia, otorragia, transtornos da acuidade auditiva, zumbidos 
Não utiliza aparelhos auditivos. Realiza limpeza do pavilhão auditivo com cotonetes 
 Nariz e cavidades paranasais 
Afirma prurido, espirros em crise (sempre que espirra são 10 seguidos), rinorreia de aspecto 
aquoso, epistaxe, voz anasalada 
Nega dor, obstrução nasal, dispneia, diminuição ou aumento do olfato, cacosmia, parosmia 
 Cavidade bucal e anexos 
Afirma anorexia, halitose 
Nega sialose, dor de dente, dor nas glândulas salivares, glossalgia, ulcerações/sangramento 
Escovação 3x ao dia, último exame odontológico há 2 meses 
 Faringe 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 3 
 
Afirma dor de garganta, disfagia, tosse seca, halitose 
Nega dispneia, pigarro e ronco 
 Laringe 
Afirma voz anasalada, tosse seca, disfagia e pigarro 
Nega dispneia 
Não possui cuidados com a voz 
 Tireoide e paratireoides 
Afirma rouquidão e disfagia 
Nega nódulo, bócio e dispneia 
 Vasos e linfonodos 
Nega dor e adenomegalias 
 
- Tórax 
 Parede torácica 
Nega dor, alterações da forma do tórax e dispneia 
 Mamas 
Nega dor nas mamas, nódulos, secreção mamilar 
 Traqueia, brônquios, pulmões e pleuras 
Afirma tosse seca 
Nega expectoração, hemoptise, vômica, dispneia, chieira, cornagem, estridor e tiragem 
 Diafragma e mediastino 
Nega soluço, dispneia, sintomas de compressão 
 Coração e grandes vasos 
Afirma tosse seca, síncope ao se levantar, insônia, astenia 
Nega dor isquêmica, dor da pericardite, dor de origem aórtica, dor de origem psicogênica, 
palpitação, dispneia, intolerância aos esforços, expectoração, chieira, hemoptise, desmaio, 
cianose, edemas, posição de cócoras. 
Último check-up cardiológico há 4 meses 
 Esôfago 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 4 
 
Afirma disfagia, odinofagia 
Nega regurgitação, eructação, soluço, hematêmese e sialose 
- Abdome 
 Parede abdominal 
Nega dores abdominais e alterações da forma e do colume 
 Estômago 
Afirma dor na região epigástrica e pirose 
Nega náusea, vômitos e dispepsia 
 Intestino delgado 
Nega diarreia, esteatorreia, cólicas, distensão abdominal, flatulência, dispepsia, melena e 
enterorragia 
 Cólon, reto e ânus 
Nega dor perianal e abdominal, diarreia, obstipação intestinal, sangramento anal, prurido, 
distensão abdominal, náuseas e vômitos 
 Fígado e vias biliares 
Nega dor contínua ou cólica no hipocôndrio direito e icterícia 
 Pâncreas 
Afirma dor na região epigástrica 
Nega icterícia, diarreia, esteatorreia, náuseas e vômitos 
Não utiliza antiácidos, laxantes e chás 
- Sistema geniturinário 
 Rins e vias urinárias 
Afirma poliúria e polaciúria, dor na lombar, dor nos flancos, febre 
Nega alterações miccionais, alterações da cor e no cheiro da urina, estrangúria, edemas 
 Órgãos genitais femininos 
Afirma ciclo menstrual regular, TPM (cefaleia) 
Nega distúrbios menstruais, hemorragias, corrimento, prurido na vulva, disfunção sexual 
Não possui vida sexual ativa 
- Sistema hemolinfopoético 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 5 
 
Afirma astenia, febre, palidez 
Nega hemorragia, adenomegalias, esplenomegalia, hepatomegalia, icterícia, herpes, petéquias 
e equimoses 
- Sistema endócrino 
 Hipotálamo e hipófise 
Nega nanismo, gigantismo, acromegalia, puberdade precoce, puberdade atrasada, galactorreia, 
síndromes poliúricas, alterações visuais 
 Tireoide 
Afirma rouquidão e disfagia 
Nega dor, nódulo, bócio, dispneia, hipersensibilidade ao calor e ao frio 
 Paratireoides 
Nega manifestações de hiperfunção e de hipofunção 
 Suprarrenais 
Nega manifestações por hiperprodução de glicocorticoides, manifestações por diminuição de 
glicocorticoides, aumento de produção de mineralcorticoides e aumento de produção de 
catecolaminas 
 Gônadas 
Nega alterações nas gônadas 
- Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades 
 Coluna vertebral 
Afirma dor na região lombar 
Nega rigidez pós-repouso 
 Ossos 
Nega dor nos ossos e deformidades ósseas 
 Articulações 
Nega dor nas articulações, rigidez pós-repouso, sinais inflamatórios, crepitação articular 
 Bursas e tendões 
Nega dor e limitação de movimentos 
- Músculos 
Afirma cãibras 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 6 
 
Nega fraqueza muscular, dificuldade para andar ou subir escadas, atrofia muscular, dores e 
espasmos musculares 
- Artérias, veias, linfáticos e microcirculação 
 Artérias 
Afirma palidez 
Nega dores, cianose, rubor, fenômeno de Raynaud, atrofia da pele, diminuição do tecido 
subcutâneo, queda de pelos, alterações ungueais, calosidades, ulcerações, edema, sufusões 
hemorrágicas, bolhas e gangrena 
 Veias 
Nega dor, edema e alterações tróficas 
 Linfáticos 
Nega dor e edema 
 Microcirculação 
Afirma palidez 
Nega acrocianose, livedo reticular, fenômeno de Raynaud, eritromegalia, sensação de dedo 
morto, hiperestesia, dormência, formigamento 
Possui hábito de levantar peso, cuidado com a postura, realiza movimentos repetitivos. Não 
utiliza salto alto 
- Sistema nervoso 
Afirma cefaleia, tontura, insônia, pesadelos, 
Nega distúrbio de consciência, convulsões, ausências, automatismos, amnésia, ambliopia, 
amaurose, hemianopsia, diplopia, hipoacusias, acusias, zumbidos, disbasia, paresias, 
paralisias, parestesias, anestesias, bexiga neurogênica, incontinência fecal, sonolência, 
sonilóquio, terror noturno, sonambulismo, brinquismo, movimentos rítmicos da cabeça, 
anurese noturna, disfonia, disrtria, dislalia, disritmolalia, dislexia, disgrafia, afasia, distúrbios 
das gnosias, distúrbios das praxias 
Não usa andadores, bengala ou cadeira de rodas 
Não faz fisioterapia 
- Exame psíquico e avaliação das condições emocionais 
A paciente possui consciência normal, nível de atenção normal, orientação outopsíquica, 
pensamento normal, memória, inteligência, psicomotricidade, comportamento antissocial e 
exacerbação da ansiedade 
Antecedentes pessoais e familiares 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 7 
 
- Antecedentes pessoais: 
Nega uso de medicamentos, não possui doença crônica, sem doenças na infância, não possui 
alergias.Carteira de vacinação completa, nasceu de parto cesárea sem complicações na 
gestação, em ambiente hospitalar. Possui 2 irmãs. 
Relata começo da dentição durante o primeiro ano de vida com desenvolvimento psicomotor, 
neural e sexual normal. Sem traumas/acidentes/cirurgias e nega transfusão sanguínea. 
- História obstétrica: 
Não possui filhos 
- Antecedentes familiares: 
Mãe: arritmia cardíaca 
Pai: distúrbio lipídico 
Avós: diabetes e hipertensão 
Irmãs: saudáveis 
- Hábitos de vida: 
Alimentação normal, viagem recente para a Itália, realiza atividade física (crossfit) 4x por 
semana, vida sexual inativa, não ingere bebidas alcóolicas. 
Nega uso de tabaco e drogas ilícitas. 
Mora em apartamento na região central da cidade, com saneamento adequado e sem contato 
recente com pessoas ou animais doentes. Mora com a família (pai e mãe), possui boa relação 
com os parentes e os amigos. Família com boas condições econômicas e socioculturais.