Modelo Protocolo anamnese fibrose cicatricial

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Protocolo de Avaliação dos Níveis de Fibrose Cicatricial
Data da Avaliação __/__/__
I- Identificação
Nome:_________________________________________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________Telefone:__________________
Médico Responsável:______________________________________________________Data da Cirurgia:__/__/_____
Estado civil____________________________________________________________________________Idade:____
Profissão:_______________________________________________________________________________________
II-Anamnese
Queixa Principal (Q.P): ____________________________________________________________________________
H.D.A:_________________________________________________________________________________________
Antecedentes familiares: ___________________________________________________________________________
Antecedentes patológicos: _________________________________________________________________________
III- Exame Físico:
Inspeção:_______________________________________________________________________________________
Posição antálgica: ( )Sim ( ) Não, Qual(is): ___________________________________________________________
Edema: ( )Sim ( ) Não Local (is): ___________________________________________________________________
Hematoma: ( )Sim ( ) Não Local (is):________________________________________________________________
Equimose: : ( )Sim ( ) Não Local (is):________________________________________________________________
Petéquia: : ( )Sim ( ) Não Local (is):_________________________________________________________________
Cicatriz: : Local (is):______________________________________________________________________________
Aspecto da pele: _________________________________________________________________________________
Palpação:
Dor( ) Sim ( ) Não Local(is):_______________________________________________________________________
Sensibilidade: ( ) Normal ( )Diminuída ( )Aumentada ( ) Local (is): _______________________________________
Fibrose: ( )Sim ( )Não
Critérios de Palpação Para os Níveis de Fibrose
-Nível zero (N0): Não foi detectado início de fibrose após a avaliação visual e palpação nas posições: ereta, decúbito dorsal e ventral.
-Nível um (N1): A fibrose somente é detectada após a palpação da região avaliada, com o paciente em decúbito dorsal e ventral.
-Nível dois(N2): A fibrose é detectada após a avaliação visual do paciente na posição ereta. Entretanto, nas posições de decúbito (dorsal e ventral) a detecção é feita após a palpação.
-Nível três (N3): A fibrose é detectada após avaliação visual, estando tanto o paciente na posição ereta quanto nos decúbitos, dorsal e ventral.
IV- Tratamento Estético
Objetivos _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Condutas
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Termo de responsabilidade:
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. Afirmo que todas as declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional de Estética a responsabilidade por fatos falsos ou por mim omitidos.
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Local e Data							Assinatura do Cliente
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 Assinatura do Profissional de Estética
Fonte: Protocolo publicado por Lisboa et al Avaliação dos níveis de fibrose cicatricial em pós-operatório de lipoaspiração. Reabilitar, v5, p,11-8,2003 adaptado.