Fibromialgia: Síndrome de Sensibilização Central

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REUMATOLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
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FIBROMIALGIA 
 
DEFINIÇÃO: 
• Síndrome dolorosa crônica de etiologia desconhecia (não autoimune e sem causa orgânica detectável. 
• Protótipo de síndrome de sensibilização central da dor, causada por mecanismos espinhais envolvidos na 
transmissão e interpretação da dor, levando a aumento da intensidade da dor subjetiva, diminuição do limiar 
de dor e maior percepção espacial da dor. 
• Caracteriza-se por sensibilidade exagerada à palpação dos tender-points. 
• Diminuição da qualidade de vida e sintomas como alteração do sono, distúrbios psicológicos (ansiedade e 
depressão), fadiga e rigidez muscular estão geralmente associados. 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
• Doença reumatológica mais frequente. 
• 6-10 mulheres para 1 homem. 
• Herança genética contribui 50% nas chances de desenvolver a doença. 
• Idade: 30-50 anos, porém presente na infância e em idosos. 
• Melhor nível sócio-econômico parece estar relacionado ao desenvolvimento 
• Não é uma doença ocupacional. 
• Fatores ambientais: traumas psicológicos e físicos, infecção viral (VCH/EBV/parvovírus B19), apneia do sono, 
estresse emocional, inflamação articular crônica. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Dor musculoesquelética generalizada e fadiga, frequentemente acompanhada por outros sintomas somáticos, 
assim como distúrbios cognitivos e psiquiátricos. 
• Exame físico revela dor em múltiplas localidades anatômicas do tecido conjuntivo. 
• Testes laboratoriais são normais na ausência de outras doenças. 
• Sintomas: 
o Dor musculoesquelética difusa - envolve ambos os lados do corpo e acima e abaixo da sintura. Dor 
ao longo dos músculos, artralgias, “edema articular”, porém sem sinovite ao exame. 
o Fadiga - matinal e também no meio da tarde. Mínimas atividades agravam a dor e fadiga, embora 
longos períodos de inatividade também aumentem os sintomas. Referme rigidez matinhal e sensação 
de cansaço mesm tento dormido 8-10h. (sono não restaurador), costumam ter sono leve. 
o Distúrbios cognitivos - Presente na maioria dos pacientes, “fibro fog”. Descrevem problemas 
relacionados a atenção e difuculdade para realizar tarefas que requerem rápidas mudanças de 
pensamentos. 
o Sintomas psiquiátricos - Depressão e/ou ansiedade estão presentes em 30-50% dos pacientes no 
momento do diagnóstico. 
o Cefaleia - Presentes em mais de 50% e inclui enxaqueca e tensional. Especialmente comum nas 
pacientes com enxaqueca episódica. 
o Parestesia - Dormência, formigamento, queimação ou sensação de rastejar ou arrastar, especialmente 
em ambos os braços e ambas as pernas. 
o Outros sintomas e 
desordens - dor 
abdominal e no 
peito, sintomas de 
costocondrite; 
sintomas 
sugestivos de 
síndrome do 
intestino irritável; 
dor pélvica e na 
bexiga; urgência 
miccional; secura 
ocular; sintomas 
alérgicos; 
palpitações; 
dispneia; 
sudorese noturna. 
 
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Dor difusa em esqueleto axial e periférico de localização imprecisa (97%) 
Fadiga (90%) 
Sono não restaurador (87%) 
Rigidez muscular matinal (77%) 
Parestesias e inchaço (75%) 
Cefaléia (63%) 
Depressão (30 –50%) 
Ansiedade (48%) 
Constipação (30%) 
 
ETIOPATOGENIA: 
• A FBM poderia representar um estado de dor cr6Onica que é processada de maneira diferenciada pelo SNC. 
Envolve o conceito de plasticidade do SNC. 
o A plasticidade neural é a capacidade do cérebro em desenvolver novas conexões sinápticas entre 
os neurônios a partir da experiência e do comportamento do indivíduo. A partir de determinados 
estímulos, mudanças na organização e na localização dos processos de informação podem 
ocorrer. Através da plasticidade, novos comportamentos são aprendidos e o desenvolvimento 
humano torna-se um ato contínuo. 
• Sensibilização do SNC: nesse mecanismo não-fisiológico, o SNC obtém o potencial de manter e aumentar os 
estímulos dolorosos periféricos: 
o Redução do limiar da dor (alodínia) 
o Resposta aumentada a estímulos dolorosos (hiperalgesia) 
o Aumento da duração da dor após estímulo (dor persistente) 
• Aminas biogênicas: 
o Noradrenalina e serotonina podem exercer funções sinérgicas em modular a interpretação de 
um estímulo doloroso e, de que, um aumento da nora poderia representar uma ação 
compensadora em pacientes com baixos níveis de serotonina. 
o Serotonina exerce papel na regulação do sono profundo (restaurador) e na interpretação do 
estímulo sensorial doloroso. 
o Substância P exerce efeito inibidor nas descargas de nervos sensoriais, na presença de níveis 
normais ou altos de serotonina, na deficiência da serotonina ocorre hiperalgesia. 
o Estado de dor crônica, tem sido associação com diminuição no fluxo talâmico, enquanto a dor 
aguda aumento o fluxo talâmico. Mountz e Provenza et al (2002) relataram diminuição do fluxo 
talâmico e do núcleo caudado pelo SPECT, em pacientes com FBM. 
o Não quer dizer que todos os pacientes com depressão terão fibromialdia e nem que todos os 
pacientes com fibromialgia têm depressão: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Achados característicos do SNC na FBM: 
o Níveis reduzidos de: serotonina, norepinefrina e dopamina no LCR (neurotransmissores com ação 
antinociceptiva). 
o Níveis aumentados de substância algogênica P e glutamato aumentados. 
 
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DIAGNÓSTICO: 
• O diagnóstico de FM é baseado principalmente nos sintomas de dor generalizada do paciente, tipicamente 
relatados nos músculos e articulações, e achados de múltiplos pontos sensíveis em locais característicos de 
tecidos moles. 
• Outras características comuns de suporte ao diagnóstico incluem fadiga e sono não restaurador, distúrbios 
cognitivos e a coexistência de outros distúrbios frequentemente vistos em associação com FM, incluindo 
depressão, ansiedade, síndrome do intestino irritável (SII), irritabilidade da bexiga, apneia obstrutiva do sono e 
pernas inquietas síndrome. 
• Dor crônica (por pelo menos 3 
meses) associada a 11 pontos dolorosos (11 
dos 18 pontos). 
o Não deve ser considerada como 
essencial, pois alguns pacientes não 
possuem dor em 11 pontos mas possuem 
todos outros sintomas. 
 
 
 
 
 
2) Valor da Escala SS 
Fadiga 
Sono não restaurador 
Sintomas cognitivos 
 
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Para cada um dos três sintomas acima, indique o grau de gravidade, de acordo com a Escala: 
0 = sem alteração 
1 = alterações brandas ou leves, geralmente brandas e intermitentes 
2 = moderado, alterações consideráveis, frequentemente presentes e/ou em nível moderado 
3 = severo: difuso, contínuo, problemas que atrapalham a vida diária 
 
Considerando sintomas somáticos em geral, indique se o paciente tem*: 
0 = nenhum sintoma 
1 = poucos sintomas 
2 = um moderado número de sintomas 
3 = uma grande quantidade de sintomas 
 
O valor da Escala SS é a soma da gravidade dos 3 sintomas (fadiga, sono não restaurador e sintomas 
cognitivos) mais a extensão (gravidade) dos sintomas somáticos em geral. O valor final será entre 0 e 12. 
 
Diagnósticos diferencial; 
• Doenças reumáticas: AR, LES, Sind Sjogren, EpA; 
• Polimialgia reumática; 
• Miopatias 
• Mieloma múltiplo 
• Infeções virais 
• Síndromes paraneoplásicas 
• Síndrome da fadiga crônica 
• Distúrbios hidroeletrolíticos 
• Tendinites e tenossinovites; 
• Hipotireoidismo 
• Hiperparatireoidismo/osteomalácia 
• Neuropatias periféricas (síndromes de compressão nervosa) e as doenças neurológicas ( esclerose múltiplae miastenia grave) 
• “Neurose de compensação” 
• Medicamentos: estatinas, fibrato, bloqueadores de H2, álcool 
 
Doenças coexistentes: 
• Síndromes somáticas funcionais e distúrbios relacionados 
• Distúrbios psiquiátricos 
• Distúrbios do sono 
• Doenças reumáticas inflamatórias 
 
TRATAMENTO: 
• Melhora do sono 
• Alívio da dor:� generalizada e local 
• Restabelecimento do equilíbrio emocional 
• Tratamento de enfermidades concomitantes 
• Melhora do condicionamento físico e da fadiga 
 
Atividade física: 
• Aeróbica moderada (2 a 3 x por sem por 30 min-60-75% da FC máxima) 
• Condicionamento nas prim. 10 semanas (pode haver piora da dor, mas não deve parar o exercício) 
• Benefício crescente até 20 semanas 
• Start slow, go slow- progressão lenta e gradual 
• Exercício de fortalecimento muscular e alongamento 
• Outros: acupuntura, hidroterapia/spa terapia, meditação 
 
Psicoterapia: 
• Terapia cognitivo-comportamental, psicoterapia: 
o Alterar os hábitos do paciente 
o Modificar a forma de encarar a doença 
o Minimizar os pensamentos catastróficos 
o Promover comportamento adaptativo por meio de reforço positivo 
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• Encaminhar ao psiquiatra se sintomas depressivos, sintomas de ansiedade generalizada, catastrofismo. 
 
Tratamento farmacológico: 
• Miorrelaxante: ciclobenzaprina 5- 20 mg/dia. 
o Início do tratamento por 2 a 3 sem naqueles que iniciam anti-depressivo e em quadros de re-
agudização. 
• Antidepressivos tricíclicos: diminuem a recaptação de serotonina e noradrenalina. Pode também inibir os 
receptores NMDA. 
o Tem efeitos colaterias pelos efeitos anti-colinergicos. 
o Ex: amitriptilina 12,5mg-50mg; nortriptilina(25-150mg/dia), imipramina e clomipramina 75 a 150 mg/d. 
o DEVEM SER INICIADAS COM A MENOR DOSE NOTURNA E IR AUMENTANDO LENTAMENTE. 
• Inibidores seletivos da recaptação da serotonina. 
o Ex: Fluoxetina 20-40mg máximo 80mg, Paroxetina 20-40 mg/d, Sertralina25mg/d (máx 200mg), 
o USAR INDUTOR DO SONO NO INÍCIO: Zolpidem 10 mg. 
• Inibidores da recaptação da serotonina, norepinefrina. 
o Ex: Venlafaxima 75-150 mg/d , e em doses altas inibe também a receptação da dopamina. 
o Desvenlafaxina 50-100 mg/d, 
o Duloxetina 30-60 mg/d. (usamos bastante e também na artrose) 
o São os mais próximos dos tricíclicos e com menos efeitos colaterais. 
o Nefazodona 100-150mg ou trazodona 50-150mg 
o Gabapentinóides: Pregabalina 75 mg à noite(300-450mg) 
§ Opção para pacientes com insuf.coronária, 
§ Gabapentina400mg à noite (máx 2400mg por dia) 
o Tramadol 50mg 12/12h (máx 200mg por dia)- opióide que inibe receptação de ser. e nor. 
 
• O tratamento é multidisciplinar, o pior fator de prognóstico é a baixa adesão ao tratamento.