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Sangramento primeira metade da gestação

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Sangramentos de primeira metade da gestação
Cerca de 10 a 15% das gestações apresentam hemorragias, que podem ser complicações gestacionais
ou agravos ginecológicos concomitantes com o período gravídico. As principais causas gestacionais de
sangramentos na primeira metade da gestação são: abortamento, gravidez ectópica, doença
trofoblástica gestacional e descolamento corioamniótico.
Abortamento:
Abortamento: interrupção da gestação com feto pesando menos de 500 gramas ou idade gestacional
menor que 20 semanas (processo);
Aborto: produto eliminado;
Abortamento subclínico: ocorre antes da falha menstrual;
Abortamento clínico: após diagnóstico de gestação por b-HCG ou USG (ocorre em 10 a 15% das
gestações diagnosticadas).
Cerca de 80% das gestações são interrompidas até a 12ª semana.
- Etiologia:
1. Anormalidades cromossômicas:
São as causas mais comuns de abortamento (50 a 80%), sendo as aneuploidias a causa
mais frequente. As trissomias são as aneuploidias mais encontradas, principalmente dos cromossomos
16, 22, 21. Outras causas são a monossomia do cromossomo X e as triploidias e tetraploidias.
Decorrem de fertilização por gametas anormais, fertilização anômala ou de irregularidades
na divisão embrionária. São mais comuns em mulheres de idade avançada (mais oócitos aneuploides).
A idade do pai tem menor importância.
2. Desordens anatômicas:
As principais anormalidades anatômicas são:
- Incompetência istmo-cervical: causa de abortamento tardio.
- Miomas: especialmente os do tipo submucoso;
- Malformações uterinas: aumento do risco de aborto tardio;
- Sinéquias uterinas: síndrome de Asherman (consequência de agressões às camadas mais
profundas do endométrio, como curetagens).
3. Doenças endócrinas:
As principais doenças endócrinas que se associam ao abortamento são:
- Insuficiência lútea: produção insuficiente de progesterona pelo corpo lúteo;
- Doenças da tireóide: hipo e hipertireoidismo clínicos.
- Diabetes mellitus insulinodependente mal controlada no período da concepção.
- SOP: incidência de abortamento até 40%. Altos níveis de LH, testosterona e androstenediona.
4. Distúrbios imunológicos:
A principal causa é a síndrome antifosfolipídeo (SAF), uma trombofilia autoimune associada a
tromboses arteriais e venosas. Causa comum de abortamento de repetição, presente em 15 a 20% das
mulheres com abortamento habitual. Há, no plasma materno, autoanticorpos que conferem maior risco
de trombose, são eles o anticoagulante lúpico, a anticardiolipina e o antibeta-2-glicoproteína I.
Para diagnóstico da síndrome, é necessário preencher pelo menos 1 critério clínico e 1 critério
laboratorial.
Critérios clínicos:
- 1 ou mais episódios de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos;
- 1 ou mais mortes intrauterinas de fetos morfologicamente normais com menos de 34 semanas
em decorrência de eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária;
- 3 ou mais abortamentos espontâneos consecutivos com menos de 10 semanas, excluindo-se
anormalidades anatômicas e hormonais.
Critérios laboratoriais:
- Anticorpo anticardiolipina: IgG ou IgM presentes em quantidade moderada a alta em 2 situações
espaçadas por pelo menos 12 semanas;
- Anticorpo lúpus anticoagulante: encontrado em 2 ou mais situações espaçadas por pelo menos
12 semanas entre elas;
- Anticorpo antibeta-2-glicoproteína I: IgG ou IgM em altos títulos em 2 ou mais ocasiões com
intervalo mínimo de 12 semanas.
Nas pacientes com critérios diagnósticos a partir de eventos obstétricos, o tratamento é
feito com AAS e heparina em doses profiláticas. Já nas com história anterior de trombose, a profilaxia é
feita com AAS e doses terapêuticas de heparina. Com esses esquemas, as gestações têm prognóstico
favorável em 80% das vezes.
5. Infecções:
Causas infrequentes de abortamento precoce. Os principais processos infecciosos que poderiam
levar ao abortamento são: rubéola, parvovirose, citomegalovirose, listeriose, herpes simples, hepatite B,
HIV, ITU, uretrite, sífilis, toxoplasmose, malária e presença de estreptococos do grupo B no trato genital
inferior.
6. Trombofilias hereditárias:
Há um possível maior risco de abortamento em pacientes portadoras de trombofilias hereditárias,
com fator V de Leiden, mutação do gene da protrombina e deficiências de antitrombina e das proteínas
C e S, mas sem evidências robustas, por isso a indicação de rastreio e tratamento dessas condições
são controversas.
- Fatores de risco:
Os principais fatores de risco são: idade materna avançada, uso de álcool, uso excessivo de
cafeína, tabagismo, uso de cocaína, uso de DIU, medicações (misoprostol, retinoides, metotrexato),
abortamento espontâneo prévio, radiação em altas doses e obesidade.
- Apresentações clínicas e condutas:
O abortamento pode ser classificado quanto à idade gestacional de ocorrência, à periodicidade ou
a quadro clínico.
- Abortamento precoce: interrupção da gestação até a 12ª semana gestacional;
- Abortamento tardio: após a 12ª semana gestacional;
- Abortamento habitual: ocorrência de 3 ou mais episódios consecutivos de abortamento;
- Abortamento esporádico: não preenche os requisitos do habitual.
Ameaça de aborto:
Ainda não ocorreu o abortamento e pode ser que não aconteça. Ocorre em 15 a 20% das
gestações. O quadro é de sangramento vaginal de pequena intensidade associado a cólicas leves ou
ausentes. O colo persiste fechado, a vitalidade ovular está preservada e o tamanho uterino é compatível
com a idade gestacional.
Os valores do beta-hCG encontram-se dentro da normalidade. À USG, não há alterações
significativas, o saco gestacional encontra-se íntegro e, caso já seja possível visualizar o embrião, os
batimentos cardíacos estarão presentes. Caso não seja encontrada imagem de gestação intrauterina à
USG deve-se recorrer à dosagem de beta-hCG e ultrassonografias seriadas para definir o diagnóstico
(possibilidade de gestação ectópica ou mola hidatiforme).
Deve-se indicar repouso relativo, abstinência sexual, prescrever antiespasmódicos e dar apoio
psicológico. Nenhuma medicação comprovadamente foi capaz de reduzir a evolução para o
abortamento nos casos de ameaça de abortamento, inclusive a progesterona.
aBORTAMENTO INEVITÁVEL:
É uma progressão da ameaça de abortamento. Ainda não foi expelido nenhum material pelo colo,
mas é certo de ocorrer o abortamento. Caracteriza-se por um ovo íntegro, porém inviável.
Ao exame, colo aberto e bolsa amniótica estar herniada pelo canal cervical. Há presença de
sangramento vaginal, que pode ser intenso, e dor em cólica cíclica em baixo ventre e região lombar. O
volume uterino pode ser incompatível com o período gestacional. O valor do beta-hCG normalmente se
encontra positivo, porém diminuído e decrescente.
À USG, geralmente observa-se sinais de descolamento decidual com formação de hematoma
retrocoriônico, saco gestacional irregular, com presença ou não de batimentos cardíacos fetais.
O abortamento inevitável poderá evoluir para um abortamento completo ou incompleto, sendo que
após a 8ª semana a chance de expulsão espontânea completa cai consideravelmente.
A conduta pode ser expectante ou esvaziamento uterino. Deve-se prescrever imunoglobulina
anti-D para prevenção de aloimunização em pacientes Rh negativas com Coombs indireto negativo.
Abortamento completo:
Neste caso, já ocorreu a expulsão espontânea e total do feto e dos anexos. É caracterizada pela
parada ou diminuição súbita do sangramento e das cólicas, sendo mais frequente antes de 8 semanas
de gestação. Ao toque, o útero encontra-se contraído, pequeno para a idade gestacional e com colo
fechado. A paciente pode referir eliminação de material amorfo pela vagina.
À USG pode-se observar imagens compatíveis com coágulos e a espessura endometrial é inferior
a 15 mm. O diagnóstico diferencial com gestação ectópica é imprescindíve.
A conduta se restringe ao encaminhamento da paciente para acompanhamento ambulatorial e,
nas pacientes Rh negativo não sensibilizadas, deve-se administrar a imunoglobulina anti-D.
Abortamento incompleto:
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