Sangramento primeira metade da gestação

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Sangramentos de primeira metade da gestação
Cerca de 10 a 15% das gestações apresentam hemorragias, que podem ser complicações gestacionais
ou agravos ginecológicos concomitantes com o período gravídico. As principais causas gestacionais de
sangramentos na primeira metade da gestação são: abortamento, gravidez ectópica, doença
trofoblástica gestacional e descolamento corioamniótico.
Abortamento:
Abortamento: interrupção da gestação com feto pesando menos de 500 gramas ou idade gestacional
menor que 20 semanas (processo);
Aborto: produto eliminado;
Abortamento subclínico: ocorre antes da falha menstrual;
Abortamento clínico: após diagnóstico de gestação por b-HCG ou USG (ocorre em 10 a 15% das
gestações diagnosticadas).
Cerca de 80% das gestações são interrompidas até a 12ª semana.
- Etiologia:
1. Anormalidades cromossômicas:
São as causas mais comuns de abortamento (50 a 80%), sendo as aneuploidias a causa
mais frequente. As trissomias são as aneuploidias mais encontradas, principalmente dos cromossomos
16, 22, 21. Outras causas são a monossomia do cromossomo X e as triploidias e tetraploidias.
Decorrem de fertilização por gametas anormais, fertilização anômala ou de irregularidades
na divisão embrionária. São mais comuns em mulheres de idade avançada (mais oócitos aneuploides).
A idade do pai tem menor importância.
2. Desordens anatômicas:
As principais anormalidades anatômicas são:
- Incompetência istmo-cervical: causa de abortamento tardio.
- Miomas: especialmente os do tipo submucoso;
- Malformações uterinas: aumento do risco de aborto tardio;
- Sinéquias uterinas: síndrome de Asherman (consequência de agressões às camadas mais
profundas do endométrio, como curetagens).
3. Doenças endócrinas:
As principais doenças endócrinas que se associam ao abortamento são:
- Insuficiência lútea: produção insuficiente de progesterona pelo corpo lúteo;
- Doenças da tireóide: hipo e hipertireoidismo clínicos.
- Diabetes mellitus insulinodependente mal controlada no período da concepção.
- SOP: incidência de abortamento até 40%. Altos níveis de LH, testosterona e androstenediona.
4. Distúrbios imunológicos:
A principal causa é a síndrome antifosfolipídeo (SAF), uma trombofilia autoimune associada a
tromboses arteriais e venosas. Causa comum de abortamento de repetição, presente em 15 a 20% das
mulheres com abortamento habitual. Há, no plasma materno, autoanticorpos que conferem maior risco
de trombose, são eles o anticoagulante lúpico, a anticardiolipina e o antibeta-2-glicoproteína I.
Para diagnóstico da síndrome, é necessário preencher pelo menos 1 critério clínico e 1 critério
laboratorial.
Critérios clínicos:
- 1 ou mais episódios de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos;
- 1 ou mais mortes intrauterinas de fetos morfologicamente normais com menos de 34 semanas
em decorrência de eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária;
- 3 ou mais abortamentos espontâneos consecutivos com menos de 10 semanas, excluindo-se
anormalidades anatômicas e hormonais.
Critérios laboratoriais:
- Anticorpo anticardiolipina: IgG ou IgM presentes em quantidade moderada a alta em 2 situações
espaçadas por pelo menos 12 semanas;
- Anticorpo lúpus anticoagulante: encontrado em 2 ou mais situações espaçadas por pelo menos
12 semanas entre elas;
- Anticorpo antibeta-2-glicoproteína I: IgG ou IgM em altos títulos em 2 ou mais ocasiões com
intervalo mínimo de 12 semanas.
Nas pacientes com critérios diagnósticos a partir de eventos obstétricos, o tratamento é
feito com AAS e heparina em doses profiláticas. Já nas com história anterior de trombose, a profilaxia é
feita com AAS e doses terapêuticas de heparina. Com esses esquemas, as gestações têm prognóstico
favorável em 80% das vezes.
5. Infecções:
Causas infrequentes de abortamento precoce. Os principais processos infecciosos que poderiam
levar ao abortamento são: rubéola, parvovirose, citomegalovirose, listeriose, herpes simples, hepatite B,
HIV, ITU, uretrite, sífilis, toxoplasmose, malária e presença de estreptococos do grupo B no trato genital
inferior.
6. Trombofilias hereditárias:
Há um possível maior risco de abortamento em pacientes portadoras de trombofilias hereditárias,
com fator V de Leiden, mutação do gene da protrombina e deficiências de antitrombina e das proteínas
C e S, mas sem evidências robustas, por isso a indicação de rastreio e tratamento dessas condições
são controversas.
- Fatores de risco:
Os principais fatores de risco são: idade materna avançada, uso de álcool, uso excessivo de
cafeína, tabagismo, uso de cocaína, uso de DIU, medicações (misoprostol, retinoides, metotrexato),
abortamento espontâneo prévio, radiação em altas doses e obesidade.
- Apresentações clínicas e condutas:
O abortamento pode ser classificado quanto à idade gestacional de ocorrência, à periodicidade ou
a quadro clínico.
- Abortamento precoce: interrupção da gestação até a 12ª semana gestacional;
- Abortamento tardio: após a 12ª semana gestacional;
- Abortamento habitual: ocorrência de 3 ou mais episódios consecutivos de abortamento;
- Abortamento esporádico: não preenche os requisitos do habitual.
Ameaça de aborto:
Ainda não ocorreu o abortamento e pode ser que não aconteça. Ocorre em 15 a 20% das
gestações. O quadro é de sangramento vaginal de pequena intensidade associado a cólicas leves ou
ausentes. O colo persiste fechado, a vitalidade ovular está preservada e o tamanho uterino é compatível
com a idade gestacional.
Os valores do beta-hCG encontram-se dentro da normalidade. À USG, não há alterações
significativas, o saco gestacional encontra-se íntegro e, caso já seja possível visualizar o embrião, os
batimentos cardíacos estarão presentes. Caso não seja encontrada imagem de gestação intrauterina à
USG deve-se recorrer à dosagem de beta-hCG e ultrassonografias seriadas para definir o diagnóstico
(possibilidade de gestação ectópica ou mola hidatiforme).
Deve-se indicar repouso relativo, abstinência sexual, prescrever antiespasmódicos e dar apoio
psicológico. Nenhuma medicação comprovadamente foi capaz de reduzir a evolução para o
abortamento nos casos de ameaça de abortamento, inclusive a progesterona.
aBORTAMENTO INEVITÁVEL:
É uma progressão da ameaça de abortamento. Ainda não foi expelido nenhum material pelo colo,
mas é certo de ocorrer o abortamento. Caracteriza-se por um ovo íntegro, porém inviável.
Ao exame, colo aberto e bolsa amniótica estar herniada pelo canal cervical. Há presença de
sangramento vaginal, que pode ser intenso, e dor em cólica cíclica em baixo ventre e região lombar. O
volume uterino pode ser incompatível com o período gestacional. O valor do beta-hCG normalmente se
encontra positivo, porém diminuído e decrescente.
À USG, geralmente observa-se sinais de descolamento decidual com formação de hematoma
retrocoriônico, saco gestacional irregular, com presença ou não de batimentos cardíacos fetais.
O abortamento inevitável poderá evoluir para um abortamento completo ou incompleto, sendo que
após a 8ª semana a chance de expulsão espontânea completa cai consideravelmente.
A conduta pode ser expectante ou esvaziamento uterino. Deve-se prescrever imunoglobulina
anti-D para prevenção de aloimunização em pacientes Rh negativas com Coombs indireto negativo.
Abortamento completo:
Neste caso, já ocorreu a expulsão espontânea e total do feto e dos anexos. É caracterizada pela
parada ou diminuição súbita do sangramento e das cólicas, sendo mais frequente antes de 8 semanas
de gestação. Ao toque, o útero encontra-se contraído, pequeno para a idade gestacional e com colo
fechado. A paciente pode referir eliminação de material amorfo pela vagina.
À USG pode-se observar imagens compatíveis com coágulos e a espessura endometrial é inferior
a 15 mm. O diagnóstico diferencial com gestação ectópica é imprescindíve.
A conduta se restringe ao encaminhamento da paciente para acompanhamento ambulatorial e,
nas pacientes Rh negativo não sensibilizadas, deve-se administrar a imunoglobulina anti-D.
Abortamento incompleto:
Pode cursarcom colo aberto ou colo fechado. Em alguns casos, percebe-se a presença de
material ovular ao toque. Há sangramento e cólicas moderadas. Em ambos os casos, o útero é menor
do que o esperado para a idade gestacional. A dosagem de b-HCG é normalmente negativa e, à USG,
visualiza-se ecos endometriais heterogêneos e mal definidos.
A conduta consiste em esvaziamento uterino.
Abortamento infectado (ou séptico):
. É uma complicação do abortamento incompleto, associada frequentemente à manipulação da
cavidade uterina em tentativas de provocar o abortamento. Inicia-se pela endometrite e pode progredir
para peritonite, choque séptico, insuficiência renal, coagulopatia, síndrome da angústia respiratória e
morte materna.
Geralmente são infecções polimicrobianas a partir da ascensão de germes que normalmente
fazem parte da microbiota vaginal, produzindo infecção local ou sistêmica.
O quadro clínico varia de acordo com a extensão da infecção:
- Infecção limitada à cavidade uterina e miométrio: febre baixa, paciente em bom estado geral, dores
discretas e contínuas.Não há sinais de abdome agudo e o sangramento é escasso.
- Infecção de miométrio, paramétrio, anexos e peritônio pélvico: o sangramento associado a líquido de
odor fétido (presença de anaeróbios). A febre é alta (> 39ºC), acompanhada de taquicardia,
desidratação, paresia intestinal, anemia, dores constantes e espontâneas com defesa à palpação
pélvica. O útero encontra-se amolecido, com redução da mobilidade e colo entreaberto, e o toque
vaginal é muito dificultado pela presença da dor.
- Infecção generalizada: (geralmente causada por Clostridium), presença de peritonite e choque séptico.
A febre é elevada, ocorre taquisfigmia, hipotensão arterial, vômitos, desidratação e anemia. O abdome
encontra-se distendido e podem ser percebidas crepitações uterinas. Pode, ainda, ocorrer icterícia,
coagulopatia, falência cardíaca, insuficiência respiratória, abscessos abdominais e pélvicos.
À USG, encontram-se imagens de restos ovulares e/ou coleções purulentas no fundo de saco de
Douglas.
O tratamento deve ser com: internação hospitalar, monitoração dos sinais vitais, isolamento do
agente, correção da volemia, profilaxia antitetânica, perfusão de ocitocina e antibioticoterapia adequada.
O esquema preferencial é:
- Gentamicina 1,5 mg/kg 8/8h ou amicacina 15 mg/kg/dia 8/8h mais
- Clindamicina 600 a 900 mg a cada 6 a 8 horas ou metronidazol 500 a 1000 mg 6/6h.
Após início da antibioticoterapia, deve-se proceder ao esvaziamento uterino precedido por
ocitocina e drenar abscessos quando presentes. Em casos graves sem melhora após 48h de
antibioticoterapia e esvaziamento uterino, pode ser necessária a histerectomia e lavagem exaustiva da
cavidade abdominal.
Nas gestantes Rh negativas, deve-se administrar imunoglobulina anti-D.
Abortamento retido:
Consiste na interrupção da gravidez com retenção do ovo morto por período prolongado, de pelo
menos 4 semanas (abortamento diagnosticado antes desse período pode ser classificado como oculto).
Pode ocorrer pequeno sangramento vaginal, o colo está fechado e em geral a paciente é
assintomática. Há a regressão dos sintomas da gravidez e o volume uterino se estabiliza ou involui.
O diagnóstico é realizado pela USG de rotina no pré-natal, que identifica irregularidade do saco
gestacional, alterações da vesícula vitelínica e ausência de atividade cardíaca embrionária. Deve-se
repetir o exame 15 dias após a realização do primeiro para confirmação diagnóstica caso a idade
gestacional for menor que 7 semanas. Pode complicar com CIVD ou infecção.
O tratamento consiste no esvaziamento uterino. Embora a conduta expectante seja possível, ela
costuma apresentar resultados piores.
Métodos para esvaziamento uterino:
- Tratamentos cirúrgicos:
- Aspiração manual intrauterina (AMIU): menor risco de perfuração uterina, de necessidade de
dilatação cervical e risco de sinéquias. Procedimento de escolha em gestações de até 12 semanas;
- Curetagem uterina: AMIU não disponível ou idade gestacional seja maior que 12 semanas
(nesses casos, é necessária a expulsão fetal através de misoprostol para posterior curetagem). Possui
maior risco de perfuração uterina.
- Microcesariana: esvaziamento do útero por via abdominal. Casos que não se resolveram via
vaginal e que apresentam hemorragias volumosas.
- Tratamentos clínicos:
- Ocitocina: perfusão venosa de ocitocina até expulsão do feto, seguida de esvaziamento
cirúrgico. Tem a função de diminuir o risco de perfuração uterina e hemorragia. Apresenta melhor
resultado para casos com mais de 16 semanas e colo favorável;
- Misoprostol: utilizado para favorecer a expulsão fetal em quadros que se desenvolveram após 12
semanas. Pode ser utilizado complementarmente ao tratamento cirúrgico, para facilitar a entrada do
instrumental, diminuindo a necessidade de dilatação cervical e complicações cirúrgicas.
OBS.: o misoprostol deve ser utilizado com cautela em pacientes com histerotomia prévia, devido ao
maior risco de rotura uterina. Nesses casos, é melhor usar outras formas de indução (método de
Krause, ocitocina ou microcesariana). Não é uma contraindicação absoluta, desde que seus efeitos
sejam monitorados.
As contraindicações absolutas do misoprostol são: suspeita ou confirmação de gravidez ectópica,
doença trofoblástica gestacional, alto risco de rotura uterina, presença de DIU, alergia às
prostaglandinas.
- Conduta expectante:
Devido aos riscos de sangramento, infecção e coagulopatia, a conduta expectante não é
recomendada pela maioria dos autores. Pode ser considerada excepcionalmente em gestações de 6 a 8
semanas, com estabilidade hemodinâmica e sem sangramento excessivo. Caso não haja expulsão
completa após 72 horas, o esvaziamento uterino deve ser indicado.
Incompetência istmocervical:
É definida como a falência do sistema que mantém o colo uterino fechado, de tal forma que o colo
se abre precocemente. Isto impossibilita a retenção fetal até o fim da gravidez, o que geralmente
culmina com expulsão fetal após 16 semanas de idade gestacional. Geralmente há uma história de 2 ou
mais perdas gestacionais espontâneas no segundo trimestre, cada vez mais precoces, podendo ocorrer
também amniorrexe inesperada. A dilatação cervical é indolor, o feto nasce vivo e morfologicamente
normal. É uma importante causa de abortamento tardio de repetição e de parto prematuro habitual.
Dentre os fatores predisponentes, tem-se:antecedentes de amputações altas do colo, dilatações
rudes do colo para curetagens, partos anteriores prolongados, fatores congênitos e contrações uterinas
anômalas.
O diagnóstico pode ser feito fora da gravidez, através de hiterossalpingografia durante a fase
lútea, observando-se uma espessura do canal cervical maior que 8 mm. Ou através da medida da
dilatação do colo, que permite a passagem da vela de Hegar número 8 ou maiores. O tratamento é
baseado na cirurgia de Lash (sutura da porção anterior do istmo).
Já durante a gravidez, o diagnóstico é feito a partir da constatação de dilatação anômala, com
formação da bolsa amniótica na vagina quando o parto é iminente. À USG TV, há encurtamento e
dilatação progressivos do colo em paciente com história pregressa sugestiva, podendo haver herniação
do saco gestacional através do istmo incompetente. O método mais empregado para tratamento é a
circlagem do colo uterino pela técnica de McDonald.
As principais contraindicações ao tratamento são:
- Dilatação do colo maior que 4 cm;
- Malformações fetais incompatíveis com a vida;
- Infecção cervical ou vaginal purulenta;
- RPMO;
- Atividade uterina;
- Membranas protusas;
- Idade gestacional maior que 24 semanas.
A circlagem eletiva está indicada entre 12 e 16 semanas, idealmente com dilatação cervical
inferior a 3 cm e sem herniação de bolsa amniótica. Antes de 12 semanas há maior risco de
abortamento no primeiro trimestre e, após a 16ª, há maior risco de rotura iatrogênica de membranas
ovulares e surgimento de metrossístoles.
Os pontos devem ser removidos entre 36 e 37 semanas, aguardando-seo trabalho de parto. Em
casos de RPMO, óbito fetal, na presença de sinais de infecção ovular ou contrações que não
respondem a uterolíticos, deve-se fazer a remoção imediata.
Interrupção voluntária da gravidez no brasil - legislação:
O abortamento voluntário só é permitido no Brasil nas seguintes situações:
1. Situações de risco para a gestante (abortamento terapêutico): quando há doenças graves em que a
gestação pode levar a risco a vida da paciente. Deve haver a anu}encia por escrito de dois médicos. É
importante notificar à Comissão de ética do hospital.
2. Gravidez decorrente de violência sexual: a paciente deve dirigir-se a uma unidade de saúde, informar
a ocorrência de violência sexual e solicitar a interrupção da gestação, através do preenchimento de
formulários específicos. O Código Penal não exige apresentação de boletim de ocorrência. É permitido
ao médico a objeção de consciência desde que a paciente seja referenciada a outro profissional que
esteja apto a realizar o procedimento. Caso posteriormente fique provado que a gravidez não foi
resultado de violência sexual, o profissional que realizou o procedimento não poderá ser penalizado e
os profissionais envolvidos no procedimento não podem comunicá-lo à autoridade policial sem o
expresso consentimento da paciente.
3. Anencefalia fetal: o diagnóstico de anencefalia deverá ser feito através de USG a partir da 12ª
semana de gestação e deve conter:
- Duas fotografias, identificadas e datadas: uma com a face do feto em posição sagital; a
outra, com a visualização do polo cefálico no corte transversal, demonstrando a ausência
da calota craniana e de parênquima cerebral identificável;
- Laudo assinado por dois médicos, capacitados para tal diagnóstico.
Ante o diagnóstico de anencefalia, a gestante tem o direito de:
- Manter a gravidez;
- Interromper imediatamente a gravidez, independentemente do tempo de gestação, ou adiar
essa decisão para outro momento.
Diferentemente das situações anteriores, a interrupção da gestação de um feto com anencefalia pode
ocorrer em qualquer idade gestacional, já que a letalidade desta condição é de 100%.
Obs.: nas duas primeiras situações, a interrupção pode ser feita, apenas, até a 20ª ou 22ª semana de
gestação, pois após tal período o feto já é considerável viável.
Gestação ectópica
O blastocisto normalmente se implanta na superfície endometrial da cavidade uterina. Qualquer
implantação fora deste local é denominada como gestação ectópica. Podem ocorrer nas trompas,
ovários, peritônio, cérvice e ligamento largo. Mais raramente, no fígado, baço, diafragma, espaço
peritoneal. Por vezes, há a concomitância entre gestação intrauterina e gestação ectópica e a esse
evento, dá-se o nome de gestação heterotópica.
A prevalência da GE é de 2% e vem aumentando ao longo dos anos, provavelmente devido ao
maior acesso à fertilização assistida.
Patogênese e fatores de risco:
Considera-se fator de risco para GE toda situação que altera a capacidade de implantação do ovo
ao endométrio (lentificação, antecipação ou obstrução).
- Alto risco: cirurgia prévia sobre a trompa; exposição ao dietilestilbesterol; uso de DIU; gestação
ectópica prévia; salpingites e cervicites; alterações anatômicas da trompa e endometriose;
- Moderado risco: infertilidade tratada com indutores da ovulação (clomifeno); infecção pélvica prévia e
múltiplos parceiros sexuais;
- Pequeno risco: cirurgias abdominais prévias; uso frequente de duchas vaginais; tabagismo; início da
atividade sexual antes dos 18 anos de idade e fertilização in vitro;
- Outros: idade > 35 anos, raça negra, falha de contraceptivos de progesterpona.
Estima-se que, em cerca de 50% dos casos, nenhum fator de risco é identificado.
Obs.: com qualquer forma de método contraceptivo, o número absoluto de gestações ectópicas diminui.
No caso de falhas, o número relativo de gestações ectópicas aumenta. É um fator de risco relativo.
Gestação ovariana:
Representa de 0,5 a 3% das GE. Na maior parte dos casos, ocorre rotura precoce do órgão, com
a passagem do ovo para a cavidade peritoneal e hemorragia, que geralmente não é grave. O ovo
também pode permanecer in situ, envolvido por coágulo sanguíneo, ou pode ser totalmente
reabsorvido.
Para se caracterizar uma gravidez como ovariana, é necessário que os quatro critérios de
Spiegelberg sejam preenchidos:
1. Trompa intacta no lado afetado;
2. Saco gestacional ocupa topografia ovariana;
3. Útero deve estar conectado à gravidez pelo ligamento ovariano;
4. Deve haver tecido ovariano na parede do saco gestacional.
O sintoma mais frequente é a dor pélvica crônica. O tratamento da GE ovariana inicial íntegra
deve ser medicamentoso e, em casos de rotura, a ooforectomia parcial está indicada, exceto em casos
de sangramentos incontroláveis, quando a ooforectomia total pode ser necessária.
Gestação angular ou cornual:
Também denominada intersiticial. Representa 2 a 3% das GE. A nidação ocorre em um dos
cornos uterinos. Por ser um tecido muscular distensível, o diagnóstico geralmente ocorre mais
tardiamente, portanto é mais associado a maiores riscos de sangramento e rotura uterina.
Em casos pouco sintomáticos, o tratamento medicamentoso é indicado, enquanto em casos de
sangramentos profusos, a ressecção miometrial ou histerectomia pode ser necessária.
Gestação cervical:
É a implantação do ovo no canal cervical, que ocorre em menos de 0,5% dos casos de GE. A
endocérvice é consumida pelo trofoblasto e a gravidez se desenvolve na parede fibrosa no canal
cervical. Quanto mais alta a implantação, maiores as chances do embrião se desenvolver e causar
hemorragia.
Normalmente, provoca sangramento vaginal indolor e, ao exame físico, observa-se um colo
alargado ou distendido e de coloração hiperemiada ou cianótica.
Os critérios diagnósticos incluem:
1. Glândulas cervicais presentes no lado materno da placenta;
2. Placenta ligada intimamente à cérvice;
3. Não existência de elementos fetais no corpo uterino;
4. Placenta localizada abaixo da entrada dos vasos uterinos ou abaixo da reflexão peritoneal na
superfície anteroposterior do útero.
A histerectomia é feita em casos de fracasso da terapia medicamentosa ou em casos de
hemorragia extensa e gestação adiantada.
Gestação abdominal:
A GE abdominal pode ser primária ou secundária à implantação do embrião na trompa, seguida
de abortamento para a cavidade abdominal, com posterior reimplantação do saco gestacional no
ligamento largo, fundo de saco de Douglas ou omento. É responsável por 1,4% das gestações
ectópicas.
A gestação pode evoluir até o termo, mas menos de 50% dos fetos sobrevivem. Está fortemente
associada a riscos de hemorragias maternas, infecções e obstrução intestinal ou de vias urinárias, com
índice de mortalidade materna de 20% e alto risco de malformação fetal.
O suspeição clínica se dá pela queixa de dor aos movimentos fetais, dificuldade em delimitar o
contorno uterino, altura de fundo uterino menor que a esperada e apresentação anômala persistente. À
USG, pode-se estabelecer o diagnóstico, mas em casos avançados pode não ser conclusiva. Outros
métodos para diagnóstico são TC, RM e prova com ocitocina negativa.
Em gestações iniciais, o tratamento medicamentoso é preferível. Já em idades gestacionais
avançadas, o procedimento de escolha é a laparotomia com manutenção da placenta para retirada em
um segundo momento após a utilização de metotrexato (prevenção de hemorragias profusas).
A hospitalização está sempre indicada e a aceleração da maturidade pulmonar é preconizada,
visando a interrupção precoce da gestação.
Gestação tubária:
- Introdução:
A GE tubária é responsável por 95 a 98% dos casos. É mais frequente na ampola, seguida da
região ístmica e, em apenas 2% dos casos, na porção intersticial.
Nas gestações ampulares e ístmicas ocorre o desenvolvimento embrionário inicial, com produção
hormonal semelhante a uma gravidez tópica e, portanto, com todos os seus sinais e sintomas, o que
dificulta o diagnóstico.
Com a evolução, a GE tubária pode se manifestar por roturatubária (principalmente se for
ístmica). Nestes casos, ocorre intensa hemorragia interna.
Os sinais e sintomas clássicos são dor abdominal, amenorreia e sangramento vaginal de
intensidade variável. Tais sintomas podem ocorrer na presença e na ausência de rotura tubária.
- Manifestações clínicas:
- Aguda:
As manifestações mais intensas estão relacionadas à rotura tubária (30% dos casos), que ocorre
nas primeiras semanas de gestação e de forma espontânea ou associada ao coito ou toque bimanual.
Se associa a abundante hemorragia intraperitoneal, dor aguda e intensa na fossa ilíaca ou hipogástrio e
choque. Vários sinais de irritação peritoneal e hemorragia abdominal podem estar presentes, como:
- Sinal de Lafflon: dor no ombro devido à irritação do nervo frênico;
- Sinal de Blumberg: descompressão dolorosa do abdome;
- Sinal de Cullen: equimose periumbilical;
- Sinal de Proust: dor à mobilização do colo uterino e abaulamento e dor no fundo de saco
de Douglas.
A paciente ainda pode apresentar náuseas, vômito, lipotimia e sinais de decompensação
hemodinâmica. Pode haver leucocitose significativa. As alterações hemodinâmicas podem ser mais
graves que o sangramento exteriorizado.
- Subaguda:
Corresponde a 70% dos casos de GE, geralmente na porção ampular. Nestes casos, não ocorre
rotura tubária, mas a separação do trofoblasto e da placenta, decorrente da distensão da trompa, leva a
sangramento.
- Diagnóstico:
A GE deve ser suspeitada em toda paciente que se apresente com dor pélvica aguda com atraso
ou irregularidade menstrual. Os quadros de rotura são, em geral, agudos, com dor abdominal intensa e
choque, onde a intervenção deve ser rápida.
Os principais diagnósticos diferenciais são: ameaça de abortamento, gravidez normal, rotura cisto
folicular, rotura de corpo lúteo, torção de ovário, tumores de ovário, endometriose, miomatose, DIP,
salpingites e afecções extravaginais.
Quando não há visualização de saco gestacional à USG na vigência de b-HCG positivo, deve-se
suspeitar de GE e procurar massa complexa anexial e líquido livre na cavidade peritoneal. A
dopplerfluxometria mostra aumento do fluxo da artéria tubária, fluxo trofoblástico periférico ao saco
gestacional, fluxo de baixa resistência na artéria tubária ao lado acometido e neoformação vascular em
possível tumoração anexial.
Níveis de b-HCG a partir de 1.500 mUI/ml já são acompanhados de imagem de saco gestacional
no USG TV. Em casos onde não foi possível esclarecer o diagnóstico através de outros métodos
complementares, deve-se fazer a laparoscopia de fim diagnóstico e terapêutico.
- Tratamento:
- Tratamento cirúrgico radical (salpingectomia): pode ser necessária em mulheres com sangramento
incontrolável, gravidez ectópica recorrente na mesma tuba, tuba muito lesada ou saco gestacional maior
que 5 cm.
- Tratamento cirúrgico conservador (salpingostomia): consiste na enucleação do ovo com conservação
da trompa que é deixada aberta para que a cicatrização ocorra por segunda intensão. Está indicada
para pacientes com tuba contralateral doente, pretensões reprodutivas futuras e presença de tuba
íntegra. Quase 10% das pacientes apresentam GE persistente após salpingostomia (seguimento até
b-HCG < 5 mUI/ml).
- Tratamento medicamentoso (metotrexato): mais barato e seguro. O sucesso desse tratamento está
associado a casos de: saco gestacional < 3,5 cm, embrião sem atividade cardíaca e b-HCG < 5.000
mUI/ml. O metotrexato é um antagonista do ácido fólico e portanto interfere na multiplicação celular.
Pode ser injetado diretamente no saco gestacional em dose única (50 mg) ou feito via IM. Via IM,
pode-se fazer doses de 50 mg/m2 no 4º e no 7º dia ou 1 mg/kg no 1º, 3º e 5º dias associado a dose de
ácido folínico de 0,1 mg/kg nos dias 2, 5 e 6.
A dosagem de b-HCG deve ser realizada diariamente até que se obtenha uma queda de pelo
menos 15% em duas dosagens diárias consecutivas.
Obs.: alguns dias após o uso do metotrexato pode ocorrer dor abdominal aguda, mimetizando um
quadro de rotura tubária (necrose no sítio de implantação do ovo) → fazer USG, dosagem de b-HCG e
observação rigorosa.
- Tratamento expectante: a conduta expectante pode ser feita em pacientes com quadro clínico estável,
b-HCG declinante e com nível inicial de 1000 a 1500 mUI/ml.
Doença trofoblástica gestacional:
A DTG ocorre em cerca de 1 para cada 10.000 gestações. Engloba o grupo de lesões
caracterizadas por proliferação anormal do trofoblasto.
As células da camada externa do blastocisto recebem o nome de trofoblasto, que se divide em
citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto. A invasão do endométrio é feita pelo sinciciotrofoblasto, sendo
responsável pela reação decidual.
A doença pode ser benigna ou maligna. Quando benigna, é denominada Mola Hidatiforme, que
pode ser completa e incompleta. Quando maligna, é chamada de Neoplasia Trofoblástica Gestacional, e
inclui o coriocarcinoma, a mola invasora (corioadenoma destruens) e o tumor trofoblástico do sítio
placentário. Podem ser metastáticas ou não.
Os principais são: idade > 40 anos, intervalo interpartal curto, SOP, abortamentos prévios, mola
hidatiforme anterior, inseminação artificial, tabagismo, exposição à radiação, uso de ACO.
Já uma gestação anterior normal é um fator de proteção.
Mola hidatiforme:
Se desenvolvem a partir da degeneração das vilosidades coriônicas associada à hiperplasia dos
elementos trofoblásticos. Possui maior incidência na população de baixa renda e em mulheres no
extremo da vida reprodutiva.
Macroscopicamente, observam-se vesículas com líquid claro, semelhantes a cachos de uva, ou
“hidátides”. Esse material vesicular eliminado é sinal patognomônico da doença. Microscopicamente,
observa-se proliferação trofoblástica, degeneração hidrópica do estroma e déficit de vascularização.
- Mola completa:
Caracterizada pela eliminação de grandes vesículas e pela ausência de feto e âmnio. É sempre
diploide, e todos os cromossomos são de origem paterna. Pode ser:
- Homozigótica: cariótipo 46, XX, 90% dos casos. Fertilização de um óvulo anucleado por um
espermatozoide 23, XX, que duplica seu genoma. Ocorre edema generalizado, hiperplasia grosseira do
trofoblasto, menor probabilidade de malignização e níveis elevados de beta-HCG.
- Heterozigótica: cariótico 46, XY ou 46, XX. Surge a partir da fertilização de um óvulo anucleado por
dois espermatozoides. Há maior tendência à doença trofoblástica persistente e tumores mais
agressivos.
- Mola incompleta:
A triploidia é o cariótipo mais frequentemente encontrado (69, XXY; 69, XXX; 69 XYY), com dois
genomas paternos e um materno. 10% ainda apresenta cariótipo tetraploide. Geralmente não apresenta
aparência típica em “cachos de uva”. O tecido fetal está sempre presente, mesmo que não seja visto
macroscopicamente, com malformações congênitas múltiplas e restrição de crescimento.
Manifestações clínicas:
O quadro clínico é de sangramento vaginal, útero amolecido, indolor e maior que o esperado para
a idade gestacional, náuseas e vômitos intensos (altos níveis de b-HCG). Pode haver desenvolvimento
precoce de pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP.
O sangramento é do tipo intermitente, com aumento de volume de forma gradual, podendo levar à
anemia ferropriva. Normalmente, não há ausculta de BCF. Pode haver desenvolvimento de cistos
ovarianos tecaluteínicos devido a hiperestimulação dos ovários pelo b-HCG, mas não devem ser
tratados pois normalmente regridem após a resolução da doença. Podem sofrer torção ou rotura e
culminar com quadro de abdome agudo.
Outras complicações são: hiperêmese gravídica, hiperestímulo tireoidiano, CIVD e embolização
trofoblástica. A tireotoxicose ocorre pelas altas concentrações de b-HCG que é estruturalmente muito
semelhante ao TSH. Os sinais e sintomas são mais característicos na mola completa.
Diagnóstico:
O diagnóstico é clínico, ultrassonográfico e laboratorial. À USG, nos casos de mola completa, os
vilos se apresentam com padrão característico de “tempestade de neve”, que pode ser diagnosticado
em idades gestacionais precoces(consiste em massa central heterogênea, com numerosos espaços
anecoicos discretos). Nos casos de mola parcial, o USG evidencia tecido placentário com ecos
dispersos de dimensões variadas associada à presença do feto, âmnio, cordão umbilical e espaços
anecoicos focais (imagem em queijo suíço).
O diagnóstico laboratorial é baseado na dosagem de b-HCG, onde níveis superiores a 200.000
mUI/ml sugerem mola completa. Na mola parcial, raramente os níveis de b-HCG estão maiores que
100.000 mUI/ml. A dosagem desta fração tem valor prognóstico e é usada para acompanhamento após
a terapia.
A suspeita diagnóstica deve ser sempre confirmada pelo estudo histopatológico do material.
Condutas:
A conduta se baseia nas seguintes medidas:
1. Avaliar complicações, como anemia, hipertireoidismo, pré-eclâmpsia e insuficiência respiratória;
2. Realizar profilaxia para isoimunização Rh nas pacientes Rh negativas;
3. Proceder esvaziamento uterino;
3. Enviar material para análise histopatológica.
Existe a recomendação de realizar os seguintes exames em pacientes com mola: história
completa, exame físico, USG com doppler, TC ou RM se USG for inconclusiva, exame clínico
neurológico, fundo de olho, aferição de PA, RX de tórax (metástase pulmonar), hemograma completo,
uréia, creatinina, função hepática e função tireoidiana.
Obs.: TC e RM de crânio, tórax e abdome só são necessárias de RX de tórax estiver alterado
(metástases pulmonares ocorrem antes das cerebrais e hepáticas).
O tratamento de eleição da DTG é o esvaziamento uterino, que pode variar da seguinte forma:
- Vacuoaspiração: procedimento de eleição (menor risco de perfuração uterina);
- AMIU;
- Curetagem: indicada na ausência de outros métodos;
- Histerotomia: mola incompleta com feto > 4 meses, colo desfavorável à indução e sangramento
profuso;
- Histerectomia total profilática: pacientes com prole completa e mais de 40 anos, pacientes com fatores
de risco para progressão da doença e pacientes com hemorragias incoercíveis ou sepse.
Controle pós-molar:
Após o esvaziamento, é necessário o acompanhamento com dosagem seriada semanal de
b-HCG devido à possibilidade de malignização da doença. Ele deve cair progressivamente e,
geralmente negativa em 8 a 10 semanas após o esvaziamento uterino. O acompanhamento deve ser
mantido por pelo menos seis meses após a negativação do mesmo, mas quando a remissão é obtida
por quimioterapia, é recomendado que o seguimento seja realizado por mais 1 ano.
O acompanhamento clínico é fundamental, visto que os sintomas e os cistos ovarianos deverão
regredir em curto período de tempo. O acompanhamento ultrassonográfico auxilia na monitorização da
involução uterina e dos cistos, podendo ser útil no diagnóstico da invasão miometrial por mola invasora
ou coriocarcinoma. O raio X de tórax pode ser solicitado no seguimento das pacientes pelo risco de
embolização antes e depois do esvaziamento uterino.
Durante todo o período de seguimento, é muito importante que a paciente não engravide, já que a
elevação dos níveis de b-HCG da gravidez encobriria o diagnóstico de persistência ou malignização da
doença, mas o uso de DIU está contraindicado enquanto os níveis de b-HCG forem detectáveis, pelo
maior risco de perfuração uterina.
Após uma gestação molar, o risco de nova gestação molar é 10x maior que a população normal e,
portanto, estas pacientes devem ser avaliadas por USG e b-HCG precocemente em gestações
subsequentes.
Neoplasia trofoblástica gestacional:
A mola invasora (corioadenoma destruens) corresponde a 70 a 90% dos casos e o
coriocarcinoma, a 10 a 30%. O tratamento precoce não reduz o risco de malignização, portanto o
seguimento não deve ser desprezado.
De forma geral, a não regressão dos níveis de b-HCG, ausência de negativação após 6 meses do
esvaziamento uterino ou sua elevação sugerem malignização, da seguinte maneira:
- Se houver elevação por duas semanas consecutivas dos níveis de beta-hCG a partir de três valores
obtidos no período;
- Estabilização dos níveis de beta-hCG por três semanas consecutivas (platô);
- Ausência de negativação do beta-hCG após seis meses de seguimento;
- Surgimento de metástases, principalmente para vagina e pulmões;
- Ultrassonografia evidenciando imagem intramiometrial mista, hipo ou hiper-refringente, do tipo "olho de
coruja";
- Índice de resistência e pulsatilidade das artérias uterinas baixo (menor que 1) e ausência de incisura
protodiastólica.
- Mola invasora:
É a NTG que invade o miométrio e a parede uterina, com potencial de produzir metástase em
órgãos distantes. Há a manutenção da estrutura vilositária, o que a diferencia do coriocarcinoma. Pode
sofrer regressão espontânea e também pode transformar-se em coriocarcinoma.
A mola completa evolui para mola invasora em 20% dos casos e a incompleta, em 5%.
Seu quadro clínico é caracterizado por metrorragias persistentes, subinvolução uterina e
infecções. As curetagens repetidas não diminuem o sangramento e os níveis de b-HCG permanecem
elevados.
O diagnóstico é feito através do seguimento pós molar associado a USG e doppler com imagens
sugestivas de invasão miometrial. O diagnóstico definitivo é feito com histopatológico do útero após
histerectomia. As metástases estão presentes em 4% dos casos no momento do diagnóstico. O
tratamento é com QT.
- Coriocarcinoma:
Transformação maligna após gravidez molar (25%), ectópica/abortamento (25%) ou normal (50%).
A neoplasia que se desenvolve não é molar. Apresenta população dimórfica, com células do sincicio e
citotrofoblasto e áreas extensas de necrose e hemorragia.
Na maioria das vezes, o tumor preenche a cavidade uterina, invadindo útero e vasos, provocando
hemorragia e necrose, sendo geralmente vermelho-escuro ou roxo, bastante friável. Pode estar limitado
ao endométrio. O útero encontra-se aumentado, com sangramentos permanentes e o beta-HCG
permanece positivo.
No momento do diagnóstico, a maioria dos pacientes apresenta doença metastática, mais
comumente para os pulmões. Se houver metástase, hematêmese, lesões pulmonares ao RX, sinais de
dano cerebral, hemorragia intraabdominal e lesões vaginais são esperados. O diagnóstico de certeza se
faz pelo anatomopatológico.
Os principais fatores de bom prognóstico são:
- Nível urinário de hCG < 100.000 UI/24h ou sérico < 40.000/24h;
- Sintomas surgidos há menos de quatro meses;
- Ausência de metástases cerebrais ou hepáticas;
- Nenhuma quimioterapia prévia;
- Não ser a gravidez anterior de termo.
A morte é consequência de insuficiência respiratória, podendo ou não ser decorrente de
hemorragia pulmonar, ou de hemorragia cerebral.
No tratamento, assim como nos demais tipos histológicos, não há indicação para repetição do
esvaziamento uterino. É bastante sensível à QT e é comum que pacientes metastáticos sejam curados.
Assim como na mola invasora, as metástases cerebrais ou hepáticas devem ser tratadas com RT local
associada à QT.
- Tumor trofoblastico do sítio placentário:
Tumor raro que compromete útero, endométrio e miométrio, composto basicamente de trofoblasto
intermediário. Não produz níveis elevados de b-HCG. Desenvolve-se no local de implantação
placentária meses a anos após um abortamento, gestação molar ou gravidez a termo.
São massas sólidas, bem circunscritas, dentro do miométrio. Pode haver áreas de hemorragia e
necrose. Metástases à distância são raras, mas invasão não destrutiva do endométrio é comum.
É uma variedade de NTG muito agressiva, com pouca resposta à QT, por isso o tratamento de
escolha é a histerectomia associada à QT.
Estadiamento/tratamento:
Tratamento:
A conduta varia com o estadiamento da
doença:
a. Estadiamento I: monoquimioterapia com
metotrexato + ácido folínico;
b. Estadiamento II: baixo risco x alto risco.
Baixo risco: idêntico ao estadiamento I.
Alto risco: poliquimioterapia (EMA-CO –
etoposide, metotrexato, actinomicina D,
ciclofosfamida e vincristina);
c. Estadiamento III: poliquimioterapia (EMA-CO);
d. Estadiamento IV: poliquimioterapia (EMA-CO) + cirurgia adjuvante (histerectomia e ressecçãode
nódulos metastáticos).