Farmacologia da acidez gástrica

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Doença do refluxo gastroesofágico- DRGE
→ A deglutição é o meio de transferência do alimento
da boca ao estômago, iniciando voluntariamente na
porção inicial do esôfago (M. estriado esquelético) e
prosseguindo involuntariamente com auxílio do
peristaltismo que irá conduzir o bolo alimentar até o
estômago.
→ Na porção final do esôfago está localizado o
esfíncter esofagiano inferior, que fica em contração
tônica a maior parte do tempo, ou seja, fechando... e a
medida que a deglutição acontece o bolo alimentar
dilata a porção final do esôfago, estimulando reflexos
neurais que levam ao relaxamento do esfíncter
momentaneamente, o bolo alimentar chega ao
estômago e o esfíncter volta a contrair.
→ De uma maneira geral a doença do refluxo
gastroesofágico está associada:
1. A uma disfunção do esfíncter esofagiano
inferior (podendo ocasionar úlceras por ter um
período de relaxamento maior que o
normal/fisiológico permitindo retorno de ácido ao
esôfago)
2. Por uma hérnia hiatal(que é a protusão de uma
parte do estômago em direção ao tórax.)
⇊
Todos nós temos certo grau de refluxo durante o dia,
porém indivíduos com refluxo gastroesofágico possuem
maior frequência de retorno do conteúdo gástrico.
O epitélio esofagiano não é preparado para suportar a
acidez do ácido clorídrico e o retorno desse ácido leva
ao aparecimento de sinais e sintomas da doença.
sintomas
São divididos em típicos, atípicos e sinais de alargo.
→Típicos/canônicos:
● Azia ou pirose - sensação de queimação ou
acidez ascendente do estômago para a cavidade
oral.
● Regurgitação - retorno do conteúdo líquido, por
vezes acompanhado de restos alimentares, ou
Gasoso para o esôfago podendo ou não atingir a
cavidade oral.
→Atípicos:
●Dor subesternal-espasmos musculares dolorosos
que podem ser confundidos com angina pectoris ou
infarto agudo do miocárdio. quando o retorno é
muito grande, os sensores neurais presentes no
esofago detectam a alteração e isso provoca um
grande rebote do nervo vago que libera acetilcolina
na região, porém esse nervo vago possui outras
ramificações, fazendo com que ocorra espasmos(
pois a ação parassimpática não consegue ser tão
seletiva), isto é uma contração absurda do esôfago,
causando muita dor e desconforto, simulando uma
dor de infarto.
Caso o paciente que sofra de refluxo acabe
apresentando espasmos e na emergência receba o
diagnóstico de dor esofagiana, será medicado com
ISORDIL que têm como função de relaxar a
musculatura lisa.
● Broncoespasmo e tosse excessiva - quando
os sensores neurais periféricos na região do
refluxo detectam a alteração, e ocorre um
rebote do parassimpático que apresenta
ramificações no pulmão levando à
broncoespasmos, que pode ser confundido com
asma( pseudoasma) É comum pensar que esse
sintoma ocorre devido broncoaspiração mas na
verdade é neural.
Pneumonite- uma condição respiratória
inflamatória (nos pulmões) devido aos
microorganismos indevidos trazidos por
conteúdo ácido quando o paciente
broncoaspirou.
→Sinais de alargo:
Quando se começa a desconfiar de um câncer
● Disfagia progressiva,
● perda ponderal de peso associada a disfagia
● Odinofagia
● anemia/ sangramento
Têm-se uma preocupação muito grande em relação ao
CA de esôfago, pois ele é muito fino e não possui
camada serosa. se houver CA na região, a chance de
metastizar para os outros órgãos é muito grande.
Pacientes com DRGE podem apresentar quadro de
metaplasia no epitélio esofágico conhecida como
Esôfago de Barrett.
Condutas gerais
→medidas não farmacológicas
● O repouso do indivíduo deve acontecer sempre
com uma elevação na cabeceira, a fim de diminuir
as chances de broncoaspiração. NUNCA em
decúbito dorsal (sem elevação de cabeceira)
●Não ingerir: bebida alcoólica (aumenta a secreção
de ácido); chocolate; café; frituras; condimentos;
laticínios.- esses alimentos aumentam a liberação
da colecistocinina, hormônio liberado por células
intestinais, que age em algumas regiões do corpo,
incluindo o relaxamento do esfíncter esôfágico.
●Restringir os horários de alimentação entre 00h00
- 03h00am, pois a histamina aumenta a sua
secreção de ácido gástrico nesse período.
→medidas farmacológicas (Medicamentos)
● Inibidor da bomba de prótons - inibidor mais
potente da secreção de ácido, pois inibe a
secreção de ácido na célula parietal já que a
bomba de prótons é o regulador dessa célula
secretora.
● Prócinéticos- Fármacos que aceleram a
motilidade gastrointestinal.
Ex.:
↳ METOCLOPRAMIDA ou “plasil“
↳DOMPERIDONA- acelera o vaziamento
gástrico.
● Antiácidos- Maior parte associada ao hidróxido
de alumínio como o ENO e ESTOMAZIL. Têm
efeito superficial sobre a DRGE, pois se trata
apenas de uma base que vai agir em meio ácido
estomacal, podendo causar rebote e após
algumas horas reverter novamente a situação.
● bloqueadores de receptores H2 - Impede
ação de histamina.
Ex.: RANITIDINA E CIMETIDINA.
RELEMBRANDO….
Fisiologia da secreção gástrica
→Três células têm ligação direta com a secreção:
●Nervo vago (libera acetilcolina de forma basal);
●Células enterocromafins (histamina ) ;
●células G ( libera gastrina de forma adaptativa
através da alteração do pH estomacal).
→ Os três hormônios citados agem sobre as células
parietais estomacais que secretam ácido clorídrico:
●Acetilcolina - Age sobre a célula parietal
estimulando secreção de HCL (ácido clorídrico) de
forma basal, devagar
●Histamina - Estimula a secreção de ácido de forma
circadiana, sendo maior o efeito de 00h00 as
03h00am.
●Gastrina - Age de duas formas na secreção de
ácido: estimulando as células enterocromafins a
liberar histamina (forma indireta de ação da
gastrina) ou pode agir diretamente sobre seus
receptores nas células parietais aumentando a
secreção de HCL.
Medicamentos
→ 1º classe de medicamentos
Antagonistas dos receptores H2 (histamina)
●Ranitidina, cimetidina e famotidina.
●Bloqueiam os receptores de histamina na célula
parietal para diminuir a secreção de ácido gástrico
●São os inibidores secreção gástrica mais potentes,
pois podemgerar uma hipersecreção gástrica de
rebote.
●Os fármacos inibidores de secreção gástrica são
carcinógenos se consumidos a médio/longo prazo,
pois acabam causando efeito rebote e estimulam
gastrina que além de ser hiper secretada, é um
hormônio estimulador da proliferação celular no
estômago o que aumenta as chances do
desenvolvimento de câncer.
●A Cimetidina não é mais recomendada
principalmente para homens, pois possui anel
aromático que acaba por ocupar receptores de
estrogênio podendo ocorrer aromatização levando a
ginecomastia.
Ação dos antagonistas dos receptores h2
1. Histamina será liberada e vai agir sobre os
receptores H2. O fármaco, por sua vez, vai
bloquear esses receptores, levando a uma
diminuição da estimulação das células parietais e
por consequência a diminuição da secreção de
HCL e redução de pH.
2. Porém a redução da secreção de ácido e
diminuição de pH leva a liberação de um outro
hormônio (gastrina) como efeito rebote. a Gastrina
possui via direta de estimulação das células
parietais e via indireta sobre as células
enterocromafins.
3. a via indireta aumenta a secreção de histamina
levando a uma competição direta pelos receptores
H2.
4. O rebote acaba gerando um antagonismo
fisiológico, o aumento da produção de um
hormônio(gastrina) em decorrência da utilização
de um medicamento.
5. A gastrina vai lutar contra o fármaco causando um
antagonismo competitivo no receptor e no final tem
o aumento da secreção de histamina, que vai
desfavorecer a ação dos fármacos como a
ranitidina, cimetidina e famotidina.
→ 2º classe de medicamentos
Inibidores da bomba de prótons
●Omeprazol
●Esomeprazol
●Lansoprazol
●Pantoprazol
●Rabeprazol
→São bases fracas - são encapsulados, pois
devem abrir abertas somente no intestino, que é
um ambiente alcalino favorável a sua absorção. Se
esse medicamento passar pelo estômago sem
proteção, logo vai ser inativado.
→se acumulam nos canalículos da célula parietal e
exercem inibição irreversível da bomba de prótons
(interfere na secreção de 2 a 3 dias),que
naturalmente iria “puxar” íons e liberar hidrogênio no
lúmen estomacal favorecendo o pH ácido.
→Esse bloqueio da bomba de prótons inibe de
forma irreversível a secreção de ácido basal.
Então tanto gastrina quanto histamina podem ser
secretadas a vontade.
→Apesar de não conseguir aumentar a secreção
de ácido como rebote, a gastrina fica mais alta
em decorrência da ação dos inibidores da bomba
de prótons e age como estimulador da
proliferação celular no estômago aumentando as
chances do desenvolvimento de câncer.
Aspectos farmacocinéticos
● Via de administração oral é mais comum.
● Existem algumas preparações injetáveis
● Degradam-se rapidamente em pH
baixo, meio ácido.( encapsulado)
● cuidado com Doses altas, pois causam
aumento desproporcional da sua
concentração plasmática- desenvolvimento de
câncer
Efeitos indesejáveis
● Meia-vida curta
● Dose diária pode interferir na secreção de
ácido durante 2-3 dias
● Efeitos adversos: Cefaléia, diarréia,
hipergastrinemia(um distúrbio endócrino
caracterizado por níveis aumentados de
gastrina, fazendo com que o estômago
produza ácido gástrico em excesso. Uma das
consequências da acidez aumentada é a
formação de úlceras pépticas em 95% dos
pacientes).
→ 3º classe de medicamentos
Antiácidos
● Utilizados para neutralizar os ácidos diretamente,
porém é temporária.
● Neutralizam diretamente o ácido, inibindo atividade
de enzimas pépticas.
● É um mecanismo mais simples.
● Os antiácidos mais comuns são sais de magnésio
e sais de alumínio.
●Hidróxido de magnésio: pó insolúvel que forma
cloreto no estômago.
●Trissilicato de magnésio:pó insolúvel interage
com o suco gástrico.
●Gel hidróxido de alumínio: forma cloreto de
alumínio no estômago
●Salicilato/quelato de bismuto: protege a
mucosa e pode ser utilizado para impedir
adesão de bactérias como H. pylori no epitélio
estomacal comprometido de pacientes.
●Sucralfato: libera alumínio em presença de
ácido. Inibe a secreção de pepsina, induz a
liberação de muco, bicarbonato e
prostaglandinas.
→ 4º classe de medicamentos
Prostaglandinas
●Misoprostol: é análogo estável da prostaglandina
E1.
↳ um fármaco muito famoso que protege a mucosa
↳ nome comercial: Citotec
age sobre as células mucosas aumentando a
secreção de muco e bicarbonato- aumentando a
proteção do epitélio estomacal.
inibe a secreção de acido gástrico
↳causam contrações uterinas, cuidado com as
gestantes, por isso é difícil de encontrar em
farmácias, pois seu uso é restrito e seu valor é alto.
ÚLCERA PÉPTICA
→é uma lesão histopatológica,
→ lesão profunda que alcança a camada submucosa e
ocorre em geral no duodeno.
→H.pylori é a principal etiologia da úlcera péptica
→a ultilização de aines também pode provocar a úlcera
A secreção de ácido ocorre no estômago, então
porque a úlcera acomete o intestino?
→Quando o quimo passa do estômago para o intestino
ele precisa receber a secreção pancreática a e bile para
neutralizar a acidez para que o intestino possa realizar
absorção sem prejudicar seu epitélio.
→Porém quando o quimo está muito ácido, a bile e as
secreções pancreáticas não são suficientes para
neutralizar o pH rapidamente, e podem ocorrer lesões,
“queimaduras” no epitélio intestinal, no caso o
duodeno é a região mais acometida.
Úlcera péptica associado a medicamentos
AINES:
→AINES inibe sem seletividade.
● inibe a COX1.( o que não era para acontecer)
●inibindo a COX2, resolve o problema, porém
causa problemas inibindo a COX1 (conversora de
ac. araquidônico em substâncias protetoras para
o TGI) diminui prostaglandina que é protetora da
mucosa.
●O consumo por muitos dias pode causar náusea ,
vômito.
●O consumo por meses pode causar úlcera
péptica.
INFECÇÃO POR HELICOBACTER PYLORI
→ Condições socio-econômicas; saneamento básico.
→85% da população tem contaminação, porém nem
todas as infecções têm fator de virulência com alto
poder para desenvolver ulcera
→ logo após infecção, a pessoa desenvolve Gastrite
aguda, e permanece por 1 ano no estado hipoclorídrico
- inativa;
→10-15% da população que tem a contaminação, se
infecta pela cepa com alto poder de virulência e
desenvolvem a úlcera péptica; tendo uma condição
de Hipercloridria- excesso de ácido estomacal na
ausência de alimentos.
Como a úlcera péptica é desenvolvida a partir
da bactéria.-etiologia
1. A bactéria e todos os seus fatores de virulência
após um ano, é reativada e secreta uma enzima
chamada urease, essa enzima converte ureia em
amônia que é extremamente tóxica e irá provocar
toxicidade no epitélio estomacal.
2. A bactéria destrói as células D, secretoras de
somatostatina, com isso ocorre redução da inibição
sob as células G e redução na inibição sob as
células parietais, ou seja, ocorre descontrole na
secreção de HCl.
3. A bactéria migra para o epitélio estomacal e com
isso ocorre também a migração de células do
sistema imunológico para o local. A partir disso as
células do sistema imunológico secretam algumas
substâncias tóxicas produzindo um processo
inflamatório continuado no estômago.
Tratamento da infecção por H.pylori
→Comumente trata a bactéria, usando inibidores de
bomba de prótons por 3/ 4 semanas associado com
dois antibióticos, a amoxicilina e a metronidazol ou
claritromicina.
→ inibidores da bomba de prótons+ amoxicilina+
metronidazol ou claritromicina.
→ Em geral, o inibidor da bomba de prótons fecha a
bomba e inibe a secreção de ácido.
→ Mas como há presença de bactéria, o antibiótico
precisa ser utilizado para erradicar, ex.: Amoxicilina,
Metalutazol ou Claritromicina.
→As vezes também são utilizados antiácidos.
→Existem bactérias resistentes ao tratamento, e
nesses casos os antibióticos podem ser substituídos,
ou a dose aumentada ou o tratamento pode ser
prolongado.
→ Se um paciente que possui infecção por H. pylori,
após um ano desenvolver o mesmo processo
infeccioso, a bactéria pode vir a desenvolver o câncer
gástrico.
→ Existem três doenças que o H. pylori pode causar:
● Úlcera péptica
● Linfoma malt
● Câncer gástrico
↳ A presença da bactéria no estômago pode atrair
linfócitos de tal forma a produzir nódulos, no entanto o
linfoma malt é um câncer,entretanto muitas vezes, é
possível eliminar o problema matando a bactéria.
↳ Adenocarcinoma gástrico: Indivíduo infectado por H.
pylori de cepa virulenta, não faz tratamento e utiliza
apenas paliativos. Nesse quadro bactérias podem
migrar para o fundo do estômago e a partir disso
provocar uma pangastrite crônica atrófica, alterações
inflamatórias no epitélio estomacal, causando lesões
metaplásicas sucessivas que ocasionam substituição
de tecido como forma de adaptação.