gestao de planos de saude

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2016
Gestão de Planos 
de saúde
Prof.ª Paula Dittrich Correa 
Prof.ª Sonia Adriana Weege
Copyright © UNIASSELVI 2016
Elaboração:
Prof.ª Paula Dittrich Correa 
Prof.ª Sonia Adriana Weege
Revisão, Diagramação e Produção:
Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI
Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri 
UNIASSELVI – Indaial.
Impresso por:
614
C824g Correa, Paula Dittrich
 Gestão de planos de saúde/ Paula Dittrich Correa; Sonia Adriana 
Weege. Indaial : UNIASSELVI, 2016.
 
 168 p. : il.
 
 ISBN 978-85-7830-949-7
 1. Saúde Pública. 
 I. Centro Universitário Leonardo Da Vinci. 
III
aPresentação
Acadêmico (a)!
A gestão dos planos de saúde e nesta discussão incluímos o SUS – 
Sistema Único de Saúde, eis que a concepção é de uma junção de público 
e privado, tem se mostrado um grande desafio na atualidade. Trazemos a 
você neste caderno conceitos gerais e conteúdos amplos acerca do tema. 
Relembramos que a discussão e os assuntos não se esgotam em si, são 
rotineiramente reinventados, reestudados, principalmente porque muitas 
das discussões são permeadas com textos legais que cotidianamente são 
alterados. A disciplina de gestão de planos de saúde que tem neste caderno 
um dos seus instrumentos de apoio, além da trilha da disciplina, dos vídeos 
e dos outros instrumentos disponibilizados em seu ambiente virtual de 
aprendizagem– AVA, terá os conteúdos distribuídos em suas unidades da 
seguinte forma:
A Unidade 1 trata dos conceitos da saúde complementar e 
suplementar, da importância dos contratos para a sociedade e do papel das 
agências reguladoras, além do contexto do SUS – Sistema Único de Saúde.
A Unidade 2 traz a organização da saúde suplementar no território 
brasileiro, a identificação das coberturas assistenciais ofertadas pelas 
operadoras de planos de saúde, descreve as modalidades de operadoras 
de planos de saúde, proporciona a análise do conceito de plano de saúde e 
suas classificações, permite o reconhecimento do papel da Agência Nacional 
de Saúde Suplementar como órgão de regulação da “saúde suplementar” 
no território brasileiro e apresenta o mercado dos planos de saúde, além de 
eventuais atos e estratégias que podem ser utilizados pelo gestor em saúde 
para otimizar a prestação de serviços.
A Unidade 3 complementa os temas com os conceitos e estratégias 
aplicáveis ao planejamento institucional, aspectos relacionados à regulação 
do setor de saúde público e privado e o contexto da responsabilidade civil 
aplicável às operadoras de saúde e aos hospitais.
A proposta dos conteúdos deste Caderno de Estudos é a de deixar 
você, acadêmico(a), futuro(a) gestor(a) de unidades e serviços de saúde com 
habilidades e competências para otimizar as ações e a prestação de serviços 
das instituições em que estiver executando suas atividades profissionais. 
Sucesso em sua caminhada!
Prof.ª Paula Dittrich Correa 
Prof.ª Sonia Adriana Weege
IV
Você já me conhece das outras disciplinas? Não? É calouro? Enfim, tanto 
para você que está chegando agora à UNIASSELVI quanto para você que já é veterano, há 
novidades em nosso material.
Na Educação a Distância, o livro impresso, entregue a todos os acadêmicos desde 2005, é 
o material base da disciplina. A partir de 2017, nossos livros estão de visual novo, com um 
formato mais prático, que cabe na bolsa e facilita a leitura. 
O conteúdo continua na íntegra, mas a estrutura interna foi aperfeiçoada com nova 
diagramação no texto, aproveitando ao máximo o espaço da página, o que também 
contribui para diminuir a extração de árvores para produção de folhas de papel, por exemplo.
Assim, a UNIASSELVI, preocupando-se com o impacto de nossas ações sobre o ambiente, 
apresenta também este livro no formato digital. Assim, você, acadêmico, tem a possibilidade 
de estudá-lo com versatilidade nas telas do celular, tablet ou computador. 
 
Eu mesmo, UNI, ganhei um novo layout, você me verá frequentemente e surgirei para 
apresentar dicas de vídeos e outras fontes de conhecimento que complementam o assunto 
em questão. 
Todos esses ajustes foram pensados a partir de relatos que recebemos nas pesquisas 
institucionais sobre os materiais impressos, para que você, nossa maior prioridade, possa 
continuar seus estudos com um material de qualidade.
Aproveito o momento para convidá-lo para um bate-papo sobre o Exame Nacional de 
Desempenho de Estudantes – ENADE. 
 
Bons estudos!
NOTA
V
VI
VII
UNIDADE 1 – PLANOS DE SAÚDE ................................................................................................... 1
TÓPICO 1 – ASPECTOS LEGAIS DOS PLANOS DE SAÚDE ...................................................... 3
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 3
2 HISTÓRICO DA SAÚDE .................................................................................................................... 4
3 LEGISLAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE .......................................................................................... 7
4 SISTEMA BRASILEIRO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ............................................................... 9
5 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS............................................................................................... 10
5.1 CRIAÇÃO E IMPLANTAÇÃO DO SUS ....................................................................................... 10
5.2 FINANCIAMENTO E PRINCÍPIOS DO SUS .............................................................................. 12
6 A ASSISTÊNCIA PRIVADA NA CONSTITUIÇÃO DE 1988...................................................... 14
6.1 SAÚDE COMPLEMENTAR ........................................................................................................... 14
6.2 SAÚDE SUPLEMENTAR................................................................................................................ 15
RESUMO DO TÓPICO 1........................................................................................................................ 17
AUTOATIVIDADE ................................................................................................................................. 18
TÓPICO 2 – CONTRATOS .................................................................................................................... 19
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 19
2 CONCEITOS DE CONTRATO .......................................................................................................... 19
3 PRINCÍPIOS CONTRATUAIS .......................................................................................................... 21
3.1 PRINCÍPIO DA BOA-FÉ ................................................................................................................ 22
3.2 PRINCÍPIO DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO ............................................................... 23
3.3 EQUILÍBRIO ECONÔMICO .......................................................................................................... 24
4 CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC) E OS CONTRATOS ................................ 25
4.1 CLÁUSULAS ABUSIVAS ............................................................................................................... 27
5 NATUREZA JURÍDICA E CARACTERÍSTICAS DO CONTRATO DE PLANO PRIVADO 
DE ASSISTÊNCIA DE SAÚDE .......................................................................................................... 28
6 CONTRATOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE .................................................................................29
6.1 SEGURO SAÚDE ............................................................................................................................. 30
6.2 PLANO DE SAÚDE ......................................................................................................................... 31
RESUMO DO TÓPICO 2........................................................................................................................ 32
AUTOATIVIDADE ................................................................................................................................. 33
TÓPICO 3 – AGÊNCIAS REGULADORAS ....................................................................................... 35
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 35
2 CONCEITO DE AGÊNCIAS REGULADORAS ............................................................................. 36
3 O SURGIMENTO DAS AGÊNCIAS REGULADORAS ............................................................... 39
4 AGÊNCIAS REGULADORAS NO BRASIL ................................................................................... 42
5 NATUREZA JURÍDICA DAS AGÊNCIAS REGULADORAS .................................................... 47
6 AUTONOMIA ADMINISTRATIVA ................................................................................................. 48
7 FUNÇÕES ............................................................................................................................................... 49
LEITURA COMPLEMENTAR ............................................................................................................... 51
RESUMO DO TÓPICO 3........................................................................................................................ 53
AUTOATIVIDADE ................................................................................................................................. 54
sumário
VIII
UNIDADE 2 – PLANOS DE SAÚDE E A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE 
 SUPLEMENTAR – ANS ............................................................................................... 55
TÓPICO 1 – ESPECIFICIDADES DOS PLANOS DE SAÚDE ....................................................... 57
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 57
2 ORGANIZAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR BRASILEIRA ................................................. 57
3 COBERTURA ASSISTENCIAL ......................................................................................................... 59
4 OPERADORA DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ...................................... 67
5 PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ........................................................................ 70
LEITURA COMPLEMENTAR ............................................................................................................... 75
RESUMO DO TÓPICO 1........................................................................................................................ 78
AUTOATIVIDADE ................................................................................................................................. 79
TÓPICO 2 – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE ............................................................................ 81
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 81
2 RECONHECENDO A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR ........................ 81
3 PORTABILIDADE DOS PLANOS DE SAÚDE .............................................................................. 88
LEITURA COMPLEMENTAR ............................................................................................................... 90
RESUMO DO TÓPICO 2........................................................................................................................ 93
AUTOATIVIDADE ................................................................................................................................. 94
TÓPICO 3 – O MERCADO DOS PLANOS DE SAÚDE .................................................................. 95
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 95
2 O MERCADO E AS FUNÇÕES DOS PLANOS DE SAÚDE NO BRASIL ................................ 95
3 RESSARCIMENTO AO SUS .............................................................................................................. 101
LEITURA COMPLEMENTAR ............................................................................................................... 105
RESUMO DO TÓPICO 3........................................................................................................................ 108
AUTOATIVIDADE ................................................................................................................................. 109
UNIDADE 3 – PLANEJAMENTO, REGULAÇÃO E RESPONSABILIDADE CIVIL ................ 111
TÓPICO 1 – PLANEJAMENTO INSTITUCIONAL ......................................................................... 113
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 113
2 PLANEJAMENTO FUNDAMENTAL PARA A GESTÃO ............................................................ 113
3 ENTENDENDO A REGULAÇÃO DO SETOR DA SAÚDE ........................................................ 117
LEITURA COMPLEMENTAR ............................................................................................................... 127
RESUMO DO TÓPICO 1........................................................................................................................ 131
AUTOATIVIDADE ................................................................................................................................. 132
TÓPICO 2 – MERCADO, ECONOMIA E GESTÃO DE PLANOS DE SAÚDE .......................... 133
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 133
2 PLANOS DE SAÚDE E A CONCORRÊNCIA ................................................................................ 134
3 BENEFÍCIOS TRIBUTÁRIOS PARA AS OPERADORAS DE SAÚDE ..................................... 137
4 A SAÚDE E ALGUNS DE SEUS ASPECTOS NO CÓDIGO DE DEFESA DO 
 CONSUMIDOR .................................................................................................................................... 138
RESUMO DO TÓPICO 2........................................................................................................................ 145
AUTOATIVIDADE ................................................................................................................................. 146
TÓPICO 3 – RESPONSABILIDADE CIVIL NA SAÚDE ................................................................ 147
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 147
2 RESPONSABILIDADE CIVIL PELA NEGATÓRIA DE ASSISTÊNCIA .................................. 149
3 RESPONSABILIDADE DA OPERADORA PELOS PROFISSIONAIS ASSOCIADOS ........ 151
IX
4 RESPONSABILIDADE DA OPERADORA PELA MÁ PRESTAÇÃO DO SERVIÇO ............ 152
5 RESPONSABILIDADE DA OPERADORA NA ASSISTÊNCIA REALIZADA PELO SUS ..... 152
6 ALGUMAS CONSIDERAÇÕES ACERCA DA RESPONSABILIDADE CIVIL DO 
HOSPITAL ............................................................................................................................................. 153
LEITURA COMPLEMENTAR ...............................................................................................................156
RESUMO DO TÓPICO 3........................................................................................................................ 160
AUTOATIVIDADE ................................................................................................................................. 161
REFERÊNCIAS ......................................................................................................................................... 163
X
1
UNIDADE 1
PLANOS DE SAÚDE
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
PLANO DE ESTUDOS
A partir desta unidade, você será capaz de:
• conhecer os conceitos de saúde;
• compreender como a saúde se desenvolveu ao longo das décadas;
• entender qual o papel da Constituição Federal de 1988 na saúde;
• conhecer o papel do SUS;
• entender o que é saúde complementar e suplementar;
• compreender a importância dos contratos para a sociedade;
• entender o papel das agências reguladoras.
Esta unidade está dividida em três tópicos. No final de cada um deles, 
você encontrará atividades que o(a) ajudarão na compreensão dos 
conteúdos apresentados e terá atividades que o(a) auxiliarão a assimilar os 
conhecimentos teóricos adquiridos.
TÓPICO 1 – ASPECTOS LEGAIS DOS PLANOS DE SAÚDE
TÓPICO 2 – CONTRATOS
TÓPICO 3 – AGÊNCIAS REGULADORAS
2
3
TÓPICO 1
UNIDADE 1
ASPECTOS LEGAIS DOS PLANOS DE SAÚDE
1 INTRODUÇÃO
Estudaremos nesta unidade a atuação do Estado e da iniciativa privada 
junto à saúde. A busca pela saúde sempre esteve presente na história da 
humanidade, talvez porque a saúde esteja intimamente ligada à vida humana, 
haja visto que a existência do homem se condiciona a um bom estado de saúde. 
A concepção do que vem a ser saúde, entretanto, sofreu grande modificação ao 
longo dos tempos.
No início da civilização humana, a saúde era sinônimo de ausência de 
males, motivo pelo qual, por um longo período, a saúde se resumia à cura desses 
males. Nesta época o único conhecimento disponível para rebater as doenças era 
proveniente da magia ou da religião, pois a cura estava condicionada à ação de 
forças divinas, sobrenaturais (SCHWARTZ, 2001).
A doença sempre esteve presente na história da humanidade, desde as 
úlceras lançadas aos egípcios por Deus, até a epidemia de HIV no século XX. Vários 
foram os males que comprometeram a existência humana. Como consequência, a 
assistência à saúde se fez presente em todos esses momentos, seja motivada por 
instintos de autopreservação ou por espírito de solidariedade. (NETO, 2002).
Foi no início do século XX que o Estado despertou consciência para 
combater as epidemias que assolavam o Brasil, assumindo responsabilidade na 
cura e promoção da saúde.
A Constituição Federal de 1988 foi a primeira Constituição brasileira a 
assegurar garantia à saúde pública, a partir daí foi criado o SUS, com objetivo 
de oferecer saúde à população de maneira gratuita e em qualquer grau de 
complexidade. Entretanto, o sistema político financeiro não permitiu que a 
saúde caminhasse de encontro com a sociedade, deixando à mercê do descaso os 
cuidados e atendimento com a saúde.
Dessa forma, a Constituição permitiu a entrada da saúde complementar, 
no momento em que o sistema público não possuía meios para suprir as 
necessidades da população. A saúde suplementar além de inúmeros atributos, 
também atua nas demandas do SUS, você compreenderá no decorrer dos estudos.
Vamos juntos nessa caminhada!
UNIDADE 1 | PLANOS DE SAÚDE
4
2 HISTÓRICO DA SAÚDE
O conceito de saúde é muito discutido, pois para definir saúde, 
evidentemente deve-se entender o significado de doença e separar o binômio 
saúde-doença, pois dividir esses conceitos passa a ser uma interpretação não 
apenas conceitual, mas experimental e vivencial, visando a soluções para uma 
sociedade tão doente atualmente.
Veremos alguns conceitos de saúde, e perceberemos como os estudiosos 
definem a saúde ao longo do tempo, com o objetivo de trazer significado e reflexão 
acerca dos diferentes olhares, bem como desenvolver um discurso compreensivo 
no contexto saúde, abrindo novas ideias para a prevenção e restabelecimento de 
pessoas acometidas por diversos males patológicos, emocionais, físicos e mentais.
Ao longo da história da humanidade é possível fazer uma análise quanto 
ao desenvolvimento e construção do conceito de saúde, influenciada pelas 
condições culturais, religiosas e econômicas de cada período da história.
Nas primeiras civilizações, os homens utilizavam como explicação para 
a cura das doenças, os rituais mágicos e sobrenaturais, pois as doenças eram 
vistas decorrentes de causas externas e a saúde como recompensa pelo seu bom 
comportamento.
As doenças eram muito temidas, pois durante décadas eram consideradas 
castigo dos deuses, desobediência de cultura religiosa, violação de regras dos deuses, 
tudo era desencadeado por influências sobrenaturais e isso gerava superstição, que 
são levadas de geração a geração, ainda conhecidas e temidas por muitas pessoas 
nos dias atuais. Alguns também denominam de conhecimento empírico, mas este 
tipo de conhecimento não tem relação com a superstição, mas com cuidados e dicas 
para a melhora da saúde ou prevenção de algum mal.
UNI
Empírico é um fato corriqueiro que é passado de geração em geração, sem 
teorias ou comprovação científica, apenas conhecimento cultural, apenas baseado em 
experiências vivenciadas
Foi na Grécia que houve o abandono dessa concepção místico-religiosa de 
doença e apenas por volta do ano 4.000 a.C. iniciou-se uma análise científica do 
processo de cura, com o surgimento dos médicos. Hipócrates foi o grande nome 
da medicina grega – uma medicina que afastava a religião do campo das doenças. 
(SCHWARTZ, 2001).
TÓPICO 1 | ASPECTOS LEGAIS DOS PLANOS DE SAÚDE
5
Hipócrates desenvolveu teorias para o aparecimento das doenças, uma 
delas foi relacionar as doenças com o modo de vida da população, na época não 
havia estresse para gerar transtornos emocionais e mentais, mas havia péssimas 
condições de saúde, pragas, esgoto e falta de higiene. Dessa forma, o médico 
grego atribuiu a incidência dos males a esse contexto social, como também, à 
falta de infraestrutura.
UNI
Você sabe quem foi Hipócrates? Esse homem foi um ilustre médico que nasceu 
na Grécia, considerada uma pessoa muito importante para a História, pois contribuiu para o 
avanço da medicina, recebendo até o apelido de “Pai da Medicina”.
A Idade Média foi marcada pelo período do feudalismo e pela forte 
influência do cristianismo sobre a visão de saúde, sendo que a doença estava 
relacionada diretamente ao pecado do homem.
Na Idade Moderna, com a introdução da máquina a vapor e o aumento 
da contratação de mão de obra barata, unida às péssimas condições de trabalho, 
as doenças aumentaram drasticamente, levando muitas pessoas a óbito. Nessa 
época surgem os primeiros sinais de preocupação com a saúde, bem como o 
surgimento de vigilância por parte do governo da época.
Com o advento da Revolução Industrial surge uma nova sociedade que 
valoriza, sobretudo, a acumulação de capitais. Neste contexto, a saúde passa 
a ter uma importância ainda maior, pois o trabalhador doente comprometia o 
crescimento industrial, já que ficava fora da linha de produção.
As consultas médicas começaram a ser vistas como um ponto favorável 
à saúde da população, e dessa forma os médicos que na época eram pessoas que 
detinham o conhecimento da saúde, começaram a se posicionar na sociedade, 
pois foi apenas após a proclamação da independência, que a classe médica entrou 
em ascensão e passou a cobrar do Estado uma postura mais efetiva. 
No início do século XX, o Estado despertou consciência para combater 
as epidemias que assolavam o Brasil, assumindo responsabilidade na cura e 
promoção da saúde.
Conceituar saúde é uma tarefa difícil, pois a saúde pode serdefinida sob 
vários aspectos. Empregar uma definição única é uma postura inconveniente 
para com uma temática tão importante. Para fins de criar as bases conceituais, a 
Organização Mundial da Saúde define-a como:
UNIDADE 1 | PLANOS DE SAÚDE
6
[...] o estado de mais completo bem-estar físico, mental e social, e 
não apenas a ausência de enfermidade. Ao ser transportado para o 
sistema jurídico a concepção de saúde passa a ser um direito. Não se 
pode criar a falsa expectativa de que o Estado garanta plena saúde do 
indivíduo, mas que este disponha da correta prestação sanitária para 
seu atendimento. Nesse contexto, a saúde pode ser considerada um 
direito social adequado à concepção de Estado do bem-estar social, 
além de integrar o corpo dos direitos humanos de terceira geração por 
possuir ligação com a solidariedade. (MORAES, 2003, p. 23).
É importante frisar que a saúde não é apenas um dever do Estado, mas 
também da família e de toda a sociedade, onde todos devem colaborar para a 
efetiva construção do direito à saúde. Dessa forma, não basta apenas restringir 
a culpa aos órgãos de classe governamentais, apesar da negligência evidente, 
pois segundo a Constituição, todos têm seu papel, o Estado, a família e a 
sociedade. 
Há décadas a saúde significava apenas a ausência de doenças, entretanto, 
este conceito tem sofrido alterações nos últimos anos, pois percebeu-se que não 
apresentar doença física, era uma utopia, não sendo sinônimo de saúde. Aos 
poucos, esse conceito foi se expandindo e incorporando outras ideias.
 
Assim, o conceito de saúde tornou-se mais complexo e relacionado com 
várias dimensões que fazem parte do ser humano. Ter uma saúde equilibrada é 
ter qualidade de vida, bem-estar e felicidade.
 
O conceito de saúde é um conceito que está sempre em movimento 
(dinâmico), pois muda constantemente de acordo com alguns fatores. Atualmente 
é difícil conservar os mesmos níveis de saúde ao longo dos anos, pois a cada 
momento em função do nosso dia a dia corrido e estressante, a saúde e o nosso 
bem-estar são afetados. Podemos acreditar que tudo está bem, mas um fator 
negativo pode mudar toda a nossa rotina, aumentando o nível de estresse e nos 
levando à fadiga, cansaço, baixa imunidade e à suscetibilidade ao acometimento 
de alguma patologia.
São como ciclos que ocorrem sucessivamente, dessa forma, necessitamos 
buscar um equilíbrio orgânico, mental, emocional e espiritual objetivando 
conforto, pois o que importa é obter o nosso melhor a cada dia.
 
Muitas vezes nos questionamos sobre nossa saúde, mas não devemos 
comparar com outras pessoas o nosso bem maior, pois o que pode representar 
um estado de saúde excelente para você, não necessariamente significa o mesmo 
para o seu próximo. O referencial de saúde é pessoal, pois sabemos o quanto nos 
sentimos saudáveis ou não a cada dia.
TÓPICO 1 | ASPECTOS LEGAIS DOS PLANOS DE SAÚDE
7
3 LEGISLAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE
Algumas normas, regras e mais importante do que isso, legislações, 
trazem a saúde como o direito na qual a população tem direito, garantindo o 
acesso ao sistema e oportunizando a dignidade da pessoa humana, bem como o 
respeito ao princípio democrático de direito.
Dessa forma, os pensamentos, vontade, disciplina e prática, levaram os 
dirigentes a pensar em uma saúde pública e coletiva, que necessitaria de proteção 
como imposição de garantia por parte do Estado, assim, o direito à saúde ficou 
disciplinado na Constituição Federal e em legislações extravagantes.
ATENCAO
Legislação extravagante é uma legislação que não está compilada em um 
código, ou seja, não está inserida no código, mas sim esparsa, solta, espalhada. Podemos 
citar como exemplo a Lei de Drogas, o Estatuto do Desarmamento e a Lei Maria da Penha.
Como já vimos, a definição de saúde, conforme a Organização Mundial 
de Saúde (OMS) é o completo bem-estar físico, mental e social e não somente 
a simples ausência de doença ou enfermidade, sendo considerado ainda como 
princípio básico para a felicidade, as relações harmoniosas e a segurança de todos 
os povos. Mas o referido conceito vem sendo questionado por muitos estudiosos, 
por considerarem uma visão ultrapassada, já que visa a uma perfeição totalmente 
utópica, irreal.
 
Alguns autores defendem que o conceito de saúde, está sujeito a discussões 
e que teria como natureza essencial a reunião de várias áreas de conhecimento para 
se chegar a uma concepção ideal de saúde, a exemplo da sociologia, antropologia, 
medicina, administração pública, direito, filosofia etc.
Essa ideia de alteração do conceito está sendo evidenciada, pois acredita-
se que a saúde não é algo que se possa atingir com perfeição, o que cria uma 
visão utópica, não podendo ser utilizada pelos operadores dos serviços de saúde, 
quando da execução do seu trabalho. 
Entretanto, pode-se afirmar que essa definição utópica, pelo menos, serve 
de estímulo para que os serviços de saúde garantam qualidade no atendimento 
em busca da saúde, o bem maior da vida, o que deve ser priorizado nas ações 
realizadas por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos, hospitais e, 
principalmente, pelo Estado.
UNIDADE 1 | PLANOS DE SAÚDE
8
O conceito de saúde utilizado atualmente, se torna utópico porque é 
impossível de se alcançar um excelente bem-estar, pois sempre estamos em busca 
de algo que nos complete como ser humano, sendo assim, a busca pela saúde 
é incessante, com vista a uma qualidade de vida melhor e digna para qualquer 
cidadão.
 
Essa qualidade de vida às pessoas deve ser compreendida não só em 
consonância com os princípios éticos e humanos, mas principalmente, com 
as normas jurídicas que regem o direito à saúde, por se tratar de um direito 
fundamental social, protegido por princípios constitucionais.
 
Como a saúde é um bem indisponível, nos preocupamos se os princípios 
constitucionais não forem atendidos, uma vez que os problemas enfrentados pela 
sociedade, no que diz respeito à promoção e proteção da saúde de todos de forma 
igualitária, constitui-se em fato incontestável.
 
Na verdade, o sistema de saúde que deveria ser um processo de evolução, 
parece cada vez mais atingir os piores níveis de concretização das medidas 
tomadas por parte do Estado. A cada mandato político, é perceptível o desleixo 
da saúde para com a população, não cumprindo a legislação vigente, pois a teoria 
é muito diferente da prática na vida real.
A intenção do legislador é transparente ao considerar o direito à saúde, 
como direito de todos e dever do Estado, no sentido de proporcionar um direito 
igualitário, que permitirá o acesso universal e integral à saúde, mas que exige a 
atuação efetiva do Estado para sua garantia, através de políticas e ações públicas 
que atendam às necessidades do cidadão.
 
A Constituição Federal representou um marco na evolução do 
processo democrático e na consolidação do Estado de Direito, pois oferece 
em seus dispositivos uma ampla proteção normativa com direitos e garantias 
fundamentais, protegendo, assim, os direitos individuais, civis e políticos, além 
dos direitos coletivos e sociais, como os direitos dos trabalhadores, os direitos à 
saúde, à educação, à moradia e ao lazer.
Apesar de ser um direito constitucionalmente declarado e protegido, a 
saúde carece de medidas efetivas para que este direito venha a ser respeitado, 
uma vez que muitos serviços de saúde não estão sendo concretizados ou, quando 
o são, não atendem às expectativas daquele cidadão que necessita da realização 
daqueles serviços por parte de quem tem o dever de fazê-lo. 
Dessa forma pode-se considerar que o direito à saúde se encontra 
inserido como um dos principais direitos fundamentais reconhecidos pelo 
constitucionalismo brasileiro.
TÓPICO 1 | ASPECTOS LEGAIS DOS PLANOS DE SAÚDE
9
Os direitos humanos assumirampapel de destaque na concepção 
moderna do Estado, pois visa garantir proteção aos direitos civis, políticos, 
sociais, econômicos, culturais dentre outros, o que exige a garantia de respeito à 
vida, à dignidade da pessoa humana e ao direito à saúde.
Os direitos fundamentais da pessoa humana são essenciais à vida 
incontestavelmente, assegurando um conjunto de direitos mínimos, fundado na 
liberdade e dignidade, para o desenvolvimento constante do homem.
 
Esse assunto está presente em todas as áreas do direito seja na área 
cível, penal, trabalhista etc., consequentemente na regência da vida, oferecendo 
efetividade de normas e princípios que resguardam os direitos fundamentais, 
assegurando qualidade de vida.
4 SISTEMA BRASILEIRO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Segundo Marques et al. (1999), a Constituição Federal traça as diretrizes 
do sistema nacional de assistência à saúde. De modo geral, o governo cuida da 
saúde preventiva, ficando a parte curativa dividida entre o setor público e a 
iniciativa privada.
A Carta Magna de 1988 foi a primeira Constituição brasileira a assegurar 
expressamente garantia à saúde pública, sendo que em seus artigos 196 a 200, 
define a saúde como direito público de responsabilidade do Estado. (MARQUES 
et al., 1999).
O artigo 196 da Constituição Federal impõe ao Estado o dever de garantia 
à saúde da população, assegurando ao cidadão o acesso universal e igualitário 
às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde. Quando o 
Estado não atua diretamente, incumbe-lhe regulamentar, fiscalizar e controlar as 
atividades de terceiros, inclusive pessoas físicas ou jurídicas de direito privado, 
pois as ações e serviços de saúde são de relevância pública (SCHAEFER, 2006).
O artigo 197 classifica as ações e serviços de saúde como de relevância 
pública, dispondo a respeito da possibilidade de sua execução ser feita diretamente 
pelo poder público ou, sob sua fiscalização e controle, pela iniciativa privada 
(SCHAEFER, 2006).
A criação do SUS está prevista no artigo 198, com o objetivo de alterar 
a situação de desigualdade na assistência à saúde da população, tornando 
obrigatório o atendimento público a qualquer cidadão, sendo proibidas cobranças 
de dinheiro sob qualquer hipótese. (MARQUES et al., 1999).
Finalmente o art. 199 da Constituição Federal abre as portas ao setor 
privado de assistência à saúde. Essa liberdade será sempre exercida de forma 
complementar ao Sistema Único de Saúde. A atuação privada, com exceção 
UNIDADE 1 | PLANOS DE SAÚDE
10
daquela exercida por instituições filantrópicas não é parceria, mas de concorrência 
com o serviço público (SCHAEFER, 2006).
O setor público constitui uma rede regionalizada e hierarquizada, que 
interliga as três esferas da administração, harmonizadas em um sistema único 
(MENICUCCI, 2007).
As instituições privadas participam do sistema de forma complementar, 
conforme veremos adiante, com recursos próprios, segundo as diretrizes 
dos gestores públicos e mediante convênios ou contratos de direito público. 
Encaixam-se nesse nível os hospitais particulares e os médicos credenciados pelo 
SUS (MARQUES et al., 1999). 
Conforme Menicucci (2007), a assistência de saúde através da iniciativa 
privada organizou-se, no Brasil, em torno de duas modalidades básicas: os 
seguros e a medicina pré-paga (cooperativas de serviços médicos).
O sistema de trabalho dessas organizações pode ser totalmente fechado, 
quando o organizador impõe ao beneficiário um médico com especialidade clínica, 
que em caso de necessidade fará o encaminhamento aos distintos especialistas, ou 
um sistema totalmente aberto, no qual o beneficiário procura os serviços de sua 
livre escolha, obrigando-se o organizador a reembolsar as despesas comprovadas. 
(MARQUES et al., 1999).
5 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS
5.1 CRIAÇÃO E IMPLANTAÇÃO DO SUS
O INAMPS, nos anos 80, foi criado como um sistema de saúde 
centralizador, já em 1987 foi criado o SUDS (Sistema Unificado e Descentralizado 
de Saúde), servindo de impulso para a formação do SUS.
A implantação do SUS teve início no ano de 1990, após a realização da VIII 
Conferência Nacional de Saúde que culminou no desenvolvimento de um novo 
padrão de serviços públicos de saúde, junto com a participação da população nas 
políticas sociais. Nesse contexto, houve uma drástica transformação no sistema 
de saúde brasileiro, reconhecendo a saúde como direito social e definindo um 
novo modo de atuação do Estado nessa área. 
O SUS segue um protocolo em todo o território nacional conforme 
diretrizes do governo federal, estadual e municipal. Assim, o SUS não é um 
serviço ou uma instituição, mas um sistema que significa um conjunto de 
unidades, de serviços e ações que interagem para um fim comum, com vistas 
às atividades de promoção, proteção e recuperação da saúde, podendo incluir, 
conforme Giovanella (2008):
TÓPICO 1 | ASPECTOS LEGAIS DOS PLANOS DE SAÚDE
11
- atividades dirigidas às pessoas, individual ou coletivamente, voltadas para 
a promoção da saúde e prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de 
agravos e doenças;
- serviços prestados no âmbito ambulatorial, hospitalar e nas unidades de apoio 
diagnóstico e terapêutico geridos pelos governos, bem como em outros espaços, 
especialmente no domiciliar;
- ações de distintas complexidades e custos, que variam desde aplicação de 
vacinas e consultas médicas nas clínicas básicas até cirurgias cardiovasculares 
e transplantes;
- intervenções ambientais no seu sentido mais amplo, incluindo as condições 
sanitárias nos ambientes onde se vive e se trabalha, na produção e circulação 
de bens e serviços, o controle de vetores e hospedeiros e a operação de sistemas 
de saneamento ambiental;
- instituições públicas voltadas para o controle de qualidade, pesquisa e produção 
de insumos, medicamentos, sangue e hemoderivados e equipamentos para a 
saúde.
Segundo Schwartz (2001), o paciente é atendido através de um serviço 
básico e se necessário for, será encaminhado para um serviço mais complexo 
na medida de suas necessidades individuais, com exceção das situações de 
emergência.
Assim, o município terá responsabilidade por meio das suas instituições 
próprias ou contratadas e quando a complexidade do problema for maior do que 
o município puder suportar, então o município deve transportar o paciente para 
outro município mais próximo, objetivando proporcionar assistência adequada 
ou então solicitar ajudar para os suportes regionais e estaduais.
Conforme Souza (2007), as diretrizes se complementam com a fiscalização 
e o acompanhamento das ações e serviços de saúde e da participação da iniciativa 
privada de forma complementar.
Para diversos autores, o SUS surgiu dentro de um contexto político de 
saúde adverso ao momento histórico, pois nessa época o Brasil estava aceitando e 
consolidando o setor privado da saúde, gerando confusão por parte da população, 
acreditando que o Estado não estava interessado na saúde da população.
Os usuários do SUS estavam desacreditados que o sistema daria conta 
de atender a toda a população nos diversos níveis de saúde, o que gerou 
controvérsias, revoltas e certeza que o Estado não estava interessado em resolver 
os problemas de saúde.
UNIDADE 1 | PLANOS DE SAÚDE
12
FIGURA 1 – CHARGE DEMONSTRANDO A DESCRENÇA NA IMPLANTAÇAO DO SUS
FONTE: Disponível em: <http://laurocampos.org.br./>. Acesso em: 10 dez. 2015.
Para Giovanella (2008) a saúde é direito de todos os cidadãos brasileiros 
e obrigação do Estado, garantida mediante políticas sociais e econômicas 
abrangentes que reduzam o risco de doenças e outros agravos e ao acesso universal 
e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação.
Segundo Sampaio e Araújo Júnior (2006), políticas públicas podem ser 
entendidas como ações públicas que tentamregular problemas públicos, ou seja, 
problemas que surgem no bojo de uma sociedade e que têm relevância social 
e, ainda, que são consideradas públicas porque têm interesses públicos e fins 
públicos, podendo ou não ser subsidiadas ou implementadas pelo poder estatal.
5.2 FINANCIAMENTO E PRINCÍPIOS DO SUS
O financiamento oriundo de receitas arrecadadas pelo Estado, permite 
que a totalidade de ações e serviços prestados no âmbito do SUS, seja oferecida 
de forma gratuita, sem que os usuários tenham que comprovar qualquer forma 
de contribuição financeira prévia. (GIOVANELLA, 2008).
O financiamento do SUS é oferecido pelas três esferas do governo (Federal, 
Estadual e Municipal), sendo que os recursos federais provêm do orçamento da 
Seguridade Social acrescidos de outros recursos da União. Já os recursos geridos 
pelo Ministério da Saúde são repassados uma parte para as ações e serviços 
estaduais, enquanto outra parte é repassada aos municípios, de acordo com 
critérios específicos. (BRASIL, 2001).
A maioria dos recursos aplicados em Saúde atualmente provém da 
Previdência Social, sendo que a perspectiva é que haja uma moderação das três 
esferas do governo em relação ao financiamento da saúde. Para que isso aconteça, 
TÓPICO 1 | ASPECTOS LEGAIS DOS PLANOS DE SAÚDE
13
é necessário que os estados e municípios aumentem os seus gastos com saúde, 
atingindo em torno de 10% de seus respectivos orçamentos, sendo que a União 
deverá elevar a participação do seu próprio orçamento. (BRASIL, 2001).
Conforme Brasil (2008), os princípios aplicáveis ao SUS estão previstos 
nos incisos e parágrafos do art. 198 da CR/88, e no art. 7º da Lei Orgânica de 
Saúde, portanto, fundamenta-se em: 
- universalidade: representa o acesso aos serviços e as ações que a população 
necessita, independente de complexidade, custo e natureza dos serviços 
envolvidos.
- igualdade: reitera que não pode existir discriminação e nem privilégios no 
acesso aos serviços de saúde, ou seja, não é aceitável que somente alguns 
grupos, por motivos relacionados à renda, cor, gênero ou religião, tenham 
acesso a determinados serviços e outros não. 
 - integralidade: significa dizer que a pessoa deve ser considerada num todo, 
sendo que as ações de saúde devem atender a todas as suas necessidades. 
É um conjunto articulado e contínuo de ações e serviços preventivos e 
curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis 
de complexidade do sistema. A perspectiva é que as ações voltadas para a 
promoção da saúde e a prevenção de agravos e doenças, não sejam dissociadas 
da assistência ambulatorial e hospitalar voltadas para o diagnóstico, o 
tratamento e a reabilitação.
Além destes princípios, existem outros próprios do setor de saúde, dentre 
os quais, podemos citar: 
Descentralização: O SUS está presente em todas essas esferas de poder, ou 
seja, cada ente federado possui os órgãos, poderes e instrumentos para viabilizá-lo, 
é o processo de transferência de responsabilidades de gestão para os municípios, 
atendendo às determinações constitucionais e legais que embasam o SUS. Desta 
forma, as ações e serviços que atendem à população do município devem ser 
municipais, as que atingem vários municípios devem ser estaduais, e aquelas que 
dizem respeito a todo território nacional devem ser federais. (LAZZARI, 2003).
Gratuidade: o SUS é financiado por toda sociedade, nos termos do art. 
195 da Constituição Federal, motivo pelo qual não deve ser cobrado qualquer 
valor pelo serviço prestado, entretanto, não implica que a população seja isenta 
de contribuir para o financiamento do sistema através de impostos e taxas. 
(LAZZARI, 2003).
Seletividade: embora a cobertura seja integral, o SUS deve dar prioridade 
às atividades preventivas. (BRASIL, 2004)
UNIDADE 1 | PLANOS DE SAÚDE
14
6 A ASSISTÊNCIA PRIVADA NA CONSTITUIÇÃO DE 1988
6.1 SAÚDE COMPLEMENTAR
Saúde complementar e saúde suplementar normalmente são confundidas, 
porém, de acordo com Figueiredo (2006, p. 98), entende-se por saúde 
complementar:
Nos termos do art. 199, § 1º, da CF, as instituições privadas poderão 
participar de forma complementar ao SUS. Assim, as entidades 
privadas que celebram contratos de direito público ou convênio com o 
SUS passam a integrar o sistema público de saúde, razão pela qual se 
submetem aos princípios e diretrizes que orientam o serviço público. 
[...] Diz complementar porque essa participação das entidades 
privadas no SUS só ocorrerá quando o sistema público não possuir 
meios para suprir as necessidades da população, conforme previsão 
contida no art. 24 da Lei de Organização da Saúde (Lei nº 8.080/90).
A partir desse conceito, podemos entender que a Constituição oportuniza 
a participação da iniciativa privada, a fim de prestar serviços de assistência 
privada à saúde. 
No Brasil existem dois tipos de saúde, a pública e a privada, sendo que 
esta última pode ser complementar, ou seja, ligada à saúde pública, ou pode ser 
suplementar, ditada pelo direito privado, mas fiscalizada pelo Estado.
 
Schaefer (2006) corrobora com esta ideia, relatando que a assistência à 
saúde é livre à iniciativa privada, sempre de forma complementar ao SUS, devido 
ao alto custo de manutenção da saúde pública. No entanto, a iniciativa privada 
nem sempre será de forma complementar, podendo ser de forma suplementar, 
colaborando com a deficiência do Sistema Único de Saúde.
Percebemos através do sistema de público de saúde que o Estado não 
consegue cumprir seu papel integralmente de oferecer cobertura em nível de 
saúde para a população brasileira, como garantidor de saúde. Como exemplo de 
falta de atendimento, podemos destacar: falta de funcionários ou quando há são 
profissionais desqualificados, falta de laboratórios, clínicas médicas, postos de 
saúde, policlínicas, remédio entre outros descasos, enfim, há carência na estrutura 
de atendimento integral da população. 
Dessa forma, o Estado necessita, através de suas esferas, aliar-se a parceiros 
da iniciativa privada, para a consecução dos seus objetivos constitucionais, pois 
além de o país viver num caos econômico, o reflexo da instabilidade político-
econômica ocasiona uma carga negativa na saúde, no sentido de deixar a 
população à mercê do descaso.
TÓPICO 1 | ASPECTOS LEGAIS DOS PLANOS DE SAÚDE
15
Por meio do artigo 199 da CF, podemos entender que a saúde complementar 
deve ser efetivada através de contratos ou convênios firmados entre pessoas 
jurídicas e a União, Estados e Municípios. Através dessa parceria, entende-se que 
essas entidades passam a integrar o SUS e assim, devem se submeter a todas as 
suas diretrizes, princípios e objetivos
6.2 SAÚDE SUPLEMENTAR
O sistema da saúde suplementar nada mais é do que a prestação de 
serviços de saúde privados, em que os honorários são pagos pelos planos de 
saúde ao prestador de serviço, não esquecendo que o que está sendo contratado 
é o atendimento para manutenção ou a recuperação da saúde.
Dessa forma, o sistema é regido por princípios de direito privado, pois 
suas ações para a prestação dos serviços são realizadas através da iniciativa 
privada, por meio da contraprestação de contratos (beneficiários dos planos de 
saúde).
Conforme descrito em Sampaio (2010), a assistência médica dos planos 
de saúde pré-pagos tem origem nos Estados Unidos por volta de 1910, quando a 
Western Clinic, em Washington, passa a oferecer aos proprietários de serralherias 
e seus empregados, certos serviços médicos por uma quantia fixa por mês, de 
maneira individual. Esse sistema foi considerado como o primeiro exemplo de 
um tipo de operadora de planos de saúde e se denomina como Health Maintenance 
Organization, que significa uma rede de organizações de proteção à saúde.
Na década de 80, houve uma crescente e forte comercialização de planos 
de saúde, em funçãoda insatisfação da população frente à saúde pública, bem 
como a melhora da economia no cenário político, indo de encontro aos interesses 
e condições das pessoas.
Nos anos 80, havia cerca de 15 milhões de clientes dos planos de saúde, 
excetuando-se os de planos próprios, registrados pela Associação Brasileira de 
Medicina de Grupo e pela Federação das Unimeds. Esses números revelavam a 
consolidação das empresas de planos de saúde como alternativas assistenciais 
(CASTRO, 2002).
Nessa época, a saúde pública focava o interesse na doença e assistência 
médico-hospitalar do indivíduo, entretanto, como era o início da inserção da 
saúde suplementar, houve muitas falhas e descontentamentos por parte dos 
beneficiários, gerando intervenção do Estado para atenuá-las e corrigi-las, como 
também, objetivando uma sustentabilidade econômica e social do setor.
As Operadoras de Planos de Saúde criaram muitas regras, normas, prazos 
de carência, negativas de procedimento que contemplam o rol da ANS, contratos 
muito vantajosos e onerosos e demais formas de contenção para utilização dos 
serviços.
UNIDADE 1 | PLANOS DE SAÚDE
16
Assim, adquirir um plano de saúde há décadas e ainda nos dias atuais, 
não está acessível para a maioria da população brasileira, justamente em virtude 
do preço mantido pelas operadoras de planos de saúde.
FIGURA 2 – CHARGE REPRESENTANDO O ADOECIMENTO EMOCIONAL E FINANCEIRO EM 
VIRTUDE DA AQUISIÇÃO DE UM PLANO DE SAÚDE ONEROSO
FONTE: Disponível em: <http://saudeafundo.blogspot.com.br/2011/04/planos-de-saude.html./>. 
Acesso em: 13 dez. 2015.
Duarte (2001, p. 102) faz algumas considerações sobre a saúde suplementar:
O sistema de atenção médica suplementar cresceu a passos largos 
durante a década de 80, de tal modo que, em 1989, cobria 22% da 
população total do país. Somente no período 1987/89 incorporaram-se 
a esse subsistema 7.200.000 beneficiários.
A aquisição de planos de saúde tem aderência por parte de muitos 
beneficiários, entretanto, mantê-los, tem sido para poucas pessoas, em virtude 
da situação financeira no cenário político brasileiro e pelo elevado aumento 
dos preços dos planos, pois mesmo autorizado pela ANS (Agência Nacional de 
Saúde) o ajuste não tem acompanhado o aumento salarial e a inflação nacional, 
deixando muitas pessoas à mercê do SUS.
17
Chegamos ao final do Tópico 1 de estudos que aborda o assunto sobre 
saúde no ordenamento jurídico e vimos que:
• Nas primeiras civilizações, os homens utilizavam como explicação para a cura 
das doenças, os rituais mágicos e sobrenaturais.
• As doenças durante décadas eram consideradas castigo dos deuses, 
desobediência de cultura religiosa, violação de regras dos deuses, desencadeado 
por influências sobrenaturais.
• A definição, conforme a OMS, é o completo bem-estar físico, mental e social e 
não somente a simples ausência de doença ou enfermidade.
• A Carta Magna de 1988 foi a primeira Constituição brasileira a assegurar 
expressamente garantia à saúde pública.
• A implantação do SUS teve início no ano de 1990, após a realização da VIII 
Conferência Nacional de Saúde que culminou no desenvolvimento de um 
novo padrão de serviços públicos de saúde.
• O financiamento oriundo de receitas arrecadadas pelo Estado, permite que a 
totalidade de ações e serviços prestados no âmbito do SUS, seja oferecida de 
forma gratuita.
• No Brasil existem dois tipos de saúde, a pública e a privada, sendo que esta 
última pode ser complementar, ou seja, ligada à saúde pública, ou pode ser 
suplementar, ditada pelo direito privado, mas fiscalizada pelo Estado.
RESUMO DO TÓPICO 1
18
Caro(a) acadêmico(a)!
Após a leitura deste tópico, responda às questões a seguir, para aumentar sua 
compreensão sobre os temas apresentados. Tenha um excelente trabalho!
1 Sabemos que a saúde pode ser conceituada sob vários aspectos, entretanto, 
defina a saúde conforme a Organização Mundial de Saúde.
2 Por que a Constituição foi um marco importante para a saúde da população?
 
3 Explique a diferença entre saúde complementar e saúde suplementar.
4 Cite os três princípios em que o SUS está fundamentado.
AUTOATIVIDADE
19
TÓPICO 2
CONTRATOS
UNIDADE 1
1 INTRODUÇÃO
Com o declínio da saúde pública, o Estado necessitou pedir socorro para 
algum ente jurídico, a fim de conseguir manter a saúde da população que carecia 
de cuidados de assistência, através de consultas, exames, tratamentos, entre 
outros. Nesta seara surge a oportunidade de o serviço privado socorrê-lo.
Entretanto, a sociedade sempre necessitou de regras para o bom convívio 
harmonioso, surgindo uma agência em saúde para fiscalizar os serviços que o 
Estado delegou ao ente privado.
 
O objetivo seria de dirimir as relações de conflito entre o consumidor e o 
fornecedor de serviço de saúde. As características do sistema de saúde brasileiro 
foram o ambiente propício para as operadoras e prestadoras de serviços de saúde 
se instalarem, sempre focados no restabelecimento da saúde da sociedade, em 
busca da satisfação do consumidor e consequentemente, a captação de valores 
financeiros para atender a toda a demanda.
Estudaremos que a prestação dos serviços ocorrerá por meio da elaboração 
do instrumento contratual escrito, pois caso haja ilicitude nos fatos, ele terá 
validade para uma demanda judicial.
No decorrer deste tópico, estudaremos o conceito de contrato que é 
um acordo entre as partes (consumidor e fornecedor), dentro do ordenamento 
jurídico, com a finalidade de estabelecer confiança, transparência e garantia de 
cumprimento do negócio que foi pactuado.
Também veremos alguns princípios contratuais importantes para 
a elaboração do instrumento e também para servir de base para os demais 
princípios. Estudaremos a relação entre o Código de Defesa do Consumidor e os 
contratos, bem como os contratos de assistência à saúde.
2 CONCEITOS DE CONTRATO
Inicialmente podemos dizer que contrato de uma forma geral é antecessor 
de um negócio jurídico, aonde claramente se define a vontade das partes 
interessadas no negócio.
UNIDADE 1 | PLANOS DE SAÚDE
20
Diniz (2007) define como sendo um acordo entre os contratantes de 
conformidade com a legalidade estabelecida na Constituição Federal, objetivando 
estabelecer normas de interesses entre as partes interessadas.
O contrato define os pontos de veracidade e validade, formando um tipo 
de negócio jurídico, com natureza entre as partes, podendo ser constituído por 
duas ou mais pessoas, resultando no consenso entre elas. 
Diniz (2007) informa que o “coração” do negócio jurídico é a regulamentação 
dos interesses particulares, aonde as partes que estão negociando, estipulam a 
maneira como será realizado o acordo, conforme seus objetivos.
Para Venosa (2008) a palavra contrato significa juntar, contrair, unir, já 
Gomes (2008) entende como um acordo de vontades por meio do qual as pessoas 
formam um vínculo jurídico para pactuar seu negócio.
A existência de um contrato estipulado entre as partes tem a finalidade 
de oferecer credibilidade e confiança nos atos das relações contratuais, indicando 
garantia de constituir, modificar ou extinguir os direitos e obrigações. A intenção 
é de oferecer um equilíbrio de vontades, chegando num entendimento comum 
entre as partes, permitindo assim, um negócio pacífico.
Mathias e Daneluzzi (2008) concordam com esse entendimento, pois 
aduzem que o contrato é a aceitação entre os contratantes de acordo com a 
legislação brasileira, a fim de estabelecer uma regulamentação de interesses entre 
as vontades, com a finalidade de possuir, alterar ou dar fim às relações jurídicas 
de natureza patrimonial.
Pereira (2001) também corrobora quando afirma que o contrato é uma 
estipulação de interesses de acordo com a legislação vigente, a fim de adquirir, 
resguardar, transferir, conservar,modificar ou extinguir direitos.
Segundo Gagliano e Pamplona (2007), o contrato é uma estipulação 
jurídica no qual as partes em questão, dentro dos princípios da boa-fé objetiva 
e função social, consensuam as ideias que pretendem atingir, conforme suas 
próprias vontades.
Bierwagen (2002) informa que contrato é o ato jurídico por meio do qual 
duas ou mais pessoas estabelecem uma relação contratual, por consentimento 
entre ambas, a dar, fazer, ou não fazer alguma coisa.
Além dessas informações, Diniz (2007, p. 13-14) ainda ressalta qual é a 
intenção do contrato:
TÓPICO 2 | CONTRATOS
21
O contrato estipula uma ideia intentada pelos contratantes e 
reconhecido pela norma jurídica, em busca do fato desejado. “Seu 
fundamento é a vontade humana, desde que atue conforme à ordem 
jurídica. Seu habitat é o ordenamento jurídico. Seu efeito é a criação, 
modificação ou extinção de direitos e obrigações, ou melhor, de 
vínculos jurídicos de caráter patrimonial. Portanto, o contrato, como 
negócio jurídico que é, é um fato criador de direito, ou melhor, de 
norma jurídica individual. Uma norma jurídica individual, pois 
mediante o contrato estabelecem-se, em regra, obrigações e direitos 
apenas para os contraentes, embora se possa admitir contrato em favor 
de terceiros, impondo deveres e conferindo direitos à pessoa que não 
participou na produção de negócio jurídico, porém seu conteúdo deve 
ser sempre querido pelos contratantes”. Assim, as partes escolhem a 
maneira com ocorrerá o negócio jurídico
A fim de complementar a definição que estudamos, é importante ressaltar 
três princípios estipulados no Código Civil: boa-fé objetiva, função social do 
contrato e equilíbrio econômico que veremos adiante, características importantes 
para a estipulação do contrato, pois sem esses elementos o contrato torna-se 
inválido.
Nesse sentido, Gagliano e Pamplona (2007, p. 98) entendem acerca do 
contrato que:
[...] é um negócio jurídico por meio do qual as partes declarantes, 
limitadas pelos princípios da função social e da boa-fé objetiva, 
autodisciplinam os efeitos patrimoniais que pretendem atingir, 
segundo a autonomia de suas próprias vontades.
Marques (2006) é ousada em dizer que o contrato é um instrumento 
jurídico que permite dentro do ordenamento jurídico, regulamentar o movimento 
de riquezas dentro da sociedade. 
Gomes (2008, p. 68) afirma que, “em quaisquer dos momentos históricos 
do processo do regime capitalista ao longo de sua evolução, o contrato foi e 
continuará sendo, em sua dimensão exclusivamente jurídica, uma construção 
para formalizar operações econômicas”.
Dessa forma, encontramos várias definições para contrato, porém, todos 
os autores consensuam em dizer que o contrato é uma espécie de negócio jurídico, 
estipulado entre pelo menos duas pessoas.
3 PRINCÍPIOS CONTRATUAIS
Há vários princípios contratuais, porém, vamos nos ater em três princípios 
e que servem de base para os pactos de ordem jurídica existentes:
UNIDADE 1 | PLANOS DE SAÚDE
22
3.1 PRINCÍPIO DA BOA-FÉ 
Podemos aduzir que este princípio norteia os valores básicos da pessoa 
humana, impulsionando-os para uma conduta ética, enaltecendo a boa-fé, a 
lealdade e confiança entre as partes.
Para formalizar o contrato, as partes necessitam ser leais, a fim de que a 
elaboração do contrato seja o mais transparente e legível possível, aonde muitas 
vezes a atuação do pacto depende da segurança e confiança dos contratantes. 
A sinceridade deve ser o carro-chefe no pacto estipulado, reconhecidas na 
honestidade do negócio.
Bierwagen (2002) acredita ser difícil de conceituar o princípio da boa-
fé, pois ele apresenta vários significados dependendo do contexto em que for 
utilizado, porque este princípio pode estar relacionado com a ideia de justiça 
(como auxiliar na interpretação das normas), ou, às vezes, ele surge relacionado 
à conduta, ou associado à boa-fé objetiva, ou ainda ligado com o ânimo do 
indivíduo. Além disso pode apresentar vários significados, dificultando ainda 
mais o conceito como modelo padrão.
O Código Civil possui dois artigos que contemplam o princípio da boa-
fé, muito utilizado nas relações jurídicas, visando à satisfação dos interesses dos 
envolvidos qual segue:
Artigo 113 Os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a 
boa-fé e os usos do lugar de sua celebração. sArtigo 422 Os contratantes 
são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua 
execução, os princípios de probidade e boa-fé (BRASIL, 2009).
Diniz (2007) comenta que a boa-fé evidentemente está relacionada 
à interpretação do contrato, entretanto, não deve ser dado importância 
representativa para a forma da linguagem escrita e formalizada, mas sim na 
intenção das partes, ou seja, na declaração de vontade. 
Ainda para esta autora as partes devem agir com caráter, evidenciando um 
comportamento honesto e correto, esclarecendo as partes obscuras, o conteúdo 
das cláusulas, com respeito e confiança, evitando enriquecimento indevido e 
ilícito. 
Gagliano e Pamplona (2007) ensinam que a boa-fé, contempla um conceito 
jurídico de largo aspecto, inquisitando normas de comportamento com fundo 
ético e exigibilidade jurídica. 
Depois de estudarmos sobre este princípio nos resta concluir que, ele está 
relacionado à interpretação do contrato e com a conduta dos contratantes, assim, 
deve-se valorizar ao máximo a intenção referida pelas partes.
TÓPICO 2 | CONTRATOS
23
3.2 PRINCÍPIO DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO
A função social do contrato se originou de uma ideia de igualdade entre 
os contratantes diante do negócio jurídico, no sentido de regular um direito com 
pensamentos e ideais em comum entre as partes.
 
A liberdade de estipular o contrato, como também o balanço dos interesses 
entre as partes, são pontos a serem observados no momento da elaboração do 
instrumento, além disso deve-se ter a intenção de manter a redução das igualdades 
sociais, evitando a onerosidade excessiva para uma das partes. Assim, a liberdade 
de contratar está aliada aos interesses sociais do contrato, sobressaindo o princípio 
da boa-fé, como já falamos anteriormente.
Importante destacar que o Estado pode intervir no direito das partes 
economicamente mais frágeis. Dessa forma, pode ocorrer uma revisão quanto ao 
interesse dos particulares, sobre o interesse da coletividade.
Assim fica evidente que o Estado pode intervir na esfera privada, mediante 
regras harmônicas e pacíficas que regem e disciplinam diretamente a disciplina 
contratual.
Gagliano e Pamplona Filho (2007, p. 80) destacam a relevância do contrato 
em zelar pelas regras éticas e morais:
o fenômeno da socialização do contrato (função social) e o 
reconhecimento da boa-fé objetiva, são mais do que simples 
parâmetros interpretativos, traduzindo sobretudo, normas jurídicas 
(princípios) de conteúdo indeterminado e natureza cogente, que 
devem ser observadas pelas partes no contrato que celebrarem.
UNI
Você sabe o que é norma cogente? É aquela que intimida quem deve cumprir 
a norma, pois obriga o sujeito a segui-la, mesmo contrária à sua vontade.
Theodoro Junior (2004) em uma ideia ampla referente à função social 
do contrato, afirma que o contrato não pode se desviar dessa ideia, pois caso 
contrário, ficará sujeito à sanção jurídica, pois estará fora da ceara da licitude.
Ainda para o mesmo autor, a função social do contrato estaria aliada com 
o princípio da igualdade, negando o individualismo e exaltando ideias que os 
contratantes devem ter liberdade para se expressar e para pactuar, entretanto 
essa liberdade deve ser igual para todos, expondo que:
UNIDADE 1 | PLANOS DE SAÚDE
24
[...] a função social estaria ligada à observância dos princípios 
da igualdade material, equidade e boa-fé objetiva, por parte dos 
contratantes, todos decorrentes da grandecláusula constitucional de 
solidariedade, sem que haja um imediato questionamento acerca do 
princípio da relatividade dos contratos. (THEODORO JÚNIOR, 2004, 
p. 45).
Com relação ao contrato dos planos de saúde, a função social deve 
obrigatoriamente estar prevista e ser cumprida pelas operadoras de saúde, 
principalmente, pois o seu foco é cuidar e garantir da saúde dos beneficiários, 
tendo caráter de relevância pública.
Podemos deduzir que as operadoras de saúde não podem infringir a 
garantia da função social, porque elas devem assegurar ao consumidor o acesso 
aos serviços de saúde, com eficiência, sem morosidade, dentro do que foi pactuado 
com o beneficiário e sem ferir a intenção maior, que é a garantia da assistência à 
saúde do segurado.
3.3 EQUILÍBRIO ECONÔMICO
Quando falamos em economia, não conseguimos deixar de lado a atual 
situação financeira do País, a instabilidade de mercado, a inflação ardente, 
entretanto sabemos que o equilíbrio econômico deveria estar em todos os âmbitos 
de negociação do Brasil.
Este princípio atende a todos os contratos celebrados, entretanto, está 
mais evidente na administração pública, tendo como garantia a manutenção 
do equilíbrio contratual, mantendo a proporção dos encargos dispostos no 
instrumento jurídico, mediante a garantia de que um contratante não empobreça 
em virtude do outro.
Melo (1990, p. 218) oferece uma definição para equilíbrio financeiro, qual 
segue:
Equilíbrio econômico-financeiro ou equação econômico-financeira 
é a relação de igualdade formada, de um lado, pelas obrigações 
assumidas pelo contratante no momento do ajuste e, de outro lado, 
pela compensação econômica que lhe corresponderá. A equação 
econômico-financeira é intangível.
Ainda para o mesmo autor, a proteção do equilíbrio financeiro é vasta e se 
evidencia em momentos de agravos econômicos resultando tentativa de alteração 
unilateral do contrato em favor de uma parte, diversa do que foi estipulado no 
instrumento contratual, caracterizando violação contratual.
TÓPICO 2 | CONTRATOS
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3.3 EQUILÍBRIO ECONÔMICO
Entendemos que o conceito do equilíbrio econômico ou também conhecido 
por equilíbrio material é importante, pois no decorrer da execução do contrato, 
pode acontecer alguma sinistralidade que altere a harmonia existente, oferecendo 
necessariamente a revisão do contrato, a fim de resgatar o equilíbrio econômico 
financeiro.
Ocorrendo desequilíbrio, naturalmente o negócio jurídico corre risco 
se continuar na situação ilícita do fato, necessitando interromper a prestação 
concedida. Assim, haverá necessidade da recomposição do equilíbrio contratual.
O código de defesa do consumidor foi instituído com o objetivo de 
trazer normas e diretrizes que visam à proteção dos consumidores, diante dos 
fornecedores de produtos e serviços, auxiliando no cotidiano da população, 
sempre por meio de fiscalizações e divulgação de números de telefones que 
estejam à disposição da população, para esclarecer eventuais dúvidas e denúncias.
4 CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC) E OS 
CONTRATOS
UNI
Você sabia que o disque PROCON é um canal de teleatendimento criado para 
o consumidor buscar orientações, bem como denúncias referentes a produtos e serviços? 
Então agora você já pode exercer seus direitos diante de alguma irregularidade.
FIGURA 3 – CHARGE REFERENTE À PROTEÇÃO CONTRA A PUBLICIDADE ENGANOSA E ABUSIVA
FONTE: Disponível em: <http://ediprofmartareginaperrotta.com>. 
 Acesso em: 20 dez. 2015.
UNIDADE 1 | PLANOS DE SAÚDE
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Portanto, o CDC foi editado com o objetivo de implantar regras para as 
relações de consumo, a fim de manter o equilíbrio contratual e garantir qualidade 
dos serviços e produtos, com penalidade para o fornecedor que não cumprir a 
legislação.
Marques (2006, p. 175) dispõe sobre a relação entre os contratos e o CDC, 
como aduz abaixo:
 
A nova concepção de contrato é uma concepção social, deste 
instrumento jurídico, para a qual não só momento da manifestação 
da vontade (consenso) importa, mas onde também e principalmente 
os efeitos do contrato na sociedade serão levados em conta e onde a 
condição social e econômica das pessoas nele envolvidas ganha em 
importância. 
Para Alencar (2006) a característica essencial do consumidor está na 
questão de ser vulnerável, no sentido de ser um elemento passivo da relação 
contratual, em virtude disso, necessita de um tratamento especial. Dizemos 
que quando o consumidor está fragilizado, ele pode ser suscetível de lesão nos 
negócios, então o CDC estará ao seu lado.
Ainda para o mesmo autor, na medida em que o consumidor adquire 
um produto ou serviço, se diz que ele é um destinatário final, sem intenção de 
recolocá-lo, sob qualquer forma, no mercado.
 Conforme Schaefer (2009), a denominação de consumidor adotado pelo 
CDC, está relacionado ao caráter econômico. Dessa forma se diz que, o sujeito ao 
comprar um bem ou adquirir um serviço, está realizando uma relação meramente 
financeira, levando-o à categoria de destinatário final, em busca de um fim ou 
vantagem própria e pessoal 
A natureza jurídica do contrato se alinha com o CDC, se falarmos em 
contrato de plano de saúde ou convênio médico, podemos dizer que é um negócio 
bilateral, oneroso, aleatório e de natureza complexa. Dessa forma, há uma relação 
de consumo, pois o consumidor procura um serviço de saúde (consulta, um 
serviço especializado, um exame) e em troca, necessita efetuar o pagamento em 
virtude da prestação do serviço.
Podemos concluir que o código de defesa do consumidor, conforme 
Marques (2006), informa, passa a fazer parte do ordenamento jurídico, com status 
de lei de ordem pública econômica. Portanto, com esta característica o CDC traz 
mudanças importantes na sociedade economicamente ativa.
TÓPICO 2 | CONTRATOS
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4.1 CLÁUSULAS ABUSIVAS
O Estado tem o direito de intervir nos contratos, com vistas a harmonizar, 
redirecionar e corrigir as cláusulas abusivas, pois o código prevê leis que proíbem 
certas condutas ou de outro modo, prevê punição para os fornecedores.
Cláusulas contratuais abusivas são aquelas que, dispostas em um contrato, 
são desfavoráveis à parte mais vulnerável do contrato, geralmente o consumidor, 
podendo gerar um desequilíbrio entre as partes, chamadas também de cláusulas 
opressivas ou onerosas.
São condições impostas pelo fornecedor em virtude da vulnerabilidade do 
consumidor, a fim de levar vantagem indevida, gerando o desequilíbrio negocial 
desfavorável ao consumidor. Podemos citar como exemplo, o caso de uma cláusula 
de reajuste contratual que aumenta o preço do bem excessivamente, causando 
prejuízo ao sujeito que é vulnerável e gerando o enriquecimento ilícito do 
fornecedor. (SCHMITT, 2014).
O CDC prevê, portanto, o equilíbrio entre as relações de consumo, 
reportando para uma relação jurídica, objetivando ofertar boa-fé, transparência e 
equilíbrio entre consumidor e fornecedor, sem fraudes e ilicitudes nas cláusulas 
contratuais, evitando ameaças e riscos ao consumidor.
É importante destacar que essas cláusulas não estão presentes apenas nos 
contratos de adesão, mas em qualquer contrato de consumo, escrito ou verbal, pois 
elas aparecem em qualquer contrato, portanto, aonde há lesão ao consumidor, aí 
está o CDC.
Nery Júnior et al. (2007) afirmam que o consumidor está protegido contra 
cláusulas lesivas ao seu direito, relacionadas ao fornecimento de produtos ou 
serviços, dessa forma, enfatiza o artigo 6º, inciso IV do CDC:
São direitos básicos do consumidor: [...] a proteção contra a publicidade 
enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra 
práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços.
Ainda para este autor, ele informa que o CDC enfatizou várias cláusulas 
que são ditas abusivas contra o consumidor, suscetíveisde anulação, consideradas 
nulas de pleno direito, entretanto, em uma ação judicial, o juiz também poderá 
aumentar essa lista de nulidades, conforme a movimentação e comprovação dos 
fatos.
UNIDADE 1 | PLANOS DE SAÚDE
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5 NATUREZA JURÍDICA E CARACTERÍSTICAS DO CONTRATO 
DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA DE SAÚDE
Segundo Schaefer (2009), os contratos oferecidos pelos planos de assistência 
privada à saúde são diferentes, mistos, de cunho negocial, de adesão e caráter 
aleatório, onerosos, formais e de execução diferida por prazo indeterminado. 
Para Marques (2006) o contrato que tiver cláusulas em desacordo com 
a legislação ou até mesmo se a operadora de planos de saúde adotar medidas 
que ferem a dignidade da pessoa humana, estarão afrontando a Constituição 
Federal. É bom lembrar que tanto o titular quanto o dependente gozam de acesso 
universal à saúde com esclarecimentos de eventuais dúvidas.
O mesmo autor aduz que deve ser considerado inconstitucional qualquer 
desacordo diante da Constituição, podendo ser levado essa inconstitucionalidade 
ao órgão de saúde suplementar, no caso a ANS ou dirimir seus conflitos perante 
a justiça, através de ação judicial.
A relação estabelecida entre consumidores e operadoras de planos 
de saúde, é definido como contrato, com a finalidade de manter o tratamento 
de saúde, restabelecer a patologia em busca da cura, buscando a garantia da 
prestação contínua de atendimento e serviços da área da saúde, prestadas direta 
ou indiretamente pelas operadoras.
Figueiredo (2006) apresenta algumas características do contrato de plano 
de saúde como: bilateralidade e trato sucessivo, caracterizando uma obrigação a 
longo prazo, realizada continuamente e periodicamente. Nesse mesmo sentido, 
Gregori (2010) também corrobora com a ideia de Figueiredo, quando se refere que 
é um contrato que vigora por tempo indeterminado e com execução continuada.
Já falamos algumas vezes em contrato bilateral e não é difícil de deduzir 
que são contratos aonde existem duas pessoas, sendo que um é credor e o outro 
é devedor. Sendo uma relação entre consumidor e operadora, o primeiro assume 
a obrigação de pagar um valor mensal pelo seu plano, em troca dos serviços do 
segundo contratante, solvendo todas as despesas relacionadas com a saúde do 
seu beneficiário.
Para garantia de um atendimento adequado e com qualidade, é necessário 
que o interessado em adquirir um plano de saúde, tenha disponibilidade para 
pesquisar a oferta, a fim de não ser surpreendido com cláusulas abusivas, 
inviabilizando que o beneficiário usufrua dos serviços de saúde.
TÓPICO 2 | CONTRATOS
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FIGURA 4 – SÁTIRA DE PROBLEMAS ENFRENTADOS COM OS PLANOS DE SAÚDE 
FONTE: Disponível em: <http://www.correiobraziliense.com.br/app/noticia/economia>. Acesso 
em: 20 dez. 2015
6 CONTRATOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Até a década de 80, o sistema público de saúde estava em decadência, 
oportunizando a entrada gradativa dos planos de saúde, inicialmente para 
funcionários de instituições públicas e privadas.
A Lei no 9.656/98 e a Lei no 9.961/00 criaram a Agência Nacional de 
Saúde Suplementar, entrelaçada ao Ministério da Saúde, sendo responsável 
pela fiscalização e regulação dos planos de saúde. O surgimento da ANS foi o 
ápice para auxiliar a população que aderiu aos contratos de planos privados de 
assistência à saúde, em busca de seus direitos em prol de sua garantia de saúde.
Ter um plano de saúde é praticamente uma garantia de saúde, tornando-se 
uma necessidade básica para quem não consegue ser atendido pela saúde pública 
através do SUS. Entretanto, para aderir a um plano de saúde, o consumidor deve 
seguir as regras e normas estipuladas pelas operadoras, conforme o objetivo 
pactual contratado.
A prestação de assistência à saúde pactuada entre as partes, ocorre através 
de um contrato de adesão, chamado de plano de saúde. Nesse contrato de adesão, 
as cláusulas já são previamente estipuladas e padronizadas pelo fornecedor, 
esperando um aceite do consumidor.
Schaefer (2009, p. 44) entende que:
São contratos de cooperação, cuja solidariedade entre seus 
participantes é uma constante não apenas no sentido de mutualidade, 
mas no próprio sentido de colaboração. Por isso, em virtude de todas 
essas especificidades, apresenta-se a dificuldade de regulamentar 
esses contratos por meios de instrumentos tradicionais, sendo 
constantemente necessária a intervenção do legislador para manter 
essa relação equilibrada.
UNIDADE 1 | PLANOS DE SAÚDE
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Gregori (2010, p. 135) possui um entendimento com relação aos contratos 
de planos de saúde e sua fiscalização, conforme vemos abaixo:
Os contratos de planos privados de assistência à saúde, por serem 
contratos de natureza de consumo, submetem-se às regras do Código 
de Defesa do Consumidor, mas, em razão de sua especificidade, 
merecem uma legislação específica para disciplinar a matéria.
Quem disciplina esta matéria é a ANS e conforme dados publicados 
no seu site, em setembro de 2015, foram contabilizados 51 milhões de vínculos 
de beneficiários a planos de assistência médica, em ascensão, pois o ritmo do 
crescimento de adesão está acelerado. Esses dados representaram uma cobertura 
de 26,3% da população. (<http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-gerais>.)
6.1 SEGURO SAÚDE
O contrato de seguro saúde pode ser conceituado como sendo oneroso e 
contratual, com risco mediato à saúde do consumidor e seus dependentes, com 
a contraprestação de assistência médica e hospitalar, através de convênios ou 
reembolso das despesas (GUIMARÃES, 2004).
Conforme Sobrinho (2001), os seguros de saúde oferecem aos segurados 
a livre escolha de profissionais, hospitais e laboratórios, sempre supervisionado 
pela ANS, que é a supervisora competente para esta função, responsável pela 
regulação, controle e supervisão das atividades de assistência à saúde suplementar.
Diniz (2003, p. 441) conceitua seguro saúde como:
Aquele pelo qual uma das partes (segurador) se obriga para com 
outra (segurado), mediante o pagamento de um prêmio, a indenizá-
la de prejuízo decorrente de riscos futuros, previsto no contrato. 
O segurador é aquele que suporta o risco, assumido mediante o 
recebimento do prêmio.
Essa modalidade oferece cobertura aos riscos que o segurado pode 
eventualmente sofrer, seja por doença, lesão, negligência no atendimento, 
respeitando os limites estabelecidos entre as partes, caracterizando uma relação 
de consumo.
Montone (2009, p. 45) informa que:
No modelo típico de seguro não é oferecida uma rede de prestação 
de serviços. O usuário vai ao prestador de serviço de sua preferência, 
paga e solicita o reembolso à seguradora. Claro que esse processo nem 
sempre é muito rápido. As empresas oferecem então uma facilidade 
aos seus clientes. Uma lista de prestadores de serviços referenciados. 
Nesses prestadores, indicados e reconhecidos pela operadora, 
o usuário não faz o pagamento dos serviços, apenas da guia ou 
documento similar, e o prestador do serviço recebe diretamente da 
seguradora.
TÓPICO 2 | CONTRATOS
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Portanto, podemos concluir que seguro saúde é uma espécie de seguro, 
aonde o segurador oferece cobertura ao segurado, referente aos riscos de 
assistência médica e hospitalar, de maneira a efetuar o pagamento diretamente 
ao prestador do serviço ou através de reembolso.
6.2 PLANO DE SAÚDE
Nesse tipo de contrato, é estabelecido que o usuário pagará uma 
mensalidade e se necessitar dos serviços de saúde, terá direito a escolher um 
profissional, mediante uma rede credenciada, sem pagar ônus por isto. Na 
verdade, em alguns planos de saúde, o beneficiário pagará coparticipação por 
cada serviço que utilizar, conforme estipulação percentual entre as partes, o que 
não torna ilícito o negócio.
Para Sobrino (2001) a característica marcante do plano de saúde é 
desenvolver