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(pediculado na cavidade nasal, porém ocupando a rinofaringe), neoplasias e a atresia ou imperfuração coanal, esta podendo ser uni ou bilateral (2,9). 85 RINITES AGUDAS A rinite aguda é definida como um processo inflamatório agudo, de curta duração, que pode ou não apresentar componente infeccioso, do revestimento interno das cavidades nasais. As manifestações mais comuns incluem a congestão nasal, associada à rinorréia que pode ser aquosa, mucosa ou purulenta, em decorrência de sua etiologia. Também é muito comum o envolvimento associado das cavidades paranasais (1,2,4-6). RINITE CATARRAL AGUDA É uma das manifestações mais comuns de rinite, caracterizada principalmente por congestão nasal e rinorréia intensa. Geralmente decorrente de infecção viral, pode evoluir de duas formas diferentes. Na primeira, que sempre ocorre, existe uma reação da mucosa nasal agredida pelo vírus. Há estímulo na produção de muco, com todos os seus componentes de defesa e mediadores imunológicos. Seguem-se edema e hiperemia da mucosa nasal, de graus variáveis, dependendo da intensidade da agressão, com reação inflamatória geralmente discreta. Esse tipo de reação mucosa é facilmente reversível, na maioria das vezes sem nenhum tipo de tratamento médico. Dura em média, três a quatro dias. É a manifestação comum dos resfriados simples e das gripes, mas também podem se apresentar na vigência de algumas doenças exantemáticas, como o sarampo, a escarlatina e, mais raramente na atualidade, a difteria (5,6,9,10). As alterações locais decorrentes da infecção viral favorecem a infecção bacteriana secundária por germes habituais das cavidades nasais e paranasais. Isto pode desencadear uma segunda forma de apresentação clínica. Para combater o crescimento bacteriano, existe o aporte de um grande número de leucócitos, o que ocasiona o aparecimento de secreções purulentas. A mucosa exibe maiores graus de edema e hiperemia e uma reação inflamatória muito mais intensa. A congestão nasal é mais evidente, podendo ocorrer dor nasal e cacosmia (odor fétido nasal). Vários são os fatores predisponentes da rinite catarral aguda, sendo os principais agrupados em ambientais, climáticos, nutricionais, imunológicos, loco-regionais e familiares. O diagnóstico nem sempre é fácil, porque vários dos RINITES AGUDAS E CRÔNICAS Capítulo XXI 87 Edson Ibrahim Mitre sintomas e sinais apresentados são comuns a inúmeras outras entidades clínicas, principalmente as doenças exantemáticas e crises alérgicas. No estágio inicial predominam os sintomas gerais, como febre, tosse, calafrios, dores musculares, sensação de cansaço, cefaléia e fraqueza. Os sintomas e sinais locais são rinorréia (drenagem de secreções pelo nariz) aquosa, obstrução nasal, espirros e hiposmia. O exame das cavidades nasais mostra edema e hiperemia da mucosa, com abundante secreção aquosa. No estágio bacteriano predominam os sintomas e sinais locais, como secreção mucopurulenta, obstrução nasal, dor nasal e facial e dor de garganta. Obviamente a vigência de uma rinite catarral aguda pode dificultar muito qualquer terapêutica voltada para a respiração, e mesmo para a audição, visto que este quadro pode induzir ao acúmulo de muco na orelha média também, proporcionando disacusia condutiva transitória (6,9). Quando o paciente encontra-se em terapia fonoaudiológica por distúrbios do sistema sensório-motor oral, a congestão nasal, levando à respiração oral de suplência, ainda que transitória, levará ao insucesso das técnicas terapêuticas propostas, sendo recomendado adiar a terapia por alguns dias, até resolução do quadro catarral agudo. RINITE CATARRAL AGUDA DO LACTENTE Devido ao pequeno tamanho das cavidades nasais e ao reflexo de respiração nasal do lactente (o bebê só respira pelo nariz, devido à sua constituição anatômica e a relação entre o dorso da língua e o palato mole), a instalação de uma rinite catarral aguda pode determinar quadro de grande risco e gravidade. A obstrução nasal, geralmente completa, compromete a alimentação e a oxigenação. Isto é particularmente importante na amamentação ou na eventual suplementação alimentar, devendo ser motivo de investigação cuidadosa durante o trabalho terapêutico fonoaudiológico hospitalar e em berçários (1,2,4). O processo pode se estender aos olhos, originando conjuntivite, às orelhas, determinando otite, e às vias respiratórias baixas, ocasionando traqueobronquite. As medidas mais importantes são relacionadas à higiene nasal, empregando- se o soro fisiológico isotônico em temperatura ambiente e em grande quantidade, facilitando a desobstrução nasal, melhorando, assim, as condições respiratórias e, conseqüentemente, de alimentação. RINITE POR CORPO ESTRANHO Crianças costumam introduzir no nariz sementes, bolinhas de papel, contas de vidro, baterias de brinquedos e relógios, flocos de espuma obtidos de estofados e de bonecos, bolinhas de isopor, entre outros, muitas vezes sem se lembrar do que fizeram. Outras vezes, percebem que fizeram algo indevido, mas têm medo de contar aos pais ou responsáveis. Em adultos, esta condição é muito mais rara, à exceção dos doentes mentais. É comum crianças serem atendidas apresentando quadro de obstrução nasal unilateral e rinorréia, também unilateral, geralmente fétida. Ao exame nota-se que a fossa nasal está bloqueada e preenchida por secreção mucopurulenta, por vezes impedindo a identificação do corpo estranho (5,6). Algumas crianças passam a apresentar dificuldade respiratória importante, com necessidade de respiração oral de suplência. Além disso, dependendo da natureza do corpo estranho, lesões importantes podem ocorrer na mucosa nasal, como é o caso de baterias de relógio e comprimidos, que podem ter ação cáustica. A remoção dos corpos estranhos nasais deve obedecer a algumas regras importantes, sendo a principal, sem dúvida, evitar a tentativa de remoção sem adequado conhecimento e experiência para tal, ou sem material adequado. A tentativa de empurrar o corpo estranho para a faringe pode ter conseqüências danosas, pois ele poderá progredir até a glote, ocasionando crise dramática de sufocação e até a morte. Por outro lado, as tentativas mal-sucedidas de remoção do corpo estranho acabam por deixar a criança extremamente agitada, além de levar a edema da cavidade nasal, dificultando ainda mais a sua remoção. As cavidades nasais devem ser limpas, removendo-se crostas ou aspirando secreções que possam estar presentes. Após a remoção do corpo estranho, convém usar gotas de soro fisiológico na fossa nasal por três a quatro dias, quatro vezes ao dia, para ajudar na limpeza da mesma. RINITE VESTIBULAR (Vestibulite) Caracteriza-se por inflamações do vestíbulo nasal, que pode manifestar-se por vermelhidão local, fissuras, exulcerações e até ulcerações. Elas podem evoluir para a formação de foliculite na raiz das vibrissas (pelos do vestíbulo nasal), ou verdadeiros furúnculos. Apresentam, como característica mais marcante, dor intensa na ponta ou na asa nasal acometida (5,9,10). As causas mais comuns são as secreções ou crostas decorrentes das infecções naso-sinusais agudas ou crônicas, geralmente associadas ao hábito de limpar constantemente o nariz com lenço, papel ou dedos. De evolução habitualmente benigna, podem tornar- se dramáticas quando sua etiologia for o estreptococo, pela possibilidade de ocorrer erisipela na face ou flebites graves, que se podem propagar ao seio cavernoso intracraniano. RINITES CRÔNICAS As rinites crônicas são definidas como um processo inflamatório, podendo estar presente o componente infeccioso, das cavidades nasais, com duração superior a três meses. Assim como nas rinites agudas, é muito comum o comprometimento simultâneo das cavidades paranasais. 89 A principal característica é a identificação de alterações irreversíveis da mucosa nasal, sendo as mais comumente encontradas a hiperplasia
