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Tutorial: Caracterizar Dor Crônica

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Nicolle Souza
Módulo: Processo de Envelhecimento 
Problema 03: Só dói quando respiro...
· Objetivo 01: Caracterizar dor crônica
Introdução 
A dor é um mistério. Trata-­se de um dos sintomas mais estudados no mundo, em todas as faixas etárias. Ainda assim, representa um desafio para os profissionais da saúde que lidam com pessoas idosas e não compreendem a dor. Esses profissionais não recebem, em sua formação acadêmica, ensinamentos suficientes sobre o reconhecimento e a abordagem desse sintoma tão complexo. O objetivo deste capítulo é motivar um olhar diferenciado e sensível para a dor, cujo tratamento pode exigir uma intervenção multi­ e interdisciplinar. Segundo o imaginário popular, a dor faz parte do processo fisiológico do envelhecimento e, por isso, o limiar de dor da pessoa idosa é alto. Isso é um mito. A dor é um sintoma que interfere no bem­ estar de cada um, comprometendo diretamente a capacidade funcional para desempenhar, sem auxílio, as atividades de vida diária. A dor é uma experiência individual, com substrato cultural apreendido por cada um desde a infância, cuja intensidade pode variar de um leve desconforto a uma sensação excruciante e incapacitante.
Epidemiologia
Dor é a causa mais comum que leva à procura de tratamento médico. Em torno de 80% das queixas em consultório geral envolvem dor. Em amostras populacionais na Ásia, África, Europa e Américas, 21,5% dos entrevistados relataram terem sentido dor nos últimos 6 meses. Na população idosa, a prevalência de dor é bastante elevada. Dor crônica em idosos varia entre 25% e 80%. Entre idosos residentes na comunidade, a prevalência varia entre 25% e 50%. Em residentes de clínicas de longa permanência, a prevalência é assustadora, 45% a 80% de portadores de dor substancial se encontram em subtratamento. Estes idosos provenientes da comunidade e de clínicas de longa permanência apresentam comumente várias etiologias de dor, e sua alta prevalência de alteração cognitiva, sensorial e incapacidade de várias origens dificulta ainda mais a avaliação e o diagnóstico de dor no idoso. Inventário via telefone de Louis Harris demonstrou que cerca de 18% dos idosos participantes apresentavam dor crônica e que tomavam medicações analgésicas regularmente, 63% destes pacientes tinham se utilizado de prescrição fornecida há mais de 6 meses, 45% dos pacientes que tomam analgésicos tinham procurado três médicos ou mais nos últimos 5 anos, e 79% dos que foram procurados eram médicos de cuidados primários.
Definição da dor 
A dor é definida como “uma experiência sensorial e emocional desagradável, primariamente associada a um dano real ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais lesões, ou ambos” segundo a Associação Internacional para Estudo da Dor. De maneira mais simples, pode-se dizer que “dor é aquilo que o indivíduo relata como sendo dor, existindo quando ele disser que existe”. A essência das definições é que a dor é subjetiva, apresenta múltiplas dimensões, sem uma clara relação entre a intensidade da sensação e a lesão tecidual associada à dor. A experiência da dor é modulada por vários aspectos pessoais, refletindo em experiência sensorial e resposta afetiva e cognitiva individual. Assim, esse fenômeno, inicialmente, biológico pode causar um grau de dificuldade tanto para reconhecimento e diagnóstico, como para tratamento e manutenção de sua terapêutica ao longo da evolução da doença de base, crônica ou aguda subjacente. Os profissionais envolvidos com pacientes portadores de dor devem sempre considerar a interferência de fatores cognitivos e psicossociais na precipitação e manutenção da dor, e, concomitantemente, avaliar o impacto potencial da mesma em ambos os funcionamentos, físico e psicossocial. Com o intuito de conscientizar os profissionais da saúde a respeito da questão da dor, existe uma recomendação contemporânea de reconhecer a dor como o 5 o sinal vital, ou seja, uma informação essencial na avaliação de todos os pacientes. A ideia, proposta pelo presidente da IASP, Dr. James Campbell, em discurso para a American Pain Society, 4 parte do pressuposto de que, se a dor fosse avaliada com o mesmo zelo dedicado ao registro dos outros sinais vitais, haveria melhor possibilidade de promover um tratamento adequado.
Fisiologia da Dor
Uma observação importante, já relatada anteriormente, é que a relação entre dor e dano tecidual precipitador não é uniforme nem constante. Essa observação revela a importância de se diferenciar a dor de nocicepção. Nocicepção é o termo aplicado para a ativação de fibras nervosas responsáveis pela condução de estímulos potencialmente danosos ao tecido como estímulos mecânicos, térmicos ou químicos. Na prática clínica, nocicepção não pode ser medida diretamente, porém pode ser inferida pela extensão da lesão tecidual. A relação complexa entre lesão tecidual e presença ou intensidade da dor indica que dor e nocicepção devem ser vistas como fenômenos com construtos distintos. A dor pode ser considerada percepção da nocicepção. Como outras percepções, essa é determinada pela atividade em passagens neurais aferentes, causada por estímulo direto (lesão tecidual) e por vários outros fatores não nociceptivos. A dor resulta da ativação de nociceptores presentes nas terminações nervosas livres, presentes nas fibras nervosas aferentes amielínicas (fibras C) ou finamente mielinizadas (fibras Ad) do sistema nervoso periférico. Os nociceptores podem ser ativados por estímulos físicos (mecânicos ou térmicos) e químicos (íons hidrogênio, ATP, K+, entre outros). As fibras C e Ad, que conduzem a informação dolorosa, chegam ao sistema nervoso central (SNC), em que fazem interconexões no corno dorsal da medula espinal. Nesse nível ocorre a modulação da informação nociceptiva vinda da periferia, essa modulação pode ser excitatória ou inibitória. A modulação excitatória depende de diversos canais, como receptor NMDA, receptores de neurocininas, entre outros, enquanto a modulação inibitória por ação de opioides endógenos, norepinefrina, serotonina e GABA. Após a modulação que ocorre no corno dorsal, o estímulo nociceptivo é transmitido, por meio dos tratos espinotalâmicos e espinorreticulares, até a formação reticular do tronco encefálico e núcleos talâmicos sensoriais. Destas estruturas, a informação é projetada às unidades celulares hipotalâmicas, áreas corticais sensoriais ou não e estruturas do sistema límbico. Esta ampla representação cortical e subcortical da informação sensorial dolorosa é a responsável pelos aspectos sensorial-discriminativo, afetivo-motivacional e cognitivo-avaliativo da dor. 
Classificação
Para propor o tratamento correto, é essencial que o profissional estabeleça, sempre que possível, o diagnóstico preciso do tipo de dor: nociceptiva, neuropática ou mista.
· Dor nociceptiva: resulta de dano direto ao órgão ou tecido, com preservação da integridade nervosa. Exemplos desse tipo de dor são a dor articular, a dor pós­operatória e o trauma. A dor nociceptiva divide­se em somática e visceral. A somática é bem localizada e intermitente, podendo ser desencadeada ou exacerbada pelo movimento e aliviada pelo repouso. São exemplos as dores musculoesqueléticas, úlceras de pele e linfadenopatias. A dor visceral é pouco localizada, difusa, em cólica e constante. São exemplos o infarto agudo do miocárdio, a pancreatite e a cólica nefrética. (Já falado na parte superior)
· Dor neuropática: resulta do comprometimento da estrutura nervosa central ou periférica, seja por destruição, infiltração ou compressão tecidual. É uma dor pouco precisa, contínua ou intermitente, relatada como queimação, choque ou formigamento. São exemplos a neuralgia do trigêmeo, a neuralgia pós­herpética, a dor do membro fantasma e a neuropatia diabética
· Dor mista: resulta da superposição de componentes nociceptivos e neuropáticos, como no câncer metastático para osso com compressão de raiz nervosa. Por sua complexidade, costuma exigir associação de fármacos para o seu controle, bem como uma equipe multidisciplinar com formação específica.