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C A M I L A M E D E I R O S D A S I L V A B I O M E D I C I N A | 2 0 2 0 . 2 4 º P E R Í O D O E S T É T I C A F A C I A L A P O S T I L A D E C O N TE Ú D O ÍN D IC E 12 E N V E L H E C I M E N T O C U T Â N E OFATORES INTRÍSECOS E EXTRÍNSECOS 4 P E L EFUNÇÃO, ESTRUTURA, FISIOLOGIA E EMBRIOLOGIA 14 T R A T A M E N T O S E S T É T I C O STRATAMENTOS FRENTE AO ENVELHECIMENTO CUTÂNEO 17 T O X I N A B O T U L Í N I C A IPREVENIR E AMENIZAR RUGAS E LINHAS DE EXPRESSÃO 22 T O X I N A B O T U L Í N I C A I IDEFINIÇÃO E ASPECTOS FUNDAMENTAIS 27 T O X I N A B O T U L Í N I C A I I IMECANISMO DE AÇÃO DA TOXINA 31 D I L U I Ç Ã O E S E R I N G A SMANUAL DE DILUIÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA C O N TE Ú D O ÍN D IC E 35 T E R Ç O M É D I O D A F A C ESORRISO GENGIVAL 32 T E R Ç O S U P E R I O R D A F A C EREGIÕES FRONTAL E GLABELA 37 T E R Ç O I N F E R I O R D A F A C ERÍTIDES PERIORAIS, SORRISO TRISTE E QUEIXO CELULÍTICO 40 M I C R O T O XTRATAMENTO PARA MELHORAR O ASPECTO GERAL DA PELE 42 P R O C E D I M E N T O S I N J E T Á V E I STIPOS DE PREENCHEDORES 45 Á C I D O H I A L U R Ô N I C OPROMOVE SUSTENTAÇÃO E A HIDRATAÇÃO DA PELE 4 – pele FUNÇÃO, ESTRUTURA, FISIOLOGIA E EMBRIOLOGIA. A pele do ser humano é um órgão que reveste e delimita o organismo, protegendo-o e interagindo com o meio exterior. Sua resistência e flexibilidade determinam a sua plasticidade. ✓ Grande capacidade renovadora e de reparação, e de certo grau de impermeabilidade. ✓ Conservação da homeostasia (termorregulação, controle hemodinâmico e produção e excreção de metabólitos). ✓ Função sensorial (sistema nervoso situado na derme). ✓ Função de defesa contra agressões físicas, química e biológicas (a ceratinização, o manto lipídico e o sistema imunológico). A pele possui arquitetura distinta em diferentes regiões anatômicas, como: → Variações em sua extensão (áreas mais finais e outras mais grossas) → Sulcos e saliências (a palma da mão e a planta do pé tem mais) → Pregas articulares e musculares (algumas regiões têm e outras não) → Orifícios pilossebáceos (a face tem grande quantidade e as mãos não) → Orifícios sudoríparos (axilas têm bastante) → Cor PROTEÇÃO A pele tem uma resistência relativa aos agentes mecânicos por sua capacidade moldável e elástica (fibras colágenas, elásticas e hipoderme). ✓ No sentido físico, a proteção ocorre por meio do sistema melânico, que neutraliza as radiações lumínicas ultravioleta e ionizantes (parcialmente). → a produção de melanina, além do controle genético e ambiental, sofre interferência da porção intermediária da hipófise por meio do hormônio intermedina, ou MSH. ✓ A pele mantém o equilíbrio hidroeletrolítico devido a sua impermeabilidade à água e aos eletrólitos. ✓ Manutenção do pH ácido (5,4 a 5,6) da camada córnea; manto lipídico com atividade antimicrobiana; defesa imunológica presente na epiderme, pelas células de Langerhans e, na derme, à custa de macrófagos, linfócitos e os mastócitos. PERCEPÇÃO Os elementos nervosos que existem, sobretudo na derme, possibilitam o reconhecimento de sensações como calor, frio, dor e tato, o que conduz a um mecanismo de defesa no sentido de sobrevivência. HEMORREGULAÇÃO E TERMORREGULAÇÃO A pele, com seus extensos plexos vasculares e corações periféricos (os glomos), colabora na manutenção e na regulação do débito circulatório. ✓ Em determinadas ocasiões, o aumento do débito sanguíneo periférico é compensado pela constrição dos glomos, com desvio da circulação para a rede capilar. ✓ A dilatação dos glomos e a constrição dos vasos cutâneos provocam a palidez característica, que denuncia a elevada função hemorreguladora da pele. ✓ A termorregulação (ou homeotermia) é mantida por um mecanismo comandado pelo centro termorregulador por meio das vias do sistema nervoso autônomo, levando a vasoconstrição ou vasodilatação. → Os vasos sanguíneos são sensíveis a norepinefrina e a acetilcolina. As glândulas écrinas, que, sob estímulo colinérgico, 5 – aumentam a sudorese, causando a perda de calor. SECREÇÃO Como elementos produzidos pela pele, destacam-se citoqueratina, a melanina, o sebo e o suor, todos com funções definidas e harmônicas. EXCREÇÃO As glândulas écrinas secretam água, eletrólitos, bicarbonatos, ureia, metais pesado etc., à semelhança do rim. METABOLIZAÇÃO A pele também sintetiza hormônios, dentre eles a testosterona e di-hidrotestosterona, que têm um papel muito importante na alopecia androgenética, na acne e no hirsutismo. A pele tem também uma ação decisiva na síntese e na metabolização da vitamina D. A pele é constituída por três camadas: a epiderme, a derme e a hipoderme. A transição entre a epiderme e a derme é denominada junção dermoepidérmica ou zona da membrana basal. É um tecido epitelial estratificado queratinizado, com variações estruturais e funcionais. É constituída por: ✓ Sistema ceratinocítico, composto por células epiteliais denominadas queratinócitos responsável pelo corpo da epiderme e de seus anexos (pelos, unhas e glândulas); ✓ Sistema melânico, formado pelos melanócitos; ✓ Células de Langerhans, com função imunológica; ✓ Células de Merkel, integradas ao sistema nervoso; ✓ Células dendríticas indeterminadas, com função mal definida. SISTEMA QUERATINIZADO Contém 80% das células epidérmicas, é caracterizado por sua constante renovação. A multiplicação celular dos queratinócitos da sua camada mais profunda, a camada basal, permite que as células que, a seguir, se modificam (diferenciação) e migram para a superfície, formando a camada espinhosa (ou de Malpighi); as células da camada granulosa, após um período de Figura 1: Histologia normal da pele. Seta amarela: epiderme Setas brancas: folículo piloso Seta preta: glândula sebácea Seta vermelha: vaso sanguíneo Seta azul: glândulas sudoríparas écrinas 6 – tempo, transformam-se em células anucleadas, os corneócitos, sendo então eliminadas para o meio ambiente na camada mais externa da epiderme, a camada córnea. Os queratinócitos participam ativamente dos processos inflamatórios e imunológicos, seja como células-alvo (psoríase, lúpus eritematoso, líquen plano), seja como secretores de citocinas, neuropeptídios e outros mediadores. Também são capazes de produzir substâncias com ação autócrina, parácrina e, em situações muito especiais, endócrinas. ✓ As substâncias são: mediadores inflamatórios, reguladores do crescimento ou da diferenciação celular, neuropeptídios, neuro-hormônios e outros mediadores. CAMADA BASAL É a camada celular mais profunda da epiderme, sendo fundamental na formação e manutenção da junção dermoepidérmica. Possui uma única fileira de queratinócitos justapostos, a maioria com capacidade de multiplicação (células germinativas). CAMADA ESPINHOSA (OU DE MALPIGHI) Os queratinócitos, ao deixaram a camada basal rumo à superfície, sofrem contínuas modificações morfológicas, moleculares e histoquímicas, passando a ser poligonais, de citoplasma acidófilo e ricos em desmossomos, sendo denominadas células espinhosas ou células de Malpighi. CAMADA GRANULOSA As células, ao deixarem a camada espinhosa em direção à superfície, formam algumas fileiras que se apresentam repletas de grânulos basófilos de cerato-hialina no citoplasma, constituindo a camada granulosa. ✓ Caracteriza-se por grande atividade metabólica, objetivando a síntese dos elementos necessários Figura 2: Camada da epiderme. Seta preta: camada córnea Seta branca: camada granulosa Seta amarela: camada espinhosa ou de Malpighi Seta azul: camada basal Seta azul: glândulas sudoríparas écrinas ANOTAÇÃO: Embora os desmossomos (nódulosde Bizzozero) estejam presentes em toda a epiderme, é na camada espinhosa que se mostram mais numerosos. O desmossomo é uma modificação da superfície celular, cálcio-dependente, responsável pela adesão intercelular, está presente entre os queratinócitos de toda a epiderme e é formada por uma placa desmossômica na parte interna na membrana celular. 7 – ao processo final da cornificação, que resulta no súbito surgimento da camada córnea. Esses elementos são armazenados, em grande quantidade, na sua forma pré- ativada, tanto no interior de organelas como livremente. ✓ Os grânulos lamelares contêm no seu interior glicoproteínas, ácidos graxos, fosfolipídios, glicosilceramidas e colesterol; o conteúdo desses grânulos são liberados no espaço intercelular durante a transição súbita da camada granulosa para a córnea. Os lipídios são transformados em ceramida, colesterol, ácidos graxos, esfingosina livre, sulfato de colesterol, ésteres do colesterol e triglicerídeos. Todos esses se depositam em forma de bainha dupla em torno de cada corneócito, originando a grande barreira lipídica à passagem de água e substâncias polares da epiderme, principal responsável por sua relativa impermeabilidade, e, quando chegam à superfície, compõem, com o sebo, o manto lipídico da pele. CAMADA CÓRNEA É a camada mais externa da epiderme, constituindo o limite entre o indivíduo e o meio ambiente. ✓ Suas células são acidófilas e extremamente planas, sendo as células mais largas do organismo, tornando possível a sua descamação e a mobilidade da região sem provar dano à integridade do tecido. ✓ O surgimento dessa camada é devido a diversos eventos celulares: apoptose, liberação e ativação da filagrina contida nos grânulos de cerato-hialina, extrusão do conteúdo dos grânulos lamelares, formação do envelope celular do corneócito e destruição gradativa dos desmossomos. ✓ Células mortas, achatadas, anucleadas, desidratadas e unidas por corneodesmossomos ✓ Encontram-se em constante descamação ✓ Renovação em média a cada 27 dias • Filigrina: hidrofóbica, responsável pela união de corneócitos. • Corneócito: hidrofílico. ✓ O estrato córneo funciona como uma barreira física e química ao meio ambiente, pois cada célula é envolvida num cimento intercelular predominantemente por lipofílico, constituído por colesterol, ceramidas, ácidos gordos, triglicerídeos, queratina, fatores naturais de hidratação (FNH) e água. FATOR NATURAL DE HIDRATAÇÃO – FNH ✓ Presente no interior dos corneócitos; ✓ Moléculas com grande capacidade de reterem água (capacidade higroscópica). ✓ Desta forma garantem a manutenção da hidratação cutânea e manutenção de uma pele sã. JUNÇÃO DERMOEPIDÉRMICA A epiderme e a derme unem-se de maneira sinuosa e interpenetrante, isto é, a epiderme penetra na derme por meio dos cones interpapilares, e a derme projeta-se na epiderme pelas papilas dérmicas. A interface entre a epiderme e a derme é conhecida como junção dermoepidérmica ou zona da membrana basal. ✓ MELANÓCITO - • Os melanócitos são células dendríticas. • Produtores do pigmento intrínseco da pele, a melanina. → a melanina é responsável pela absorção e difusão da RUV. 8 – Melanossomos Melanócitos Queratinócitos • Encontrados em maior proporção na camada basal. • Cada melanócito relaciona-se com, aproximadamente, 36 queratinócito, para os quais transfere o seu pigmento, constituindo, assim, a unidade epidermomelâmica. • O que varia por determinação genética é o número, a morfologia, o tamanho e a disposição de melanossomos. → Elípticos quando produzem eumelanina (marrom ou negra). → Esferoides se produzem feomelanina (amarelo-vermelha). ✓ CÉLULAS DE LANGERHANS E CÉLULAS INDETERMINADAS - Na epiderme, podemos encontrar duas outras células dendríticas: as células de Langerhans (coradas pelos sais de ouro) e as células dendríticas indeterminadas. • A CÉLULA DE LANGERHANS → Compõe o sistema imunológico da pele. → Originada na medula óssea. → Célula apresentadora de antígenos; em seu estágio não ativado tem ação fagocítica. → Pequenas estruturas denominadas grânulos de Birbeck, que funcionam como fagolisossomos. → Encontram-se em números reduzidos em condições como psoríase, sarcoidose, dermatite de contato e após irradiação com luz UV (nesse último caso ocorre a perda funcional). → Podem ser encontradas, principalmente na epiderme, e em outros epitélios (mucosas), órgãos linfoides (baço, timo e linfonodos) e na derme normal. • CÉLULAS DENDRÍTICAS INDETERMINADAS → Não contém melanossomos nem grânulos de Birbeck. → Alguns autores julgam que essas células possam dar origem a melanócitos ou a células de Langerhans. ✓ CÉLULA DE MERKEL - • Relativamente rara e aparentemente derivada de uma célula-tronco epidérmica. Figura 3: Pele – célula de Langerhans. N: núcleo C: corpúsculos de Langerhans G: complexo de Golgi M: mitocôndrias. 9 – • Funciona como um tipo de mecanorreceptor de adaptação lenta em locais de alta sensibilidade tátil • Parece ser estimulada pela deformação nos queratinócitos adjacentes provocada por contatos externos. • Em determinadas localizações, organiza-se em estruturas especializadas denominadas discos táteis. A derme é uma camada de tecido conjuntivo composta por um sistema integrado de estruturas fibrosas, filamentosas e amorfas, na qual são acomodados vasos, nervos e anexos epidérmicos. células residentes: fibroblastos, histiócitos, células dendríticas e mastócitos. células encontradas em número variável e de forma transitória: linfócitos, plasmócitos e outros elementos celulares do sangue. ✓ Tecido de suporte para Epiderme ✓ Preenche o espaço entre as células e fibras ✓ Atua como lubrificante ✓ Previne a penetração de partículas e microrganismos ✓ Veículo de difusão de substâncias por via sanguínea CAMADA DA DERME • Papilar ou superficial → Formada por Tecido conjuntivo frouxo; → Conecta a derme a epiderme; → Os receptores do toque; → Favorece a transferência de nutrientes. • Reticular ou profunda → Formada por Tecido conjuntivo denso não modelado; → Camada mais profunda da derme; → Base dos folículos pilosos, glândulas, vasos sanguíneos e linfáticos, terminações nervosas. FIBRAS DA DERME • Colágeno → Corresponde a aproximadamente 75% do peso seco da derme; → Fornece resistência e elasticidade ao tecido; → Contém 28 tipos; → Colágeno tipo I – Derme reticular. → Colágeno tipo II e III – Derme papilar. → Colágeno IV – vasos e nervos. • Elastina → Estão presentes em quase todos os órgãos em proporções variáveis; → Essas fibras formam uma rede que se estende da junção dermoepidérmica ao tecido conjuntivo da hipoderme, estando presentes também na parede dos vasos e em torno do folículo piloso – Na pele; → São encontradas na derme papilar e reticular; → São constituídos por elastina e fibrilina. São estruturas que surgem de modificações da epiderme ainda na vida embrionária; são elas: folículo pilossebáceo, glândulas sudoríparas e unhas. FOLÍCULO PILOSO → Forma-se na vida embrionária como uma projeção de queratinócitos modificados (tricócitos) para dentro da derme; → Os folículos pilossebáceos existem em toda a pele, exceto nas regiões palmoplantares e em algumas regiões da genitália. → Apresentam variações regionais • assim, no couro cabeludo e púbis, os pelos são terminais (grossos), com glândulas sebáceas também bem desenvolvidas 10 – • na face predomina o pelo tipo velo ou lanugo (fino), com glândulas muito desenvolvidas • e, nas extremidades, o predomínio é de pelo tipo velo e glândulas sebáceasmuitos pequenas. GLÂNDULA SUDORÍPARA → Origina-se, na vida embrionária, de brotamentos epidérmicos. → Responsável pela termorregulação do corpo humano em decorrência da perda evaporativa de calor. → Reparação da epiderme. → Está distribuída por toda a pele, com maior densidade nas regiões palmoplantares. → Estão sob controle hipotalâmico, utilizando como neurotransmissor, a acetilcolina: A acetilcolina estimula a secreção do suor e a contração das células mioepiteliais, promovendo a sudorese, que atinge, em média, 100 mL/dia em uma pessoa bem aclimatizada. → Contribui na constituição da porção aquosa do filme hidrolipídio (FHL). GLÂNDULAS SEBÁCEAS → Responsáveis pela produção e libertação de sebo. → O sebo colabora na formação do manto lipídico com atividade microbiana, emulsificadora de substâncias e de barreira protetora. → Permite a lubrificação do pelo e da pele. → Constitui a fase oleosa do Filme Hidrolipídico. → São ativadas pela puberdade. → Podem ser estimuladas pelo consumo de certos alimentos e pela testosterona endógena. Figura 4: Histologia normal do couro cabeludo Setas pretas: bulbo Seta branca: acrotríquio Seta amarela: istmo Seta azul: infundíbulo Seta vermelha: glândula sebácea Seta verde: músculo eretor do pelo 11 – UNHAS As unhas são lâminas de citoqueratina que recobrem as falanges, e originam-se na matriz ungueal. FILME HIDROLIPÍDICO DA PELE – FHL → Consiste numa emulsão que reveste toda a superfície do nosso corpo de forma invisível; → Protege contra desidratação; → Estabelece uma barreira contra agressores externos; → Manutenção da acidez da pele; → Manutenção da presença da flora saprófita da pele. 12 envelhecimento cutâneo EVIDENCIAR OS DANOS PROVOCADOS À PELE POR FATOES INTRÍSECOS E EXTRÍNSECOS. Com o avanço da idade, a pele começa a sofrer alterações que modificam seu aspecto gradativamente caracterizando o envelhecimento cutâneo. O envelhecimento facial tem mecanismo fisiológico específico e acomete visivelmente a pele do rosto e as estruturas subjacentes, trazendo alterações inestéticas e funcionais para a imagem e para a expressão fácil. fase de declínio funcional: 60 anos, de acordo com a OMS. Classificado em dois tipos: O envelhecimento intrínseco ocorre por fatores genéticos e hereditários que o indivíduo não consegue controlar. Trata-se da modificação estrutural e funcional das células, em razão da passagem do tempo, também chamado de envelhecimento cronológico. a pele envelhecida intrinsecamente é lisa e sem deformações, com linhas de expressão acentuadas, mas com preservação dos padrões geométricos normais. As alterações que determinam o envelhecimento facial intrínseco não são obrigatoriamente de origem cronológica. Fatores como hereditariedade, tipo de pele, doenças e hábitos diários apresentam grande influência no desgaste natural do corpo. Diminuição da hidratação, palidez, menor elasticidade e extensibilidade cutânea, rugas, rarefação e branqueamento dos pelos, dobras gravitacionais, diminuição do tônus muscular, distribuição irregular do panículo adiposo da face, diminuição da renovação e queratinócitos, da termorregulação, da resistência imunológica e menor resistência da pele a agressões físicas externas. Diminuição da capacidade de divisão celular; Diminuição da síntese da matriz dérmica; Aumento do número de enzimas capazes de destruírem a matriz de colágeno; Alteração a nível de DNA. A pele, diferentemente dos outros órgãos, não envelhece harmoniosamente, pois a exposição às intempéries do ambiente externo torna o processo de envelhecimento mais rápido e maior nas áreas expostas, levando ao chamado envelhecimento precoce. O envelhecimento extrínseco está relacionado com a inevitável passagem do tempo e as condições que surgem ao longo da vida, provocadas principalmente por fatores externos que se sobrepõem ao envelhecimento intrínseco. Ocorre principalmente pela exposição contínua e excessiva à radiação solar, sendo denominado fotoenvelhecimento. Radiações ultravioleta e ionizantes, ozônio e poluentes ambientais que podem, deleteriamente, aumentar o estresse oxidativo, levando a um processo degenerativo mais precoce. 13 – • Alterações do sistema tegumentar com o envelhecimento intrínseco. • Alterações do sistema tegumentar com o envelhecimento extrínseco. 14 tratamentos estéticos TRATAMENTOS ESTÉTICOS FRENTE AO ENVELHECIMENTO CUTÂNEO. O avanço da tecnologia e as constantes pesquisas na área cosmetológica têm gerado cosméticos cada vez mais eficientes nos tratamentos estéticos. // O termo peeling significa esfoliar, em inglês. A esfoliação pode se caracterizar por um peeling superficial, na qual é feita a remoção de parte da pele, induzindo a regeneração dos tecidos com a finalidade de promover a renovação celular, proporcionando assim uma pele clínica e esteticamente melhor. Os peelings são classificados em: ✓ PEELING FÍSICO - Esse peeling é um processo de arraste de células mortas através de substâncias abrasivas; essas substâncias podem ser veiculadas em cremes, gel, gel-creme ou até mesmo loções. sua aplicação consiste em submeter a pele ao esfregaço com massagens suaves e ligeira pressão. ✓ PEELING MECÂNICO - Esse peeling usa aparelhos, como laser. Peeling de cristal: utilizam-se cristais de polietileno ou alumínio jateados para “lixar” a pele. Peeling de diamante: em que uma ponteira em forma de lixa, associada a um vácuo, é passada levemente na pele com o propósito de causar um “lixamento! superficial. ✓ PEELING QUÍMICO - Esse peeling é realizado por agentes químicos, geralmente ácidos orgânicos com variadas concentrações, promovendo inteira renovação celular, podendo ocorrer lesão na pele seguida de epitelização. acelera o turn over celular; reduz a coesão entre as células; promove lise de proteínas não-específicas; ✓ PEELING BIOLÓGICO - Esse peeling promove lise de proteínas específicas, como colágeno e melanina. As principais enzimas empregadas são a bromalina e a papaína, mas, atualmente, esse tipo de peeling não é muito utilizado pelo fato de o seu resultado ser muito pobre. o propósito de seu uso é remover a capa córnea para estimular a produção de novas células. ✓ PEELING VEGETAL - Esse peeling é ideal para peles sensíveis, em que o ácido não é tolerado. Utiliza-se géis que ao evaporar, formam grumos que durante as massagens carreiam as células mortas do extrato córneo, deixando a pele limpa e macia. pouco utilizado na dermatologia por promover um peeling muito fraco em relação à esfoliação superficial. Mais comumente usado em áreas ressecadas, como joelhos, cotovelos, pés e mãos. 15 – Ou Terapia de Indução de Colágeno, é uma técnica promissora no ramo da estética, com excelentes resultados em afecções como cicatrizes de acne, flacidez cutânea, estrias, rugas, manchas, sequelas de queimadura, entre outras. essa técnica de microagulhamento é realizada por meio de múltiplas perfurações na pele que tem como principais objetivos gerar microlesões cutâneas e, consequentemente, induz intensa produção de colágeno. também potencializa a permeação de medicamentos e/ou cosméticos de uso tópico. A TÉCNICA • Movimentos direcionados; • 10 a 15 passadas numa mesma direção; • Quatro cruzamentos. • É indicado para rugas; linhas de expressão; cicatrizes de acne; cicatrizes de varicela ou catapora; cicatrizesde queimadura; estrias; alopecias; manchas; melasmas. CONTRAINDICAÇÕES • Pele sensível; • Gravidez; • Rosácea ativa; • Uso de isotretinoína; • Eritema solar; • Infecções cutâneas; • Diabetes descompensado; • Doença neuromuscular; • Distúrbios na coagulação do sangue; • Corticoteparia; • Uso de anticoagulante; • Alergia a metal. cosmético. Indicadas no tratamento em que o objetivo seja produzir colágeno, principalmente em casos de flacidez da pele, rugas, cicatrizes acneicas etc. Pode causar efeitos biológicos: Hiperemia cutânea e profunda; Efeito anticoagulante; Diminuição da pressão arterial; Aumento ou diminuição da elasticidade dos tecidos ricos em colágeno; Neocolagenogênese e Neoelastogênese; Lipólise; Aumento do metabolismo; 16 – INDICAÇÕES Flacidez cutânea; Fibroses e aderências; Acne em fase cicatricial; FEG; Rugas faciais; Adiposidade localizada; CONTRAINDICAÇÕES Gestantes; neoplasias; Portadores de marca-passo; Peles com transtornos circulatórios (varizes); Condições hemorrágicas; Diabéticos; Infecções sistêmicas ou locais; Alterações de sensibilidade; Uso recente de peeling químicos, biológicos; Consiste em aplicações diretamente na região a ser tratada de injeções intradérmicas de substâncias farmacológicas muito diluídas. SKINBOOSTERS X HIDRATAÇÃO CUTÂNEA É uma técnica que utiliza o ácido hialurônico, estimulando a produção de colágeno e elastina e promovendo a retenção hídrica da pele. 3 sessões – intervalo de 30 dias. Manutenção semestral ou anual; Técnica que utiliza vários ativos: colágeno, elatina, silício. Em geral, o mecanismo de ação dos lasers é através da produção de calor. Pequenas elevações de temperaturas produzem: elevações entre 60ºC e 85ºC – coagulação. acima de 85ºC – carbonização. Vaporização ocorre com temperatura próxima aos 100ºC. O laser de CO2 emite uma luz com comprimento de onda de 10.600nm, que é fortemente absorvida pela água tecidual. A vaporização ocorre quando o laser atinge a pele, através do aquecimento muito rápido da água – fenômeno que gera a ablação. O laser de CO2 produz rejuvenescimento da pele através da ablação (remoção da pele fotolesada), contração de colágeno e neocolagênese. Fotoenvelhecimento severo, tratando as lesões pigmentadas, melhorando as ceratose actínicas e provocando a contração do colágeno. Os resultados são excelentes após uma única sessão. Sendo a técnica muito agressiva, o pós é longo e desconfortável, com risco relativamente alto de cicatrizes. Não deve ser feito nas épocas de maiores radiações solares, o que nem sempre é possível evitar em algumas regiões no Brasil. – 17 toxina botulinica UTILIZADA PARA PREVENIR OU AMENIZAR RUGAS E LINHAS DE EXPRESSÃO Para se alcançarem os melhores resultados, a boa técnica de aplicação exige: • conhecer a anatomia e a fisiologia muscular, para assim definir os pontos exatos de injeção. • respeitar os cuidados inerentes a qualquer procedimento cirúrgico. • treinar e dominar a técnica de injeção. • manusear corretamente o produto. • evitar altas diluições que aumentem o desconforto e diminuam a precisão do procedimento, além de torná-lo menos elegante. • mante o paciente em posição confortável. • fazer a correta seleção dos pacientes (é fundamental conhecer o seu perfil emocional, psíquico e avaliar suas expectativas). Se possível, não realizar o procedimento em pacientes que não estejam sob seu seguimento ou logo na primeira consulta. • avaliar uso de medicamentos. • documentar sempre fotograficamente. As fotos pré-tratamento e pós-tratamento possibilitam acompanhamento do resultado, planejamento de aplicações futuras e também esclarecer dúvidas levantadas pelo paciente quanto aos resultados alcançados. • instruir o paciente a não manipular as áreas tratadas por período de 2h. • orientar o paciente a também realizar por 2h a movimentação muscular das áreas tratadas (há evidências laboratoriais de que a absorção da toxina possa ser aumentada com a contração muscular). • evitar hipercorreções – é preferível realizar tratamento complementar se e quando necessário, entre 15 a 20 dias. Atualmente, há consenso de que a injeção da toxina botulínica é o melhor recurso para o tratamento das rugas do terço superior da face. Glabela, região lateral dos olhos e fronte são as indicações clássicas. O planejamento do tratamento deve levar em consideração a avalição anatômica própria de cada paciente. Para a completa melhora das linhas glabelares, tratamos os músculos corrugadores e depressores dos supercílios (responsáveis pelas linhas verticais) e também o prócero (responsável pelas linhas horizontais). Podem ser utilizados 5 a 7 pontos de aplicação. Para o músculo prócero, utiliza-se um ponto situado na intersecção de 2 linhas, que vão do canto interno dos olhos até o rebordo ósseo periorbitário na projeção perpendicular do canto interno do olho contralateral, com 3 a 6 U Botox® (ou 9 a 18 U Dysport®) por ponto. Para os músculos corrugador e orbicular ocular medial, usam-se 2 pontos de cada lado; o primeiro fica próximo à extremidade medial das sobrancelhas, tomando como reparo o rebordo ósseo orbitário em uma linha que sobe a partir do canto interno dos olhos, e o segundo fica 1 cm acima e lateralmente a este (mais pontos podem ser aplicados quando se nota um corrugador muito extenso); são usadas 3 a 5 U Botox® (ou 9 a 15 U Dysport® por ponto. Quando se deseja um leve arqueamento das sobrancelhas (principalmente mulheres com sobrancelhas horizontalizadas), pode ser feita aplicação em outro ponto situado na linha mediopupilar, 1 a 1,5 cm acima do rebordo ósseo orbitário, com 3 a 5 U Botox® (ou 9 a 15 U Dysport® de cada lado. O músculo frontal, por sua ação oponente, pode possibilitar tal elevação. 18 – Também conhecida como pés de galinhas. O músculo tratado é o orbicular ocular lateral, sempre em arco, a 1 cm do rebordo ósseo orbitário e acima do arco zigomático, com 2 ou 3 pontos de aplicação a 9 a 15 U Botox® (ou 18 a 45 U Dysport®) no total para cada lado. As injeções podem ser intramusculares ou intradérmicas (preferivelmente por diminuírem o risco de sangramento e a formação de equimoses). Em pacientes nos quais estas linhas são muito extensas por apresentarem espaço trago- cantal muito longo (músculo orbicular dos olhos em faixa mais larga), podemos realizar um segundo arco de aplicação, afastando mais 1 cm, com até 2 pontos nas bissetrizes dos ângulos formados pelos pontos anteriores (2 U Botox® ou 6 U Dysport® por ponto). Trata-se o músculo frontal, que é o único elevador da região do terço superior da face. Por esse motivo, na opinião dos autores, é um dos maiores desafios e merece muita atenção, exigindo cautela para que não haja resultados que levem a um aspecto "congelado': de face inexpressiva, com perda da naturalidade, ou ainda ptose das sobrancelhas. O número de pontos deve seguir a distribuição das rugas, podendo estar distribuídos desde entre uma única linha até 3. Muitas vezes, bastam 4 pontos equidistantes e em linha reta, a meia distância entre a orla do couro cabeludo e as sobrancelhas, não ultrapassando a linha mediopupilar ou em forma de V, em direção ao couro cabeludo, com 3 a 4 pontos de cada lado, sendo o primeiro 1 cm acima das sobrancelhas.Não é recomendável tratar as regiões laterais e mediofrontal e as injeções podem ser intradérmicas. Devem-se utilizar doses menores (2 a 4 U Botox® ou 6 a 12 U Dysport® por ponto). 19 – Além do ponto descrito anteriormente para arqueamento das sobrancelhas, é possível obter elevaçãoda porção caudal das mesmas com aplicação em um ponto na região superior e lateral do músculo orbicular ocular (linha perpendicular do canto externo do olho, logo acima do rebordo ósseo orbitário com 2 U Botox® ou 6 U Dysport® por ponto). Estas linhas distribuídas em V no dorso nasal são provocadas pela contração do músculo nasal (parte transversa); podem ser tratadas pela aplicação 2 a 3 U Botox® ou 6 a 9 U Dysport® por ponto em injeção bastante superficial, na porção lateral no terço superior do dorso nasal (assim evitando afetar a porção alar do músculo elevador do lábio superior). Há casos em que a musculatura depressora do nariz pode contribuir na queda da ponta nasal. Para obter uma discreta elevação, podemos injetar o músculo depressor do septo nasal em um único ponto (2 a 3 U Botox® ou 6 a 9 U Dysport®). Além disso, é possível notar diminuição do espaço entre a columela e o vermelhão do lábio. A toxina botulínica não é um preenchedor e os sulcos nasolabiais não podem ser elevados por ela. É possível atuar na elevação ativa dos sulcos quando ela ocorre pela contração dos músculos nasal, elevador do lábio superior e porção alar do elevador do lábio. Podem ser utilizados 1 a 2 pontos de aplicação (1 a 2 U Botox® ou 3 a 6 U Dysport® por ponto) bastante superficiais na porção lateral no terço médio do dorso do nariz e aproximadamente 0,5 cm lateralmente. De qualquer maneira, é necessário ter consciência de que o melhor tratamento para esta queixa é a técnica de preenchimento. 20 – A queixa mais comum não é apenas com relação à exposição dos dentes ao sorrir, mas também das gengivas. Podemos injetar a toxina botulínica em um ponto situado aproximadamente 0,5 cm lateralmente a asa do nariz, trabalhando assim o músculo elevador do lábio superior e levantador da asa do nariz. Essa aplicação produz um alongamento da porção labial superior e que cobre parte da exposição gengival. Cuidado deve ser tomado para não atingir o músculo orbicular da boca e assim não prejudicar a mastigação e ingesta líquida (1 a 3 UBotox® ou 3 a 9 U Dysport® por ponto). Alinhas verticais da porção supralabial são evidentes sinais do envelhecimento e nem sempre passíveis de correção satisfatória pelas técnicas de preenchimento (mesmo quando associadas aos tratamentos por peelings químicos ou lasers). Devemos trabalhar com doses baixas e os pontos costumam ser dispostos ao lado do arco de cupido, próximo à junção do vermelhão do lábio e da pele. Na porção superior, 1 a 2 pontos (0,5 a 2 U Botox® ou 1,5 a 6 U Dysport® por ponto) e doses ainda menores no lábio inferior (0,5 a 1 U Botox® ou 1,5 a 3 U Dysport® por ponto). Ocorre relaxamento muscular com menor contração e pregueamento da pele. A correção da depressão das comissuras labiais (linhas de marionete). O músculo responsável pela "queda'' do ângulo da boca, que confere aspecto reconhecido como de tristeza e depressão, é o depressor do ângulo da boca, sendo facilmente palpável quando se solicita ao paciente realizar essa contração. Pode também haver participação de fibras do platisma nessa movimentação. É necessário aplicar uma injeção em cada lado, que segue uma trajetória de projeção da linha do sulco nasolabial, estendendo-se até perto da linha do arco da mandíbula, localizada aproximadamente 1 cm acima e ligeiramente lateralizada (2 a 4 U Botox® ou 6 a 12 U Dysport® por ponto). Respeite sempre a distância da região do canto da boca para não atingir o músculo orbicular da boca ou o músculo depressor do lábio inferior. É tratado o platisma, que é um músculo grande com origem na fáscia superficial da porção superior do tórax, clavícula e acrômio. Está inserido nos músculos depressores do ângulo da boca, porção lateral do músculo orbicular da boca e risório. Colabora na retração e depressão do ângulo da boca e, se contraído, forma linhas horizontais e feixes platismais verticais. A aplicação deve sempre ser feita com o músculo contraído (injeção precisa), com doses pequenas por ponto (3 U Botox® ou 9 U Dysport®), em 3 a 4 pontos e mais superficialmente. A dose total não deve ultrapassar as 40 U Botox® ou 120 U Dysport®. É prudente evitar as regiões laterais para não atingir o músculo esternocleidomastóideo. Conforme já exposto, admite-se como bastante seguro o emprego da toxina botulínica. No entanto, é necessário ressaltar que há situações que podem apresentar contraindicação, como: • pacientes com expectativas irreais • doenças psiquiátricas • instabilidade psíquica (medo de toxicidade ao perceber o efeito da toxina). • infecção no local da aplicação • profissão – indivíduos que dependem da expressão facial (usar doses menores) • gravidez e lactação • doenças neuromusculares como miastenia gravis, paralisia de Bell • hipersensibilitada a componentes da formulação (a própria toxina, albumina ou solução salina) 21 – • imunossupressão • tratamento concomitante com: antibióticos aminoglicosídios, polimixas, tetraciclinas, lincomicina, penicilamina, ciclosporina, antagonistas do canal do cálcio, quinina. • distúrbios da coagulação e tratamento com anticoagulantes • envelhecimento acentuado com flacidez excessiva O uso cosmiátrico da toxina botulínica é feito há 2 décadas, sem ocorrência de complicações graves devido às doses e volumes mínimos empregados. Qualquer efeito indesejável é reversível; o principal é a blefaroptose, cada vez mais rara. Os riscos têm sido reduzidos pelo melhor conhecimento anatômico dos músculos tratados e da técnica de aplicação. Gerais: • dor, eventualmente podendo ser aliviada com anestesia tópica, gelo ou estímulos vibratório ou tátil na área contígua à aplicação • equimose, tratada imediatamente com gelo e compressão • cefaleia, dados da Food and Drug Administration (1989-2003) relatam incidência de 5%. Por outro lado, tem sido indicada para tratamento da enxaqueca e cefaleia tensional • infecção no ponto de aplicação 22 toxina botulinica 2 AULA – DEFINIÇÃO E ASPECTOS FUNDAMENTAIS. A Toxina Botulínica é produzida pela bactéria Clostridium bolulinum (bacilo, Gram- positiva, anaeróbia estrita). Essa bactéria consegue produzir esporos resistentes que duram 2h em temperatura de 100ºC. botulismo: é uma forma de intoxicação alimentar rara, mas potencialmente fatal. HISTÓRICO – TB • 1870 | Justinus Knust descreve o botulismo; • 1897 | Emile Van Ermengem isola o Clostridium botulinum; • 1920 | Herman Sommer isola a toxina em sua forma bruta; • 1943 | Na II Guerra mundial estuda-se a TB para torná-la uma arma; • 1973 | Alan B. Scott publica o primeiro trabalho científico sobre o uso oftalmológico da toxina botulínica; • 1989 | FDA aprova o uso da toxina botulínica tipo A (Oculinum ®) para o tratamento de estrabismo e blefarospasmo essencial; • 1992 | O casal Carruthers publica o primeiro trabalho científico sobre o uso da toxina botulínica tipo A para tratamento estético das rugas glabelares; • 1994 | Estudo sobre efeito anidrótico da toxina botulínica; • 2002 | Aprovação da toxina botulínica tipo A (Botox ®) pela FDA para tratamento estético das rugas glabelares, dinâmicas, moderadas e severas, em adultos de 18 a 65 anos; • 2004 | A toxina botulínica é aprovada pela FDA para tratamento temporário de hiperidrose axilar primária; • 2018 | Outros usos cosméticos na face, pescoço, colo e correção de assimetrias. Há pouco mais de 30 anos foi demonstrado que sua aplicação intramuscular localizada é capaz de produzir uma paralisia duradora, porém reversível no músculo injetado. São linhas, sulcosou depressões que se formam na pele ao decorrer do envelhecimento. Podem ocorrer em qualquer parte do corpo, sendo mais frequentes nas regiões em que a espessura da pele é mais fina. → com o tempo, nossa derme não consegue mais realizar uma produção tão intensa de colágeno e elastina. Logo, nossa derme vai afinando e então surge as linhas de expressão. O sentido das rugas é determinado pela: 1) Ação muscular; 2) Hábitos (ocupacional); 3) Hábitos articulares (dobras como a que separa o antebraço do braço); 4) Por contorno (quando separam áreas de junção muscular como a região da bochecha à da boca). 5) Fatores externos: Tabagismo, radiação solar, alimentação inadequada, uso de cosméticos inadequados, produção de radicais livre, genética, atividades ocupacionais com a poluição etc. RUGAS: MARCAS DE EXPRESSÃO As rugas são um dos sinais aparentes do envelhecimento. Musculatura hiperdinâmica: Uma pessoa hiperdinâmica comunica-se muito pelas expressões faciais. Quando a pessoa é jovem, as rugas vêm e vão junto com as expressões. E à medida que envelhecemos, – 23 – elas tornam-se mais permanentemente gravadas na face. Ou seja, durante a juventude, as rugas do sorriso aparecem somente ao sorrir ou olhar de lado. Quando se envelhece, as linhas permanecem mesmo depois da expressão da face já ter se desfeito. As rugas inicialmente são dinâmicas ou momentâneas, mas se tornam permanentes pela repetição ao longo do tempo. Enquanto as rugas gravitacionais, são consequentes da flacidez da pele, culminando com a ptose das estruturas da face. EXPRESSÃO FACIAL E FORMAÇÃO DAS RUGAS Localização das rugas/linhas Músculo envolvido Expressão Periórbitas Orbicular dos olhos Sorriso, alegria Testa Frontal Espanto, atenção surpresa Linha na porção superior do nariz Prócero Fechamento dos olhos ao direciona à visão a luz do sol Linhas perorais Orbicular da boca Ato de franzir a boca, depressão, tabagismo, tristeza Sulco lábio- mentual Abaixador do ângulo labial inferior Desdém Sulco nasolabial Rísorios, bucinador, zigomático maior e menor Sorriso ORIGEM EMBRIONÁRIA O sistema muscular da face e do pescoço é desenvolvido a partir da camada mesoderma. Esse conjunto de músculos é responsável pelo contorno da face, compondo a massa facial e cranial (um décimo do peso da cabeça). Os músculos faciais são um grupo de cerca de vinte músculos esqueléticos planos que se encontram abaixo da face da pele. Os músculos da face são subdivididos em: • Músculos da Mímica • Músculos da Mastigação • Músculos da Deglutição CLASSIFICAÇÃO • Terço superior: frontal, orbicular, prócero e corrugador do supercílio. • Terço médio: zigomático maior e menor, levantador do lábio superior, levantador da asa do nariz. • Terço inferior: orbicular da boca, abaixador do ângulo da boca, abaixador do lábio inferior e risório. 24 – Esse músculo apresenta fibras no sentido vertical que formam pregas transversais traduzidas como rugas da testa. função: levantar as sobrancelhas, sendo o principal agonista do músculo orbicular do olho; e junto com o levantador da pálpebra, abre a fenda palpebral. 25 – Tem como função tracionar a sobrancelha para baixo e medialmente, produzindo rugas verticais na fronte. Existe o risco de aplicar no músculo orbicular do olho, que é muito fino e superficial. O desenvolvimento da ptose palpebral pode acontecer quando houve difusão da toxina para o músculo levantador da pálpebra superior. Traciona para baixo o ângulo medial da sobrancelha e origina as rugas transversais sobre a raiz do nariz. Participa do fechamento ativo das pálpebras. Esse músculo é tratado por motivos estéticos. O músculo nasal consiste em uma parte alar e uma parte transversa. função: A parte superior (parte alar) amplia as aberturas nasais (narinas externas), reduzindo-se o esforço respiratório. À parte inferior e as fibras únicas que vão até o septo (parte transversa) também podem estreitar as narinas e rebaixar ligeiramente a ponta do nariz. 26 – Participa do fechamento direto dos lábios. É o músculo que, quando está mais atuante, mostra sinal de tristeza e/ou envelhecimento. Deve- se ter muito cuidado para não injetar nos músculos vizinhos, destruindo a expressão facial, causando assimetrias, comprometendo a fala e levando a dificuldade de comer. Aos menos experientes nessa aplicação, é aconselhado iniciar com doses menores, a fim de se manter a segurança no processo. função: o músculo abaixador do ângulo da boca puxa os cantos da boca para baixo e, assim, suaviza o sulco nasolabial quando em movimento. Frequentemente tratado por motivos estéticos. Muitas vezes, seu aspecto é o de casca de laranja ou bola de golfe, acentuado pela fala ou pelo choro. A musculatura contraída da região é também conhecida como celulite do queixo. função: como é um músculo do queixo, sua função é puxar o lábio inferior para baixo. 27 – O microrganismo produz diversas neurotoxinas, sendo sete sorotipos antigenicamente distintos já identificados; dos quais dois são usados clinicamente, os sorotipos A e B. O sorotipo A é o mais potente e, por esse motivo, é o mais empregado clinicamente. A toxina age inibindo a exocitose da acetilcolina nos terminais nervosos motores, levando ao bloqueio da contração muscular. Toxina Botulínica Sorotipo A ou TBA: • A TBA é um agente biológico obtido laboratorialmente; • Substância cristalina estável; • Liofilizada em albumina humana; • Embalada a vácuo em frasco estéril, para ser posteriormente diluída. CONTRAÇÃO MUSCULAR A contração muscular só ocorre devido a liberação do neurotransmissor, acetilcolina, nos terminais nervosos motoros. ESTRUTURA DA TBA A TBA é composta por uma cadeia polipeptídica simples de 150kD. A cadeia pesada (100kD) tem afinidade com a placa motora e relaciona-se com a internalização da toxina. E a cadeia leve (50) bloqueia a liberação da acetilcolina. as duas cadeias são ligadas por pontes dissulfídicas que a tornam não-tóxica permitindo seu uso terapêutico. as cadeias não podem estar desestruturadas pois pode ocorrer de perder o efeito terapêutico da TBA. Isso acontece quando a diluição é feita incorretamente, estoque, formação de espumas na diluição. MECANISMO DE AÇÃO A TBA inibe a liberação exocitótica da acetilcolina nos terminais nervosos motores, levando a diminuição da contração muscular. Uma vez injetada no músculo a TBA atinge o terminal nervoso colinérgico e inicia seu mecanismo de ação. Esse mecanismo se faz em três etapas: • Ligação ao terminal nervoso colinérgico; • Internalização / Translocação; • Inibição da liberação (exocitose) do neurotransmissor; 1. Ligação ao terminal nervoso colinérgico; A TBA se liga a um receptor de alta afinidade predominantemente encontrado nos neurônios colinérgicos dos nervos motores através do domínio de ligação da cadeia pesada. toxina botulinica 3 AULA - MECANISMO DE AÇÃO DA TOXINA. A TBA tem tropismo, ou seja, ela se sente atraída pelo terminal nervoso colinérgico. Isso porque os receptores terminais se encaixam perfeitamente na cadeia pesada da TBA. 28 – 2. Internalização / translocação; Uma vez que a TBA se liga a célula neuronal, inicia-se o processo de internalização por endocitose. A própria membrana da célula nervosa engloba a TB para o citoplasma dentro de uma vesícula (pH ácido). Sob condiçõesácidas, acontecem mudanças na conformação estrutural proteica da molécula de modo que a cadeia pesada facilita a entrada da cadeia leve para o compartimento citoplasmático do terminal nervoso. 3. Inibição da liberação (exocitose) do neurotransmissor; A inibição da exocitose da acetilcolina, acontece através de uma quebra da proteína SNARE essencial para a liberação do neurotransmissor. Assim, a cadeia leve exerce seu efeito quebrando as proteínas que são responsáveis pela fusão das vesículas de acetilcolina com a membrana celular do terminal nervoso. REBROTAMENTO A denervação química da junção neuromuscular estimula o crescimento de brotamentos axonaislaterais (ocorre devido ao acúmulo da acetilcolina). RESTABELECIMENTO Um destes brotamentos nervosos estabelece uma nova sinapse neuromuscular, restaurando a espasticidade, normalmente após 3 a 6 meses. TEMPO DE AÇÃO A fraqueza muscular começa 24h após a aplicação, clinicamente podemos observar em 2 a 5 dias, completando o efeito máximo em 2 semanas. A duração do efeito é de 2 a 6 meses, portanto uma média de 4 meses. FATORES LIGADOS A RESPOSTA INADEQUADA • Perda de ação por conservação inadequada; • Formação de bolhas durante a diluição; • Diluição errada; diminuição do tempo de durabilidade e intercorrências. • Dose aplicada; • Pós aplicação sem cuidados; • Não precisão da aplicação. ALERTA • Altas doses; • Intervalos curtos; duas vezes ao mês (não pode intervalos menores de 3 meses porque pode ocorrer a resistência a TB). • Longos períodos; • Perda da eficácia do tratamento; • Reforço ou correções devem ser evitados; • Intervalos maiores que 3 meses. 29 – INDICAÇÕES ESTÉTICAS • Rugas peribucais; • Rugas do pescoço e colo; • Linhas da testa; • Sorriso gengival; • Região nasal; • Hiperidrose. • Botox – EUA • Dysport – SUECIA • Prosigne – CHINA • Botulift – COREIA DO SOL • Xeomin – ALEMANHA ESTOCAGEM • Depende da marca; • Deve-se deixar refrigerado assim que receber entre 2 a 6°C; • Após diluído tem validade de 4 a 24h dependendo da marca; CUIDADOS APÓS APLICAÇÃO • Permanecer na posição vertical nas próximas 4h após a aplicação; • Movimentar a área tratada: sorrindo, elevando as sobrancelhas franzindo a testa sem massagear a área; • Não praticar esportes e/ou atividades físicas pesadas nas próximas 12h; • Não fazer uso de antibióticos e/ou anti- inflamatórios; RECONSTITUIÇÃO • Limpeza da borracha que envolve a tampa; • Abertura soro fisiológico; • Seringa 3ml com agulha 26g para reconstituição; • Agitação leve – Evitar quebra das pontes dissulfídicas; • Deixar em repouso de 3 a 5 minutos para melhor homogeneização; • Não introduzir ar dentro do frasco; • Não abrir o frasco; • Não aspirar para checar vácuo. APLICAÇÃO • Cuidadosa; • Fazer a prega; • Higienizar com álcool; • Esperar secar; • Puncionar sem bater na estrutura óssea; • Pontos: 5 a 10 • Dose: 1 a 3u por ponto • Modo de aplicar: Com a sobrancelha elevada, avaliar a contração muscular, marca-se um ponto de cada lado da linha média preenchendo mais os espaços entre os pontos e cobrindo a superfície. • Posição da agulha: 90º a 45º, agulha sempre direcionada para cima. • Aplicar 3 a 4u de toxina botulínica em cada ponto dependendo da hipertrofia muscular; • Músculo: Corrugador e prócero. Caso o paciente deseje elevar a sobrancelha, pode-se aplicar a toxina botulínica na parte mediana do músculo frontal. pontos laranjas. 30 – Caso o paciente não deseje elevar a sobrancelha, pode-se aplicar a toxina botulínica nas partes laterais do músculo frontal. pontos vermelhos. • Pontos: 3 a 6 • Dose: 1 a 3u, média 2u • Modo de aplicar: Paciente sorrindo, marcar o primeiro ponto deixando 1cm de distância do olho. • Posição de agulha: Lateralizando em 45º com relação a pele. EFEITOS ADVERSOS • Edema • Dor • Eritema • Cefaleia • Náuseas • Hematomas e equimoses: região muito vascularizada. • Assimetria • Mefisto: sobrancelha muito elevada. • Ptose palpebral CONTRA-INDICAÇÕES • Febre • Gravidez • Alérgicos • Uso de antibióticos • Aleitamento materno • Distúrbios musculares • Doenças imunológicas ou neurológicas MANUTENÇÃO DOS RESULTADOS Recomenda-se um intervalo de 4 a 6 meses para uma nova aplicação, isso evita a formação de anticorpos neutralizantes, consequentemente a ausência de reposta terapêutica. 31 – A seringa utilizada para a aplicação de toxina botulinica é a seringa BD. Seringa BD 1 ml, temos: 50 registros de dose – 50 unidades. Cada registro de dose 0.02 ml (um traço). 5 registros de dose 0.1 ml – 5 traços. 1 ml – 50 registros de dose. Seringa BD 0,5 ml, temos: 50 registros de dose – 25 unidades. Cada registro de dose 0.02 ml (dois traços). 5 registros de dose 0.1 ml – 10 traços 0,5 ml – 50 registros de dose. DILUIÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA U Diluição/ml 1U 10U Unidades/ 0.1ml 100 0,5 0,005ml 0,05ml 20U 100 1 0,01ml 0,1ml 10U 100 1,5 0,015ml 0,15ml 6,5U 100 2 0,02ml 0,2ml 5U 100 4 0,04ml 0,4ml 2,5U 100 5 0,05ml 0,5ml 2U 100 8 0,08ml 0,8ml 1,25U OBS.: Para a marca Xeomin, um risquinho na seringa de 1ml equivale a 2 unidades de TBA. diluição e seringas MANUAL DE DILUIÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA. 32 – • Pontos: 5 a 10. • Dose: 1 a 3u por ponto. • Modo de aplicar: Com a sobrancelha elevada, avaliar a contração muscular, marca-se um ponto de cada lado da linha média preenchendo mais os espaços entre os pontos e cobrindo a superfície. • Posição da agulha: 90º a 45º/ agulha sempre direcionada para cima. Terço superior da face REGIÕES FRONTAL E GLABELA. 33 – • Dose: 3 a 4u de toxina botulínica em cada ponto dependendo da hipertrofia muscular. • Musculo: Corrugador e prócero. PADRÕES DE CONTRAÇÃO GLABELAR Atualmente, cinco padrões de contração glabelar já foram identificados: CONTRAÇÃO EM U CONTRAÇÃO EM V CONTRAÇÃO EM OMEGA CONTRAÇÃO EM SETAS CONVERGENTES CONTRAÇÃO EM OMEGA INVERTIDO 34 – • Pontos: 3 a 6. • Dose: 1 a 3u, média 2u. • Modo de aplicar: Paciente sorrindo, marca o primeiro ponto deixando 1cm de distância do olho. Faz a aplicação em cima da ruga. • Posição da agulha: Lateralizando em 45º com relação a pele. Não elevação da sobrancelha: • Pontos: Dois planos com 2 ou 3 pontos de cada lado e dois pontos em cada lateral da sobrancelha. • Dose: 1 a 3u por ponto. • Posição da agulha: 90º ou 45º. Elevação da sobrancelha: ELEVAÇÃO DA SOBRANCELHA: TÉCNICA AVANÇADA 1 cm para fora do rebordo orbitário Margem infraorbital Linha do limbo lateral 35 – O sorriso gengival: Equilíbrio de 4 músculos. 1. Músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz (LLSAN); 2. Músculo levantador do lábio superior (LLS); 3. Levantador do ângulo da boca (LAB); 4. Depressor do Septo nasal (DSN); DEPRESSOR DO SEPTO NASAL A aplicação nesse músculo é feita quando o paciente tem um leve sorriso gengival na parte medial do sorriso. SORRISO GENGIVAL – MENOR QUE 3MM • Menor que 3mm. • Músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz. • Profundidade: 4mm. • 2 a 4u. SORRISO GENGIVAL – MAIOR QUE 3MM • Maior que 3mm. • Músculo levantador do lábio superior. • 1cm de distância da aba do nariz. • Profundidade: 3 a 4mm. • 2 a 4u. Terço médio da face SORRISO GENGIVAL 3 mm < 3 mm 36 – SORRISO GENGIVAL – MAIOR QUE 3MM • Maior que 3mm. • Envolvimento do corretor Bucal. • Ponto 1cm da asa do nariz, aplicação profunda para relaxar LLS e LAB. • Agulha tocandona maxila. • 2 a 5u. 3 mm 37 – • Músculo orbicular da boca; • Inibição parcial do músculo; • Injeções Intradérmicas; • 1 a 2u. • Redução das linhas de marionete; • Elevação do canto da boca; • 2u por ponto; • Músculo abaixador do ângulo da boca. • Mento; • Aplicar dentro da zona de segurança; • 2 pontos de 2u cada. • Aplicação nas Bandas platismais • Melhora o contorno da mandíbula; • Melhora as rugas no pescoço; • 1u a 2u por ponto. Terço inferior da face RÍTIDES PERIORAIS, SORRISO TRISTE E QUEIXO CELULÍTICO. Inexperientes: Recomenda-se realizar a parte superior e depois a parte inferior. 38 – • Gravidez ou amamentação; • Infecção ativa na área de tratamento; • Distúrbios da coagulação; • Atrofia cutânea (síndrome genética Ehlers- Danlos) • Alérgicos (Albumina humana, lactose.); • Uso de antibióticos; • Distúrbios musculares (Paralisia de Bell) • Distúrbios neuromusculares (Esclerose lateral amiotrófica, miastenia grave e miopatias) • Medicamentos que inibem a sinalização neuromuscular (aminoglicosídeos, penicilina, quinina, bloqueadores do canal de cálcio) • Profissão que necessita da expressão facial (atores e cantores); • Expectativas Irreais. Recomenda-se um intervalo de 4 a 6 meses para uma nova aplicação. Evitar a formação de anticorpos neutralizantes, consequentemente a ausência de resposta terapêutica. O retoque é recomendado com 15 dias e no máximo 21 dias, após isso não é recomendado. • Permanecer na posição vertical nas próximas 4h após a aplicação. • Não praticar esportes ou atividades físicas nas próximas 12h. • Movimentar a área tratada, mas não em excesso, evitando massagear a área. • Não fazer uso de anti-inflamatórios e antibiótico. • Ptose palpebral – 3,25% • Cefaleia – 1,07% • Reação local – 0,99% • Infecção – 0,94% TERÇO SUPERIOR • Ptose do supercílio; • Ptose palpebral; CUIDADOS PARA EVITAR UMA PTOSE • Migração da toxina para o músculo levantador da pálpebra superior; • Corrugadores – cuidado com a cauda. • Orbicular do olho na porção superior. • Pálpebra superior em toda sua extensão. • Músculo frontal na porção inferior. MÚSCULOS – PTOSE • Frontal + Prócero = cuidado. • Músculo levantador da pálpebra superior. • Músculo de Muller. TERÇO MÉDIO • Assimetria facial • Cuidado na aplicação na região periorbicular. 39 – TERÇO INFERIOR Músculo orbicular da boca. DERMATOCLASIA Evitar aplicar muito próximo a sobrancelha (em excesso no músculo frontal), respeitando a zona de segurança. BOCHECHA EVIDENTE Paralisação excessiva do músculo orbicular dos olhos na tentativa de diminuir as rítides periorbiculares. Músculo orbicular estático. MM, Zigomáticos continuarão com força, subindo a bochecha durante o sorriso. TRATANDO AS INTERCORRÊNCIAS • Colírio (Estimulem o sistema adrenérgico que atuem estimulando o músculo de muller). • Apraclonidina (lodopidine) colírio – 1 gota por hora ou 2 gotas a cada 8 horas. • Claril (nafazolina e feniramina) – 1 gota a cada 4 horas. • Fototerapia com laser vermelho e infravermelho 2 a 4j. • Massagem facial; • Correntes. 40 – Também conhecido como microbotox, mesobotox ou botox francês. Consiste basicamente na aplicação da toxina botulínica hiper diluída na derme. • Distância de 0.8 a 1.0 cm entre cada aplicação. • Intradérmica – pápulas. • Derme/fibras superficiais musculares. INDICAÇÕES • Efeito de suavização das rugas da pele (Efeito litting); • Óstios dilatados; • Acne; • Cicatriz atrófica; • Melasma; • Capilar; • Antioxidante e Rejuvenescimento. REGIÕES • Face • Couro Cabeludo • Pescoço • Colo • Mãos • Axila • Celulite MARCAS • Botulim • Prosigne • Botulift • Botox Podem ser utilizados porque tem a carga proteica semelhantes. HIPERDILUIÇÃO Pegamos a toxina botulinica de 50U já diluída em 1 ml de soro fisiológico e acrescentamos mais 2,5ml de soro fisiológico. ➢ Para rosácea, óstios dilatados e oleosidade. • 2 sessões – 7 dias de intervalo. • Injeções intradérmicas com 0.5cm de distância. • Resultado: 3 a 4 meses. ➢ Para rugas estáticas, lifting facial e pescoço • 20U de toxina botulinica reconstituída (0,4ml) e o restante (0,6ml) pode usar ativos mesoterápicos (silício orgânico, acido hialurônico, vitamina C e fatores de crescimento). • Máximo 60U por aplicação, portanto 3 seringas de 1 ml. • Repetir a cada 4 a 6 meses. ➢ Para hiperidrose. • Definida como hiperatividade do sistema nervoso autônomo simpático, sendo o responsável pela hipertrofia glandular e hipersecreção das glândulas sudoríparas écrinas de algumas regiões. • Frontal (testa), axilas, mãos e pés. HIPERIDROSE – PRIMÁRIA • Idiopática; • Fisiológica (emocional, menopausa); • Exercício físico e metabólica (tireotoxicoses, diabetes mellitus); • Uso abusivo de drogas; • Neoplasias. HIPERIDROSE – SECUNDÁRIA • Doenças cardiovasculares e respiratórias • Obesidades • Infecções crônicas • Distúrbios psiquiátricos • Estado febril microtox REMODELA A PELE ENVELHECIDA OU FOTOENVELHECIDA, MELHORANDO O ASPECTO GERAL DA PELE. 41 – TRATAMENTO HIPERIDROSE E BROMIDROSE (ODOR) • Realização do teste de Minor – Determina a intensidade da hiperidrose • Aplicar gaze com iodopovidona 10% • Polvilhar uma fina camada de amido de milho • Espera 5 a 10 min para reação. • As áreas com hipersudorese reagem com o iodo e o amido, originando áreas puntiformes cor violácea escura, podendo ser coalescente ou em forma de múltiplos pontos. ➢ Aplicação: • Pontos equidistante 1 a 2 cm. • Injeções intradérmicas. • Média de 100u – ou seja, 50u para cada axila • Duração média: 6 a 12 meses. DILUIÇÃO O conteúdo de 1 frasco com 100 unidades de toxina botulínica tipo A de preferência diluído em 4ml de solução fisiológico 0,9%. Obtendo-se assim uma concentração de 2,5u para cada 0.1ml da seringa. Aplicando 2,5u por ponto. DURAÇÃO A duração do efeito das injeções aumenta com a repetição do tratamento, permitindo aos pacientes reduzir a frequência das injeções com o passar do tempo. A TBA ao bloquear a sinapse no neurônio motor, causa degeneração do axônio terminal, que cresce novamente tornando o efeito da toxina botulínica transitório. Com a repetição das injeções de toxina a regeneração do axônio terminal se torna mais lenta, permitindo efeito mais duradouro. COMPLICAÇÕES Pode acontecer a fraqueza muscular, parestesia (sensação anormal e desagradável sobre a pele que assume diversas formas, como queimadura, coceira e dormência) e hiperidrose compensatória. 42 – O preenchimento facial é uma técnica que consiste em injetar uma substância abaixo da pele da face com o objetivo de eliminar ou suavizar linhas de expressão, sulcos ou depressões do rosto. TIPOS DE RUGAS ❖ são decorrentes do envelhecimento da pele. ❖ ocorre uma diminuição da quantidade de elastina e colágeno. ❖ alguns fatores como a exposição solar, tabagismo e uma dieta inadequada aceleram esse processo de envelhecimento. ❖ a ruga facial estática que mais se destaca é o sulco nasogeniano, ou “bigode chinês”. ❖ são causadas pela ação repetida da musculatura da mímica facial. ❖ são exemplos as rugas horizontais da testa, as rugas glabelares (entre as sobrancelhas) e as rugas periorbitais (pés de galinhas). AS DIFERENÇAS ENTRE LINHAS E SULCOS São consideradas linhas de expressão quando a profundidade da linha é até 3mm. Enquanto os sulcos, são acima de 3mm de profundidade. A AVale lembrar que existe diversos preenchedores: ❖ Preenchedores volumizadores: ácido hialurônico e colágeno. ❖ Preenchedores bioestimuladores: hidroxiapatita de cálcio (CaHa) e ácido poli-l- lático. Os preenchedores volumizadores apenas oferecem volume a região tratada, não sendo responsável pela produção de colágeno. Apenas os preenchedores bioestimuladores são capazes de estimular a produção de colágeno. Pacientes com flacidez na área a ser tratada: indicar um preenchedor bioestimulador de colágeno para em seguida fazer o tratamento com ácido hialurônico. Visto que ao injetar hidroxiapatita de cálcio em regiões específicas de flacidez, teremos em 3 meses um processo de estímulo de colágeno no local; melhorando o aspecto da pele. TIPOS DE PREENCHEDORES Os preenchedores podem ser classificados em: ❖ Naturais: gordura, colágeno. ❖ Sintéticos (aloplásticos): PMMA (polimetilmetacrilato), silicone, ácido hialurônico. ❖ Permanentes: silicone, polimetilmetacrilato, hidrogel. ❖ Absorvíveis: procedimentos injetáveis TIPOS DE PREENCHEDORES. O ácido hialurônico é conhecido como volumizador, conseguindo amenizar a profundidade da pele do paciente e também atrai água para a região, hidratando-a. 43 – absorvíveis semipermanentes ou de longa duração – hidroxiapatita de cálcio, ácido poli-l-lático. absorvíveis de curta duração – colágeno, ácido hialurônico. PREENCHEDORES PERMANENTES SINTÉTICOS NÃO ABSORVÍVEIS ❖ Polimetilmetacrilato – PMMA ❖ Silicone líquido. ❖ Hidrogel. ❖ Indicação: sulcos e depressões muito profundos (> 3mm). ❖ Durabilidade: é permanente, todavia o efeito estético não. Precisando ser revisto a cada 5 anos. ❖ Vantagens: baixo custo. ❖ Desvantagens: o não aprovado pelo FDA americano. o necessita de teste pré-preenchimento. o muito denso e viscoso. o aplicação dolorosa. o risco de irregularidades na área preenchida, endurecimento loca. o risco de reações imunológicas de corpo estranho com formação de granulomas e reações inflamatórias crônicas incluindo hiperemia e edemas crônicos, linfedema de lábio. o poucos estudos clínicos sérios conduzidos, poucos dados sobre sua evolução a longo prazo. PREENCHEDORES ABSORVÍVEIS DE LONGA DURAÇÃO (SEMIPERMANENTES) ❖ Ácido poli-l-láctico (Sculptra). ❖ Hidroxiapatita de cálcio (Radiesse). Estes preenchedores agem estimulando a produção de colágeno que após sessões repetidas acaba substituindo o preenchedor. ❖ Indicação: preenchimento de sulco nasogeniano, mentoniano e malar. ❖ Durabilidade: 24 a 40 meses. ❖ Desvantagens: o não pode ser reconstituído no momento da aplicação (sculptra: preparar 2 horas antes). o maior dificuldade técnica. o necessita de um profundo conhecimento sobre anatomia da face. o requer conceitos de beleza e envelhecimento. o alto custo. ❖ Efeitos adversos locais: eritema, endurecimento, prurido, hipocromia, granulomas e necrose cutânea. ❖ Potencial para complicações mais duradouras como granulomas. PREENCHEDORES ABSORVÍVEIS DE CURTA DURAÇÃO ❖ Indicação: sulco nasogeniano, rugas periorais, malar, linhas de marionete, lábios e depressões diversas na face. ❖ Vantagens: o não é necessário realizar teste pré- preenchimento. o biocompátivel pois já está presente na nossa pele. o técnica de aplicação simples através de agulhas finas/cânulas. ❖ Desvantagens: o eritema, endurecimento, prurido, hipocromia, granulomas e necrose cutânea. o foram descritos raros casos de cegueira após injeção em rugas glabelares. MANUSEIO ❖ Seringas pré-embaladas (1ml). ❖ Armazenadas em TA – 25ºC. ❖ Validade de 1 a 2 anos. 44 – CHECKLIST PRÉ-PROCEDIMENTO Avaliação do profissional esteta, informação dos riscos e benefícios, assinatura do termo de consentimento; Fotografias pré-tratamento; Discutir o produto a ser utilizado, a quantidade e o custo; Discutir com o paciente a respeito do consumo de medicamentos ou alimentos que possuem propriedades anticoagulantes; Instruir ao não consumo de bebidas alcoólicas ou anti-inflamatórios 2 dias antes do tratamento; Oferecer medicamento antiviral (histórico de herpes – 2 dias antes do procedimento e 3 dias após). 45 – O ácido hialurônico é um polissacarídeo que participa da proliferação dos fibroblastos e da maturação das fibras colágenas. É um produto não imunogênico, tendo estrutura semelhante em todas as espécies vivas e dispensando, portanto, testes prévios de alergia. Podemos obter de duas maneiras diferentes: A partir da crista de galo e purificado com o intuito de diminuir a possibilidade de fenômenos alérgicos. Fermentação bacteriana de cepas geneticamente modificadas de Streptococcus equi. As marcas mais famosas são: Rennova; Restylane; Princess; Hyalurox; Perfectha; Juvedern. INDICAÇÕES Tabela de indicações: ❖ SULCO NASOGENIANO: Rennova Lift, Perlane. ❖ RUGAS PERIORAIS: Rennova Fill, Restylane. ❖ LÁBIOS: Rennova Fill, Restylane lidocaine. ❖ LINHAS DE MARIONETE: Rennova Fill, Restylane. ❖ REGIÃO MALAR: Rennova Lift, Perlane. ❖ PEQUENAS DEPRESSÕES NA FACE: Rennova Fill, Perlane. ❖ SKINBOOSTER: Restylane, Perfectha finelines, Rennova skin-lido. ❖ MANDÍBULA E MENTO: Rennova deep, ultra deep. O ácido hialurônico é um preenchedor utilizado em diversos locais da face. ❖ Têmporas; ❖ Volume da bochecha; ❖ Aumento dos lábios; ❖ Linhas de marionetes; ❖ Definição de queixo; ❖ Rinomodelação; ❖ Bigode chinês; ❖ Linha da mandíbula. SULCOS NASOLABIAIS, NASOGENIANO OU MELOGENIANOS Nos sulcos nasolabiais ocorre a perda de volume do tecido com o envelhecimento, atrofiando este sulco. ❖ sulcos leves: geralmente 0.8 ml a 1ml. ❖ sulcos moderados: geralmente 1,6 ml. ❖ sulcos profundos: 2ml (avaliar com cuidado). ❖ obs: muito cuidado com a artéria nasal lateral. Caso ocorra de o profissional injetar ácido hialurônico nessa artéria, irá ter reações adversas como isquemia local. ácido hialurônico PROMOVE SUSTENTAÇÃO E A HIDRATAÇÃO DA PELE
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