Resumo do problema 1 - intermediária - modulo 7 - concepção e formação do ser humano

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FECUNDAÇÃO 
 
Normalmente, o local da fecundação é a ampola da tuba uterina. Embora a fecundação possa ocorrer em outras 
partes da tuba, ela não ocorre no corpo do útero. Sinais químicos secretados pelos oócitos e pelas células 
foliculares circundantes guiam os espermatozoides capacitados (quimiotaxia dos espermatozoides) para o 
oócito. 
A fecundação é uma sequência complexa de eventos moleculares coordenados que se inicia com o contato entre 
um espermatozoide e um oócito e termina com a mistura dos cromossomos maternos e paternos na metáfase da 
primeira divisão mitótica do zigoto; o embrião unicelular; 
Fases da fecundação: 
→ Passagem de um espermatozoide através da corona radiata. A dispersão das células foliculares da 
corona radiata que circunda o oócito e a zona pelúcida parece resultar principalmente da ação da enzima 
hialuronidase liberada da vesícula acrossômica do espermatozoide. Algumas enzimas da mucosa da tuba 
uterina também parecem auxiliar a dispersão. Os movimentos da cauda do espermatozoide também são 
importantes na penetração da corona radiata. 
→ Penetração da zona pelúcida. A passagem do espermatozoide pela zona pelúcida é uma fase importante 
do início da fecundação. A formação de uma passagem também é resultado da ação de enzimas 
acrossômicas. As enzimas esterase, acrosina e neuraminidase parecem causar a lise da zona pelúcida, 
formando assim uma passagem para o espermatozoide penetrar o oócito. A mais importante dessas 
enzimas é a acrosina, uma enzima proteolítica. 
→ Reação zonal. A composição da zona pelúcida (cobertura glicoproteica extracelular) muda após a 
fecundação. Acredita-se que a reação zonal é o resultado da ação de enzimas lisossomais liberadas por 
grânulos corticais próximos a membrana plasmática do oócito. O conteúdo desses grânulos, que são 
liberados no espaço perivitelino, também provoca alterações na membrana plasmática tornando-a 
impermeável a outros espermatozoides. 
→ Fusão das membranas plasmáticas do oócito e do espermatozoide. As membranas plasmáticas ou 
celulares do oócito e do espermatozoide se fundem e se rompem na região da fusão. A cabeça e a cauda 
do espermatozoide entram no citoplasma do oócito, mas a membrana celular espermática (membrana 
plasmática) e as mitocôndrias não entram. 
→ Término da segunda divisão meiótica do oócito e formação do pronúcleo feminino. Quando o 
espermatozoide penetra o oócito, este é ativado e termina a segunda divisão meiótica formando um 
oócito maduro e um segundo corpo polar. Em seguida, os cromossomos maternos se descondensam e o 
núcleo do oócito maduro se torna o pronúcleo feminino. 
→ Formação do pronúcleo masculino. Dentro do citoplasma do oócito, o núcleo do espermatozoide 
aumenta para formar o pronúcleo masculino e a cauda do espermatozoide degenera. Morfologicamente, 
os pronúcleos masculino e feminino são indistinguíveis. Durante o crescimento dos pronúcleos, eles 
replicam seu DNA-1n (haploide), 2 c (duas cromátides). O oócito contendo os dois pronúcleos haploides 
é denominado oótide. Logo que os pronúcleos se fundem em um único agregado diploide de 
cromossomos, a oótide se torna um zigoto. Os cromossomos no zigoto se organizam em um fuso de 
clivagem em preparação para as sucessivas divisões do zigoto; 
→ O zigoto é geneticamente único porque metade dos cromossomos é materna e a outra metade é paterna. 
A meiose possibilita a distribuição aleatória dos cromossomos paternos e maternos entre as células 
germinativas. O crossing-over dos cromossomos, por relocação dos segmentos dos cromossomos 
paterno e materno “embaralha” os genes, produzindo uma recombinação do material genético. O sexo 
cromossômico do embrião é determinado na fecundação dependendo do tipo de espermatozoide (X ou 
Y) que fecunde o oócito. 
 
A fecundação: 
→ Estimula o oócito a completar a segunda divisão meiótica. 
→ Restaura o número diploide normal de cromossomos (46) no zigoto. 
→ Resulta na variação da espécie humana por meio da mistura de cromossomos paternos e maternos. 
→ Determina o sexo cromossômico do embrião. 
→ Causa a ativação metabólica da oótide e inicia a clivagem do zigoto. 
 
Clivagem do zigoto 
→ A clivagem consiste em divisões mitóticas repetidas do zigoto, resultando em um aumento rápido do 
número de células (blastômeros); 
→ A clivagem ocorre conforme o zigoto passa pela tuba uterina em direção ao útero 
→ Durante a clivagem, o zigoto continua dentro da zona pelúcida 
→ A divisão do zigoto em blastômeros se inicia aproximadamente 30 horas após a fecundação 
→ As divisões subsequentes seguem-se uma após a outra, formando, progressivamente, blastômeros 
menores 
→ Após o estágio de nove células, os blastômeros mudam sua forma e se agrupam firmemente uns com os 
outros para formar uma bola compacta de células. Esse fenômeno, a compactação, é provavelmente 
mediado por glicoproteínas de adesão de superfície celular 
→ A compactação possibilita uma maior interação célula-célula e é um pré-requisito para a separação das 
células internas que formam o embrioblasto (massa celular interna) do blastocisto 
→ A via de sinalização hippo desempenha um papel essencial na separação do embrioblasto do trofoblasto. 
Quando existem 12 a 32 blastômeros, o ser humano em desenvolvimento é chamado de mórula. As 
células internas da mórula são circundadas pelas células trofoblástica 
→ A mórula se forma aproximadamente 3 dias após a fecundação e chega ao útero 
 
VIOLÊNCIA SEXUAL INFANTO-JUVENIL 
 
EPIDEMIOLOGIA: (DÁ UM ZOOM AÍ P VER) 
 
 
Figura 1 ABUSO SEXUAL POR FAIXA ETÁRIA 
 
Figura 2 ABUSO SEXUAL POR FAIXA ETÁRIA E SEXO 
 
Figura 3 ABUSO SEXUAL POR FAIXA ETÁRIA POR UF DE NOTIFICAÇÃO 
 
Figura 4 ABUSO SEXUAL POR FAIXA ETÁRIA E SE HÁ OU NÃO REPETIÇÃO 
 
Figura 5 ABUSO SEXUAL POR FAIXA ETÁRIA SENDO O PAI OU NÃO O AGRESSOR 
 
Figura 6 ABUSO SEXUAL POR FAIXA ETÁRIA SENDO O PADRASTO OU NÃO O AGRESSOR 
 
Figura 7 ABUSO SEXUAL POR FAIXA ETÁRIA SENDO A MÃE OU NÃO A AGRESSORA 
 
Figura 8 ABUSO SEXUAL POR FAIXA ETÁRIA SENDO O AGRESSOR DESCONHECIDO 
 
→ Violência sexual pode ser definida como qualquer tipo de atividade de natureza erótica ou sexual que 
desrespeita o direito de escolha de um dos envolvidos. O direito de escolha pode ser suprimido por 
coação, ascendência ou imaturidade. 
→ O uso da violência física associada à violência sexual está presente apenas em pequena parte dos casos 
identificados. A maioria das situações de violência sexual, especialmente contra crianças e adolescentes, 
é praticada por pessoas próximas, que contam com a confiança da criança, e ocorrem de maneira gradual 
e progressiva por longos períodos. 
→ Crianças de até 10 anos são expostas com maior frequência a toques nas genitais ou ao abuso sem 
contato (por ex, observação forçada de masturbação ou uso da criança como modelo para pornografia 
infantil) 
→ As sensações físicas do contato sexual são geralmente prazerosas e é bastante comum que crianças 
estimuladas sexualmente por adultos busquem a repetição desses estímulos, quer com adultos quer com 
outras crianças. 
→ Crianças acima de 10 anos estão mais predispostas a serem forçadas ao coito ou sexo oral, além disso, à 
medida que crescem tornam-se mais vulneráveis a violência sexual fora de casa por desconhecidos 
→ Mulheres que sofreram violência sexual na infância costumam apresentar disfunção sexual e dificuldade 
em relacionamentos íntimos e maternidade. Entre as preocupações sexuais crônicas estão: medo de 
relacionamentos íntimos, ausência de prazer sexual, dificuldade de desejo e excitação e anorgasmia 
➢ Em comparação com mulheres que nunca sofreram abuso, estão mais predispostas a depressão, 
tentativa de suicídio, ansiedade crônica, uso indevido de substâncias psicoativas, transtornos de 
personalidade, baixa autoestima, sentimentos de culpa e autorreprovação, além de transtornos 
do sono e transtorno de estresse pós-traumático 
→ De maneira esquemática, as situações de violência sexual podem ser divididasem agudas e crônicas, em 
função das demandas específicas de cada uma das categorias em relação aos serviços de saúde 
 
 
→ Violência sexual aguda: 
➢ As situações de violência sexual aguda correspondem, na grande maioria, aos “assaltos sexuais”, 
correlacionados intimamente com a violência urbana e com ocorrência, basicamente, no espaço 
público. 
➢ As ameaças à vida ou à integridade física são bastante explícitas. 
➢ O agressor, geralmente, é desconhecido, sem vinculação com a vítima 
➢ O atendimento a esse tipo de situação deve ser realizado o mais rápido possível em serviço de 
urgência, pela necessidade de avaliação imediata e tratamento de eventuais lesões físicas, e 
pelos prazos definidos para o início das profilaxias contra doenças sexualmente transmissíveis 
(DSTs) e gestação indesejada 
→ Violência sexual crônica: 
➢ As situações de violência sexual crônica ocorrem por períodos mais extensos, de maneira 
progressiva, cometidas, principalmente, contra crianças de ambos os sexos, por pessoas 
próximas, que contam com a confiança dessas e das famílias. 
➢ As ameaças são, geralmente, mais veladas, e o uso de violência física nem sempre está presente. 
➢ Existe a possibilidade de contaminação por DSTs ou gestação, mas lacerações e lesões físicas 
graves são pouco frequentes. 
➢ O atendimento inicial a esse tipo de situação pode ser feito em serviço ambulatorial. 
→ Atendimento 
➢ Ao atender uma situação com suspeita de violência sexual, o profissional deve evitar fazer pré-
julgamentos ou emitir diagnósticos precipitados. É importante lembrar do papel de autoridade 
exercido pelo médico e o valor que os conceitos por ele emitidos tem sobre os pacientes. 
➢ A escuta deve ser aberta, atenciosa, acolhedora, em espaço físico que preserve a privacidade 
dos envolvidos, registrando de maneira imparcial a história contada. O registro deve ser o mais 
próximo possível da história relatada, de maneira extensa, com a identificação dos diferentes 
relatores, a fim de permitir a análise posterior de possíveis contradições e omissões. 
• Deve-se obter uma anamnese geral e ginecológica que inclua o último período 
menstrual, gestações anteriores, infecções ginecológicas prévias, imunização, história 
de hepatopatia, trombose ou hipertensão, uso de contraceptivos, violência sexual 
prévia e, se for o caso, última relação sexual consensual prévia; 
• Deve-se obter uma descrição detalhada da violência sexual, inclusive do local, data, 
horário, número e aparência do agressor (es), uso de drogas ou álcool associados, perda 
da consciência, uso de armas ou ameaças bem como quaisquer lesões físicas; 
• Deve-se obter descrição detalhada do tipo de contato sexual, se houve ou não 
penetração vaginal, oral ou anal, inserção de objetos estranhos, se o agressor usou 
preservativo, e se houve outros possíveis locais de ejaculação, como mãos ou roupas; 
➢ Anotar as observações sobre o comportamento dos envolvidos antes, durante e após a 
anamnese. 
➢ O exame físico deve ser realizado de maneira cuidadosa e abrangente. Todo o corpo da criança 
deve ser examinado para a identificação de lesões indicativas de violência física. 
➢ Embora seja obrigatório, o exame físico não deve se constituir em nova experiência traumática 
para a criança. O profissional que atende deve ser paciente e compreensivo com as angústias do 
paciente. 
➢ A gravidade das lesões internas nem sempre está correlacionada às lesões externamente 
visíveis. Pacientes com pequenas roturas perineais podem apresentar grandes lacerações em 
fundo de saco vaginal, com consequente hemorragia para a cavidade abdominal. Os sinais de 
irritação peritoneal podem ser de difícil avaliação em crianças muito pequenas, sendo necessária 
a complementação diagnóstica com métodos de imagem. 
→ Exame ginecológico 
➢ A vagina da menina posiciona-se de maneira mais horizontalizada em relação à da mulher 
adulta, o que facilita as lesões de parede vaginal anterior em caso de traumatismo. 
➢ As estruturas do trato urinário inferior, por suas relações com a vagina, têm grande chance de 
serem lesadas pelo agente traumático. 
➢ A paciente não deve ser liberada do atendimento de urgência até que se tenha descartado a 
possibilidade de hematúria. 
➢ O exame ginecológico visa detectar a presença de lacerações sangrantes, que demandam 
intervenção cirúrgica imediata, e diagnosticar eventuais doenças sexualmente transmissíveis ou 
gestações. 
➢ A colpovirgoscopia deve ser realizada apenas por profissional com experiência nesse tipo de 
procedimento 
➢ A avaliação himenal tem importância apenas do ponto de vista médico-legal. Mesmo para as 
roturas himenais ou lacerações perineais recentes, deve ser feito o diagnóstico diferencial com 
traumatismos acidentais. 
➢ O exame da região anal também deve ser realizado em todos os casos, seguindo-se os mesmos 
cuidados com o bem-estar do paciente observados no exame ginecológico. 
→ Procedimentos cirúrgicos 
➢ Os objetivos do tratamento cirúrgico, quando indicado, são a interrupção de sangramentos e a 
reconstrução anatômica das estruturas lesadas. 
➢ A hemostasia deve ser realizada com fios absorvíveis, para evitar o desconforto do 
procedimento de sua retirada. 
➢ O tamponamento de sangramentos vaginais deve ser evitado, pois os tampões vaginais tendem 
a aumentar de tamanho à medida que acumulam o sangue, e sua retirada pode ser bastante 
traumática para pessoa submetida à violência sexual. 
→ Procedimentos diagnósticos 
➢ Ultrassom pélvico e abdome total – afastar sangramentos intracavitários 
➢ Hemograma completo, sorologias (HIV, sífilis e hepatites B e C), urina I 
➢ Caso sejam utilizados antirretrovirais, acrescentar provas de função hepática e renal 
→ Coleta de provas forense 
➢ É importante também se a sobrevivente tomou banho, fez ducha matinal, urinou, defecou, 
aplicou enema, escovou os dentes, usou enxaguatório bucal ou trocou de roupa após a agressão, 
visto que essas atividades podem comprometer a coleta de provas 
➢ Colocar material em papel-filtro estéril 
➢ Secar e guardar em envelope lacrado 
➢ Não utilizar sacos plásticos, em vista do risco de transpiração e contaminação do material 
➢ Não utilizar fixadores 
➢ Congelar material quando possível 
➢ Arquivar em condições adequadas à disposição da Justiça 
→ Profilaxia de emergência da gestação 
➢ Pacientes na menacma (adolescentes e mulheres que menstruam) têm indicação de 
anticoncepção de emergência. Dosagem recomendada: 2 comprimidos de Levonorgestrel 
0,75mg, via oral (VO), em única tomada. 
➢ São indicadas apenas nas primeiras 72 horas após o coito suspeito, o mais precoce possível, 
sendo consideradas ineficientes após esse período ou em casos de abusos repetidos. 
→ Profilaxia das IST’s não virais 
➢ Profilaxia da sífilis – Penicilina benzatina 
➢ Profilaxia da clamidíase e do cancro mole – Azitromicina 
➢ Profilaxia da gonorreia: 
• em crianças: Ceftriaxona 
• em adolescentes e adultos: Ciprofloxacina ou Ofloxacina 
➢ Profilaxia da tricomoníase – Metronidazol 
→ Profilaxia da Hepatite B 
➢ Pacientes que não foram vacinadas contra a hepatite B ou têm situação vacinal desconhecida 
devem receber imunoglobulina específica, além da complementação do esquema vacinal. 
➢ A dose recomendada da imunoglobulina anti-hepatite B é de 0,06ml/kg, IM, em dose única. 
→ Quimioprofilaxia antirretroviral 
➢ Critérios 
• Tipo de exposição: 
o penetração vaginal ou anal 
o exposição há menos de 72 horas 
o episódios agudos 
• Sorologia do agressor conhecida 
➢ Esquemas 
• Iniciar em até 72 horas após a violência sexual 
• Manter por 4 semanas consecutivas 
• Esquemas terapêuticos: AZT+3TC+LPV/RTV ou AZT+3TC+INV 
• Crianças: adaptar dosagem ao peso 
• Cuidados com a adesão ao tratamento 
→ Acompanhamento 
➢ Avaliação e conduta definidas pela equipe multidisciplinar 
➢ Garantir seguimento ambulatorial após atendimento de urgência 
➢ Notificação de autoridade competente – A notificação para ConselhoTutelar ou Vara da 
Infância e Juventude é obrigatória, de acordo com a legislação. Cabe à equipe 
multidisciplinar deliberar quanto à forma e o momento mais adequado para essa 
notificação. 
• A notificação criminal (boletim de ocorrência) de crimes sexuais é direito exclusivo da 
vítima ou de seu responsável legal, exceto quando o agressor possui o poder familiar 
sobre a vítima, caso em que o boletim de ocorrência pode ser feito pela equipe de 
saúde. 
➢ Orientar família sobre demais medidas legais 
➢ Seguimento sorológico 
→ Aborto 
➢ Caso constatada gestação: 
• Correlacionar dados de idade gestacional com histórico de violência 
• Orientar para a possibilidade de realização de abortamento legal, com ênfase nos 
aspectos clínicos (riscos e consequências do procedimento) 
• Discutir em equipe o encaminhamento 
• Oferecer acompanhamento pré-natal, se essa for a escolha da paciente 
• Garantir seguimento ambulatorial após a realização do abortamento 
 
 
 
 
 
Sobre a notificação: 
Quando a criança ou adolescente em situação de violência apresentar lesões leves e não for detectado risco 
de revitimização com o seu retorno para a moradia, deve-se notificar o conselho tutelar de sua região. Essa 
notificação pode ser feita mediante relatório institucional elaborado por um membro da equipe 
interprofissional ou preenchimento da ficha de notificação de casos suspeitos ou confirmados de violências e 
acidentes onde esta esteja implantada. 
Considera-se como risco de revitimização o fato do agressor não ser controlável ou a família ou cuidadores 
do paciente não parecerem competentes e capazes de proteger a criança ou adolescente. 
Na presença de lesões graves ou quando houver risco de revitimização, essa deve ser internada, para que 
permaneça sob a proteção da instituição hospitalar e deve-se notificar a Vara da Infância e Juventude de sua 
região. Tal notificação precisa ser realizada mediante relatório da equipe multiprofissional e preenchimento 
da ficha de notificação de casos suspeitos ou confirmados de violências e acidentes onde esta esteja 
implantada. 
CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA 
 
A contracepção de emergência refere-se aos métodos que podem ser utilizados por mulheres nos dias após um 
intercurso sexual desprotegido e que poderia ocasionar a elas uma gestação indesejada. 
→ Método de Yuzpe: Regime contraceptivo combinado que consiste na ingestão de duas doses de 100 mg 
de etinilestradiol e 500 mg de levonorgestrel em duas tomadas; com intervalo de 12 horas; sendo a 
primeira tomada a mais próxima possível da atividade sexual desprotegida e, preferencialmente, no 
máximo após 72 horas deste. A taxa média de gestação com este método é de 1,8%, porém, se o 
tratamento for iniciado nas primeiras doze horas após o coito, a taxa é reduzida para 1,2% 
→ Contraceptivo com levonorgestrel isolado: Usa-se o levonorgestrel na dose de 1,5 mg em dose única ou 
fracionada em duas tomadas, com intervalo de 12 horas. Uma dose única de levonorgestrel é tão eficaz 
quanto à dose fracionada e mostra-se mais conveniente à paciente, sem aumentar os efeitos adversos. 
→ Em ensaio randomizado com 1.998 mulheres, em 1998, a OMS comparou a eficácia entre o uso do 
Método de Yuzpe comparada ao uso do levonorgestrel isolado, com o início do tratamento instituído 
dentro de 72 horas após o coito desprotegido. A taxa de gestação foi de 3,2% com o regime contraceptivo 
combinado contra 1,1% com o levonorgestrel isolado 
 
 
Mecanismo de ação 
→ Se na primeira fase do ciclo, antes do pico do LH, a CE altera o crescimento folicular, impedindo ou 
retardando a ovulação por muitos dias. A ovulação é impedida ou adiada em 85% dos casos; não havendo 
contato dos gametas feminino e masculino. 
→ Se administrado na segunda fase do ciclo menstrual, após ocorrida a ovulação, a CE atua por meio destes 
mecanismos para impedir a fecundação: 
➢ Alteração do transporte dos espermatozoides e do óvulo pela Trompas de Falópio, modificando 
o muco cervical tornando-o hostil à espermomigração e interferindo na capacitação espermática 
Indicação 
→ Prevenir gestação inoportuna ou indesejada após relação sexual desprotegida. 
→ Entre as principais indicações está a atividade sexual sem uso de método contraceptivo, falha conhecida 
ou presumida pelo uso inadequado do contraceptivo de uso regular e em casos de violência sexual. 
→ Recomenda-se também o uso da CE às mulheres vítimas de coerção sexual com a intenção de restringir 
o exercício da sexualidade feminina. 
→ A única contraindicação absoluta para a CE, considerada como Categoria 4 pelos Critérios de 
Elegibilidade em anticoncepção pela OMS é a gravidez confirmada 
 
Efeitos colaterais 
→ Os efeitos secundários mais frequentes para as mulheres que usam a CE são náuseas, em 40% a 50% dos 
casos, e vômito, em 15% a 20% 
→ As náuseas e os vômitos foram menos frequentes com o uso do levonorgestrel isolado (23,1% contra 
50,5% e 5,6% contra 18,8%) comparado ao Método de Yuzpe. 
➢ Estes efeitos podem ser minimizados com a prescrição de um antiemético uma hora antes da 
tomada do CE. 
→ Outros efeitos colaterais podem ser relatados, como vertigem, cefaleia e mastalgia, porém, há remissão 
espontânea nas primeiras 24 horas após a tomada do contraceptivo 
 
DIU de emergência 
→ A inserção de emergência em pós-coito de DIU de cobre é uma opção que pode ser usada até sete dias 
após a atividade sexual desprotegida, e ainda pode ser mantido intrauterino para uma contracepção 
eficaz e de longo prazo 
→ Estudos sugerem que a eficácia seja superior a dos esteroides em contracepção emergencial. Em 879 
pacientes selecionadas para DIU, houve apenas uma gravidez. 
→ A inserção do dispositivo intrauterino pode causar desconforto, porém não cursa com quadros de 
náuseas, vômitos e cefaleia 
→ A triagem para a inserção de DIU como método emergencial deve ser extremamente rigorosa para evitar 
seu uso em mulheres com risco elevado para doenças sexualmente transmissíveis, o que poderia 
acarretar em processos inflamatórios pélvicos 
→ Deve-se lembrar dos critérios de elegibilidade (Categoria 4 da OMS – risco inaceitável) para 
contraindicação do dispositivo intrauterino medicado com cobre: gestação, neoplasia endometrial e 
cervical, doença inflamatória pélvica atual ou nos últimos três meses, doença trofoblástica maligna, pós-
abortamento séptico, infecção puerperal e em pacientes com sangramento transvaginal não esclarecido