Dietas Enterais

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Slides- Tóp. Esp. Doenças Hipermetabólicas 
 
 
Dietas Enterais
Dose de nutrição enteral (NE) 
Quando devemos utilizar ne hipocalórica/trófica ou 
plena em pacientes críticos? 
Recomendamos que pacientes desnutridos prévios 
ou de alto risco nutricional não recebam nutrição 
hipocalórica/trófica, desde que exista tolerância 
gastrintestinal. 
 
Seleção da fórmula apropriada 
Existe recomendação para dietas 
imunomoduladoras em pacientes críticos? 
Sugerimos que formulações enterais 
imunomoduladoras não devem ser utilizadas 
rotineiramente em UTI. Em pacientes cirúrgicos 
hemodinamicamente estáveis em pós-operatório de 
grandes cirurgias por câncer, sua utilização deve 
ser considerada. 
Nível de Evidência: Baixo. 
 
Apesar de existir na literatura alguns dados 
demonstrando benefício com o uso de fórmulas 
imunomoduladoras na UTI, a grande maioria dos 
dados não suporta seu uso. Uma meta-análise de 
20 estudos randomizados e controlados sugere que 
fórmulas imunomoduladoras não trazem benefício 
para pacientes clínicos internados na UTI. Todavia, 
há grande diferença entre os estudos quanto à 
composição das fórmulas, dosagem dos 
componentes e gama de pacientes avaliados. 
Existem ainda preocupações quanto ao potencial de 
dano (aumento da mortalidade) associado ao uso de 
dietas contendo arginina em pacientes sépticos. 
 
Disfunção respiratória 
Uso de fórmulas enterais densas para restringir 
oferta hídrica beneficia pacientes críticos com 
disfunção pulmonar aguda? 
Sugerimos utilizar fórmulas enterais densas em 
pacientes com disfunção respiratória aguda, 
objetivando restrição da administração de fluidos. 
Nível de Evidência: Opinião de especialista. 
 
Deve-se restringir proteínas no doente com cirrose? 
Recomendamos que a oferta proteica seja a mesma 
que a de todos os outros pacientes críticos: 1,5-2,0 
g/kg/dia de peso atual. 
Nível de Evidência: Opinião de especialista. 
 
Terapia Nutricional Enteral (TNE): Conjunto de 
procedimentos terapêuticos empregados para 
manutenção ou recuperação do estado nutricional 
por meio de nutrição enteral. 
 
Resolução nº 63 (ANVISA) - 6/7/00: “alimento 
para fins especiais, com ingestão controlada de 
nutrientes, na forma isolada ou combinada, de 
composição definida ou estimada, especialmente 
formulada e elaborada para uso por sondas ou via 
oral, industrializada ou não, utilizada 
exclusivamente ou parcialmente para substituir ou 
complementar a alimentação oral em pacientes 
desnutridos ou não, conformes suas necessidades 
nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou 
domiciliar”. 
Indicado para: risco de desnutrição, trato digestivo 
total ou parcialmente funcionante (paciente não 
quer, não pode ou não deve se alimentar pela boca). 
 
Pacientes impossibilitados de ingestão oral 
adequada para prover de dois terços a três quartos 
das necessidades diárias nutricionais, seja por 
doenças do trato gastro-intestinal alto, por 
intubação oro-traqueal, por distúrbios neurológicos 
com comprometimento do nível de consciência ou 
dos movimentos mastigatórios. 
Indicado também nos casos em que o paciente vem 
com ingestão oral baixa, por anorexia de diversas 
etiologias. 
Obs.: A administração de dieta por sonda 
nasoenteral não contraindica a alimentação oral, se 
esta não implicar em riscos para o paciente. 
 
Exemplos: 
 Pacientes que não podem se alimentar: 
inconsciência, anorexia nervosa, lesões orais, 
acidentes vasculares cerebrais, neoplasias, ... 
 Pacientes com ingestão oral insuficiente: 
trauma, septicemia, alcoolismo crônico, 
depressão grave, queimaduras 
 Pacientes nos quais a alimentação comum 
produz dor e/ou desconforto: Doença de Chron, 
Colite ulcerativa, Carcinoma do trato 
gastrintestinal, Pancreatite, Quimioterapia, 
Radioterapia 
 Pacientes com disfunção do trato 
gastrintestinal: Síndrome de má absorção, 
Fístula, Síndrome do intestino curto 
 
 
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Contraindicação: Disfunção do TGI ou condições 
que requerem repouso intestinal; obstrução 
mecânica do TGI, refluxo gastroesofágico intenso, 
íleo paralítico, hemorragia GI severa, vômitos e 
diarréia severa, enterocolite severa, pancreatite 
aguda grave 
 
Vias de acesso (NE): Estômago, duodeno e jejuno 
 NE por curto período (< 6 semanas): sonda 
nasoenteral 
> 6 semanas: Gastrostomia e jejunostomia 
Local de administração: intragástrica ou pós 
pilórica (risco de aspiração) 
Técnicas de acesso: às cegas, por endoscopia, 
radioscopia, laparoscopia,ou cirúrgica. 
 
Vantagens – Localização gástrica 
 Maior tolerância a fórmulas variadas 
 Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas 
 Permite a progressão mais rápida para alcançar 
o valor calórico total ideal 
 Devido à dilatação receptiva gástrica, 
possibilita a introdução de grandes volumes em 
curto tempo 
 Fácil posicionamento da sonda. 
 
Desvantagens – localização gástrica 
 Alto risco de aspiração em pacientes com 
dificuldade neuromotoras de deglutição 
 A ocorrência de tosse, náuseas ou vômitos 
favorece a saída acidental de sonda nasoenteral 
 
Vantagens – Localização Duodenal/jejunal 
 Menor risco de aspiração 
 Maior dificuldade de saída acidental da sonda 
 Permite nutrição enteral quando a alimentação 
gástrica é incoveniente e inoportuna. 
 
Desvantagens – Localização duodenal e jejunal 
 Risco de aspiração em pacientes que têm 
mobilidade gástrica alterada ou são 
alimentados à noite; 
 Desalojamento acidental, podendo causar 
refluxo gástrico; 
 Requer dietas normo ou hiposmolares. 
 
Métodos de administração: 
 Contínua – bomba de infusão, 25 a 150ml/h por 
24h, interrompida de 6 a 8h para irrigação da 
sonda. Pode ser mantida no período noturno, 
caso seja indicado. 
 Intermitente – força da gravidade, 50 a 500 ml 
de dieta administrada por gotejamento, de 3 a 
6h 
 Bolo – injeção com seringa, 100 a 350 ml no 
estômago, de 2 a 6h. 
 
Dose e Velocidade: 
 Intermitente: inicia com 100 ml e o volume 
aumentado a cada 24 ou 48h, até preencher as 
necessidades totais de nutrientes. 
 Contínua: inicia com volume de 25 a 30 
ml/h/dia, e aumenta a velocidade gradativa até 
100 a 150 ml/h 
Tipos de Dieta: industrializadas, artesanais 
 
Complicações: 
 Gastrintestinais (vômitos, diarréia, distensão 
abdominal), 
 Metabólicas (hiper/hipoglicemia, dislipidemia, 
dist. Eletrolíticos) 
 Mecânicas (deslocamento de sonda, sinusite, 
ostrução de sonda) 
 Infecciosas (contaminação bacteriana, 
pneumonia por aspiração) 
 Respiratórias (pneumonia), Psicológicas 
(depressão) 
 
Cuidados de Enfermagem: tem como principal 
responsabilidade a administração da Terapia 
Nutricional (TN), acompanhando todo o processo 
objetivando a prevenção e a detecção precoce de 
complicações. 
 
Atribuição de Enfermagem: administração de 
medicamentos (reposição hidroeletrolítica, 
gavagem, enemas), realização de cateterismos, 
supervisionar a nutrição enteral e parenteral, 
 
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avaliar indicação e tolerância alimentar, 
necessidade de via alternativa para administração 
da dieta, cuidados na manutenção dos estomas, 
prevenção de complicações. 
 
Cuidados Gerais: lavar as mãos antes de manusear 
a dieta; conferir prescrição da dieta: identificação 
do paciente, tipo de dieta, via de administração, 
volume prescrito; observar os seguintes aspectos 
antes de administrar a dieta: temperatura, aspecto, 
volume e consistência; elevar cabeceira no mínimo 
30°, aspirar conteúdo gástrico sempre antes de 
administrar dieta ou medicação para avaliar 
aspecto e volume do refluxo; 
 
Avaliar aceitação da dieta pelo paciente baseado 
nos seguintes parâmetros: presença de ruídos 
hidroaéreos, ausência de distensão abdominal e/ou 
vômitos, aspecto e volume do refluxo 
gastroesofágico; 
 
Nutrição parenteral
Solução estéril de nutrientes, infundida por via 
intravenosa por meio de um acesso venoso 
periférico ou central. 
 
Tipos: 
 Nutrição parenteral periférica (NPP)- períodos 
curtos (7 -10 dias) – 1000 a 1500 kcal/dia. 
 Nutrição parenteral total (NPT)  > 7 a 10 dias 
 
Indicações: trato digestivo não funcionante, 
Específicas: vômitos intratáveis, diarreia grave, 
mucosite, esofagite, obstrução, repouso intestinal, 
pré-operatório 
Contra-indicações: Pacientes hemodinamicamente 
instáveis (hipovolemia, edema agudo do pulmão) 
Tipo de cateter: curta permanência, longa 
permanência 
Sítio de inserção: veia subclávia, veia jugular 
interna, veia axilar (pediatria), veia femoral 
 
Componentes da solução: Foi estabelecido como 
padronização para a instituição a seguinte 
especificação: 
Bolsa de câmara tripla de 1000ml para mistura e 
infusão contendo poliaminoácidos, glicose e 
emulsão lipídica, na seguinte formulação: 
 Aminoácidos 10% - 400ml 
 Glicose 40% - 400ml 
 Emulsão lipídica 20% - 200ml 
 
Complicações: 
 Mecânica: Relacionadas ao cateter: 
deslocamento em direção cefálica, perfuração 
do vaso, pneumotórax, hemotórax, desconexão 
do cateter com perda sanguínea ou embolia 
gasosa; 
 Metabólicas:sobrecarga hídrica, hiperglicemia, 
hipoglicemia, hipertrigliceridemia, hipercapnia 
(↑CO2), deficiência de ácidos graxos 
essenciais, síndrome de retroalimentação, 
distúrbios eletrolíticos, distúrbios 
hepatobiliares, gastrite e úlcera de estresse 
 Infecciosas: Sepse relacionada ao cateter, tendo 
como agentes etiológicos mais freqüentes: 
Staphylococcus epidermidis, fungos, bacilos 
Gram-negativos (Escherichia coli, Serratia 
marcescens, Enterobacter cloacae) e 
Staphylococcus aureus. 
 
Cuidados gerais de Enfermagem: 
A solução somente deverá ser misturada à beira do 
leito do paciente, ou seja, a selagem entre as 
câmaras da bolsa deve ser rompidas somente no 
momento da instalação da nutrição parenteral; 
O equipo deverá ser colocado na bolsa após acesso 
venoso instalado e verificado a permeabilidade do 
mesmo; 
Caso o equipo tenha sido colocado na bolsa, o 
sistema será considerado como violado e não 
poderá mais ser armazenado; deverá, portanto, ser 
desprezado; 
Caso a solução tenha sido misturada e equipo não 
colocado, mas não será mais utilizada pelo 
paciente, então poderá ser armazenada por 7 dias 
em refrigeração ou 48h em ar ambiente, 
devidamente etiquetada com data e hora do 
rompimento da selagem; 
 
Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no 
Paciente Grave, 2018 
 Triagem e avaliação nutricional: 
Ferramentas de triagem nutricional devem ser 
aplicadas em pacientes críticos? 
Sim, a triagem nutricional permite identificar - 
desnutridos ou em processo de desnutrição, 
Benefícios: TN mais precoce e individualizada. 
Nível de Evidência: Moderado. 
 
 Qual é o melhor método para avaliar 
necessidade energética no paciente crítico? 
 
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A calorimetria indireta (CI) é o método padrão ouro 
para a avaliação do gasto energético de repouso 
(GER) dos pacientes críticos, 
Equações preditivas são imprecisas para os 
pacientes críticos, subestima ou superestima suas 
necessidades energéticas. 
Na ausência da CI, as equações preditivas devem 
ser utilizadas com cautela. 
Nível de Evidência: Moderado. 
 
 Qual é a oferta energética ideal para o paciente 
crítico? 
Recomendamos iniciar com uma oferta energética 
mais baixa, cerca de 15 a 20 kcal/kg/dia e 
progredir…. 
Para 25 a 30 kcal/kg/dia após o quarto dia dos 
pacientes em recuperação. 
Caso disponha de CI: 
Ofertar na fase inicial entre 50 e 70% do gasto 
energético aferido. 
Nível de Evidência: Baixo 
As novas recomendações de ingestão proteica para 
o doente crítico, giram em torno de 1,2 até 2 g 
ptn/kg por dia. 
 
 Existe, entretanto, outra corrente demonstrando 
que a oferta exacerbada de nutrientes na 
primeira semana da doença crítica (30 
kcal/kg/dia e 1,5 g ptn/kg/dia) pode: 
Aumentar o risco de mortalidade; 
A partir da segunda semana essa oferta já traria um 
efeito protetor. Essa controvérsia ilustra a 
necessidade do monitoramento da oferta proteica. 
 
O início precoce da TNE: 
 Visa à manutenção da integridade funcional e 
trofismo do trato gastrointestinal (TGI). 
 Mantém o fluxo sanguíneo local e a liberação 
de hormônios e agentes endógenos 
(colecistocinina, gastrina, ácidos biliares, etc.); 
 Impede a quebra de barreira e o aumento da 
permeabilidade das células epiteliais; 
 
Qual deve ser o posicionamento da sonda: gástrico 
ou pós-pilórico? 
Sugerimos a administração da nutrição enteral em 
posição pós-pilórica apenas em pacientes com alto 
risco para aspiração e naqueles com intolerância à 
administração da dieta no estômago. 
Nível de Evidência: Moderado/Alto. 
 
A TNE pode ser utilizada com o uso de droga 
vasoativa? 
Sugerimos que o início da TNE deve ser adiado em 
pacientes hemodinamicamente instáveis até que o 
paciente esteja adequadamente ressuscitado, com o 
restabelecimento da microperfusão tecidual. 
O início/ reinício da nutrição enteral deve ser feito 
com cautela em pacientes ainda em uso de droga 
vasoativa. 
Nível de Evidência: Opinião de especialista. 
 
Vias de administração: 
Via periférica (npp): veias de pequeno calibre, 
região da mão e ante-braço, menor risco de 
complicações osmolaridade < 900 mosm/l, ↓ 
concentração de nutrientes, curtos períodos de 
terapia . 
 
Via central (npt): veias de grosso calibre, veia cava 
superior maior risco de complicações, 
osmolaridade > 900 mosm/l, ↑ concentração de 
nutrientes, longos períodos de terapia 
 
Indicações: Impossibilidade temporária ou 
Definitiva de nutrição pelo Trato gastrointestinal 
 
Nutrição parenteral: 
Solução ou emulsão composta basicamente de: 
Carboidratos, Aminoácidos, lipídios,Vitaminas e 
minerais. 
Estéril e apirogênica, acondicionada em (recipiente 
de vidro ou plástico) sistema fechado, destinada a 
administração intravenosa, cujo objetivo é a 
manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas 
Sistema glicídico, glicose + AA (2 em 1) 
Sistema lipídico, Glicose + aa + e. Lipídica 
(3 em 1) 
 
Importante monitorar diariamente: 
Bioquimica, Balanço hídrico, sinais de 
hiperglicemia ou hipo. 
Não retirar a NPT sem repor soro glicosada (risco 
de hipoglicemia severa)