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Sistema de Gerenciamento Operacional

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Module N° 1 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 1
Introdução ao Sistemas de 
Gerenciamento da Segurança 
Operacional (SGSO) da ANAC, 
baseado no curso da OACI
CONTEÚDO DO CURSOCONTEÚDO DO CURSO
Módulo 1 – Introdução ao curso de SGSO
Módulo 2 – Conceitos básicos de segurança operacional
Módulo 3 – Introdução ao gerenciamento da segurança 
operacional
Módulo 4 – Perigos
Módulo 5 – Riscos
Módulo 6 – Regulação do SGSO 
Módulo 7 – Introdução ao SGSO
Módulo 8 – Planejamento do SGSO
Módulo 9 – Operação do SGSO
Módulo 10 – Implantação do PSO-BR e SGSO em fases
Módulo Nº 1 
Introdução ao curso de SGSO
Curso de Sistemas de GerenciamentoCurso de Sistemas de Gerenciamento
da Segurança Operacional (SGSO)da Segurança Operacional (SGSO)
OBJETIVOS DO CURSOOBJETIVOS DO CURSO
Os objetivos do curso de SGSO são:
Prover aos participantes o conhecimento dos conceitos e dos 
Padrões e Práticas Recomendadas (SARPs) de gerenciamento da 
segurança operacional, contidos nos Anexos 6, 11 e 14 e nos 
documentos de orientação relacionados da OACI, bem como nos 
documentos brasileiros sobre o assunto;
Desenvolver o conhecimento dos participantes sobre os requisitos da 
ANAC para cert if icar e supervisionar a implantação do SGSO de 
um provedor de serviços da aviação civil (PSAC), bem como sobre os 
principais aspectos relacionados com o programa de segurança 
operacional do Estado, SSP/OACI, ou PSO-BR e PSOE-ANAC no Brasil;
Desenvolver o conhecimento dos participantes de um PSAC sobre 
como elaborar e implantar os componentes chave de um SGSO, em 
conformidade com a legislação brasileira, elaborada a partir dos SARPs 
da OACI.
CONCEITO DO CURSOCONCEITO DO CURSO
Implantação
do SSP e SGSO 
Conceitos
de segurança
operacional
SARPS 
da OACI
O OBJETIVOO OBJETIVO
Com base no
 desempenho
Prescrição
Implantação
realista
DOCUMENTAÇÃO - RECURSOS VALIOSOS!DOCUMENTAÇÃO - RECURSOS VALIOSOS!
 Documentos brasileiros
Programa Brasileiro para a Segurança Operacional (PSO-BR)
Programa de Segurança Operacional Específico da ANAC (PSOE-ANAC)
Resolução N°106 da ANAC
CD-ROM com material informativo:
Manuais e Circulares da OACI;
Documentação da CASA (Austrália), FAA (EUA), TCCA (Canadá) e UKCAA (Reino 
Unido);
Vários formulários e exemplos;
Documentação da ANAC.
 Site do SGSO da OACI: www.icao.int/anb/safetymanagement
 Site de troca de informações de segurança de voo da OACI: 
www.icao.int/fsix
 Site da ANAC:
 www.anac.gov.br 
http://www.anac.gov.br/MGSO/
http://www.icao.int/anb/safetymanagement
http://www.icao.int/fsix
http://www.icao.int/fsix
http://www.icao.int/fsix
http://www.icao.int/fsix
http://www.icao.int/fsix
http://www.icao.int/fsix
Módulo Nº 2 
Conceitos básicos de segurança 
operacional
Curso de Sistemas de GerenciamentoCurso de Sistemas de Gerenciamento
da Segurança Operacional (SGSO)da Segurança Operacional (SGSO)
CONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONALCONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONAL
 O que é Segurança Operacional 
 Nenhum acidente ou incidente sério? (um ponto de 
vista que em geral possui o público que viaja)
 Ausência de perigos?
 Atitudes frente a atos ou condições de insegurança 
por parte dos empregados das organizações de 
aviação?
 Evitar erros?
 Cumprir com os regulamentos?
 … ?
9
 Fragilidades relacionadas com a noção de perfeição
 Considerando que: 
 A eliminação de todos os acidentes (e incidentes 
graves) é impossível.
 As falhas continuarão a ocorrer, apesar dos mais 
bem sucedidos esforços de prevenção.
 Não existe atividade humana ou sistema feito pelo 
homem que esteja totalmente livre de riscos e erros.
 Os riscos e erros são aceitáveis em um sistema 
implicitamente seguro, sempre que estejam sob 
controle
10
CONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONALCONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONAL
 Segurança operacional é o estado no qual o risco 
de lesões às pessoas ou danos aos bens se reduz e 
se mantém em um nível aceitável, ou abaixo do 
mesmo, por meio de um processo contínuo de 
identificação de perigos e gerenciamento dos 
riscos.
Fonte: ICAO, Internacional Civil Aviation Organization. 
Doc9859_AN/474: Safety Management Manual. 2.Ed., 2009.
11
CONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONALCONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONAL
A EVOLUÇÃO DO PENSAMENTO SOBRE A EVOLUÇÃO DO PENSAMENTO SOBRE 
SEGURANÇA OPERACIONALSEGURANÇA OPERACIONAL
HUMAN FACTORS
PR
ES
EN
TE
1950s 1970s 1990s 2000s
FATORES TÉCNICOS
FATORES HUMANOS
FATORES ORGANIZACIONAIS
Fonte: James Reason
12
 
 Abordagem tradicional – Prevenção de acidentes
 Orientado para as consequências (causas);
 Atos ou ações inseguras pelo pessoal operativo;
 Culpa ou castigo por não cumprir com os 
“padrões de segurança operacional”;
 Concentra-se exclusivamente nos problemas de 
segurança operacional identificados;
 Identifica:
O QUE? QUEM? QUANDO?
POR QUÊ? COMO?
 Mas nem sempre revela:
SEGURANÇA OPERACIONALSEGURANÇA OPERACIONAL
13
Tecnologia
Treinamento
Regulamentos
Trajetória das condições latentes
Defesas
CONCEITO DE CAUSALIDADECONCEITO DE CAUSALIDADE
Acidente
Condições 
de trabalho
Local de
trabalho
Organização
Decisões gerenciais e 
processos 
organizacionais
Fonte: James Reason
Erros e violações
Pessoas
14
O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL
Atividades sobre as quais qualquer organização 
mantém um grau razoável de controle direto
Promulgação de políticas;
Planejamento;
Comunicação;
Alocação de recursos;
Supervisão;
…
Processos organizacionais
Condições do
local de trabalho
Processos organizacionais
Falhas 
ativas
Condições 
latentes
Defesas
15
O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL
Processos organizacionais
Condições do
local de trabalho
Falhas 
ativas
Condições 
latentes
Defesas
Processos organizacionais
Condições
latentes
Condições presentes no sistema antes do acidente, que 
se evidenciam pelos fatores que o desencadeiam
 Inadequada 
identificação dos 
perigos e 
gerenciamento dos 
riscos;
 Normatização dos 
desvios.
16
O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL
Processos organizacionais
Condições do
local de trabalho
Falhas 
ativas
Condições 
latentes
Defesas
Defesas
Processos organizacionais
Condições
Latentes
Recursos para proteger-se dos riscos que as organizações que 
realizam atividades produtivas geram e devem controlar.
Tecnologia;
Treinamento;
Regulamentos.
17
O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL
Processos organizacionais
Condições do
local de trabalho
Falhas 
ativas
Condições 
latentes
Defesas
Fatores que influenciam diretamente a eficiência das 
pessoas nos locais de trabalho da aviação.
 Estabilidade da 
força de trabalho;
 Qualificações e 
experiência;
 Moral;
 Credibilidade;
 Ergonomia;
 …
18
O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL
Processos organizacionais
Condições do
local de trabalho
Falhas 
ativas
Condições 
latentes
Defesas
Ações ou inações das pessoas (pilotos, controladores, mecânicos, 
pessoal de aeródromo, etc.) que tenham um efeito adverso imediato. 
 Erros 
 Violações
19
O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL
Processos organizacionais
Condições do
local de trabalho
Falhas 
ativas
Condições 
latentes
Defesas
Melhorar Identificar
Monitorar
C
on
te
r
R
eforç ar
20
O HOMEM E A SEGURANÇA OPERACIONALO HOMEM E A SEGURANÇA OPERACIONAL
Os ambientes de trabalho na 
aviação incluem complexas 
interações entre seus 
múltiplos componentes; 
Para entender o desempenho 
operacional, devemos 
entender como este pode
ser afetado pelas 
interações dos vários 
componentes dos locais 
de trabalho da aviação; 
21
BB
AA
Compreender o Compreender o 
desempenho desempenho 
humano dentro do humano dentro do 
contexto operacional contexto operacional 
no qual ocorreno qual ocorre
22
PROCESSOS E SUAS CONSEQUÊNCIASPROCESSOS E SUAS CONSEQUÊNCIAS
As causas e 
consequências 
dos erros 
operacionais 
não são lineares 
em sua 
magnitude.
23
O MODELO SHEL(L)O

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