Sistema de Gerenciamento Operacional

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Module N° 1 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 1
Introdução ao Sistemas de 
Gerenciamento da Segurança 
Operacional (SGSO) da ANAC, 
baseado no curso da OACI
CONTEÚDO DO CURSOCONTEÚDO DO CURSO
Módulo 1 – Introdução ao curso de SGSO
Módulo 2 – Conceitos básicos de segurança operacional
Módulo 3 – Introdução ao gerenciamento da segurança 
operacional
Módulo 4 – Perigos
Módulo 5 – Riscos
Módulo 6 – Regulação do SGSO 
Módulo 7 – Introdução ao SGSO
Módulo 8 – Planejamento do SGSO
Módulo 9 – Operação do SGSO
Módulo 10 – Implantação do PSO-BR e SGSO em fases
Módulo Nº 1 
Introdução ao curso de SGSO
Curso de Sistemas de GerenciamentoCurso de Sistemas de Gerenciamento
da Segurança Operacional (SGSO)da Segurança Operacional (SGSO)
OBJETIVOS DO CURSOOBJETIVOS DO CURSO
Os objetivos do curso de SGSO são:
Prover aos participantes o conhecimento dos conceitos e dos 
Padrões e Práticas Recomendadas (SARPs) de gerenciamento da 
segurança operacional, contidos nos Anexos 6, 11 e 14 e nos 
documentos de orientação relacionados da OACI, bem como nos 
documentos brasileiros sobre o assunto;
Desenvolver o conhecimento dos participantes sobre os requisitos da 
ANAC para cert if icar e supervisionar a implantação do SGSO de 
um provedor de serviços da aviação civil (PSAC), bem como sobre os 
principais aspectos relacionados com o programa de segurança 
operacional do Estado, SSP/OACI, ou PSO-BR e PSOE-ANAC no Brasil;
Desenvolver o conhecimento dos participantes de um PSAC sobre 
como elaborar e implantar os componentes chave de um SGSO, em 
conformidade com a legislação brasileira, elaborada a partir dos SARPs 
da OACI.
CONCEITO DO CURSOCONCEITO DO CURSO
Implantação
do SSP e SGSO 
Conceitos
de segurança
operacional
SARPS 
da OACI
O OBJETIVOO OBJETIVO
Com base no
 desempenho
Prescrição
Implantação
realista
DOCUMENTAÇÃO - RECURSOS VALIOSOS!DOCUMENTAÇÃO - RECURSOS VALIOSOS!
 Documentos brasileiros
Programa Brasileiro para a Segurança Operacional (PSO-BR)
Programa de Segurança Operacional Específico da ANAC (PSOE-ANAC)
Resolução N°106 da ANAC
CD-ROM com material informativo:
Manuais e Circulares da OACI;
Documentação da CASA (Austrália), FAA (EUA), TCCA (Canadá) e UKCAA (Reino 
Unido);
Vários formulários e exemplos;
Documentação da ANAC.
 Site do SGSO da OACI: www.icao.int/anb/safetymanagement
 Site de troca de informações de segurança de voo da OACI: 
www.icao.int/fsix
 Site da ANAC:
 www.anac.gov.br 
http://www.anac.gov.br/MGSO/
http://www.icao.int/anb/safetymanagement
http://www.icao.int/fsix
http://www.icao.int/fsix
http://www.icao.int/fsix
http://www.icao.int/fsix
http://www.icao.int/fsix
http://www.icao.int/fsix
Módulo Nº 2 
Conceitos básicos de segurança 
operacional
Curso de Sistemas de GerenciamentoCurso de Sistemas de Gerenciamento
da Segurança Operacional (SGSO)da Segurança Operacional (SGSO)
CONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONALCONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONAL
 O que é Segurança Operacional 
 Nenhum acidente ou incidente sério? (um ponto de 
vista que em geral possui o público que viaja)
 Ausência de perigos?
 Atitudes frente a atos ou condições de insegurança 
por parte dos empregados das organizações de 
aviação?
 Evitar erros?
 Cumprir com os regulamentos?
 … ?
9
 Fragilidades relacionadas com a noção de perfeição
 Considerando que: 
 A eliminação de todos os acidentes (e incidentes 
graves) é impossível.
 As falhas continuarão a ocorrer, apesar dos mais 
bem sucedidos esforços de prevenção.
 Não existe atividade humana ou sistema feito pelo 
homem que esteja totalmente livre de riscos e erros.
 Os riscos e erros são aceitáveis em um sistema 
implicitamente seguro, sempre que estejam sob 
controle
10
CONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONALCONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONAL
 Segurança operacional é o estado no qual o risco 
de lesões às pessoas ou danos aos bens se reduz e 
se mantém em um nível aceitável, ou abaixo do 
mesmo, por meio de um processo contínuo de 
identificação de perigos e gerenciamento dos 
riscos.
Fonte: ICAO, Internacional Civil Aviation Organization. 
Doc9859_AN/474: Safety Management Manual. 2.Ed., 2009.
11
CONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONALCONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONAL
A EVOLUÇÃO DO PENSAMENTO SOBRE A EVOLUÇÃO DO PENSAMENTO SOBRE 
SEGURANÇA OPERACIONALSEGURANÇA OPERACIONAL
HUMAN FACTORS
PR
ES
EN
TE
1950s 1970s 1990s 2000s
FATORES TÉCNICOS
FATORES HUMANOS
FATORES ORGANIZACIONAIS
Fonte: James Reason
12
 
 Abordagem tradicional – Prevenção de acidentes
 Orientado para as consequências (causas);
 Atos ou ações inseguras pelo pessoal operativo;
 Culpa ou castigo por não cumprir com os 
“padrões de segurança operacional”;
 Concentra-se exclusivamente nos problemas de 
segurança operacional identificados;
 Identifica:
O QUE? QUEM? QUANDO?
POR QUÊ? COMO?
 Mas nem sempre revela:
SEGURANÇA OPERACIONALSEGURANÇA OPERACIONAL
13
Tecnologia
Treinamento
Regulamentos
Trajetória das condições latentes
Defesas
CONCEITO DE CAUSALIDADECONCEITO DE CAUSALIDADE
Acidente
Condições 
de trabalho
Local de
trabalho
Organização
Decisões gerenciais e 
processos 
organizacionais
Fonte: James Reason
Erros e violações
Pessoas
14
O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL
Atividades sobre as quais qualquer organização 
mantém um grau razoável de controle direto
Promulgação de políticas;
Planejamento;
Comunicação;
Alocação de recursos;
Supervisão;
…
Processos organizacionais
Condições do
local de trabalho
Processos organizacionais
Falhas 
ativas
Condições 
latentes
Defesas
15
O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL
Processos organizacionais
Condições do
local de trabalho
Falhas 
ativas
Condições 
latentes
Defesas
Processos organizacionais
Condições
latentes
Condições presentes no sistema antes do acidente, que 
se evidenciam pelos fatores que o desencadeiam
 Inadequada 
identificação dos 
perigos e 
gerenciamento dos 
riscos;
 Normatização dos 
desvios.
16
O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL
Processos organizacionais
Condições do
local de trabalho
Falhas 
ativas
Condições 
latentes
Defesas
Defesas
Processos organizacionais
Condições
Latentes
Recursos para proteger-se dos riscos que as organizações que 
realizam atividades produtivas geram e devem controlar.
Tecnologia;
Treinamento;
Regulamentos.
17
O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL
Processos organizacionais
Condições do
local de trabalho
Falhas 
ativas
Condições 
latentes
Defesas
Fatores que influenciam diretamente a eficiência das 
pessoas nos locais de trabalho da aviação.
 Estabilidade da 
força de trabalho;
 Qualificações e 
experiência;
 Moral;
 Credibilidade;
 Ergonomia;
 …
18
O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL
Processos organizacionais
Condições do
local de trabalho
Falhas 
ativas
Condições 
latentes
Defesas
Ações ou inações das pessoas (pilotos, controladores, mecânicos, 
pessoal de aeródromo, etc.) que tenham um efeito adverso imediato. 
 Erros 
 Violações
19
O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL
Processos organizacionais
Condições do
local de trabalho
Falhas 
ativas
Condições 
latentes
Defesas
Melhorar Identificar
Monitorar
C
on
te
r
R
eforç ar
20
O HOMEM E A SEGURANÇA OPERACIONALO HOMEM E A SEGURANÇA OPERACIONAL
Os ambientes de trabalho na 
aviação incluem complexas 
interações entre seus 
múltiplos componentes; 
Para entender o desempenho 
operacional, devemos 
entender como este pode
ser afetado pelas 
interações dos vários 
componentes dos locais 
de trabalho da aviação; 
21
BB
AA
Compreender o Compreender o 
desempenho desempenho 
humano dentro do humano dentro do 
contexto operacional contexto operacional 
no qual ocorreno qual ocorre
22
PROCESSOS E SUAS CONSEQUÊNCIASPROCESSOS E SUAS CONSEQUÊNCIAS
As causas e 
consequências 
dos erros 
operacionais 
não são lineares 
em sua 
magnitude.
23
O MODELO SHEL(L)OMODELO SHEL(L)
S
H L
E
L
S
H L L
E
S
H L L
E
 Software
 Hardware
 Environment
 Liveware
 Liveware, outras 
pessoas
Compreender a relação entre as pessoas e o contexto operacional 
24
DESEMPENHO OPERACIONAL E TECNOLOGIA DESEMPENHO OPERACIONAL E TECNOLOGIA 
Nas indústrias de 
produção em massa, 
como é a aviação, a 
tecnologia é essencial. 
As consequências 
operacionais das 
interações entre o homem 
e a tecnologia são muito 
frequentemente ignoradas, 
dando lugar ao erro 
humano.
25
ENTENDENDO OS ERROS OPERACIONAISENTENDENDO OS ERROS OPERACIONAIS
O erro humano é 
considerado um fator que 
contribui para a maioria dos 
eventos na aviação.
Mesmo pessoas 
competentes cometem 
erros, a maioria das vezes 
de forma não intencional.
 Os erros devem ser aceitos 
como um componente 
normal em qualquer sistema 
onde os seres humanos 
interagem com a tecnologia
26
ERROS E SEGURANÇA OPERACIONAL:ERROS E SEGURANÇA OPERACIONAL:
UMA RELAÇÃO NÃO LINEARUMA RELAÇÃO NÃO LINEAR
Estatisticamente se 
cometem milhões de 
erros operacionais antes 
que um evento grave 
maior ocorra.
27
INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE 
UMA VEZ A CADA MILHÃO DE VOOSUMA VEZ A CADA MILHÃO DE VOOS
Omissão dos flaps
Erro
Descumprimento 
do Checklist
Desvio
Alarme sonoro 
não funcionou
Amplificação
Degradação/
colapso
28
GESTÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL GESTÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL 
EM QUASE TODOS OS VOOSEM QUASE TODOS OS VOOS
Omissão dos flaps
Verificação do checklist
Alarme efetivo
Erro Voo normalDesvio Amplificação
29
TRÊS ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE TRÊS ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE 
DO ERRO HUMANODO ERRO HUMANO
As estratégias de 
redução do erro 
intervêm nas fontes, 
reduzindo ou eliminando 
os fatores contribuintes 
para a ocorrência dele. 
Projeto centrado no homem
Fatores ergonômicos
Treinamento
CRM
…
30
TRÊS ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE TRÊS ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE 
DO ERRO HUMANODO ERRO HUMANO
As estratégias de captura 
do erro intervêm logo que 
ele foi cometido, 
capturando-o antes que 
gere consequências 
adversas 
Listas de verificação 
padrão
Etiqueta de tarefas
Tiras de voo
Checklists
Safety Pins
…
31
TRÊS ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE TRÊS ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE 
DO ERRO HUMANODO ERRO HUMANO
As estratégias de 
tolerância ao erro intervêm 
de maneira a aumentar a 
habilidade do sistema para 
aceitar os erros sem 
maiores consequências.
 Sistemas redundantes
 Inspeções estruturais
… 
32
ENTENDER AS VIOLAÇÕES – ESTAMOS ENTENDER AS VIOLAÇÕES – ESTAMOS 
PREPARADOS?PREPARADOS?
Produção do sistema MáximoMínimo
Alto
Baixo
Tec
nolo
gia
Trei
nam
ento
Reg
ulam
ento
s/Pr
oce
dim
en
tos
Espaço de segurança operacional
Es
pa
ço
 d
e 
vi
ol
aç
õe
s
Es
pa
ço
 d
e 
gr
an
de
s 
vi
ol
aç
õe
s
Incidente
Acidente
Objetivos de 
produção do sistema
33
CULTURACULTURA
A cultura reúne as pessoas como membros de um 
grupo e fornece modelos de comportamento em 
situações normais e inusitadas.
A cultura influi nos valores, crenças e 
comportamentos que membros de distintos grupos 
sociais compartilham entre si.
34
Nacional
TRÊS CULTURASTRÊS CULTURAS
Organizacional
Profissional
35
TRÊS CULTURAS DIFERENTES TRÊS CULTURAS DIFERENTES 
Cultura nacional abarca o sistema de valores de 
cada nação individualmente.
Cultura organizacional ou corporativa diferencia os 
valores e comportamentos de organizações 
específicas (Exemplo: órgãos de governo vs. 
organizações privadas).
Cultura profissional diferencia os valores e 
comportamentos de grupos profissionais 
específicos (Exemplo: pilotos, controladores, 
mecânicos, pessoal de aeródromos, etc).
Nenhuma empresa está livre de cultura.
36
CULTURA ORGANIZACIONAL OU CORPORATIVACULTURA ORGANIZACIONAL OU CORPORATIVA
Indica as pautas para um comportamento aceitável no 
local de trabalho, estabelecendo normas e limites.
Provê um marco de referência para a tomada de decisão 
por parte dos gerentes e empregados:
“Esta é a maneira como fazemos as coisas aqui e como 
falamos que fazemos as coisas aqui” .
A cultura organizacional/corporativa estabelece, entre 
outros temas, os procedimentos e as práticas de reporte 
por parte do pessoal operativo.
37
CULTURA DE SEGURANÇA OPERACIONALCULTURA DE SEGURANÇA OPERACIONAL
Um conceito que está na moda com potencial para 
percepções errôneas e desentendimentos.
Uma idealização, uma abstração.
É a consequência de uma série de processos 
organizacionais (ex. um resultado).
A cultura da segurança operacional não é um fim 
em si mesmo, apenas um meio para alcançar os 
requisitos estabelecidos para uma gestão essencial 
da segurança operacional:
Reporte efetivo de segurança.
38
Informação
As pessoas têm conhecimento dos fatores humanos, técnicos, 
organizacionais que determinam a segurança operacional do 
sistema como um todo.
Flexibilidade
O pessoal é capaz de 
adaptar o sistema de reporte 
estabelecido, quando 
enfrentam situações 
inusitadas, para um reporte 
direto, que permita que a 
informação alcance 
rapidamente o nível de 
decisão apropriado.
Aprendizagem
As pessoas têm a 
competência para extrair 
conclusões a partir de 
sistemas de informação de 
segurança operacional e a 
vontade de por em prática as 
alterações necessárias.
Disposição
As pessoas estão 
desejosas de 
reportar seus erros 
e experiências.
Responsabilidade (Accountability)
As pessoas são motivadas (e até recompensadas) para prover 
informação essencial sobre a segurança operacional. 
Entretanto, deve estar claramente definida a linha que 
diferencia um comportamento aceitável de um inaceitável.
Reporte efetivo 
de segurança
Fonte: David Marx
REPORTE EFETIVO DE SEGURANÇA OPERACIONALREPORTE EFETIVO DE SEGURANÇA OPERACIONAL
CINCO CARACTERÍSTICAS PRINCIPAISCINCO CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS
 
39
TRÊS OPÇÕESTRÊS OPÇÕES
As organizações e o gerenciamento da informação:
Patológica – Esconde a informação;
Burocrática – Restringe a informação;
Criativa – Valoriza a informação.
Fonte: Ron Westrum
40
TRÊS CULTURAS ORGANIZACIONAIS TRÊS CULTURAS ORGANIZACIONAIS 
POSSÍVEISPOSSÍVEIS
Escondida
Eliminados
Dissimuladas
Evitados
Encobertas
Limitadas
Organização 
conflituosa
Ignorada
Tolerados
Encapsuladas
Permitidos
Desculpadas
Problemáticas
Organização 
burocrática
Buscada
Treinados
Compartilhadas
Recompensados
Analisadas
Bem vindas
Organização 
confiável
PatológicaPatológica BurocráticaBurocrática CriativaCriativa
InformaçãoInformação
MensageirosMensageiros
ResponsibilidadesResponsibilidades
ReportesReportes
FalhasFalhas
Novas ideiasNovas ideias
OrganizaçãoOrganização
resultanteresultante
Fonte: Ron Westrum
41
A INVESTIGAÇÃO DE SEGURANÇA A INVESTIGAÇÃO DE SEGURANÇA 
OPERACIONALOPERACIONAL
Com objetivos “pós- acidente”:
Superar as perdas sofridas; 
Recuperar a confiança e a fé no sistema;
Retomar as atividades normais; 
Satisfazer as expectativas políticas;
Para aumentar a confiabilidade no sistema:
Reconhecer as vulnerabilidades do sistema;
Desenvolver as estratégias para a mudança;
Priorizar a alocação dos recursos;
42
INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO 
Os fatos 
Uma aeronave cargueira de quatro motores turbo-
hélices de velha geração opera em condições 
severas de formação de gelo; 
Os motores 2 e 3 param como consequência da 
ingestão de gelo e sete minutos mais tarde falha o 
motor 4; 
A tripulação consegue religar o motor 2; 
A transferência das cargas elétricas não é obtida 
pela APU e o sistema elétrico passa a operar com as 
baterias;
...
43
INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO 
... Os fatos 
Enquanto se tenta realizar um pouso de 
emergência, a energia elétrica é perdida (a carga da 
bateria acaba);
O que resta para a tripulação é o giro direcional de 
emergência com energia elétrica própria, uma 
lanterna e os instrumentos do motor que possuemenergia própria; 
A tripulação não pode manter o vôo controlado e 
a aeronave se choca com o solo;
44
INVESTIGAÇÃO 
Constatações
A tripulação não utilizou o radar meteorológico;
A tripulação não consultou a lista de procedimentos 
de emergência;
A situação requeria decisões rápidas e ações 
precisas;
As condições enfrentadas excediam a certificação 
dos motores;
A tripulação não solicitou o desvio para um 
aeródromo mais próximo;
... 
45
INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO 
... Constatações
A tripulação não utilizou a fraseologia correta para 
declarar a emergência;
Houve gerenciamento precário dos recursos da 
tripulação (CRM);
Gerenciamento incorreto dos sistemas da aeronave;
Problemas na lista de procedimentos de 
emergência: apresentação e informação visual 
inadequadas;
Falhas nos procedimentos internos de garantia da 
qualidade das operações de voo;
46
INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO
Causas
Falha múltipla de motores;
Não se seguiu a sequência da lista procedimentos 
de emergência;
Ações incorretas da tripulação para controlar e 
religar os motores;
Peso do gelo;
CRM precário;
Falta de planos de contingência;
Perda de consciência situacional;
47
INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO 
Recomendações de segurança operacional
As autoridades deveriam enfatizar aos pilotos para 
usarem a fraseologia correta.
As autoridades deveriam reforçar as 
recomendações de treinamento em CRM, 
enfatizando principalmente os temas: aderência aos 
procedimentos padrão e de emergência, uso dos 
checklists, consciência situacional sob alta carga de 
trabalho e estresse, liderança e tomada de decisão.
48
INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO 
Os fatos
Uma aeronave turbo-helice bimotor, prestando 
serviços de transporte aéreo comercial, realiza uma 
aproximação de não precisão em condições 
meteorológicas marginais em um aeródromo em 
local remoto, não controlado e sem radar;
A tripulação executa uma aproximação direta, sem 
seguir o procedimento publicado para aproximação 
por instrumentos;
…
49
INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO 
... Os fatos
Ao alcançar a MDA, a tripulação não obtém as 
referências visuais necessárias; 
A tripulação deixa a MDA sem as referências visuais 
requeridas e continua para o pouso; 
A aeronave se choca contra o terreno pouco antes 
da pista em uso;
50
INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO 
Constatações
A tripulação de voo cometeu vários erros 
operacionais.
A composição da tripulação estava de acordo com a 
legislação, mas sem um gerenciamento de fadiga 
adequado, considerando as exigentes condições do 
voo.
De acordo com as práticas da companhia, o piloto 
fez uma aproximação direta, contrariando a 
regulamentação vigente para estes casos.
…
51
INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO 
… Entretanto
A companhia tinha problemas constantes com a 
interpretação dos regulamentos; 
O nível de segurança da operação não estava 
de acordo com os requisitos e exigências para 
uma operação comercial com passageiros;
O operador do aeródromo não possuía nem o 
pessoal nem os recursos necessários para 
assegurar a regularidade das operações;
…
52
INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO 
… Entretanto
As normas para aquele tipo de operação regulares 
eram deficientes;
Havia falta de supervisão das facilidades 
relacionadas aos dos serviços de tráfego aéreo;
As autoridades aeronáuticas não levaram em conta 
as violações anteriores da companhia; 
A legislação aeronáutica não estava atualizada;
…
53
INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO 
… Entretanto
Havia conflito de objetivos dentro das próprias 
autoridades;
Havia falta de recursos dentro da autoridade;
Faltava uma política de aviação civil em apoio às 
autoridades;
 Existiam deficiências no sistema de capacitação
e treinamento;
54
INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO 
Causas
Decisão de continuar uma aproximação abaixo 
da MDA sem contato visual da pista;
Pressão da operadora da aeronave;
Companhia com baixa cultura de segurança 
operacional;
55
INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO 
Recomendações de segurança operacional
Recomendações operativas
Mas também
Revisar o processo de certificação de empresa de 
transporte aéreo;
Revisar o programa de treinamento operacional;
Definir a política de aviação civil a fim de prover o 
apoio necessário às atividades das autoridades da 
aviação civil;
…
56
INVESTIGAÇÃO INVESTIGAÇÃO 
… Mas também
Atualizar a legislação da aviação civil;
Reforçar a regulação atual como medida transitória;
Melhorar tanto o sistema de investigação de
acidentes, quanto os processos de inspeção em 
aeronaves e aeródromos;
57
ERROS ...ERROS ...
… … são como mosquitossão como mosquitos
58
... temos que drenar o pântano onde se nutrem.
PARA COMBATÊ-LOS …PARA COMBATÊ-LOS …
TREINAMENTO 
INADEQUADO
DEFESAS 
INADEQUADAS
OBJETIVOS 
CONFLITANTES
PROJETO 
DEFICIENTE
PONTOS CHAVEPONTOS CHAVE
1. O acidente organizacional;
2. Contextos operativos e o desempenho humano;
3. Erros e violações;
4. Cultura organizacional e reporte efetivo de 
segurança;
5. O gerenciamento da informação de segurança 
operacional e a cultura de segurança operacional.
60
ACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLAACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLA
A aeronave, que voltava de uma missão de 
pulverização em uma fazenda, perdeu o controle 
em voo durante uma curva de reversão, após uma 
passagem baixa, vindo a colidir com o solo. 
Após o primeiro impacto, a aeronave incendiou-se 
completamente, havendo perda total.
O piloto e o passageiro sofreram lesões graves. 
Ambos faleceram posteriormente.
61
Atividade do grupo: 
Deve ser designado um facilitador entre os 
participantes, que conduzirá as discussões; 
Deve ser efetuado um resumo das discussões 
nos Flipcharts ou computador e um membro do 
grupo informará em sessão plenária os 
resultados obtidos pelo grupo; 
Tarefa solicitada:
Leia o texto relacionado com o acidente da 
aeronave de aviação agrícola.
…
62
ACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLAACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLA
… tarefa solicitada:
Da leitura do reporte do acidente mencionado, 
devem ser identificados : 
1. Processos organizacionais que 
influenciaram a operação e que estejam sob a 
responsabilidade da direção superior (Por 
exemplo: aquelas pessoas que são responsáveis 
pela alocação dos recursos);
2. Condições latentes no sistema de segurança 
que são os precursores das falhas ativas;
3. Defesas que deveriam existir ou que falharam 
por serem frágeis, inadequadas ou inexistentes;
63
ACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLAACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLA
4. Condições do local de trabalho, que podem 
ter influenciado as decisões do pessoal 
operativo; e
5. Falhas ativas, incluindo os erros e as 
violações.
Quando tiver concluído a análise anterior, sua 
tarefa é completar o Quadro 01 – Análise (Nota de 
estudo N° 1) classificando suas constatações de 
acordo com o modelo de Reason. 
64
ACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLAACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLA
Processos organizacionais
Atividades sobre as quais qualquer organização mantém um grau razoável de controle direto
Condições do local de trabalho 
Fatores que influenciam diretamente a eficiência das 
pessoas nos locais de trabalho da aviação 
Condições latentes
Condições presentes no sistema antes do acidente, que 
se evidenciam pelos fatores que o desencadeiam 
Falhas ativas
Ações ou inações das pessoas (pilotos, controladores, 
mecânicos, pessoal de aeródromo, etc.) que tenham 
um efeito adverso imediato
Defesas
Recursos que as organizações que realizam 
atividades produtivas utilizam para se proteger dos 
riscos que geram e devem controlar
QUADRO 01 - ANÁLISEQUADRO 01 - ANÁLISE
65
O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL
66
Módulo Nº 3 
 Introdução ao Gerenciamento 
da Segurança Operacional
Curso de Sistemas de GerenciamentoCurso de Sistemas de Gerenciamento
da Segurança Operacional (SGSO)da Segurança Operacional (SGSO)
O ESTEREÓTIPO DA SEGURANÇA OPERACIONALO ESTEREÓTIPO DA SEGURANÇA OPERACIONAL
68
É VERDADE? É VERDADE? 
69
REALMENTE?REALMENTE?
70
QUAL É O OBJETIVO PRINCIPAL DEUMA QUAL É O OBJETIVO PRINCIPAL DE UMA 
ORGANIZAÇÃO COMERCIAL??ORGANIZAÇÃO COMERCIAL??
71
GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA 
 RAZÃO DE SERRAZÃO DE SER
72
Para alcançar os objetivos de produção, a 
administração de qualquer organização de aviação 
precisa gerenciar diferentes processos 
empresariais.
O gerenciamento da segurança operacional é um 
destes processos empresariais.
O gerenciamento da segurança operacional é uma 
função tão essencial quanto o gerenciamento 
financeiro, dos recursos humanos, etc.
Não existe organização da aviação civil que tenha 
sido criada somente para fornecer segurança 
operacional. 
 O resultado é um dilema gerencial potencial.
O DILEMA GERENCIALO DILEMA GERENCIAL
Níveis gerenciais
Proteção Produção
73
O DILEMA GERENCIALO DILEMA GERENCIAL
Níveis gerenciais
Proteção
Produção
Catástrofe
74
O DILEMA GERENCIALO DILEMA GERENCIAL
Proteção
Produção
Nív
eis 
ger
enc
iais
Falência
75
O ESPAÇO DA SEGURANÇA OPERACIONALO ESPAÇO DA SEGURANÇA OPERACIONAL
Esp
aço
 de
 
seg
ura
nça
Falência
Catástrofe
Produção
P
ro
te
çã
o
Gerenciamento Gerenciamento 
FinanceiroFinanceiro ?
GerenciamenGerenciamen
to de to de 
SegurançaSegurança
?
76
GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA 
 RESPOSTA AO DILEMA RESPOSTA AO DILEMA
77
Os riscos em matéria de segurança são 
consequências das atividades relacionadas com a 
entrega dos produtos e/ou prestação de serviços.
Uma análise dos recursos e dos objetivos da 
organização permite uma distribuição equilibrada e 
realista dos recursos disponíveis entre os objetivos 
de proteção e os objetivos de produção, conforme 
as necessidades da organização. 
O produto/serviço fornecido por qualquer 
organização de aviação deve ser entregue com 
segurança (isto é, protegendo os usuários e partes 
interessadas).
O PRIMEIRO SISTEMA INDUSTRIAL O PRIMEIRO SISTEMA INDUSTRIAL 
ULTRASSEGUROULTRASSEGURO
10-3
10-5
10-7
Sistema frágil (Dos anos 20 aos anos70)
Gestão individual do risco e treinamento intensivo.
 Investigação de acidentes.
Sistema seguro (Dos 70 até a metade dos 90)
Tecnologia e regulamentos.
Investigação de incidentes.
Sistema ultrasseguro (Metade dos 90 
em diante)
Enfoque de gestão da segurança 
baseado em princípios de administração 
de empresas.
Coleta rotineira e análise de dados 
operativos. 
Menos de um evento 
catastrófico por milhão de 
ciclos de produção.
78
POR QUE GSO? POR QUE GSO? 
UM SISTEMA IMPERFEITOUM SISTEMA IMPERFEITO
Início da operação
Projeto 
do
sistema
Desempenho teórico
Desempenho real
Desempenho teórico
Desempenho real
“Deriva prática”
SGSO
79
O ESSENCIAL É INVISÍVEL AOS OLHOSO ESSENCIAL É INVISÍVEL AOS OLHOS
Quantidade de eventos
1 – 5 Acidentes
30 – 100 Incidentes graves
100 – 1000 Incidentes
1000 – 4000 Condições latentes
80
NAVEGANDO NA DERIVANAVEGANDO NA DERIVA
“Deriva prática”Desempenho real
Desempenho teórico
Organização
Auxílios à navegação
Reativas Preventivas Preditivas
81
GERENCIAMENTO REATIVO DA SEGURANÇAGERENCIAMENTO REATIVO DA SEGURANÇA
Investigação de acidentes e incidentes graves
Baseado na premissa de que se deve esperar uma falha 
do sistema antes de corrigi-lo.
 É apropriado para:
situações que envolvem falhas tecnológicas
 eventos inusitados
O valor da abordagem reativa para o gerenciamento da 
segurança depende da profundidade com que se conduz a 
investigação, indo além das causas imediatas e incluindo 
todos os fatores contribuintes e a constatação dos riscos.
82
GERENCIAMENTO PREVENTIVO DA GERENCIAMENTO PREVENTIVO DA 
SEGURANÇASEGURANÇA
Sistema de relatos mandatórios e voluntários, 
auditorias e pesquisas de segurança.
Baseado na premissa de que as falhas do sistema podem 
ser minimizadas:
identificando os riscos à segurança operacional existentes no 
sistema antes que ele falhe; e
tomando as ações necessárias para reduzir os riscos que 
afetam a segurança operacional.
83
GERENCIAMENTO PREDITIVO DA GERENCIAMENTO PREDITIVO DA 
SEGURANÇASEGURANÇA
Sistemas de reportes confidenciais, análises dos 
dados de voo e vigilância das operações normais
Baseado na premissa de que o gerenciamento da 
segurança operacional pode ser otimizado quando se 
busca os problemas, sem esperar que eles apareçam.
Busca agressiva de informação de diferentes fontes que 
podem revelar riscos emergentes à segurança operacional.
84
ESTRATÉGIAS – RESUMOESTRATÉGIAS – RESUMO
Método reativo
O método reativo
responde aos
acontecimentos 
ocorridos, tais 
como incidentes 
e os acidentes
Método preventivo
O método preventivo
busca ativamente
identificar riscos 
potenciais através 
da análise das 
atividades da 
organização
Método preditivo
O método preditivo 
documenta o
desempenho 
espontâneo do 
pessoal e o
que realmente 
ocorre nas
operações diárias
85
Estratégias – Níveis de intervenção e 
ferramentas
“Deriva prática”
Desempenho teórico
Desempenho real
Organização
Preditivo
Super 
eficiente
FDA (Flight Data 
Analysis)
Sistemas de
observação
direta 
Alto
Muito eficiente
Preventivo
ASR (Aviation Safety 
Reports) 
Pesquisas
Auditorias
Méd
io
Eficiente
Reativo
ASR
MOR (Mandatory 
Occurrence Report) 
Bai
xo
Insuficiente
Informes 
de
acidente
s
e 
incidente
s
Níveis desejáveis de 
gerenciamento da segurança
Níveis de gerenciamento da segurança
86
A URGÊNCIA DA MUDANÇAA URGÊNCIA DA MUDANÇA
À medida que continua crescendo a atividade 
global e a complexidade da aviação civil, os 
métodos tradicionais para controlar os riscos à 
segurança operacional, em um nível aceitável, 
tornam-se cada vez menos eficazes e eficientes. 
São necessários métodos alternativos para 
entender e administrar os riscos à segurança que 
estão em evolução. 
87
MUDANÇA DO FOCOMUDANÇA DO FOCO
Tradicional: Investigação de acidentes e 
incidentes graves
O sistema de aviação funciona na maior parte do 
tempo de acordo com as especificações do projeto 
(desempenho teórico);
Baseado na busca da conformidade com as normas;
Orientado para as consequências.
Em evolução: Gerenciamento da segurança
Supões que o sistema de aviação não funcione, na 
maior parte do tempo, de acordo com as 
especificações do projeto (deriva prática);
Baseado no desempenho;
Orientado para os processos.
88
GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA – GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA – 
OITO PILARESOITO PILARES
 Compromisso da alta direção no gerenciamento 
da segurança operacional.
 Relato efetivo de informação de segurança.
 Vigilância permanente através de sistemas que 
obtêm, analisam e compartilham os dados de 
segurança operacional das operações normais.
89
 Investigação dos eventos que afetam a 
segurança operacional com o objetivo de 
identificar as deficiências sistêmicas de 
segurança em vez 
de procurar culpados. 
 Compartilhar as lições de segurança adquiridas 
e as melhores práticas por meio de um 
intercâmbio ativo de informações de segurança.
 Integração do treinamento de segurança 
(incluindo Fatores Humanos) para o pessoal 
operacional.
90
GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA – GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA – 
OITO PILARESOITO PILARES
 Implantação efetiva de procedimentos 
operacionais padronizados (SOP), incluindo 
o uso de lista de verificação e briefings.
 Melhora contínua do nível geral da segurança.
O resultado de implantar os oitos pilares: 
Uma cultura organizacional que favorece práticas 
seguras, incentiva a comunicação sobre 
segurança efetiva e gerencia ativamente a 
segurança com a mesma atenção com que trata a 
gestão financeira.
91
GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA – GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA – 
OITO PILARESOITO PILARES
RESPONSABILIDADES PELO GERENCIAMENTO RESPONSABILIDADES PELO GERENCIAMENTO 
DA SEGURANÇA OPERACIONALDA SEGURANÇA OPERACIONAL
Estão distribuídas em quatro áreas básicas:
 Definição das políticas e procedimentos 
relacionados com a segurança.
 Alocação de recursos para as atividades de 
gerenciamento da segurança operacional. 
 Incorporação dasmelhores práticas da 
indústria.
 Incorporação dos regulamentos relativos à 
segurança da aviação civil.
92
UMA VISUALIZAÇÃO DO PROCESSO DE UMA VISUALIZAÇÃO DO PROCESSO DE 
GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA 
Processo de
gerenciamento 
da segurança 
Identificar
os perigos
Avaliar 
as 
consequências
Avaliar e 
priorizar 
os riscos
Desenvolver
estratégias 
de eliminação/
mitigação
Aprovar as 
estratégias
de controle
Alocar as
respon-
sabilidades
Implantar
as estratégias
de controle
Reavaliar
as estratégias
de controle
93
RESUMINDORESUMINDO
O Gerenciamento da Segurança Operacional requer 
recursos.
A alocação de recursos é uma função da direção.
A direção tem autoridade e responsabilidade de 
administrar os riscos em uma organização. 
94
RESUMINDORESUMINDO
Gerenciamento da Segurança Operacional:
Inclui toda a operação;
Enfoca os processos (diferença clara entre 
processos e suas consequências);
Baseado em dados (monitoramento constante);
Estritamente documentado;
Melhora gradual em vez de mudanças drásticas;
Planejamento estratégico em vez de atividades 
desencontradas
95
PONTOS CHAVEPONTOS CHAVE
1. O dilema dos “P”;
2. O espaço de segurança operacional;
3. Por que um SGSO? Um sistema ultrasseguro, 
porém imperfeito;
4. Os métodos de gerenciamento da segurança 
operacional e sua eficácia;
5. A mudança do foco;
6. Os oito pilares e as quatro responsabilidades 
básicas pelo gerenciamento da segurança.
96
CONTEÚDOCONTEÚDO
O estereótipo da segurança
O dilema gerencial
Necessidade de um gerenciamento da segurança
Estratégias para o gerenciamento da segurança
A necessidade de mudança 
Gerenciamento da segurança – Oito pilares 
Quatro responsabilidades para administrar a 
segurança 
Perguntas e respostas
Pontos chave
• Exercício nº 02 – Acidente com Aeronave de 
Instrução (Ver nota de estudo N° 2) 
97
EXERCÍCIO Nº 02 – ACIDENTE ENVOLVENDO EXERCÍCIO Nº 02 – ACIDENTE ENVOLVENDO 
AERONAVE DE INSTRUÇÃOAERONAVE DE INSTRUÇÃO
Durante um voo local de instrução, ao iniciar o 
procedimento de toque e arremetida, com descida 
e curva base pela esquerda, uma aeronave foi 
envolvida por forte nevoeiro, entrando em 
condições de vôo por instrumentos, vindo a colidir 
em atitude descontrolada com o solo nas 
proximidades do aeródromo.
A aeronave ficou completamente destruída e os 
dois tripulantes faleceram no acidente.
98
Atividade do grupo - Tarefa solicitada:
Leia o texto relacionado com o acidente 
envolvendo aeronave de instrução.
A partir da leitura do reporte do acidente 
mencionado, identificar:
1. Os processos organizacionais que influenciaram a 
operação e que estão sob a responsabilidade da gerência 
superior (Por exemplo: aquelas pessoas que são 
responsáveis pela alocação dos recursos);
2. As condições latentes no sistema que são precursoras 
das falhas ativas;
99
EXERCÍCIO Nº 02 – ACIDENTE ENVOLVENDO EXERCÍCIO Nº 02 – ACIDENTE ENVOLVENDO 
AERONAVE DE INSTRUÇÃOAERONAVE DE INSTRUÇÃO
3. As defesas que deveriam ter existido ou falharam por 
serem frágeis, inadequadas ou inexistentes;
4. As condições do local de trabalho que podem ter 
influenciado as decisões do pessoal operacional; e
5. As falhas ativas, incluindo os erros e as violações.
100
Após concluir a análise anterior, a tarefa será:
Completar o Quadro 02 – Análises (Nota de 
estudo N° 2), classificando suas constatações de 
acordo com modelo de Reason.
EXERCÍCIO Nº 02 – ACIDENTE ENVOLVENDO EXERCÍCIO Nº 02 – ACIDENTE ENVOLVENDO 
AERONAVE DE INSTRUÇÃOAERONAVE DE INSTRUÇÃO
O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL
101
Módulo Nº 4 
Perigos
Curso de Sistemas de GerenciamentoCurso de Sistemas de Gerenciamento
da Segurança Operacional (SGSO)da Segurança Operacional (SGSO)
DUAS DEFINIÇÕESDUAS DEFINIÇÕES
Perigo – Condição, objeto ou atividade que 
potencialmente pode causar lesões às pessoas, 
danos ao equipamento ou estruturas, perda de 
material ou redução da habilidade de desempenhar 
uma determinada função.
Consequência – Resultado potencial de um perigo.
Um vento cruzado de 15 nós é um perigo;
A possibilidade de que o piloto não possa controlar 
a aeronave durante a decolagem ou o pouso é uma 
das consequências do perigo.
103
PRIMEIRO FUNDAMENTO: ENTENDER OS PERIGOSPRIMEIRO FUNDAMENTO: ENTENDER OS PERIGOS
Existe uma tendência natural em descrever os 
perigos como uma de suas conseqüências.
“Sinalização deficiente da área de manobra” vs 
“Incursão em pista”
Descrever os perigos como suas consequências:
oculta a natureza dos perigos;
interfere ou impede a identificação de outras 
consequências importantes
Quando os perigos são bem identificados: 
permitem inferir suas fontes ou os mecanismos que 
os geram;
permitem avaliar a magnitude das consequências. 
104
PRIMEIRO FUNDAMENTO: ENTENDER OS PERIGOSPRIMEIRO FUNDAMENTO: ENTENDER OS PERIGOS
Tipos de perigos
Naturais
Técnicos
Econômicos
105
EXEMPLOS DE PERIGOS EXEMPLOS DE PERIGOS NATURAISNATURAIS
Eventos meteorológicos ou 
climáticos:
furacão, nevadas 
intensas, tornados, 
tempestades, relâmpagos 
etc.
Condições meteorológicas 
adversas:
formação de gelo, chuva 
forte, neve, vento,restrição 
de visibilidade etc.
106
EXEMPLOS DE PERIGOS EXEMPLOS DE PERIGOS NATURAISNATURAIS
Evento geofísicos:
 terremotos, atividade vulcânica, 
tsunamis, inundações, 
deslizamento de terreno etc. 
Condições geográficas:
 terreno montanhoso, grandes 
superfícies de água, etc. 
Eventos ambientais:
 incêndios, animais, infecção ou 
peste, etc.
Eventos de saúde pública:
 epidemias aviárias ou outras 
doenças, etc. 
107
EXEMPLOS DE PERIGOS EXEMPLOS DE PERIGOS TÉCNICOSTÉCNICOS
Deficiências relacionadas 
com:
 aeronaves e componentes de 
aeronaves, sistemas, 
subsistemas e equipamentos 
relacionados etc.
 instalações de uma 
organização, ferramentas e 
equipamento relacionado, etc.
 instalações, sistemas, 
subsistemas e equipamento 
relacionado fora da organização, 
etc.
108
EXEMPLOS DE PERIGOS EXEMPLOS DE PERIGOS ECONÔMICOSECONÔMICOS
Tendências globais 
relacionadas a:
Expansão
Recessão
Custo do material ou 
equipamento
Etc
109
SEGUNDO SEGUNDO FUNDAMENTO:FUNDAMENTO: 
IDENTIFICAR OS PERIGOSIDENTIFICAR OS PERIGOS
A fim de poder identificar os perigos devemos 
considerar:
Fatores de projeto, incluindo o projeto de 
equipamento e das atividades;
Procedimentos e práticas operacionais , 
incluindo 
sua documentação e listas de verificação;
Comunicações, incluindo meios, terminologia e 
linguagem;
…
110
SEGUNDO FUNDAMENTO: SEGUNDO FUNDAMENTO: 
IDENTIFICAR OS PERIGOSIDENTIFICAR OS PERIGOS
… devemos considerar:
Fatores organizacionais, tais como as políticas 
da companhia para a seleção, treinamento, 
remuneração e a alocação de recursos;
Fatores do ambiente de trabalho, tais como o 
ruído ambiente e as vibrações, temperatura, 
iluminação e a disponibilidade de roupa e 
equipamento de proteção;
…
111
SEGUNDO FUNDAMENTO: SEGUNDO FUNDAMENTO: 
IDENTIFICAR OS PERIGOSIDENTIFICAR OS PERIGOS
… devemos considerar:
Fatores regulamentares, incluindo a 
aplicabilidade e o cumprimento dos regulamentos, a 
certificação do equipamento, pessoal e 
procedimentos e uma supervisão adequada.
Defesas, incluindo fatores tais como: a provisão de 
sistemas de detecção e alarmes; a resistência do 
equipamento e a sua capacidade de absorver erros 
e falhas.
Desempenho humano, incluindo condições de 
saúde e limitações físicas.
112
FONTES PARA IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOSFONTES PARA IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS
Internas
Análise de dados de voo;
Sistema de relato voluntário 
da companhia;
Relatos da Aviação Civil
Auditorias e pesquisas;
Externas
Informes de acidentes;
Sistema de relatos 
mandatórios existentes;
Recordar
Preditivas
Preventivas
Reativas
113
IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOSIDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS
Por quem?
Por uma pessoa designada;
Por qualquer pessoa;
Como?
Por meio de processos 
formais;
Depende da organização;
Quando?
A qualquermomento;
Sob condições específicas;
114
IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOSIDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS
Condições específicas
Um aumento incomum de 
eventos relacionados com 
a segurança operacional 
ou infrações à ela;
Previsão de importantes 
mudanças operacionais;
Períodos de mudanças 
organizacionais 
significativas;
115
Estabelecer o 
perigo genérico 
(Formulação do 
perigo)
Obras em um 
aeródromo
Identificar os 
componentes 
específicos do 
perigo
Equipamentos de 
construção
Pistas de táxi 
interditadas
…
Orientar 
naturalmente para as 
consequências 
específicas
Aeronaves podem 
colidir com o equip. de 
construção
Aeronaves podem 
entrar nas pistas de táxi 
equivocadas
…
ABC da análise do perigo
TERCEIRO FUNDAMENTO:TERCEIRO FUNDAMENTO:
ANÁLISE DOS PERIGOSANÁLISE DOS PERIGOS
116
TERCEIRO FUNDAMENTO:TERCEIRO FUNDAMENTO:
 ANÁLISE DOS PERIGOSANÁLISE DOS PERIGOS
Operações eficientes e seguras ou a provisão de 
serviços requerem um equilíbrio constante entre os 
objetivos de produção.
Manter as operações regulares de um aeródromo durante um 
projeto de construção de uma pista.
E as metas de segurança operacional.
Manter as margens de segurança existentes nas operações do 
aeródromo durante uma obra em uma pista.
Os locais de trabalho na aviação envolvem 
condições de perigo cuja eliminação nem sempre 
se justifica em um estudo de custo-benefício, 
principalmente porque a operação deve continuar 
(será discutido no Módulo 5).
117
QUARTO FUNDAMENTO: QUARTO FUNDAMENTO: 
DOCUMENTAÇÃO DOS PERIGOSDOCUMENTAÇÃO DOS PERIGOS
A gestão apropriada da 
documentação é de uma 
importância fundamental. 
Deve estabelecer:
Um procedimento formal para 
transformar dados de 
segurança operacional em 
informação relacionada com os 
perigos.
Uma “biblioteca de 
segurança operacional” da 
organização.
118
O acompanhamento e a 
análise dos perigos 
podem ser facilitados se 
existir uma padronização 
de:
Definições
Compreensão
Aplicação
Reporte
Medição 
Gestão
119
QUARTO FUNDAMENTO: QUARTO FUNDAMENTO: 
DOCUMENTAÇÃO DOS PERIGOSDOCUMENTAÇÃO DOS PERIGOS
Método reativo
•ASR
•MOR
•Informe incidentes
•Informe acidentes
Método 
preventivo
•ASR
•Entrevistas
•Auditorias
Método 
preditivo
•FDA
•Sistemas de 
observação 
direta
Método Identificação Gestão Documentação Informação
Informar às 
pessoas 
responsá-
veis por 
implantar as 
estratégias
Análise de 
tendências
Pe
rig
os
Pe
rig
os
Pe
rig
os
Pe
rig
os
RetroalimentaçãoRetroalimentação
Desenvolve
r
estratégias 
de controle 
e mitigação
Alocar
Responsa-
bilidades
Implantar 
estratégias
Boletins 
de 
segurança
Distribuição 
dos
informes
Seminários 
e workshops
Avaliar e 
estabelecer 
a
prioridade 
dos riscos
Gestão da 
informação 
de 
segurança
Reavaliar 
estratégias 
e 
processos
GERENCIAMENTO DAS INFORMAÇÕES SOBRE GERENCIAMENTO DAS INFORMAÇÕES SOBRE 
OS PERIGOSOS PERIGOS
120
O gerenciamento da segurança é um 
esforço ineficaz se a identificação dos 
perigos se limitar somente àqueles raros 
eventos onde ocorrem lesões sérias ou 
danos significativos.
1 – 51 – 5
AcidentesAcidentes
30 – 10030 – 100
IncidentesIncidentes graves graves
100 – 1000100 – 1000
IncidentesIncidentes
1000 – 40001000 – 4000
Condições latentesCondições latentes
O FOCO DA IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOSO FOCO DA IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS
“Deriva prática”
SGSO
“Deriva prática”
121
PONTOS CHAVEPONTOS CHAVE
1. Perigos e consequências.
2. Fontes de identificação dos perigos.
3. ABC do gerenciamento do perigo.
4. Documentação do perigo: a “biblioteca de 
segurança operacional” de uma organização.
122
CONTEÚDOCONTEÚDO
Duas definições
Primeiro fundamento – Entender os perigos
Segundo fundamento – Identificar os perigos 
 Fontes de identificação dos perigos
Terceiro fundamento – Análises dos perigos
Quarto fundamento – Documentação dos perigos
Perguntas e respostas
 Pontos chave
Exercício nº 03 – Projeto de construção em um 
aeroporto internacional (Ver nota de estudo n° 3)
123
PROJETO DE CONSTRUÇÃO EM UM AEROPORTO PROJETO DE CONSTRUÇÃO EM UM AEROPORTO 
INTERNACIONAL (CERTIFICADO)INTERNACIONAL (CERTIFICADO)
Atividade de grupo:
Deve ser designado um facilitador entre os 
participantes, que deverá dirigir as discussões.
Deverá ser feito um resumo das conclusões (nas 
folhas de apresentação do “flip-chart” ou 
“powerpoint”) e um membro do grupo apresentará 
para a plateia os resultados obtidos pelo grupo.
Cenário:
Projeto de construção para repavimentar uma das 
duas pistas cruzadas em um aeroporto internacional 
(150.000 movimentos por ano)
124
PLANTA DO AEROPORTOPLANTA DO AEROPORTO
125
PROJETO DE CONSTRUÇÃO – FASE 1PROJETO DE CONSTRUÇÃO – FASE 1
Fase 1
126
 Fase 1:Fase 1:
Alargar a pista17-35 de 45 para 60 metros de 
largura a partir de um ponto a 200 m da interseção 
com a pista 10-28, bem como aumentar sua 
capacidade de suporte (asfalto para concreto) a fim 
de incrementar seu índice de classificação de 
pavimento (PCN). 
Tempo estimado para completar o trabalho de 
alargamento: 
Sete (7) meses. 
DESCRIÇÃO DOS TRABALHOSDESCRIÇÃO DOS TRABALHOS
127
Projeto de construção – Fase 2
Fase 2
Fase 1
128
AMPLITUDE DO TRABALHOAMPLITUDE DO TRABALHO
 Fase 2:Fase 2:
Alargar parte da pista 17-35 de 45 a 60 metros a 
partir de um ponto a 200 m da intersecção com a 
pista 10-28 e reforçar sua capacidade de suporte 
(asfalto a concreto) a fim de incrementar seu índice 
de classificação de pavimento (PCN). 
Tempo estimado para completar o trabalho de 
ampliação.
Sete (7) meses. 
129
PROJETO DE CONSTRUÇÃO – FASE 3PROJETO DE CONSTRUÇÃO – FASE 3
Fase 2
Fase 1
Fase 3
130
AMPLITUDE DO TRABALHOAMPLITUDE DO TRABALHO
 Fase 3:Fase 3:
Completar o trabalho de alargamento da pista 17-35 
na área central dos últimos 400 metros de longitude 
para a interseção das pistas 17-35 e 10-28, a fim de 
incrementar sua largura de 45 para 60 metros 
(asfalto para concreto) e seu PCN.
Tempo estimado para completar o trabalho de 
ampliação:
Quatro (4) meses. 
131
AMPLITUDE DO TRABALHOAMPLITUDE DO TRABALHO
Utilização da 10-28 durante o trabalho de 
construção
Utilização continuada da pista 10-28 durante as três 
fases do projeto de construção. Manter as 
operações regulares (produção) e as margens de 
segurança existentes nas operações (proteção) 
durante um projeto de construção da pista
O comprimento da pista 10-28 é de 4.100 m e 
durante a Fase 3 a distância disponível de 
decolagem desde a cabeceira 10 até a interseção 
com a pista 10-28 e a taxiway Golf é de 2.600 m.
132
IDENTIFICANDO OS PERIGOSIDENTIFICANDO OS PERIGOS
Tarefa solicitada:
Identificar os perigos utilizando as técnicas de 
“brainstorming” (tempestade de idéias). 
Fazer uma lista dos possíveis perigos e suas 
consequências (utilizar computador ou “flip-chart”).
Completar o registro (Quadro 03):
Enumerar os tipos de operação ou atividade;
Estabelecer o perigo genérico (Formulação de perigo);
Identificar os componentes específicos do perigo;
Estabelecer as conseqüências relacionadas com o perigo.
É recomendado fazer a identificação e análise dos 
perigos para cada fase de construção da pista 17-35.
133
QUADRO 03 - IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOSQUADRO 03 - IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS
Tipo de 
operação 
ou atividade
Perigo genérico
(Formulação de 
perigo)
Componentes 
específicos do 
perigo
N°
1
2
3
4
5
Consequências 
relacionadas 
com o perigo
134
Módulo Nº 5 
 Riscos
Curso de Sistemas de GerenciamentoCurso de Sistemas de Gerenciamento
da Segurança Operacional (SGSO)da Segurança Operacional (SGSO)
DEFINIÇÃO DE RISCODEFINIÇÃO DE RISCO
Risco – A avaliação das consequências de um 
perigo, expresso em termos de probabilidade e 
severidade, tomando como referência a pior 
condição possível.
Um vento cruzado de 15 nós é um perigo.
Um piloto não controlar a aeronave durante a 
decolagem ou o pouso é uma das consequências 
desse perigo.
A avaliação das consequências da possibilidade 
de que o piloto não consiga controlara aeronave, 
em termos de probabilidade e severidade, é o 
risco.
136
PRIMEIRO FUNDAMENTO: PRIMEIRO FUNDAMENTO: 
GERENCIAMENTO DO RISCOGERENCIAMENTO DO RISCO
O que é?
A identificação, análise e eliminação, e/ou mitigação 
dos riscos, que ameaçam as capacidades de uma 
organização, a um nível aceitável.
Qual é o objetivo?
Orientar a alocação equilibrada dos recursos 
visando enfrentar todos os riscos, o controle e a 
mitigação viáveis do risco.
Por que é importante?
É um componente chave dos Sistemas de 
Gerenciamento da Segurança Operacional. 
Abordagem da alocação de recursos baseada em 
dados e, portanto, defensável e fácil de explicar.137
GERENCIAMENTO DO RISCOGERENCIAMENTO DO RISCO
Região intolerável
Região tolerável 
Região 
aceitável
O risco é
inaceitável a 
qualquer nível.
O risco é aceitável 
baseado na 
mitigação.
É necessário uma 
análise de 
custo/benefício.
O risco é
aceitável tal 
como existe.
A
L
A
R
P
Tão baixo
quanto seja 
racionalmente
praticável
138
ANÁLISE DE CUSTO-BENEFÍCIOANÁLISE DE CUSTO-BENEFÍCIO
Custos diretos
São os custos óbvios, facilmente determinados. Os 
elevados custos de um acidente, podem ser 
reduzidos com a cobertura do seguro.
A cobertura de seguro apenas transfere o risco monetário, 
mas não trata do perigo à segurança operacional.
Custos indiretos
São os custos não assegurados. A avaliação destes 
custos que não são cobertos pelo seguro (ou seja 
custos indiretos) é fundamental para entender a 
economia da segurança operacional.
139
ANÁLISE DE CUSTO-BENEFÍCIOANÁLISE DE CUSTO-BENEFÍCIO
Os custos indiretos podem 
ser mais caros que os 
diretos, como resultado da 
exposição ao perigo.
Perda de negócios;
Danos à reputação da Empresa; 
 
Impossibilidade de utilização de 
equipamentos;
Perda de produtividade do 
pessoal;
Ações judiciais;
Multas;
Diminuição dos “bônus” nas 
apólices de seguros;
140
SEGUNDO FUNDAMENTO: SEGUNDO FUNDAMENTO: 
PROBABILIDADE DO RISCOPROBABILIDADE DO RISCO
 Probabilidade – A possibilidade de que um evento 
ou uma situação insegura possa ocorrer.
Perguntas para avaliar a probabilidade de 
ocorrência de um evento: 
Existem registros de eventos iguais ao que está 
sendo avaliado ou este é um evento isolado? 
Qual(ais) outro(s) equipamento(s) ou tipo de 
componentes semelhantes podem apresentar 
defeitos similares? 
141
SEGUNDO FUNDAMENTO: SEGUNDO FUNDAMENTO: 
PROBABILIDADE DO RISCOPROBABILIDADE DO RISCO
 … perguntas tais como:
Quantas pessoas operacionais e/ou de manutenção 
estão envolvidas com o cumprimento deste(s) 
procedimento(s) específico(s)?
Qual a frequência de utilização do equipamento ou 
do procedimento que está sendo avaliado? 
142
SEGUNDO FUNDAMENTO: SEGUNDO FUNDAMENTO: 
PROBABILIDADE DO RISCOPROBABILIDADE DO RISCO
Probabilidade do evento
Significado
Definição 
qualitativa
Valor
Frequente
Ocasional
Remoto
Improvável
Muito 
improvável
É provável que ocorra muitas vezes (tem ocorrido 
frequentemente).
É provável que ocorra algumas vezes (tem ocorrido com 
pouca frequência).
Improvável, mas é possível que venha a ocorrer (ocorre 
raramente).
Bastante improvável que ocorra (não se tem notícia de que 
tenha ocorrido).
Quase impossível que o evento ocorra.
5
4
3
2
1
143
TERCEIRO FUNDAMENTO: TERCEIRO FUNDAMENTO: 
SEVERIDADE DO RISCOSEVERIDADE DO RISCO
Severidade – As possíveis consequências de um 
evento ou de uma situação insegura, tomando como 
referência a pior condição previsível.
Define-se a severidade em termos de:
Materiais;
Financeiros;
Responsabilidade legal;
Pessoal;
Meio ambiente;
Imagem da empresa/organização;
Confiança do público;
144
TERCEIRO FUNDAMENTO: TERCEIRO FUNDAMENTO: 
SEVERIDADE DO RISCOSEVERIDADE DO RISCO
Perguntas para avaliar a severidade de um evento:
Quantas vidas estão em risco? 
Empregados;
Passageiros;
Espectadores e/ou transeuntes ;
Público em geral;
Qual o impacto no meio ambiente? 
Derrame de combustível ou outro produto perigoso;
Interrupção física de habitat natural.
145
TERCEIRO FUNDAMENTO:TERCEIRO FUNDAMENTO:
 SEVERIDADE DO RISCO SEVERIDADE DO RISCO
… perguntas:
Qual o grau de severidade quanto a danos materiais 
ou financeiros? 
Perda direta de bens do operador;
Danos à infraestrutura aeronáutica;
Danos a terceiros; 
Impacto financeiro e impacto econômico para o País;
Existem implicações organizacionais, 
administrativas ou regulamentares que podem gerar 
futuras ameaças à segurança do público? 
Qual é a probabilidade de implicações políticas e/ou 
de interesse dos meios de comunicação?
146
TERCEIRO FUNDAMENTO:TERCEIRO FUNDAMENTO:
 SEVERIDADE DO RISCO SEVERIDADE DO RISCO
Uma redução importante das margens de segurança operacional, 
dano físico ou uma carga de trabalho tal que os operadores não 
podem desempenhar suas tarefas de forma precisa e completa. 
Lesões sérias. 
Graves danos ao equipamento.
Uma redução significativa das margens de segurança operacional, 
uma redução na habilidade do operador em responder a condições 
operacionais adversas como resultado do aumento da carga de 
trabalho ou como resultado de condições que impedem sua eficiência. 
 Incidente sério. 
Lesões às pessoas.
Interferência. 
Limitações operacionais. 
Utilização de procedimentos de emergência. 
Incidentes menores.
Consequências leves.
Significado
Severidade dos eventos
ValorDefinições na aviação
Catastrófico
Crítico
Significativo
Pequeno
Insignificante
A
B
C
D
E
Destruição dos equipamentos.
Múltiplas mortes.
147
QUARTO FUNDAMENTO:QUARTO FUNDAMENTO:
 ÍNDICE/TOLERABILIDADE AO RISCO ÍNDICE/TOLERABILIDADE AO RISCO
148
QUARTO FUNDAMENTO:QUARTO FUNDAMENTO:
ÍNDICE/ TOLERABILIDADE AO RISCOÍNDICE/ TOLERABILIDADE AO RISCO
Região intolerável
Região tolerável
Região
 aceitável
5A, 5B, 5C, 5A, 5B, 5C, 
4A, 4B, 3A4A, 4B, 3A
Inaceitável sob as 
circunstâncias existentes
3E, 2D, 2E, 1A, 3E, 2D, 2E, 1A, 
1B 1C, 1D, 1E1B 1C, 1D, 1E
Aceitável
5D,5E, 4C, 4D, 5D,5E, 4C, 4D, 
4E, 3B, 3C, 3D4E, 3B, 3C, 3D
2A, 2B, 2C2A, 2B, 2C
Aceitável com
mitigação do risco.
Pode requerer uma
decisão da direção.
Gerenciamento do risco
149
QUINTO FUNDAMENTO: QUINTO FUNDAMENTO: 
CONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCOCONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCO
Mitigação – Medidas que eliminam o perigo 
potencial ou que reduzem a probabilidade ou a 
severidade (gravidade) do risco.
Mitigação do Risco = Controle do Risco
(Mitigar – Suavizar, diminuir, atenuar, abrandar, aliviar)
150
QUINTO FUNDAMENTO:QUINTO FUNDAMENTO:
 CONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCO CONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCO
Estratégias
Evitar a exposição – Quando os riscos excedem 
os benefícios de continuar a operação ou atividade, 
a operação ou atividade deve ser cancelada.
As operações em um aeródromo circundado por uma 
geografia complexa e sem as ajudas (apoio) necessárias 
devem ser canceladas ou não autorizadas.
151
QUINTO FUNDAMENTO:QUINTO FUNDAMENTO:
 CONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCO CONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCO
Estratégias
Reduzir a exposição – Reduz-se a frequência da 
operação ou da atividade ou se tomam medidas 
para reduzir a magnitude das consequências do 
risco que foi aceito.
As operações em um aeródromo circundado por uma 
geografia complexa e sem os auxílios necessários ficam 
limitadas a operações diurnas e em condições visuais.
152
Estratégias
Segregação da exposição – São tomadas 
providências para isolar os efeitos do risco ou se 
introduzem barreiras de proteção (redundância) 
contra os riscos.
As operações em um aeródromo circundado por geografia 
complexa ficam limitadas a aeronaves com capacidades 
específicas de navegação.
Não se autoriza a operação, no espaço RVSM (Reduced 
Vertical Separation Minima), de aeronaves que não estejam 
especificamente certificadas para tal.
153
QUINTO FUNDAMENTO:QUINTO FUNDAMENTO:
 CONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCO CONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCO
AVALIAÇÃO DO RISCO – UM RESUMOAVALIAÇÃO DO RISCO – UM RESUMO
Equipamento, procedimentos, organização etc.
Analisar as consequências e as possibilidadesque ocorram
Analisar a seriedade das consequências que se 
estimam que podem ocorrer
O risco consequente é aceitável e está dentro 
do critério de segurança da organização?
.
Identificação
dos perigos
Análise 
do risco
Probabilidade
Análise
do risco
Severidade
Avaliação do 
risco e da 
tolerabilidade
Controle/mitigação
 do risco
NÃO
Agir para reduzir o 
risco a um nível 
aceitável.
SIM
Aceita-se o risco.
154
MITIGAÇÃO DO RISCO - DEFESASMITIGAÇÃO DO RISCO - DEFESAS
Recordando as três principais defesas (proteções - 
barreiras) em aviação:
Tecnologia;
Treinamento;
Regulamentos;
Tecnologia
Treinamento
Regulamentos
155
MITIGAÇÃO DO RISCO - DEFESASMITIGAÇÃO DO RISCO - DEFESAS
Como parte da mitigação do risco, devemos 
determinar se:
Existem defesas (proteções - barreiras) para se 
proteger de tal(is) risco(s)?
As defesas funcionam como foram projetadas?
As defesas são compatíveis com as condições 
atuais de trabalho? 
O pessoal envolvido está consciente sobre os riscos 
e sobre as respectivas defesas disponíveis?
São necessárias outras medidas adicionais para a 
mitigação dos riscos ? 
156
MITIGAÇÃO DO RISCO - RESUMOMITIGAÇÃO DO RISCO - RESUMO
Retroalimentação (Garantia da segurança)
Considera todos os 
riscos?
É efetivo?
É apropriado?
É necessária uma 
mitigação adicional 
ou diferente?
A mitigação gera 
riscos adicionais ?
RR RR RR RR
Cada 
consequência
Cada riscoCada risco
Regulamentos
Treinamento
Tecnologia
Região intolerável
Região tolerável
Regição
 aceitável
157
PARA RECORDARPARA RECORDAR
Não existe segurança absoluta – Em aviação é 
impossível eliminar todos os riscos. 
Os riscos podem ser minimizados a um nível tão baixo 
quanto racionalmente praticável (“ALARP”).
A mitigação do risco é um equilíbrio entre: 
o tempo (rapidez);
os custos;
a dificuldade em tomar medidas para reduzir ou eliminar 
os riscos (ou seja, gerenciá-los).
Um eficiente Gerenciamento do Risco busca maximizar 
os benefícios da aceitação do risco (uma redução de 
tempo e custo) enquanto minimiza o próprio risco.
A importância de comunicar os motivos das decisões do 
gerenciamento de risco para obter a aceitação dos 
envolvidos. 158
PROCESSO DE GERENCIAMENTO DO RISCO PROCESSO DE GERENCIAMENTO DO RISCO 
RESUMORESUMO
Definir o índice do risco e sua 
tolerabilidade
Definir o nível de 
severidade
Definir o nível da 
probabilidade
O nível do risco é aceitável?
O risco pode ser eliminado?
O risco pode ser mitigado?
O risco residual (caso exista) 
pode ser aceito?
Agir e 
continuar a 
operação
Um problema de segurança 
é detectado
Identificar perigos e suas 
consequências e avaliar os riscos
NÃONÃO
NÃONÃO Cancelar a
operação
SIM
Agir e 
continuar a 
operação
SIM
Agir e 
continuar a 
operação
SIM
SIM
Retroalimentação e 
registro da identificação 
e avaliação dos perigos 
e/ou mitigação
 do(s) risco(s)
159
EXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E EXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E 
GERENCIAMENTO DE RISCOSGERENCIAMENTO DE RISCOS
Cenário:
Derrame de combustível no pátio de 
estacionamento, com aproximadamente 25 m x 5 m, 
produzido por uma aeronave A 310 que se 
encontrava pronta para reboque e taxiamento para 
decolagem (“push back”). 
Informe pela pessoa responsável da área:
Depois do reboque do A 310 o vazamento foi 
contido e a área “descontaminada”. 
160
EXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E EXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E 
GERENCIAMENTO DE RISCOSGERENCIAMENTO DE RISCOS
Probabilidade 
do risco
Severidade 
do risco
Índice do risco
Tolerância ao
risco
161
EXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E EXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E 
GERENCIAMENTO DE RISCOSGERENCIAMENTO DE RISCOS
Cenário:
A ausência de pessoal das empresas aéreas 
acompanhando o acesso às escadas de embarque 
foi observada em três ocasiões e em voos de 
diferentes companhias. A presença desse pessoal é 
necessária para orientar os passageiros ao 
embarcar ou desembarcar. 
Informe da pessoa responsável pela área: 
Esta ausência é um perigo para os passageiros, já 
que os mesmos devem subir na aeronave de forma 
ordenada e tendo uma pessoa da empresa para 
orientá-los. 
162
EXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E EXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E 
GERENCIAMENTO DE RISCOSGERENCIAMENTO DE RISCOS
Probabilidade 
do risco
Severidade 
do risco
Índice do risco
Tolerância ao
risco
163
PERIGOSPERIGOS E RISCOS E RISCOS 
 FECHANDO O CIRCUITO FECHANDO O CIRCUITO
Perigo – Condição, objeto ou atividade que potencialmente 
pode causar lesões às pessoas, danos ao equipamento ou 
estruturas, perda de material ou redução da habilidade de 
desempenhar uma determinada função.
Consequência – Resultado potencial de um perigo.
Risco – A avaliação das consequências de um perigo, 
expressado em termos de probabilidade e severidade, 
tomando como referência a pior condição previsível.
Um vento cruzado de 15 nós é um perigo;
Um piloto não controlar a aeronave durante o pouso ou 
decolagem é uma das consequências do perigo;
A avaliação das consequências da possibilidade de que o 
piloto não consiga controlar a aeronave expresso em termos 
de probabilidade e severidade é o risco.
164
PONTOS CHAVEPONTOS CHAVE
1. Índice/tolerabilidade ao risco
2. Tabela do critério de Gerenciamento do Risco.
3. Mitigação do Risco: evitar, reduzir, segregar.
165
EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING 
747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI
Cenário
Um B-747, fazendo um voo diário que partia de 
Cingapura para Los Angeles, com escala em 
Taipei, sofreu um acidente durante a corrida de 
decolagem no Aeroporto Internacional Chiang Kai-
shek (Taipei) às 23:18 (hora local). 
A decolagem foi autorizada para pista 05L (05 da 
esquerda).
A pista 05R (direita) estava interditada para obras.
O avião tentou decolar da pista da direita (05R).
166
… Cenário
Durante a decolagem, a aeronave colidiu com uma 
barreira de concreto, escavadeiras e outros 
equipamentos que estavam na pista 05R.
A aeronave se partiu, pegou fogo e, enquanto se 
arrastava sobre a pista, colidiu com outros objetos 
da obra que estava sendo realizada na pista 05R.
167
EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING 
747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI
… Cenário
A investigação posterior ao acidente confirmou que 
a tripulação de vôo havia erroneamente tentado 
decolar na pista 05R (2.750 x 45 m), em vez da 
pista autorizada 05L (3.660 x 60 m). 
O NOTAM indicava que no momento do acidente a 
pista 05R estava interditada para obras e que 
haviam equipamentos de construção naquela pista.
168
EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING 
747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI
169
EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING 
747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI
170
EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING 
747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI
171
EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING 
747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI
172
EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING 
747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI
Tarefa solicitada:
Leia o texto do relato do acidente do Boeing 747 no 
Aeroporto Internacional de Taipei;
Enumere o tipo de operação ou atividade;
Identifique os perigos genéricos;
Identifique os componentes específicos dos perigos;
Identifique as consequências dos perigos e avalie os 
riscos. 
Avalie as medidas atuais para reduzir o risco e o 
índice de risco correspondente;
Propor ações posteriores para reduzir cada risco e 
indicar o índice de risco resultante;
Complete o quadro a seguir (Quadro 04).
173
EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING 
747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI
QUADRO 04– IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E QUADRO 04 – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E 
MITIGAÇÃO DOS RISCOSMITIGAÇÃO DOS RISCOS
Defesas atuais para
 controlar o risco e
 índice de risco
Ações posteriores para 
reduzir o risco e índice 
do risco resultante
Perigo
genérico
Tipo de 
operação
ou atividade
Nº
1
2
3
4
5
Consequências 
relacionadas com 
o perigo
Índice do risco:
Tolerabilidade ao risco: 
Componentes 
específicos do 
perigo
Índice do risco:
Tolerabilidade ao risco: 
Índice do risco:
Tolerabilidade ao risco: 
Índice do risco:
Tolerabilidade ao risco: 
Índice do risco:
Tolerabilidade ao risco: 
Índice do risco:
Tolerabilidade ao risco: 
Índice do risco:
Tolerabilidade ao risco: 
Índice do risco:
Tolerabilidade ao risco: 
Índice do risco:
Tolerabilidade ao risco: 
 
Índice do risco:
Tolerabilidade ao risco: 
174
Módulo Nº 6 
Regulação do SGSO
CURSO DE SISTEMA DE GERENCIAMENTOCURSO DE SISTEMA DE GERENCIAMENTO
DA SEGURANÇA OPERACIONAL (SGSO)DA SEGURANÇA OPERACIONAL (SGSO)
CUMPRIMENTO DOS SARP CUMPRIMENTO DOS SARP 
DA OACI PELO BRASIL DA OACI PELO BRASIL 
Dois conjuntos de requisitos
1. Brasil
2. Provedores de serviços regulados pela ANAC
Três requisitos distintos
1. Programa Brasileiro para a segurança 
operacional da Aviação Civil (PSO-BR)
 Nível aceitável de segurança operacional (NASO)
1. Sistemas de gerenciamento da segurança 
operacional (SGSO) para os provedores de 
serviços
 Nível Aceitável de Desempenho da Segurança 
Operacional (NADSO)
1. Responsabil idade do Brasil e dos provedores 
de serviços pelo gerenciamento 
176
CUMPRIMENTO DOS SARP CUMPRIMENTO DOS SARP 
DA OACI PELO BRASILDA OACI PELO BRASIL
Os Estados devem estabelecer um Programa de 
Segurança Operacional, para alcançar um Nível 
Aceitável de Segurança Operacional (NASO) na 
aviação civil. 
O Programa de Segurança Operacional do Estado é 
um conjunto integrado de regulamentos e 
atividades criado para melhorar a segurança 
operacional no Estado.
O Brasil elaborou o Programa Brasileiro para a 
Segurança Operacional da Aviação Civil (PSO-BR).
177
O O QUEQUE É O PSO-BR? É O PSO-BR?
178
É o documento que orienta a 
elaboração dos Programas de 
Segurança Operacional Específicos 
– PSOE da Agência Nacional de 
Aviação Civil – ANAC e do 
Comando da Aeronáutica – 
COMAER, alinhados com os 
compromissos pelo País em 
Acordos Internacionais.
PSO-BR + PSOE-ANAC + PSOE-
COMAER = Programa de segurança 
operacional do Brasil
179179
ANAC
PSO - BR
PSOE-ANACPSOE-ANAC
S
G
S
O
Anexos 1, 6, 8 e 14
OPS/PEL
AIR
AGA
SIASARSSO
COMAER
PSOE-COMAER
S
G
S
O
S
G
S
O
Anexos 1 & 11 Anexo 13
ANS/PEL
AIG
CENIPADECEA
COMO O BRASIL ESTRUTUROU O PSO-BR?COMO O BRASIL ESTRUTUROU O PSO-BR?
ASOCEA
COMO O BRASIL ESTRUTUROU O PSO-BR?COMO O BRASIL ESTRUTUROU O PSO-BR?
PSO-BR – Documento de alto nível, assinado pelas 
duas autoridades brasileiras, em 08 de janeiro de 
2009 (Portaria conjunta nº 764/GC5, de 14/08/2009):
Autoridade de Aviação Civil – Diretor-Presidente da 
ANAC 
Autoridade Aeronáutica – Comandante da 
Aeronáutica
PSOE-ANAC (*) e PSOE-COMAER (**) – parte integrante 
do PSO-BR, que apresentam os requisitos de 
segurança operacional para si, como órgão 
regulador, e para que seus entes regulados 
elaborem seus SGSO:
 ANAC – Provedores de Serviços da Aviação Civi l
 COMAER – Provedores de Serviços de Navegação 
Aérea
( * ) PSOE-ANAC aprovado em 11 de maio de 2009
( * * ) PSOE-COMAER aprovado em 8 de junho de 2010
180
CONTEÚDO DO PSO-BR CONTEÚDO DO PSO-BR 
181
Conjunto de diretrizes consolidadas para a 
segurança operacional da aviação civil para o 
Estado brasileiro.
Política a ser adotada na organização e na 
supervisão da segurança operacional pela ANAC e 
pelo COMAER, baseada em sistemas de 
gerenciamento da segurança operacional (SGSO).
Resultado do trabalho de interação entre a ANAC e 
o COMAER.
CONTEÚDO DO PSO-BR CONTEÚDO DO PSO-BR 
182
Estabelece que os PSOE (ANAC e COMAER) devem 
definir como os provedores de serviços da aviação 
civil, regulados por cada um, devem elaborar seus 
respectivos SGSO.
Disciplina o uso de mecanismos que permitam o 
relato voluntário no âmbito dos SGSO dos 
provedores de serviços.
Estabelece a importância da formação e da 
capacitação dos quadros funcionais da ANAC e do 
COMAER para o gerenciamento da segurança 
operacional da aviação civil.
O QUE É O PSOE-ANAC?O QUE É O PSOE-ANAC?
183
Requisitos para a ANAC, como órgão regulador, e 
para os Provedores de Serviços regulados nas 
áreas de sua competência legal:
 Anexos 1, 6, 8 e 14 da Convenção de Aviação Civil 
Internacional. (Art. 3º do PSO-BR)
Diretrizes e requisitos da ANAC para orientar a 
implantação e desenvolvimento do SGSO por parte 
de seus entes regulados
PROVEDORES DE SERVIÇOS DA AVIAÇÃO CIVILPROVEDORES DE SERVIÇOS DA AVIAÇÃO CIVIL
184
1. Organizações de treinamento certificadas, que estão 
expostas a riscos de segurança operacional enquanto 
prestam seus serviços 
2. Operadores de aeronaves
3. Organizações de manutenção certificadas
4. Organizações responsáveis 
pelo projeto e/ou fabricação 
de aeronaves
5. Aeródromos certificados
6. Outros PSAC com requisito 
em regulamento próprio 
da ANAC
RESPONSÁVEL PELO PSOE-ANACRESPONSÁVEL PELO PSOE-ANAC
185
O Diretor-Presidente é o responsável perante a 
Presidência da República pelas atividades da ANAC, 
incluindo a:
 Responsabilidade final pela implantação, 
desenvolvimento, acompanhamento e 
atualização do PSOE-ANAC.
 Administração dos recursos humanos e 
financeiros, de forma a garantir que sejam 
suficientes para a adequada execução do 
Programa.
RESPONSABILIDADES PSOE-ANACRESPONSABILIDADES PSOE-ANAC
186
O Gerenciamento do Risco à Segurança Operacional 
(GRSO) pela ANAC é responsabilidade de suas 
Superintendências:
 Aeronavegabilidade (SAR)
 Infraestrutura Aeroportuária (SIA)
 Segurança Operacional (SSO)
O GRSO recebe suporte da GGAP e da SPI.
CONTEÚDO DO PSOE-ANACCONTEÚDO DO PSOE-ANAC
187
1. Finalidade e escopo
2. Das responsabilidades da supervisão da segurança 
operacional da aviação civil brasileira operacional
3. Dos objetivos e das diretrizes da ANAC para a 
segurança operacional da aviação civil brasileira
4. Do gerenciamento do risco à segurança operacional 
pela ANAC
5. Da garantia da segurança operacional pela ANAC
6. Da promoção da segurança operacional da aviação 
civil pela ANAC
7. Da comunicação entre os entes regulados e a 
Agência
OBJETIVOS DO PSOE-ANACOBJETIVOS DO PSOE-ANAC
188
Orientar a ação da Agência em sua missão de 
garantir a segurança operacional da aviação civil no 
país, em relação à:
 atuação de seus servidores
 elaboração, implantação e desenvolvimento dos SGSO de 
seus entes regulados
 alcançar Níveis Aceitáveis de Segurança Operacional 
(NASO) para a Aviação Civil Brasileira
O QUE É O NASO/ANAC O QUE É O NASO/ANAC 
Nível aceitável de segurança operacional (NASO) a 
ser alcançado na aviação civil estabelecido pela 
ANAC.
NASO atual: redução em 50% até 2015, do valor do 
indicador registrado no ano de 2007, definido pelo 
número de acidentes(*) ponderados pela exposição ao 
risco da aviação civil. 
(*) taxa anual de acidentes aeronáuticos envolvendo mortes de passageiros 
em operações regulares, por 100.000 (cem mil) decolagens, 
considerando aeronaves de asa fixa com massa máxima de decolagem 
certificada igual ou superior a 2.250 (dois mil duzentos e cinqüenta) 
quilogramas, excluindo atos de interferência ilícita
189
NÍVEL ACEITÁVEL DE SEGURANÇA OPERACIONAL NÍVEL ACEITÁVEL DE SEGURANÇA OPERACIONAL 
(NASO)(NASO)
O NASO atual é inicial, portanto representa uma 
meta de alto nível relacionado ao gerenciamento da 
segurança operacional da aviação civil brasileira
A ANAC deve estabelecer novos NASO, à medida 
que consolidar sua “biblioteca de dados de 
segurança operacional” e implementar os 
requisitos para o sistema de gerenciamento do 
risco à segurança operacional previsto no PSOE-
ANAC 
190
NÍVEL ACEITÁVEL DE SEGURANÇAOPERACIONAL NÍVEL ACEITÁVEL DE SEGURANÇA OPERACIONAL 
(NASO)(NASO)
191
Ao estabelecer o(s) NASO a ANAC deve considerar:
O nível de risco de segurança operacional 
subjacente
A tolerabil idade do risco de segurança 
operacional
O custo benefício da melhora da segurança 
operacional do sistema como um todo, 
associada à medida proposta
As expectativas da sociedade a cerca do 
sistema de aviação civil
PREMISSAS BÁSICAS DE UM NASOPREMISSAS BÁSICAS DE UM NASO
1. Objetivos de alto nível de gerenciamento da 
segurança operacional do PSO-BR/PSOE-
ANAC/PSOE-COMAER
Mensuração da segurança operacional do Brasil
1. Desempenho de segurança operacional que o 
Brasil deve alcançar com a implementação de seu 
PSO-BR
Mensuração do desempenho da segurança operacional 
1. Uma referência indireta para medir o desempenho 
da segurança operacional dos provedores de 
serviços, entre eles os regulados pela Resolução 
n°106 da ANAC
192
A DIFERENÇA FUNDAMENTAL:A DIFERENÇA FUNDAMENTAL:
Mensuração (quantificação) da segurança 
operacional do Brasil, relacionada a:
Resultados de eventos de alto nível ou de consequências 
elevadas, como:
Índices de acidentes
Índices de incidentes graves
Funções de vigilância de alto nível do Brasil, como:
Desenvolvimento/ausência de legislação básica de aviação
Desenvolvimento/ausência de regulamentos operativos
Nível de cumprimento dos regulamentos
193
A DIFERENÇA FUNDAMENTAL:A DIFERENÇA FUNDAMENTAL:
Mensuração (quantificação) do desempenho da 
segurança operacional, relacionada a:
Resultados de eventos de nível inferior e de consequências 
leves, como:
quantidade de eventos FOD por operações em rampa
quantidade de ocorrência de veículos circulando em pista de 
táxi por movimento de aeronaves do aeroporto
Mensuração do desempenho atual do PSO-BR/PSOE-ANAC 
ou dos SGSO (além das taxas de acidente e cumprimento 
dos regulamentos).
194
A DIFERENÇA FUNDAMENTAL A DIFERENÇA FUNDAMENTAL 
Mensuração da segurança operacional 
Não é um processo contínuo
É uma verif icação pontual
Deve ser realizado em intervalos pré-
estabelecidos 
Mensuração do desempenho da segurança 
operacional 
É um processo contínuo 
Deve monitorar e medir de forma contínua 
as atividades selecionadas por uma 
organização durante a prestação de serviços
195
NASO DO PSO-BR/PSOE-ANACNASO DO PSO-BR/PSOE-ANAC
Considerações legais
O estabelecimento de NASO no PSO-BR não 
substitui os requisitos legais, normativos ou 
outros requisitos já estabelecidos. Pelo contrário 
devem servir de apoio ao cumprimento dos 
mesmos. 
O estabelecimento de NASO no PSO-BR/PSOE-
ANAC não afeta as obrigações do Brasil e não 
nos exime de cumprirmos as SARPs da OACI, de 
acordo com os termos da Convenção.
196
A PONTE ENTRE A ANAC E A PONTE ENTRE A ANAC E 
OS PROVEDORES DE SERVIÇOOS PROVEDORES DE SERVIÇO
197
Autoridade 
de Aviação 
Civil 
Provedores
de serviços
PSO-BRPSO-BR
PSOE-ANACPSOE-ANAC
PSO-BRPSO-BR
PSOE-ANACPSOE-ANAC
SGSOSGSOSGSOSGSO
O QUE É UM SGSO?O QUE É UM SGSO?
O SGSO é um conjunto de ferramentas 
gerenciais e métodos organizados de 
maneira a apoiar as decisões que 
devem ser tomadas por um PSAC com 
relação ao risco relativo às suas 
atividades diárias. 
O SGSO inclui a estrutura organizacional, as 
responsabilidades, os procedimentos, os 
processos e as medidas necessárias à 
implementação das diretrizes para o 
gerenciamento da segurança operacional do 
provedor de serviço.
198
SGSO – REQUISITO DO PSOE-ANACSGSO – REQUISITO DO PSOE-ANAC
São objetivos estratégicos da ANAC, na busca 
de alcançar um elevado nível de segurança 
operacional para a aviação civil brasileira, exigir 
dos provedores de serviço regulados pela 
Agência (entre eles os entes que atendem à 
Resolução N°106 da ANAC), a implantação, 
desenvolvimento, manutenção e melhoria 
contínua de um SGSO que, no mínimo, atenda 
aos requisitos estabelecidos para os SGSO dos 
provedores de serviços (PSAC).
199
1. Estabelecer uma política de segurança 
operacional 
e seus objetivos estratégicos;
2. Definir uma estrutura organizacional e os 
responsáveis pela segurança operacional em 
suas atividades;
3. Estabelecer metas e indicadores de desempenho 
para melhorar continuamente o nível global de 
segurança operacional;
4. Identificar os perigos e gerenciar os riscos à 
segurança operacional em suas atividades;
...
200
REQUISITOS PARA OS SGSO DOS P-PSAC REQUISITOS PARA OS SGSO DOS P-PSAC 
 (Resolução n°106 da ANAC)(Resolução n°106 da ANAC)
5. Garantir a aplicação das ações corretivas 
necessárias a manter um nível aceitável de 
desempenho da segurança operacional;
6. Prever a supervisão permanente e avaliação 
periódica do nível de segurança operacional 
alcançado;
7. Promover o treinamento e a divulgação do SGSO 
para assegurar que os recursos humanos 
necessários estejam aptos a realizar suas 
atividades;
8. Conter a documentação e registros dos processos 
voltados para a segurança operacional, incluindo 
mecanismos para o seu controle e atualização; 
9. Definir um Plano de Resposta à Emergências e sua 
coordenação.201
REQUISITOS PARA OS SGSO DOS P-PSAC REQUISITOS PARA OS SGSO DOS P-PSAC 
 (Resolução n°106 da ANAC)(Resolução n°106 da ANAC)
RESPONSABILIDADES NO SGSORESPONSABILIDADES NO SGSO
O sistema de gerenciamento da segurança 
operacional de um P-PSAC deve definir claramente 
as linhas de responsabilidade sobre a segurança 
operacional da organização, incluindo a 
responsabilidade direta da segurança operacional 
por parte da alta direção. 
[Responsabilidade (Accountability) – Obrigação de 
prestar contas por suas próprias ações]
202
SGSO - ATIVIDADESSGSO - ATIVIDADES
Pequenos Provedores de serviços da aviação 
civil (P-PSAC).
Os P-PSAC são responsáveis pelo 
estabelecimento do SGSO para suas 
atividades
ANAC
A ANAC, como autoridade de aviação civil, 
é responsável por aceitar e supervisionar o 
SGSO dos P-PSAC.
203
NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA 
OPERACIONAL (NADSO) DOS PSACOPERACIONAL (NADSO) DOS PSAC
Expressa os objetivos de segurança operacional dos 
provedores de serviços de aviação civil
Fornece uma referência mensurável para medir o 
desempenho de segurança operacional do SGSO 
de um PSAC. 
204
A ANAC, como autoridade de vigilância operacional, 
vai acordar separadamente com cada PSAC o nível 
aceitável de desempenho de segurança operacional 
(NADSO) para o SGSO
O desempenho da segurança operacional acordado 
deve levar em consideração a complexidade do 
contexto operacional de cada detentor de certificado
205
NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA 
OPERACIONAL (NADSO) DOS PSACOPERACIONAL (NADSO) DOS PSAC
O desempenho da segurança operacional de SGSO 
representa exclusivamente a medição de seu 
desempenho
O desempenho de segurança operacional do SGSO 
de um PSAC se expressa em termos práticos por 
duas medidas ou métricas
Indicadores de desempenho de segurança operacional 
(IDSO)
Metas de desempenho de segurança operacional (MDSO)
Devem ser materializados mediante várias 
ferramentas e meios
Requisitos de segurança operacional (ReqSO)
206
NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA 
OPERACIONAL (NADSO) DOS PSACOPERACIONAL (NADSO) DOS PSAC
Indicadores de desempenho de segurança (IDSO)
Objetivos táticos, mensuráveis, de curto prazo 
que refl i tam o desempenho de segurança 
operacional de um SGSO. 
Incluem a medição do desempenho de segurança 
operacional exclusivamente. 
Se expressa em termos numéricos. 
Metas de desempenho de segurança (MDSO)
Objetivos táticos, mensuráveis de longo prazo 
que refl i tam o desempenho de segurança 
operacional de um SGSO. 
Incluem exclusivamente a mensuração do 
desempenho de segurança operacional.
Se expressa em termos numéricos207
NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA 
OPERACIONAL (NADSO) DOS PSACOPERACIONAL (NADSO) DOS PSAC
Requisitos de