Abdome: diagnóstico diferencial

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Abdome: diagnóstico diferencial
CASO CLÍNICO 1: 
Mulher, 42 anos, com dor em abdome 
inferior e piora progressiva há 1 dia.  
HD: que perguntas serão feitas para 
descartar ou confirmar cada uma dessas 
doenças? Começa-se pensando na história 
da doença – dor e suas características – e 
depois verifica-se os fatores de risco.  
• Apendicite 
DOR – localização, começa com 
uma dor mal localizada/visceral, 
habitualmente com uma queixa de 
dor periumbilical difusa (epigástrio 
e mesogástrio), depois de 1 dia, 
i m a g i n a - s e q u e o p r o c e s s o 
inflamatório se tornou somático, 
com uma dor mais localizada e mais 
intensa. Intensidade: é uma dor 
m o d e r a d a q u e p i o r a 
progressivamente. O tipo/qualidade 
da dor é uma dor contínua sem uma 
boa caracterização. A respeito de 
fator desencadeante/agravante, é 
tudo aquilo que faz trepidar o 
abdome, como pisar no chão, estar 
no carro que passa em um buraco 
(há 2 testes que são feitos para 
apêndice ou qualquer outra irritação 
peritoneal: mandar o paciente pular 
e pisar com um pé só no chão, o que 
vai gerar dor, e pedir para o 
paciente tossir, o que aumenta a 
pressão intra abdominal e mexe com 
o peritônio, intensificando dor). 
Sobre o fator de alívio, não tem, a 
não ser um alívio parcial por 
ana lgés i co . A lguns s in tomas 
associados podem ser febre, náusea 
e anorexia (principalmente em 
criança). Não costuma mudar hábito 
intestinal. 
HPP – perguntar se o paciente já 
operou ou não por apendicite. 
EXAME FÍSICO – Blumberg positivo. 
Po r é m a s v e z e s p o d e h a v e r 
anomalias de posição de apêndice, 
como retocecal (Blumberg negativo), 
que demora a manifestar na parede 
anterior, apenas quando tem pus na 
cavidade que ocorre a manifestação 
clássica. No caso de apêndice 
retocecal, pode-se realiazar teste do 
psoas, do obturador e manobra de 
Rovsing.  
EXAMES COMPLEMENTARES – 
ultrassom para fase inicial em que o 
apêndice está edemaciado sem muita 
distensão de alça (menos invasivo, 
sem irradiação, porém dependendo 
do tanto que está inflamada e 
distendida a alça intestinal pode 
ficar difícil ver o apêndice). Ainda é 
pos s í ve l f aze r um B lumberg 
ultrassonográfico – coloca-se o 
ultrassom em cima do apêndice, 
comprime e solta. Em caso que o 
ultrassom não foi bom, usa-se a 
tomografia (maior sensibilidade). 
Em caso de apendicite retocecal, o 
exame é direto para tomografia.  
• Doença inflamatória pélvica – 
ginecológica feminina  
DOR – localização, normalmente em 
abdome inferior mais central, 
infrapúbica sem irradiação, mas se 
pegar, por exemplo, trompa direita, a 
dor pode está mais para fossa ilíaca 
direita. Em termos de intensidade, 
trata-se de uma dor moderada que 
piora progressivamente. O tipo/
qualidade da dor é uma dor contínua 
sem uma boa caracterização. A 
respeito de fator desencadeante/
ag ravan te , é r e l a ção s exua l 
(dispareunia). Sobre o fator de 
alívio, não tem, a não ser alívio 
parcial por analgésico. Alguns 
sintomas associados podem ser 
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secreção vaginal com odor fétido, 
febre, disúria vaginal, prurido.  
HISTÓRIA – DST de repetição, 
secreção vaginal crônica, relação 
sexual desprotegida e quantidade de 
parceiros.  
EXAME FÍSICO – DBD + difusa ou 
localizada. 
EXAMES COMPLEMENTARES – a 
parte ginecológica é bem visualizada 
pelo ultrassom. 
• Diverticulite  
DOR – idêntica à apendicite com 
diferença na evolução: a apendicite é 
mais dramática e rápida com 
resolução cirúrgica e a diverticulite é 
mais insidiosa, podendo evoluir para 
cura espontânea. Sobre a topografia, 
a apendicite é de fossa ilíaca direita 
e a d i v e r t i c u l i t e é m a i s 
frequentemente de fossa ilíaca 
esquerda, mas pode ser em qualquer 
lugar. Sobre sintomas associados, 
const ipação (com o processo 
inf lamatório mais intenso da 
mucosa, piora o trânsito fecal na 
região) e febre (talvez). Não 
costuma mudar características das 
fezes. 
HISTÓRIA – constipação nos últimos 
dias (o que mais obstrui óstio de 
divertículo é fezes), diverticulite 
prévia, saber que tem divertículo, 
dieta pobre em fibra, trânsito 
intestinal ruim e história familiar.  
EXAME FÍSICO – DBD + tendendo a 
ser em fossa ilíaca esquerda, porém 
pode ser negativa no primeiro 
momento. 
EXAMES COMPLEMENTARES – igual 
à apendicite, mas como o processo 
inflamatório é mais leve e não se 
sabe o local exato, a chance de errar 
com o ultrassom é maior. Então, a 
tomografia é o método de escolha. 
Porem a tomografia é pedida em 
caso de necessidade, fora isso inicia 
o tratamento e verifica se está 
ocorrendo melhora progressiva nos 
próximos 2 ou 3 dias. 
ATENÇÃO: a diverticulite depois que 
inflama a mucosa edemacia e fecha 
o divertículo. O antibiótico diminui o 
processo inflamatório, abre o 
divertículo, drena a secreção e evita 
o processo in fecc ioso maior. 
Raramente, quando a doenças está 
muito grave, pode haver ruptura do 
divertículo, nesse caso o abcesso 
espalha pela cavidade e é necessário 
d r e n a g e m p e r c u t â n e a p a r a 
drenagem no abcesso, além do uso 
do antibiótico, porém as vezes isso 
não é suficiente e é preciso operar. 
• Doenças ginecológica/obstétrica 
(gravidez ectópica ou doença 
ovariana) 
DOR – gravidez ectópica quando 
rompe e vai para a cavidade 
abdominal tem uma evolução mais 
rápida e causa uma dor muito 
intensa, além da dor ser difusa e 
extensa. Não tem característica 
própria, nem fatores agravantes ou 
atenuantes (apenas parcialmente 
com analgésico). Sobre os sintomas 
associados pode haver febre (talvez), 
amenorreia. 
No caso de cisto ovariano a dor é 
mais discreta, é um quadro menos 
inflamatório e problemas ovarianos 
são mais comuns no período de 
ovulação. 
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EXAME FÍSICO – dor à palpação 
superficial e profunda, DBD + para 
gravidez ectópica e dor à palpação, 
DBD -, sem aumento de tensão para 
cisto ovariano. 
EXAMES COMPLEMENTARES – 
ultrassom.  
O B S E RVA Ç Ã O : s o b r e o s e x a m e s 
complementares, sempre que possível, 
EVITE solicitar. Não sobrecarrega o 
sistema, e economiza dinheiro. 
CASO CLÍNICO 2: 
Homem, 52 anos, crise de dor abdominal 
em cólica no mesográstrio há 1 dia com 
piora progressiva associada à distensão 
abdominal.  
• Obstrução intestinal  
DOR – em có l i ca que p io ra 
p r o g r e s s i v a m e n t e p e g a n d o 
mesogástrio e evoluindo com 
distensão abdominal. A dor não 
guarda relação com o local da 
obstrução e, sim, com o local da 
distensão. A não ser que a obstrução 
seja proximal e a distensão seja 
caracteristicamente epigástrica, mas 
uma obstrução distal a dor é difusa e 
mesogástrica pro intestino delgado 
que habitualmente tem peristalse 
a u m e n t a d a . F a t o r e s d e 
d e s e n c a d e i a m c r i s e d e d o r 
a b d o m i n a l o b s t r u t i v a é a 
alimentação e que alimento que 
habitualmente vai tender a causar 
obstrução total em caso de obstrução 
parcial ou alça aderida? É a fibra. A 
gordura sofre digestão e é absorvida, 
não interfere. Fator de alívio é a 
posição fetal. Sintomas associados 
são parada de eliminação de gases e 
fezes, vômito (característica depende 
de onde foi a obstrução). 
Do ponto de vista de manifestação 
clínica, não há diferença se essa 
obstrução é por tumor, por aderência 
intestinal ou bolo de áscaris. 
EXAME FÍSICO – distendido, RHA 
aumentado (no memento inicial), 
RHA ausente numa fase mais 
avançada, timpânico, aumento de 
tensão superficial por distensão de 
alça. 
EXAMES COMPLEMNTARES – raio X 
de abdome em pé e deitado (quando 
o paciente está deitado observa-se 
alça intestinal distendida e acúmulo 
de gases, quando ele está em pé 
observa-se vários pontos de níveis, o 
líquido desce e o gás sobe – nível 
hidroaéreo). 
OBSERVAÇÃO: o tratamento muitas vezes 
c o n s i s t e e m h i d r a t a ç ã o e s o n d a 
nasogástrica que drena o líquido do TGI, a 
alça intestinal vai murchando e desfaz a 
torção da aderência. Caso não resolva, 
operação. 
CASOCLÍNICO 3: 
Mulher, 52 anos, com dor de forte 
intensidade de início súbito há 6 horas. 
• Isquemia mesentérica  
DOR – dor de início súbito e de forte 
i n t e n s i d a d e n a r e g i ã o d o 
mesogástrio que espalha para toda 
barriga (difusa) e sem característica 
de irradiação. Fator agravante é a 
alimentação, uma vez que ao 
estimular a função do intestino 
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delgado, ele necessita de mais 
sangue (angina mesentérica). Trata-
se de uma doença aterosclerótica 
que fissura uma placa, trombosa e 
f a z u m a i s q u e m i a a g u d a 
mesentérica, mas, vale lembrar, que 
a rede de colateral da mesentérica é 
muito grande, então dificilmente 
uma placa de mesentérica obstrui e 
gera dor aguda. É mais comum a 
angina: come e sente dor. O 
tratamento é com estatina, AAS ou 
fazer um stent. 
HISTÓRIA – aterotrombose, doença 
tromboembólica (lembrando que 
qualquer êmbolo venoso só pode 
chegar no pulmão, para chegar na 
artéria mesentérica, o êmbolo 
precisa ter vindo do coração 
esquerdo – provavelmente por uma 
f ibri lação atrial), história de 
arritmia. 
E X A M E F Í S I C O – a b d o m e 
difusamente doloroso (1ª fase – 
maior chance de salvar o paciente) - 
distensão de alça - i rr i tação 
peritoneal (necrose com vazamento 
de suco entérico pela cavidade). 
EXAMES COMPLEMENTARES – 
arteriografia (exame e terapêutica). 
Mas, se tem tempo, a escolha é pela 
t omogra f i a com con t r a s t e e 
angiotomografia. 
• Aneurisma de aorta dissecante  
DOR – súbita, intensa e progressiva. 
Irradia seguindo o vaso e não tem 
man i f e s t a ção de abdome . O 
tratamento precisa ser em poucas 
horas, caso contrário, gera necrose 
maciça e o paciente morre. 
EXAME FÍSICO – se rompe e vaza 
sangue para a cavidade (sangue é 
muito irritante para a cavidade) gera 
irritação peritoneal com DBD +. 
Nesse caso, dificilmente o paciente 
será salvo. 
EXAMES COMPLEMENTARES – em 
caso de suspeita, tomografia com 
contraste e depois arteriografia.  
• Úlcera perfurada 
DOR – pode ter característica de 
queimação ou ser muito intensa sem 
característica. A localização tende a 
ser epigástrica, mas perfurar e 
espalhar HCl por todo abdome, essa 
dor se torna difusa. Não dá tempo de 
ver relação com fatores de melhora 
ou piora. 
EXAME FÍSICO– abdome em tábua, 
dor epigástrio, aumento de tensão 
no epigástrio, DBD + (desde o início 
quando rompeu). É um quadro 
grave, mas menos dramático que os 
outros.  
EXAMES COMPLEMENTARES – raio 
X para ver pneumoperitônio.