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Hemorragias da 1ª metade da gestação

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Hemorragias da 1ª metade da gestação
TATIANE LIRA – MED UFPE
· 
· Objetivos:
1. Compreender os principais diagnósticos diferenciais relativos aos sangramentos da 1ª ½ da gestação;
2. Compreender o manejo inicial de gestantes c/ sangramentos da 1ª ½ da gestação.
· Metades da gestação (o raciocínio é diferente p/ possíveis diagnósticos e patologias)
< 20 – 22 semanas
≥ 20 – 42 semanas
ABORTAMENTO
· Interrupção da gestação antes da viabilidade fetal (< 20-22s ou < 500g, de acordo com a OMS).
· Em todos casos de hemorragia da 1ª metade da gravidez, deve ser feito o diagnóstico diferencial de abortamento.
· Nomenclatura:
Aborto = produto conceptual;
Abortamento = evento propriamente dito.
· Pode classificar de acordo c/:
1. Idade gestacional: 
· Precoce: 1º tri (< 12s);
· Tardio: 1º e 2º tri (12-20/22s, < 500g).
2. Aspecto clínico:
· Ameaça de abortamento, em curso, completo, incompleto, retido, inevitável...
3. Localização: 
· Tópico: intrauterino (cavidade endometrial);
· Ectópico: trompas, ovário, colo do útero, abdômen.
· Existem 3 diagnósticos possíveis: abortamento tópico, gestação ectópica e doença trofoblástica gestacional, que são sindrômicos e c/ características específicas cada um.
ABORTAMENTOS TÓPICOS
{Idade gestacional}
· Abortamentos precoces
· ⅔ dos abortamentos são “silenciosos”, não havia ainda o diagnóstico de gestação.
· Dos abortamentos clínicos (os quais a quantidade é inferior à quantidade de abortamentos real, mas hoje se tem conseguido dar + diagnósticos precoces), 80% ocorrem < 12s.
– 50% carregam anormalidades cromossômicas ou genéticas;
– Destes, estima-se que 95% das aneuploidias são de origem materna (por problema principalmente na meiose do ovócito) e, dessas, principalmente as aneuploidias não-sexuais, como trissomias dos cromossomos 14, 21, 22. Mas se tratando das sexuais, principalmente a monossomia do X.
– Os euploides tendem a ser em IG > 13s ou maternas > 35a (+ avançadas).
· Há um pico dessas anormalidades entre as 7ª a 8ªs.
· Fatores contribuintes:
1. Doenças crônicas: DM mal controlada, LES, obesidade, tireideopatias (principalmente hipotireoidismo);
2. Exposição a quimioterápicos (metotrexate) ou radioterapia pélvica;
3. Etilismo;
4. Tabagismo (acredita-se que existe hipóxia tecidual que prejudica a invasão trofoblástica);
5. Cafeína (estudos são divergentes, mas acredita-se que seja dose-dependente, >500mg/d);
6. Idade paterna (riscos aumentam a cada bloco de 5a a partir dos 25a).
· Abortamentos tardios
· Têm menor prevalência: 1,5-3%; > 16s: 1% (a medida que a gravidez avança as chances de acontecer vão progressivamente diminuindo).
· Causas:
1. Anormalidades fetais (anencefalia, cromossomopatias, mal formações fetais incompatíveis c/ a vida), levam à maiores nºs de abortamentos em lugares c/ legalização;
2. Malformações uterinas (mullerianas ou miomas);
3. Insuficiência cervical;
4. Distúrbios maternos: infecciosos, autoimunes (como LES), metabólicos (como DM);
5. DPPNI, corioamnionite;
· Fatores associados à ambos os tipos:
1. Síndrome de Asherman: aderências (sinequias) na cavidade uterina após procedimentos IUs (como curetagens) ou como sequelas de processos infecciosos;
Defeito na cobertura endometrial da pcte que leva à dificuldade da nidação, implantação e, consequentemente do desenvolvimento fetal.
2. Miomas: estão associados quando existem distorções da cavidade e impacto na decidualização;
3. Malformações uterinas: o + relacionado é o útero septado.
{Aspecto clínico}: dor pélvica, dilatação cervical, sangramento e material IU.
· Ameaça de abortamento
· Sangramento na presença de colo FECHADO.
· Pode ser doloroso ou não.
· Útero compatível c/ IG.
· Uso de progesterona é bastante controverso, alguns estudos apontam que ela poderia ser um tratamento p/ essas pctes.
· Ocorre em 15-25% das gestações, sendo preditor de perda gestacional.
1. 40-50% das mulheres irão abortar;
2. 4-10% irão se houver visualização de atividade cardíaca na USG (melhor prognóstico).
· Aumento do risco de:
1. Placenta prévia, DPPNI, cesariana, retenção placentária;
2. Prematuridade, ruptura de membranas, restrição do crescimento fetal, baixo peso ao nascer, morte perinatal.
· Conduta: diagnosticar gravidez e USG se βHCG > 1500-2000mUl/ml (limite discriminatório p/ visualização de material intracavitário).
· Bom prognóstico: ↑ βHCG entre 55-62% a cada 48h e progesterona > 20 ng/mL.
· Mau prognóstico: na USG, hematoma subcoriônico > 50% do tamanho do saco gestacional e IG < 8 sem.
É necessário diferenciar de sangramento de implantação:
Após a fecundação, o ovo chega à cavidade endometrial, se libera da zona pelúcida e começa a aderir ao epitélio, invadindo o epitélio e a membrana basal até chegar ao estroma e vasos sanguíneos. A implantação começa entre 6-7ºd e se completa por volta do 28ºd, podendo ocorrer sangramento clínico (mimetizando uma menstruação de caráter atípico: menos cólica, menor volume).
· Abortamento em curso ou trabalho de abortamento
· Sangramento moderado a intenso na presença de colo ABERTO.
· Dor abdominal, predominantemente do tipo cólica.
· Eliminação de material ovular.
· Conduta:
1. Estabilização hemodinâmica se necessário (em grandes sangramentos);
2. Analgesia p/ dor física e medidas de suporte p/ dor emocional;
3. Expectante se < 10s, pois tem tendência de resolução espontânea com eliminação completa de material;
4. Esvaziamento uterino se necessário (>10s ou grande sangramento).
· Abortamento completo
· Sangramento na presença de colo FECHADO.
· Pcte c/ história de melhora da dor pélvica e do sangramento após eliminação de material ovular.
· Comum < 10s.
· Conduta:
1. USG: cavidade uterina vazia, c/ mínima quantidade de líquido na cavidade, eco endometrial < 15mm (preditor de que o abortamento finalizou);
2. Dosagem do βHCG e repedir a cada 48-72h p/ acompanhar sua queda.
· Abortamento incompleto
· Sangramento (intermitente) na presença de colo ABERTO ou FECHADO.
· Acontece c/ IG + avançadas, > 10s.
· Útero < que o esperado p/ IG.
· Eliminação parcial dos produtos da concepção.
· Espessura do endométrio > 15mm.
· Condutas:
1. Estabilização hemodinâmica se necessário;
2. USG;
3. Expectante se < 10s e repetir dosagem do βHCG e USG;
4. Esvaziamento farmacológico: c/ Misoprostol (análogo da prostaglandina E1);
Inicialmente usado no tratamento de úlcera péptica até ser percebido seus efeitos de contração uterina; por via vaginal principalmente (mas também pode ser por via retal), variando suas quantidades de acordo com o diagnóstico e a semana gestacional.
5. Esvaziamento uterino cirúrgico se > 10s.
· Abortamento retido
· Sangramento de pequena monta na presença de colo FECHADO.
· Embrião s/ vitalidade retido por dias ou semanas e pcte não entrou espontaneamente no trabalho de abortamento.
· Útero < que o esperado p/ TG.
· Regressão de sintomas gravídicos;
· Deve-se repetir a USG entre 7-14d, pois pode ter detecção tardia de atividade embrionária, então, p/ ter certeza, tem que repetir.
· Critérios diagnósticos (que avaliam a vitalidade fetal):
1. CCN ≥ 7mm e s/ batimento cardíaco;
2. Diâmetro médio do saco gestacional ≥ 25mm e s/ embrião (mede as 3 dimensões do saco gestacional e faz média aritmética);
3. USG anterior c/ vesícula vitelínica, mas s/ embrião após 11d ou +.
4. USG anterior s/ vesícula vitelínica, mas s/ embrião após 14d ou +.
· Dentro desse conceito, pode ocorrer o ovo (ou gestação) anembrionado, que é quando há o desenvolvimento do saco, mas não do embrião: 
1. Diâmetro interno do saco gestacional > 8 mm na ausência de vesícula vitelínica;
2. Diâmetro interno médio do saco gestacional > 16mm ou ≥ 25mm na ausência de embrião;
3. Maior diâmetro do saco gestacional > 20mm na ausência de embrião;
Essas medidas são do maior diâmetro; tem que repetir a USG p/ ter certeza das medidas.
· Condutas:
1. Expectante;
2. Misoprostol;
As doses são calculadas pela quantidade de material conceptual e não pela IG teórica que a pcte teria, pois c/ a morte do trofoblasto, há regressão do volume de material conceptual e talvez seja necessária uma
dose menor.
3. Esvaziamento uterino: aspiração manual ou curetagem.
· Um ( ): Abortamento de repetição
· ≥ 3 abortamentos espontâneos.
· Causas:
1. Insuficiência lútea: incapacidade do corpo lúteo manter a produção de progesterona no 1º tri (não há comprovação científica mas na prática há mtas pctes c/ bons resultados à dosagem de progesterona);
2. Trombofilias hereditárias: alterações que predispõem à ocorrência de trombose (deficiência de fator V de Leiden – principalmente as mutações em homozigose – e de antitrombina ou das proteínas C e S, mutação da protrombina, mutação da metilenotetraidrofolato redutase).
3. Síndrome do anticorpo antifosfolipídeos: trombofolia adquirida; possui como critérios diagnósticos trombose vascular, morbidade obstétrica (1 ou + mortes inexplicáveis de fetos morfologicamente normais ≥ 10s; 1 ou + nascimentos prematuros de recém-nascidos normais ≥ 34s ocasionados por pré-eclâmpsia, eclampsia ou insuficiência placentária severa; 3 ou + abortos espontâneos inexplicáveis consecutivos < 10s) e critérios laboratoriais.
· Abortamento inevitável
· Perda inevitável por ruptura de bolsa amniótica ou dilatação cervical, não tem o que fazer c/ aquela pcte.
· Muitas vezes indolor.
· Fatores de risco:
1. Ruptura prematura de membranas pré-termo anterior;
2. Parto prematuro anterior (2º tri);
3. Tabagismo (↓ motilidade da tuba).
· Complicações:
1. Corioamnionite;
2. Endometriose;
3. Sepse;
4. Descolamento prematuro de placenta;
5. Retenção de placenta.
· Um ( ): Insuficiência cervical
· Perda gestacional indolor no 2º tri (14-28s), pode se apresentar c/ abortamentos tardios ou partos prematuros extremos.
· É responsável por 10-20% dos abortamentos de repetição (abortamentos tardios ou partos prematuros extremos).
· Colo c/ instabilidade estrutural ou funcional de permanecer fechado até o final da gestação.
· Causas:
1. Lesões traumáticas ou cirúrgicas prévias;
2. Deficiência de colágeno;
3. Exposição intrauterina ao dietilestibestrol (raramente; hormônio estrogênico).
· Apresenta medidas inferiores no comprimento ideal do cérvix.
– 14-22s: 35-40cm
– 24-28s: 35cm
– > 32s: 30cm
· Diagnóstico fora da gestação:
1. Introdução de vela de Hegar nº 8 na 2º fase do ciclo.
2. Histerossalpingografia: região istmocervical ≥ 8mm na 2ª fase do ciclo (contraste aponta a região aumentada de tamanho).
· Tratamento:
1. Cerclagem: tratamento padrão; sutura de colo uterino por via vaginal ou abdominal, antes ou durante a gestação.
– Cerclagem de urgência (< 24-26s): nos casos de dilatação ou afunilamento cervical, herniação de bolsa amniótica... tem riscos inerentes ao procedimento.
– Cerclagem eletiva: 12-14s ou 12-16s.
– Realiza-se sutura com fio inabsorvível (é p/ segurar a gestação até o termo), monofilamentar (p/ diminuir o risco de infecções IU) e retira-se o ponto com 36-37s (o risco na laceração é + grave que o da prematuridade nessas semanas) ou na presença de TP ativo.
– Complicações: TPP, corioamnionite, amiorrexe.
· Abortamento infectado
· Relaciona-se à prática ilegal do abortamento.
· 20% das práticas ilegais apresentam infecções e eles representam 13% das mortes maternas mundiais.
· Ocorre migração ascendente de microrganismos da cavidade vaginal, principalmente Estreptococos beta-hemolíticos, Enterococcus sp, E. coli, Peptostreptococcus spp, Bacteroides fragilis, Clostridium spp.
· Além da endomiometrite no útero, pode atingir anexos e causar anexite, peritônio e causar peritonite e a disseminação hematogênica leva à sepse.
· Pcte apresenta:
1. Sangramento de odor fétido;
2. Eliminação de secreção purulenta via vaginal;
3. Útero doloroso à palpação e mobilização;
4. Febre, taquicardia, instabilidade hemodinâmica;
5. Insuficiência renal, coagulopatia.
· Conduta:
1. Ressuscitação hemodinâmica;
2. Antibióticos de amplo espectro (p/ alta, deve permanecer afebril e c/ melhora clínica dos sintomas por pelo menos 48h);
Inicialmente entra c/ Gentamicina (1x/d) e Clindamicina (3x/d), mas existem outras combinações possíveis;
3. Ocitocina ou derivados do ergot (metilergometrina) p/ promover contração uterina pois ainda há material intracavitário;
4. Esvaziamento uterino é indicado na presença de material intracavitário.
· Complicações: perfuração uterina, laceração de trato genital, infecções, hemorragias, sinéquias uterinas.
· Pode ser por:
– Aspiração manual intrauterina (AMIU) = introduz equipamento na cavidade e cria-se um vácuo p/ aspiração de material; indicado p/ < 12s porque feto ainda não formou material ósseo.
– Curetagem uterina.
5. Outros procedimentos possíveis:
· Sutura de lacerações de trajeto;
· Laparotomia nos casos de perfuração uterina;
· Histerectomia nos casos graves ou refratários ao tratamento.
· Abortamento no Br:
· É permitida a antecipação do parto se não há outro meio de salvar a vida da gestante, se a gravidez resulta de estupro (presumido também é incluído, p/ < 14a ou deficientes mentais, pctes c/ problemas de cognição) ou nos casos de anencefalia (>12s, ossificação fetal, 2 USG, 1 laudo médico assinado por pelo menos 2 médicos).
GESTAÇÃO ECTÓPICA
· Implantação e desenvolvimento ovular ocorrem fora da cavidade corporal uterina.
· Prevalência de 0,5-1,5% das gestações de 1º tri, sendo 95% tubárias e 5% ovarianas, abdominais, de colo uterino, de cicatriz de cesárea.
No caso de ovário, faz diagnóstico diferencial c/ corpo lúteo hemorrágico.
· Pode ocorrer gestação heterotópica que é simultânea de embriões tópicos e ectópicos.
· Fisiopatologia: a fecundação ocorre nas trompas e o ovo cai na cavidade endometrial, uma falha nesse processo gera gestação ectópica.
· Maior parte acontece na região ampular (70%), mas pode ocorrer em ístmica (12%) e fimbrial (11%).
· Fatores que podem levar a pcte à esse quadro:
1. Obstrução tubária ou cicatrizes tubárias;
2. Diminuição do nº ou da atividade ciliar tubária;
3. Aglutinação das dobras da mucosa (estreitamento da luz);
4. Microdivertículos;
5. Destruição das fímbrias;
6. Alteração da motilidade da tuba.
· Fatores de risco:
1. Gestação ectópica prévia (tem 5-8x + chance);
2. ISTs prévias (clamídia e gonococo aumentam em 2-5x o risco em gestações futuras);
3. Aderências abdominais;
4. Laqueadura tubárea prévia;
5. Reprodução assistida;
6. Uso de dispositivo intrauterino;
7. Início precoce da atividade sexual;
8. Múltiplos parceiros;
9. Tabagismo.
· Diagnóstico:
· Mulher em idade reprodutiva c/ gestação ectópica deve ser a 1ª hipótese diagnóstica no caso de dor abdominal, sangramento e atraso menstrual;
· Esse sangramento via vaginal tem intensidade variável porque depende da descamação do endométrio;
· Pode ocorrer:
1. Graus variáveis de hipovolemia;
2. Irritação peritoneal (distensão abdominal, descompressão brusca dolorosa [sinal de Bloomberg], ausência de ruídos hidroaéreos);
3. Hemorragia abdominal maciça (dor na escápula [sinal de Laffont] ou pescoço, equimose periumbilical [sinal de Cullen]);
4. Fundo de saco doloroso à palpação (sinal de Proust ou Grito de Douglas).
· Conduta diagnóstica:
1. Culdocentese (punção do fundo de saco posterior p/ aspiração de sangue);
2. Dosagem do βHCG: ≥ 1500-2000 Ul/mL c/ útero vazio, tem que pensar em gestação ectópica;
3. USG:
· Massa anexial heterogênea adjacente ao ovário (60%);
· Halo hipercóico (20%);
· Saco gestacional c/ embrião (13%).
· Tratamento:
· Expectante: 
– [ ] βHCG baixas e em declínio; < 1000 mUi/mL βHCG; pcte motivado p/ tratamento
· Clínico:
– Metotrexato (quimioterápico do tipo antimetabólico antagonista do ácido fólico c/ excelente ação em tecidos de reprodução rápida);
– Realiza c/ pcte assintomática ou oligossintomática e motivada c/ tratamento;
– Ainda assim, pode ter ruptura da ectope e piora do quadro.
– Dose única 50mg/m2 (repetir βHCG nos dias 4 e 7; observar queda de ≥ 15%; menor número de efeitos colaterais) ou doses múltiplas 1 mg/kg/dia em dias alternados (repetir βHCG a cada 48h e parar quando houver queda ≥ 15%).
– Critérios c/ boa resposta:
· Massa < 3,5cm no maior diâmetro;
· Ausência de atividade cardíaca fetal;
· βHCG < 5000 mUI/mL tem sucesso
de 92% (pode fazer c/ βHCG maior mas a taxa de sucesso vai progressivamente diminuindo).
– Critérios de falha:
· Platô de βHCG entre dias 4 e 7 (nesse caso se a pcte tiver estável pode tentar 2ª dose de metotrexato);
· Aumento de βHCG entre dia 4 e 7 ou ruptura da tuba (tem que mudar de estratégia).
· Tratamento cirúrgico:
– Laparoscopia em pcte hemodinamicamente estável (pois o pneumoperitônio realizado na cirurgia piora estabilidade hemodinâmica);
– Laparotomia (são candidatas pctes c/ gestação rota, líquido livre na cavidade, sinais de hemorragia maciça, choque hipovolêmico);
Em ambos os procedimentos, pode ser realizado:
– Salpingectomia: tratamento de remoção das tubas em definitivo; usado na maioria das pctes; massa > 5 cm no maior diâmetro ou grande distorção anatômica tubária, gravidez tubária rota, recidiva na mesma tuba.
– Salpingostomia: abre a tuba, retira o material conceptual e deixa cicatrizar por 2ª intenção; massa < 5 cm no maior diâmetro, gravidez tubária íntegra, desejo reprodutivo, estabilidade hemodinâmica
· Dilemas práticos:
– βHCG ↓ do limite discriminatório e não viu nada na cavidade, pode estar diante de uma gestação ectópica que está se resolvendo espontaneamente ou uma gestação viável que ainda não se conseguiu dar o diagnóstico de gestação (solução: seriar dosagem a cada 48h e repetir USG quando ele atingir o limite discriminatório).
– Visualização de pseudo-saco gestacional (coleção líquida na cavidade endometrial que pelas características de imagem anecoica na cavidade endometrial pode levar à confusão).
· Diagnóstico diferencial:
– Abortamento tópico;
– Massas ovarianas torcidas ou rôtas;
– Corpo lúteo hemorrágico;
– Apendicite;
– Infecção urinária;
– Litíase renal.
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
· A DTG é um evento patológico relacionado à fertilização aberrante, representado por formas clínicas distintas, geralmente evolutivas, sistematizadas em:
· Molas (hidatiforme: completa e parcial, invasora);
· Coriocarcinoma gestacional;
· Tumor trofoblástico do sítio placentário;
· Tumor trofoblásticos epitelioide;
· Sítio placentário exagerado;
· Nódulo de sítio placentário.
As em itálico são chamadas de neoplasias trofoblásticas gestacionais, sendo uma evolução noplásica da doença.
· São tumores (blastomas) originários do cito e sinciciotrofoblasto;
· Prevalência: 1 mola hidatiforme p/ cada 200-400 gestações no Br, dos quais 20% evoluem p/ neoplasia trofoblástica gestacional.
· Pctes c/ sinais de eclâmpsia ou pré-eclâmpsia, deve-se investigar DTG.
· Fatores de risco:
· Idade materna > 35a;
· 1 DTG prévia: recorrência de 1-2%;
· 2 DTGs prévias: recorrência de 16-28%.
· Quadro clínico:
· Sangramento transvaginal frequente, de intensidade variável;
· Eliminação de vesículas (material vesicular em forma de cacho de uva; também ocorre o útero em sanfona, a pcte elimina algumas vesículas e esvazia um pouco o útero, mas depois aumenta novamente c/ a formação de novas vesículas na cavidade);
· Útero aumentado de volume p/ IG (devido coágulos e proliferação de tecido trofoblástico);
· Cistos tecaluteínicos (formados por estímulo da fração α do HCG sobre a teca ovariana, que possui efeito LH-like);
· Hipertireoidismo (por estímulo do HCG sobre a tireoide, efeito TSH-like);
· Náuseas e vômitos (devido a superprodução de HCG).
· Não tem indicação cirúrgica, só se houver torção e a pcte apresentar graves sintomas.
· Existem 2 tipos de DTG benignas (molas hidatiformes):
1. Mola completa
· Tem genética diploide: 46,XX ou 46,XY (5-10%): aloenxerto paterno (tem apenas material paterno).
· Óvulo PERDE seu núcleo e é fecundado por 1 ou + espermatozoides.
– 1 espermatozoide duplica seu material genético (46, XX; 90%).
– 2 espermatozoides: dispermia (46,XX ou 46,XY; 10%).
· NÃO existe feto.
· Progressão p/ NTG: 15-20%.
· Histologia:
– Vesículas translúcidas, c/ líquido claro, de 1,5-3cm no 2º tri;
– “Vilosidades aumentadas, avasculares, c/ edema do estroma e formação de cisterna central”;
– Imunoistoquímica: ausência do marcador P57kip2 (apenas expressa no alelo materno).
2. Mola parcial
· Tem genética triploide: 69,XXX / 69,XXY / 69,XYY.
· O óvulo PRESERVA seu núcleo e é fecundado por 1 ou + espermatozoides.
– 1 espermatozoide que duplica seu material genético (– frequente).
– 2 espermatozoides: dispermia (componente paterno extra).
· EXISTEM feto e anexos embrionários (existe material materno nessa situação).
· Progressão p/ NTG: 3-5%.
· Histologia:
– Feto malformado (por ser triploide);
– Vesículas com até 2cm de diâmetro (< volume que a completa) e entremeadas por vilosidades normais.
· Seguimentos pós esvaziamento: 
· O esvaziamento, de preferência, deve ser a vácuo (c/ mesmo material do AMIU), mas se a gestação está avançada é + seguro fazer curetagem.
· Se for parcial, 1º precisa eliminar o feto p/ depois fazer esvaziamento uterino.
· Dosagem de βHCG:
βHCG pré-esvaziamento → βHCG semanal até negativação (< 5 mUl/ml; 3s consecutivas) → βHCG mensal (por 6m).
· Evolução p/ NTG:
– Platô βHCG: queda < 10% entre uma medida e outra ao longo de 4s (1º, 7º, 14º, 21º d).
– Ascenção βHCG: elevação > 10% entre uma medida e outra por 3 medidas (1º, 7º, 14º d).
Se partir de uma mola, será chamada de mola invasora agora. Mas também pode ser coriocarcinoma (por diagnóstico histológico).
Se a pcte for de baixo risco, a droga de escolha novamente vai ser o metotrexate.
· É importante acompanhamento em centros de referência em DTG (ex.: HC-UFPE), estudos mostram ↓10x mortalidade.
· USG p/ ver situação do útero, se voltaram a surgir vesículas e se é candidata a novo esvaziamento.
· Radiografia simples de tórax: p/ analisar disseminação venosa da metástase, o 1º sítio a distância da mola será pulmão.
· Tomografia de abd (p/ ver fígado) e crânio se houver metástases pulmonares: p/ analisar disseminação arterial.
· NÃO é necessário laudo histopatológico p/ começar quimioterapia em casos de mola invasora, mas no caso de coriocarcinoma já teremos o laudo no momento do esvaziamento.
· Independentemente do tipo de abortamento, é importante lembrar da profilaxia p/ sensibilização p/ Rh: a profilaxia anti-D
· Todas as mulheres com Rh – e c/ coombs indireto – (não sensibilizadas pelo antígeno anti-D) são candidatas à profilaxia da aloimunização (>12s).
· Imunoglobulina anti-D 300mcg após o esvaziamento uterino ou diagnóstico de abortamento (em casos de conduta expectante): trofoblasto expressa antígeno anti-D.
· Planejamento familiar após abortamento:
· Retorno à ovulação: a partir de 7-15d após o abortamento.
· Oportunidade de oferecer esclarecimentos sobre métodos contraceptivos e planejamento reprodutivo.
· Dispositivo intrauterino: no mesmo tempo do esvaziamento uterino
OMS/CDC: categoria 1 (abortamento no 1º tri), 2 (abortamento no 2º tri) ou 4 (abortamento infectado; não deve colocar o DIU).
· Contraceptivos combinados ou isolados de progestágeno:
OMS/CDC: categoria 1
· Take home messages:
· O abortamento é a complicação + frequente na gravidez.
· Pode ser necessário o uso da US p/ diferenciar as formas clínicas e individualizar o tratamento.
· Conduta expectante/clínica: pcte participativa e engajada.
· Profilaxia Rh p/ todas as elegíveis.
· Temos que pensar em ECTÓPICA e DTG.

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