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Hemorragias da 1ª metade da gestação TATIANE LIRA – MED UFPE · · Objetivos: 1. Compreender os principais diagnósticos diferenciais relativos aos sangramentos da 1ª ½ da gestação; 2. Compreender o manejo inicial de gestantes c/ sangramentos da 1ª ½ da gestação. · Metades da gestação (o raciocínio é diferente p/ possíveis diagnósticos e patologias) < 20 – 22 semanas ≥ 20 – 42 semanas ABORTAMENTO · Interrupção da gestação antes da viabilidade fetal (< 20-22s ou < 500g, de acordo com a OMS). · Em todos casos de hemorragia da 1ª metade da gravidez, deve ser feito o diagnóstico diferencial de abortamento. · Nomenclatura: Aborto = produto conceptual; Abortamento = evento propriamente dito. · Pode classificar de acordo c/: 1. Idade gestacional: · Precoce: 1º tri (< 12s); · Tardio: 1º e 2º tri (12-20/22s, < 500g). 2. Aspecto clínico: · Ameaça de abortamento, em curso, completo, incompleto, retido, inevitável... 3. Localização: · Tópico: intrauterino (cavidade endometrial); · Ectópico: trompas, ovário, colo do útero, abdômen. · Existem 3 diagnósticos possíveis: abortamento tópico, gestação ectópica e doença trofoblástica gestacional, que são sindrômicos e c/ características específicas cada um. ABORTAMENTOS TÓPICOS {Idade gestacional} · Abortamentos precoces · ⅔ dos abortamentos são “silenciosos”, não havia ainda o diagnóstico de gestação. · Dos abortamentos clínicos (os quais a quantidade é inferior à quantidade de abortamentos real, mas hoje se tem conseguido dar + diagnósticos precoces), 80% ocorrem < 12s. – 50% carregam anormalidades cromossômicas ou genéticas; – Destes, estima-se que 95% das aneuploidias são de origem materna (por problema principalmente na meiose do ovócito) e, dessas, principalmente as aneuploidias não-sexuais, como trissomias dos cromossomos 14, 21, 22. Mas se tratando das sexuais, principalmente a monossomia do X. – Os euploides tendem a ser em IG > 13s ou maternas > 35a (+ avançadas). · Há um pico dessas anormalidades entre as 7ª a 8ªs. · Fatores contribuintes: 1. Doenças crônicas: DM mal controlada, LES, obesidade, tireideopatias (principalmente hipotireoidismo); 2. Exposição a quimioterápicos (metotrexate) ou radioterapia pélvica; 3. Etilismo; 4. Tabagismo (acredita-se que existe hipóxia tecidual que prejudica a invasão trofoblástica); 5. Cafeína (estudos são divergentes, mas acredita-se que seja dose-dependente, >500mg/d); 6. Idade paterna (riscos aumentam a cada bloco de 5a a partir dos 25a). · Abortamentos tardios · Têm menor prevalência: 1,5-3%; > 16s: 1% (a medida que a gravidez avança as chances de acontecer vão progressivamente diminuindo). · Causas: 1. Anormalidades fetais (anencefalia, cromossomopatias, mal formações fetais incompatíveis c/ a vida), levam à maiores nºs de abortamentos em lugares c/ legalização; 2. Malformações uterinas (mullerianas ou miomas); 3. Insuficiência cervical; 4. Distúrbios maternos: infecciosos, autoimunes (como LES), metabólicos (como DM); 5. DPPNI, corioamnionite; · Fatores associados à ambos os tipos: 1. Síndrome de Asherman: aderências (sinequias) na cavidade uterina após procedimentos IUs (como curetagens) ou como sequelas de processos infecciosos; Defeito na cobertura endometrial da pcte que leva à dificuldade da nidação, implantação e, consequentemente do desenvolvimento fetal. 2. Miomas: estão associados quando existem distorções da cavidade e impacto na decidualização; 3. Malformações uterinas: o + relacionado é o útero septado. {Aspecto clínico}: dor pélvica, dilatação cervical, sangramento e material IU. · Ameaça de abortamento · Sangramento na presença de colo FECHADO. · Pode ser doloroso ou não. · Útero compatível c/ IG. · Uso de progesterona é bastante controverso, alguns estudos apontam que ela poderia ser um tratamento p/ essas pctes. · Ocorre em 15-25% das gestações, sendo preditor de perda gestacional. 1. 40-50% das mulheres irão abortar; 2. 4-10% irão se houver visualização de atividade cardíaca na USG (melhor prognóstico). · Aumento do risco de: 1. Placenta prévia, DPPNI, cesariana, retenção placentária; 2. Prematuridade, ruptura de membranas, restrição do crescimento fetal, baixo peso ao nascer, morte perinatal. · Conduta: diagnosticar gravidez e USG se βHCG > 1500-2000mUl/ml (limite discriminatório p/ visualização de material intracavitário). · Bom prognóstico: ↑ βHCG entre 55-62% a cada 48h e progesterona > 20 ng/mL. · Mau prognóstico: na USG, hematoma subcoriônico > 50% do tamanho do saco gestacional e IG < 8 sem. É necessário diferenciar de sangramento de implantação: Após a fecundação, o ovo chega à cavidade endometrial, se libera da zona pelúcida e começa a aderir ao epitélio, invadindo o epitélio e a membrana basal até chegar ao estroma e vasos sanguíneos. A implantação começa entre 6-7ºd e se completa por volta do 28ºd, podendo ocorrer sangramento clínico (mimetizando uma menstruação de caráter atípico: menos cólica, menor volume). · Abortamento em curso ou trabalho de abortamento · Sangramento moderado a intenso na presença de colo ABERTO. · Dor abdominal, predominantemente do tipo cólica. · Eliminação de material ovular. · Conduta: 1. Estabilização hemodinâmica se necessário (em grandes sangramentos); 2. Analgesia p/ dor física e medidas de suporte p/ dor emocional; 3. Expectante se < 10s, pois tem tendência de resolução espontânea com eliminação completa de material; 4. Esvaziamento uterino se necessário (>10s ou grande sangramento). · Abortamento completo · Sangramento na presença de colo FECHADO. · Pcte c/ história de melhora da dor pélvica e do sangramento após eliminação de material ovular. · Comum < 10s. · Conduta: 1. USG: cavidade uterina vazia, c/ mínima quantidade de líquido na cavidade, eco endometrial < 15mm (preditor de que o abortamento finalizou); 2. Dosagem do βHCG e repedir a cada 48-72h p/ acompanhar sua queda. · Abortamento incompleto · Sangramento (intermitente) na presença de colo ABERTO ou FECHADO. · Acontece c/ IG + avançadas, > 10s. · Útero < que o esperado p/ IG. · Eliminação parcial dos produtos da concepção. · Espessura do endométrio > 15mm. · Condutas: 1. Estabilização hemodinâmica se necessário; 2. USG; 3. Expectante se < 10s e repetir dosagem do βHCG e USG; 4. Esvaziamento farmacológico: c/ Misoprostol (análogo da prostaglandina E1); Inicialmente usado no tratamento de úlcera péptica até ser percebido seus efeitos de contração uterina; por via vaginal principalmente (mas também pode ser por via retal), variando suas quantidades de acordo com o diagnóstico e a semana gestacional. 5. Esvaziamento uterino cirúrgico se > 10s. · Abortamento retido · Sangramento de pequena monta na presença de colo FECHADO. · Embrião s/ vitalidade retido por dias ou semanas e pcte não entrou espontaneamente no trabalho de abortamento. · Útero < que o esperado p/ TG. · Regressão de sintomas gravídicos; · Deve-se repetir a USG entre 7-14d, pois pode ter detecção tardia de atividade embrionária, então, p/ ter certeza, tem que repetir. · Critérios diagnósticos (que avaliam a vitalidade fetal): 1. CCN ≥ 7mm e s/ batimento cardíaco; 2. Diâmetro médio do saco gestacional ≥ 25mm e s/ embrião (mede as 3 dimensões do saco gestacional e faz média aritmética); 3. USG anterior c/ vesícula vitelínica, mas s/ embrião após 11d ou +. 4. USG anterior s/ vesícula vitelínica, mas s/ embrião após 14d ou +. · Dentro desse conceito, pode ocorrer o ovo (ou gestação) anembrionado, que é quando há o desenvolvimento do saco, mas não do embrião: 1. Diâmetro interno do saco gestacional > 8 mm na ausência de vesícula vitelínica; 2. Diâmetro interno médio do saco gestacional > 16mm ou ≥ 25mm na ausência de embrião; 3. Maior diâmetro do saco gestacional > 20mm na ausência de embrião; Essas medidas são do maior diâmetro; tem que repetir a USG p/ ter certeza das medidas. · Condutas: 1. Expectante; 2. Misoprostol; As doses são calculadas pela quantidade de material conceptual e não pela IG teórica que a pcte teria, pois c/ a morte do trofoblasto, há regressão do volume de material conceptual e talvez seja necessária uma dose menor. 3. Esvaziamento uterino: aspiração manual ou curetagem. · Um ( ): Abortamento de repetição · ≥ 3 abortamentos espontâneos. · Causas: 1. Insuficiência lútea: incapacidade do corpo lúteo manter a produção de progesterona no 1º tri (não há comprovação científica mas na prática há mtas pctes c/ bons resultados à dosagem de progesterona); 2. Trombofilias hereditárias: alterações que predispõem à ocorrência de trombose (deficiência de fator V de Leiden – principalmente as mutações em homozigose – e de antitrombina ou das proteínas C e S, mutação da protrombina, mutação da metilenotetraidrofolato redutase). 3. Síndrome do anticorpo antifosfolipídeos: trombofolia adquirida; possui como critérios diagnósticos trombose vascular, morbidade obstétrica (1 ou + mortes inexplicáveis de fetos morfologicamente normais ≥ 10s; 1 ou + nascimentos prematuros de recém-nascidos normais ≥ 34s ocasionados por pré-eclâmpsia, eclampsia ou insuficiência placentária severa; 3 ou + abortos espontâneos inexplicáveis consecutivos < 10s) e critérios laboratoriais. · Abortamento inevitável · Perda inevitável por ruptura de bolsa amniótica ou dilatação cervical, não tem o que fazer c/ aquela pcte. · Muitas vezes indolor. · Fatores de risco: 1. Ruptura prematura de membranas pré-termo anterior; 2. Parto prematuro anterior (2º tri); 3. Tabagismo (↓ motilidade da tuba). · Complicações: 1. Corioamnionite; 2. Endometriose; 3. Sepse; 4. Descolamento prematuro de placenta; 5. Retenção de placenta. · Um ( ): Insuficiência cervical · Perda gestacional indolor no 2º tri (14-28s), pode se apresentar c/ abortamentos tardios ou partos prematuros extremos. · É responsável por 10-20% dos abortamentos de repetição (abortamentos tardios ou partos prematuros extremos). · Colo c/ instabilidade estrutural ou funcional de permanecer fechado até o final da gestação. · Causas: 1. Lesões traumáticas ou cirúrgicas prévias; 2. Deficiência de colágeno; 3. Exposição intrauterina ao dietilestibestrol (raramente; hormônio estrogênico). · Apresenta medidas inferiores no comprimento ideal do cérvix. – 14-22s: 35-40cm – 24-28s: 35cm – > 32s: 30cm · Diagnóstico fora da gestação: 1. Introdução de vela de Hegar nº 8 na 2º fase do ciclo. 2. Histerossalpingografia: região istmocervical ≥ 8mm na 2ª fase do ciclo (contraste aponta a região aumentada de tamanho). · Tratamento: 1. Cerclagem: tratamento padrão; sutura de colo uterino por via vaginal ou abdominal, antes ou durante a gestação. – Cerclagem de urgência (< 24-26s): nos casos de dilatação ou afunilamento cervical, herniação de bolsa amniótica... tem riscos inerentes ao procedimento. – Cerclagem eletiva: 12-14s ou 12-16s. – Realiza-se sutura com fio inabsorvível (é p/ segurar a gestação até o termo), monofilamentar (p/ diminuir o risco de infecções IU) e retira-se o ponto com 36-37s (o risco na laceração é + grave que o da prematuridade nessas semanas) ou na presença de TP ativo. – Complicações: TPP, corioamnionite, amiorrexe. · Abortamento infectado · Relaciona-se à prática ilegal do abortamento. · 20% das práticas ilegais apresentam infecções e eles representam 13% das mortes maternas mundiais. · Ocorre migração ascendente de microrganismos da cavidade vaginal, principalmente Estreptococos beta-hemolíticos, Enterococcus sp, E. coli, Peptostreptococcus spp, Bacteroides fragilis, Clostridium spp. · Além da endomiometrite no útero, pode atingir anexos e causar anexite, peritônio e causar peritonite e a disseminação hematogênica leva à sepse. · Pcte apresenta: 1. Sangramento de odor fétido; 2. Eliminação de secreção purulenta via vaginal; 3. Útero doloroso à palpação e mobilização; 4. Febre, taquicardia, instabilidade hemodinâmica; 5. Insuficiência renal, coagulopatia. · Conduta: 1. Ressuscitação hemodinâmica; 2. Antibióticos de amplo espectro (p/ alta, deve permanecer afebril e c/ melhora clínica dos sintomas por pelo menos 48h); Inicialmente entra c/ Gentamicina (1x/d) e Clindamicina (3x/d), mas existem outras combinações possíveis; 3. Ocitocina ou derivados do ergot (metilergometrina) p/ promover contração uterina pois ainda há material intracavitário; 4. Esvaziamento uterino é indicado na presença de material intracavitário. · Complicações: perfuração uterina, laceração de trato genital, infecções, hemorragias, sinéquias uterinas. · Pode ser por: – Aspiração manual intrauterina (AMIU) = introduz equipamento na cavidade e cria-se um vácuo p/ aspiração de material; indicado p/ < 12s porque feto ainda não formou material ósseo. – Curetagem uterina. 5. Outros procedimentos possíveis: · Sutura de lacerações de trajeto; · Laparotomia nos casos de perfuração uterina; · Histerectomia nos casos graves ou refratários ao tratamento. · Abortamento no Br: · É permitida a antecipação do parto se não há outro meio de salvar a vida da gestante, se a gravidez resulta de estupro (presumido também é incluído, p/ < 14a ou deficientes mentais, pctes c/ problemas de cognição) ou nos casos de anencefalia (>12s, ossificação fetal, 2 USG, 1 laudo médico assinado por pelo menos 2 médicos). GESTAÇÃO ECTÓPICA · Implantação e desenvolvimento ovular ocorrem fora da cavidade corporal uterina. · Prevalência de 0,5-1,5% das gestações de 1º tri, sendo 95% tubárias e 5% ovarianas, abdominais, de colo uterino, de cicatriz de cesárea. No caso de ovário, faz diagnóstico diferencial c/ corpo lúteo hemorrágico. · Pode ocorrer gestação heterotópica que é simultânea de embriões tópicos e ectópicos. · Fisiopatologia: a fecundação ocorre nas trompas e o ovo cai na cavidade endometrial, uma falha nesse processo gera gestação ectópica. · Maior parte acontece na região ampular (70%), mas pode ocorrer em ístmica (12%) e fimbrial (11%). · Fatores que podem levar a pcte à esse quadro: 1. Obstrução tubária ou cicatrizes tubárias; 2. Diminuição do nº ou da atividade ciliar tubária; 3. Aglutinação das dobras da mucosa (estreitamento da luz); 4. Microdivertículos; 5. Destruição das fímbrias; 6. Alteração da motilidade da tuba. · Fatores de risco: 1. Gestação ectópica prévia (tem 5-8x + chance); 2. ISTs prévias (clamídia e gonococo aumentam em 2-5x o risco em gestações futuras); 3. Aderências abdominais; 4. Laqueadura tubárea prévia; 5. Reprodução assistida; 6. Uso de dispositivo intrauterino; 7. Início precoce da atividade sexual; 8. Múltiplos parceiros; 9. Tabagismo. · Diagnóstico: · Mulher em idade reprodutiva c/ gestação ectópica deve ser a 1ª hipótese diagnóstica no caso de dor abdominal, sangramento e atraso menstrual; · Esse sangramento via vaginal tem intensidade variável porque depende da descamação do endométrio; · Pode ocorrer: 1. Graus variáveis de hipovolemia; 2. Irritação peritoneal (distensão abdominal, descompressão brusca dolorosa [sinal de Bloomberg], ausência de ruídos hidroaéreos); 3. Hemorragia abdominal maciça (dor na escápula [sinal de Laffont] ou pescoço, equimose periumbilical [sinal de Cullen]); 4. Fundo de saco doloroso à palpação (sinal de Proust ou Grito de Douglas). · Conduta diagnóstica: 1. Culdocentese (punção do fundo de saco posterior p/ aspiração de sangue); 2. Dosagem do βHCG: ≥ 1500-2000 Ul/mL c/ útero vazio, tem que pensar em gestação ectópica; 3. USG: · Massa anexial heterogênea adjacente ao ovário (60%); · Halo hipercóico (20%); · Saco gestacional c/ embrião (13%). · Tratamento: · Expectante: – [ ] βHCG baixas e em declínio; < 1000 mUi/mL βHCG; pcte motivado p/ tratamento · Clínico: – Metotrexato (quimioterápico do tipo antimetabólico antagonista do ácido fólico c/ excelente ação em tecidos de reprodução rápida); – Realiza c/ pcte assintomática ou oligossintomática e motivada c/ tratamento; – Ainda assim, pode ter ruptura da ectope e piora do quadro. – Dose única 50mg/m2 (repetir βHCG nos dias 4 e 7; observar queda de ≥ 15%; menor número de efeitos colaterais) ou doses múltiplas 1 mg/kg/dia em dias alternados (repetir βHCG a cada 48h e parar quando houver queda ≥ 15%). – Critérios c/ boa resposta: · Massa < 3,5cm no maior diâmetro; · Ausência de atividade cardíaca fetal; · βHCG < 5000 mUI/mL tem sucesso de 92% (pode fazer c/ βHCG maior mas a taxa de sucesso vai progressivamente diminuindo). – Critérios de falha: · Platô de βHCG entre dias 4 e 7 (nesse caso se a pcte tiver estável pode tentar 2ª dose de metotrexato); · Aumento de βHCG entre dia 4 e 7 ou ruptura da tuba (tem que mudar de estratégia). · Tratamento cirúrgico: – Laparoscopia em pcte hemodinamicamente estável (pois o pneumoperitônio realizado na cirurgia piora estabilidade hemodinâmica); – Laparotomia (são candidatas pctes c/ gestação rota, líquido livre na cavidade, sinais de hemorragia maciça, choque hipovolêmico); Em ambos os procedimentos, pode ser realizado: – Salpingectomia: tratamento de remoção das tubas em definitivo; usado na maioria das pctes; massa > 5 cm no maior diâmetro ou grande distorção anatômica tubária, gravidez tubária rota, recidiva na mesma tuba. – Salpingostomia: abre a tuba, retira o material conceptual e deixa cicatrizar por 2ª intenção; massa < 5 cm no maior diâmetro, gravidez tubária íntegra, desejo reprodutivo, estabilidade hemodinâmica · Dilemas práticos: – βHCG ↓ do limite discriminatório e não viu nada na cavidade, pode estar diante de uma gestação ectópica que está se resolvendo espontaneamente ou uma gestação viável que ainda não se conseguiu dar o diagnóstico de gestação (solução: seriar dosagem a cada 48h e repetir USG quando ele atingir o limite discriminatório). – Visualização de pseudo-saco gestacional (coleção líquida na cavidade endometrial que pelas características de imagem anecoica na cavidade endometrial pode levar à confusão). · Diagnóstico diferencial: – Abortamento tópico; – Massas ovarianas torcidas ou rôtas; – Corpo lúteo hemorrágico; – Apendicite; – Infecção urinária; – Litíase renal. DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL · A DTG é um evento patológico relacionado à fertilização aberrante, representado por formas clínicas distintas, geralmente evolutivas, sistematizadas em: · Molas (hidatiforme: completa e parcial, invasora); · Coriocarcinoma gestacional; · Tumor trofoblástico do sítio placentário; · Tumor trofoblásticos epitelioide; · Sítio placentário exagerado; · Nódulo de sítio placentário. As em itálico são chamadas de neoplasias trofoblásticas gestacionais, sendo uma evolução noplásica da doença. · São tumores (blastomas) originários do cito e sinciciotrofoblasto; · Prevalência: 1 mola hidatiforme p/ cada 200-400 gestações no Br, dos quais 20% evoluem p/ neoplasia trofoblástica gestacional. · Pctes c/ sinais de eclâmpsia ou pré-eclâmpsia, deve-se investigar DTG. · Fatores de risco: · Idade materna > 35a; · 1 DTG prévia: recorrência de 1-2%; · 2 DTGs prévias: recorrência de 16-28%. · Quadro clínico: · Sangramento transvaginal frequente, de intensidade variável; · Eliminação de vesículas (material vesicular em forma de cacho de uva; também ocorre o útero em sanfona, a pcte elimina algumas vesículas e esvazia um pouco o útero, mas depois aumenta novamente c/ a formação de novas vesículas na cavidade); · Útero aumentado de volume p/ IG (devido coágulos e proliferação de tecido trofoblástico); · Cistos tecaluteínicos (formados por estímulo da fração α do HCG sobre a teca ovariana, que possui efeito LH-like); · Hipertireoidismo (por estímulo do HCG sobre a tireoide, efeito TSH-like); · Náuseas e vômitos (devido a superprodução de HCG). · Não tem indicação cirúrgica, só se houver torção e a pcte apresentar graves sintomas. · Existem 2 tipos de DTG benignas (molas hidatiformes): 1. Mola completa · Tem genética diploide: 46,XX ou 46,XY (5-10%): aloenxerto paterno (tem apenas material paterno). · Óvulo PERDE seu núcleo e é fecundado por 1 ou + espermatozoides. – 1 espermatozoide duplica seu material genético (46, XX; 90%). – 2 espermatozoides: dispermia (46,XX ou 46,XY; 10%). · NÃO existe feto. · Progressão p/ NTG: 15-20%. · Histologia: – Vesículas translúcidas, c/ líquido claro, de 1,5-3cm no 2º tri; – “Vilosidades aumentadas, avasculares, c/ edema do estroma e formação de cisterna central”; – Imunoistoquímica: ausência do marcador P57kip2 (apenas expressa no alelo materno). 2. Mola parcial · Tem genética triploide: 69,XXX / 69,XXY / 69,XYY. · O óvulo PRESERVA seu núcleo e é fecundado por 1 ou + espermatozoides. – 1 espermatozoide que duplica seu material genético (– frequente). – 2 espermatozoides: dispermia (componente paterno extra). · EXISTEM feto e anexos embrionários (existe material materno nessa situação). · Progressão p/ NTG: 3-5%. · Histologia: – Feto malformado (por ser triploide); – Vesículas com até 2cm de diâmetro (< volume que a completa) e entremeadas por vilosidades normais. · Seguimentos pós esvaziamento: · O esvaziamento, de preferência, deve ser a vácuo (c/ mesmo material do AMIU), mas se a gestação está avançada é + seguro fazer curetagem. · Se for parcial, 1º precisa eliminar o feto p/ depois fazer esvaziamento uterino. · Dosagem de βHCG: βHCG pré-esvaziamento → βHCG semanal até negativação (< 5 mUl/ml; 3s consecutivas) → βHCG mensal (por 6m). · Evolução p/ NTG: – Platô βHCG: queda < 10% entre uma medida e outra ao longo de 4s (1º, 7º, 14º, 21º d). – Ascenção βHCG: elevação > 10% entre uma medida e outra por 3 medidas (1º, 7º, 14º d). Se partir de uma mola, será chamada de mola invasora agora. Mas também pode ser coriocarcinoma (por diagnóstico histológico). Se a pcte for de baixo risco, a droga de escolha novamente vai ser o metotrexate. · É importante acompanhamento em centros de referência em DTG (ex.: HC-UFPE), estudos mostram ↓10x mortalidade. · USG p/ ver situação do útero, se voltaram a surgir vesículas e se é candidata a novo esvaziamento. · Radiografia simples de tórax: p/ analisar disseminação venosa da metástase, o 1º sítio a distância da mola será pulmão. · Tomografia de abd (p/ ver fígado) e crânio se houver metástases pulmonares: p/ analisar disseminação arterial. · NÃO é necessário laudo histopatológico p/ começar quimioterapia em casos de mola invasora, mas no caso de coriocarcinoma já teremos o laudo no momento do esvaziamento. · Independentemente do tipo de abortamento, é importante lembrar da profilaxia p/ sensibilização p/ Rh: a profilaxia anti-D · Todas as mulheres com Rh – e c/ coombs indireto – (não sensibilizadas pelo antígeno anti-D) são candidatas à profilaxia da aloimunização (>12s). · Imunoglobulina anti-D 300mcg após o esvaziamento uterino ou diagnóstico de abortamento (em casos de conduta expectante): trofoblasto expressa antígeno anti-D. · Planejamento familiar após abortamento: · Retorno à ovulação: a partir de 7-15d após o abortamento. · Oportunidade de oferecer esclarecimentos sobre métodos contraceptivos e planejamento reprodutivo. · Dispositivo intrauterino: no mesmo tempo do esvaziamento uterino OMS/CDC: categoria 1 (abortamento no 1º tri), 2 (abortamento no 2º tri) ou 4 (abortamento infectado; não deve colocar o DIU). · Contraceptivos combinados ou isolados de progestágeno: OMS/CDC: categoria 1 · Take home messages: · O abortamento é a complicação + frequente na gravidez. · Pode ser necessário o uso da US p/ diferenciar as formas clínicas e individualizar o tratamento. · Conduta expectante/clínica: pcte participativa e engajada. · Profilaxia Rh p/ todas as elegíveis. · Temos que pensar em ECTÓPICA e DTG.
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