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Hemorragias da 1ª metade da gestação

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Hemorragias da 1ª metade da gestação
TATIANE LIRA – MED UFPE
· 
· Objetivos:
1. Compreender os principais diagnósticos diferenciais relativos aos sangramentos da 1ª ½ da gestação;
2. Compreender o manejo inicial de gestantes c/ sangramentos da 1ª ½ da gestação.
· Metades da gestação (o raciocínio é diferente p/ possíveis diagnósticos e patologias)
< 20 – 22 semanas
≥ 20 – 42 semanas
ABORTAMENTO
· Interrupção da gestação antes da viabilidade fetal (< 20-22s ou < 500g, de acordo com a OMS).
· Em todos casos de hemorragia da 1ª metade da gravidez, deve ser feito o diagnóstico diferencial de abortamento.
· Nomenclatura:
Aborto = produto conceptual;
Abortamento = evento propriamente dito.
· Pode classificar de acordo c/:
1. Idade gestacional: 
· Precoce: 1º tri (< 12s);
· Tardio: 1º e 2º tri (12-20/22s, < 500g).
2. Aspecto clínico:
· Ameaça de abortamento, em curso, completo, incompleto, retido, inevitável...
3. Localização: 
· Tópico: intrauterino (cavidade endometrial);
· Ectópico: trompas, ovário, colo do útero, abdômen.
· Existem 3 diagnósticos possíveis: abortamento tópico, gestação ectópica e doença trofoblástica gestacional, que são sindrômicos e c/ características específicas cada um.
ABORTAMENTOS TÓPICOS
{Idade gestacional}
· Abortamentos precoces
· ⅔ dos abortamentos são “silenciosos”, não havia ainda o diagnóstico de gestação.
· Dos abortamentos clínicos (os quais a quantidade é inferior à quantidade de abortamentos real, mas hoje se tem conseguido dar + diagnósticos precoces), 80% ocorrem < 12s.
– 50% carregam anormalidades cromossômicas ou genéticas;
– Destes, estima-se que 95% das aneuploidias são de origem materna (por problema principalmente na meiose do ovócito) e, dessas, principalmente as aneuploidias não-sexuais, como trissomias dos cromossomos 14, 21, 22. Mas se tratando das sexuais, principalmente a monossomia do X.
– Os euploides tendem a ser em IG > 13s ou maternas > 35a (+ avançadas).
· Há um pico dessas anormalidades entre as 7ª a 8ªs.
· Fatores contribuintes:
1. Doenças crônicas: DM mal controlada, LES, obesidade, tireideopatias (principalmente hipotireoidismo);
2. Exposição a quimioterápicos (metotrexate) ou radioterapia pélvica;
3. Etilismo;
4. Tabagismo (acredita-se que existe hipóxia tecidual que prejudica a invasão trofoblástica);
5. Cafeína (estudos são divergentes, mas acredita-se que seja dose-dependente, >500mg/d);
6. Idade paterna (riscos aumentam a cada bloco de 5a a partir dos 25a).
· Abortamentos tardios
· Têm menor prevalência: 1,5-3%; > 16s: 1% (a medida que a gravidez avança as chances de acontecer vão progressivamente diminuindo).
· Causas:
1. Anormalidades fetais (anencefalia, cromossomopatias, mal formações fetais incompatíveis c/ a vida), levam à maiores nºs de abortamentos em lugares c/ legalização;
2. Malformações uterinas (mullerianas ou miomas);
3. Insuficiência cervical;
4. Distúrbios maternos: infecciosos, autoimunes (como LES), metabólicos (como DM);
5. DPPNI, corioamnionite;
· Fatores associados à ambos os tipos:
1. Síndrome de Asherman: aderências (sinequias) na cavidade uterina após procedimentos IUs (como curetagens) ou como sequelas de processos infecciosos;
Defeito na cobertura endometrial da pcte que leva à dificuldade da nidação, implantação e, consequentemente do desenvolvimento fetal.
2. Miomas: estão associados quando existem distorções da cavidade e impacto na decidualização;
3. Malformações uterinas: o + relacionado é o útero septado.
{Aspecto clínico}: dor pélvica, dilatação cervical, sangramento e material IU.
· Ameaça de abortamento
· Sangramento na presença de colo FECHADO.
· Pode ser doloroso ou não.
· Útero compatível c/ IG.
· Uso de progesterona é bastante controverso, alguns estudos apontam que ela poderia ser um tratamento p/ essas pctes.
· Ocorre em 15-25% das gestações, sendo preditor de perda gestacional.
1. 40-50% das mulheres irão abortar;
2. 4-10% irão se houver visualização de atividade cardíaca na USG (melhor prognóstico).
· Aumento do risco de:
1. Placenta prévia, DPPNI, cesariana, retenção placentária;
2. Prematuridade, ruptura de membranas, restrição do crescimento fetal, baixo peso ao nascer, morte perinatal.
· Conduta: diagnosticar gravidez e USG se βHCG > 1500-2000mUl/ml (limite discriminatório p/ visualização de material intracavitário).
· Bom prognóstico: ↑ βHCG entre 55-62% a cada 48h e progesterona > 20 ng/mL.
· Mau prognóstico: na USG, hematoma subcoriônico > 50% do tamanho do saco gestacional e IG < 8 sem.
É necessário diferenciar de sangramento de implantação:
Após a fecundação, o ovo chega à cavidade endometrial, se libera da zona pelúcida e começa a aderir ao epitélio, invadindo o epitélio e a membrana basal até chegar ao estroma e vasos sanguíneos. A implantação começa entre 6-7ºd e se completa por volta do 28ºd, podendo ocorrer sangramento clínico (mimetizando uma menstruação de caráter atípico: menos cólica, menor volume).
· Abortamento em curso ou trabalho de abortamento
· Sangramento moderado a intenso na presença de colo ABERTO.
· Dor abdominal, predominantemente do tipo cólica.
· Eliminação de material ovular.
· Conduta:
1. Estabilização hemodinâmica se necessário (em grandes sangramentos);
2. Analgesia p/ dor física e medidas de suporte p/ dor emocional;
3. Expectante se < 10s, pois tem tendência de resolução espontânea com eliminação completa de material;
4. Esvaziamento uterino se necessário (>10s ou grande sangramento).
· Abortamento completo
· Sangramento na presença de colo FECHADO.
· Pcte c/ história de melhora da dor pélvica e do sangramento após eliminação de material ovular.
· Comum < 10s.
· Conduta:
1. USG: cavidade uterina vazia, c/ mínima quantidade de líquido na cavidade, eco endometrial < 15mm (preditor de que o abortamento finalizou);
2. Dosagem do βHCG e repedir a cada 48-72h p/ acompanhar sua queda.
· Abortamento incompleto
· Sangramento (intermitente) na presença de colo ABERTO ou FECHADO.
· Acontece c/ IG + avançadas, > 10s.
· Útero < que o esperado p/ IG.
· Eliminação parcial dos produtos da concepção.
· Espessura do endométrio > 15mm.
· Condutas:
1. Estabilização hemodinâmica se necessário;
2. USG;
3. Expectante se < 10s e repetir dosagem do βHCG e USG;
4. Esvaziamento farmacológico: c/ Misoprostol (análogo da prostaglandina E1);
Inicialmente usado no tratamento de úlcera péptica até ser percebido seus efeitos de contração uterina; por via vaginal principalmente (mas também pode ser por via retal), variando suas quantidades de acordo com o diagnóstico e a semana gestacional.
5. Esvaziamento uterino cirúrgico se > 10s.
· Abortamento retido
· Sangramento de pequena monta na presença de colo FECHADO.
· Embrião s/ vitalidade retido por dias ou semanas e pcte não entrou espontaneamente no trabalho de abortamento.
· Útero < que o esperado p/ TG.
· Regressão de sintomas gravídicos;
· Deve-se repetir a USG entre 7-14d, pois pode ter detecção tardia de atividade embrionária, então, p/ ter certeza, tem que repetir.
· Critérios diagnósticos (que avaliam a vitalidade fetal):
1. CCN ≥ 7mm e s/ batimento cardíaco;
2. Diâmetro médio do saco gestacional ≥ 25mm e s/ embrião (mede as 3 dimensões do saco gestacional e faz média aritmética);
3. USG anterior c/ vesícula vitelínica, mas s/ embrião após 11d ou +.
4. USG anterior s/ vesícula vitelínica, mas s/ embrião após 14d ou +.
· Dentro desse conceito, pode ocorrer o ovo (ou gestação) anembrionado, que é quando há o desenvolvimento do saco, mas não do embrião: 
1. Diâmetro interno do saco gestacional > 8 mm na ausência de vesícula vitelínica;
2. Diâmetro interno médio do saco gestacional > 16mm ou ≥ 25mm na ausência de embrião;
3. Maior diâmetro do saco gestacional > 20mm na ausência de embrião;
Essas medidas são do maior diâmetro; tem que repetir a USG p/ ter certeza das medidas.
· Condutas:
1. Expectante;
2. Misoprostol;
As doses são calculadas pela quantidade de material conceptual e não pela IG teórica que a pcte teria, pois c/ a morte do trofoblasto, há regressão do volume de material conceptual e talvez seja necessária uma