Métodos de Imagem na Colestase

Prévia do material em texto

Radiologia - 7º semestre - UniFTC Nícia Torres Estrela 
Métodos de Imagem na Colestase: 
 
 
SÍNDROME COLESTÁTICA: 
Qualquer processo que obstrua a passagem/drenagem da bile através do colédoco, que cairia na segunda porção do 
duodeno através da ampola de Vater, promovendo a estase da bile. 
● Inicialmente​: ectasia e dilatação do colédoco. 
● Posteriormente​: dilatação do ducto cístico, da vesícula biliar (a vesícula biliar ficará hidrópica). 
● Processo mais acentuado: ​dilatação das vias biliares intra-hepáticas 
 
Etiologia do processo obstrutivo: 
● Tumores periampulares (peri ampola de Vater): 
○ Da segunda porção do duodeno 
○ Da própria papila ou ampola de Vater 
○ Da cabeça do pâncreas 
● Colédocolitíase​: mais comum. 
AVALIAÇÃO DA COLESTASE PELOS MÉTODOS DE IMAGEM: 
Lobo direito do fígado​ → ducto hepático direito 
 
Lobo esquerdo do fígado​ → ducto hepático esquerdo (vias biliares intrahepáticas). 
 
Ductos hepáticos direito + esquerdo ​→ ducto hepático comum 
 
Ducto hepático comum + ducto cístico → hepatocolédoco → cabeça do pâncreas → segunda porção do duodeno 
(ampola ou papila de Vater) 
 
Vesícula biliar: ​composta por corpo, colo e fundo 
● Porção do colo: há o infundíbulo (pequena bolsa) → local comum de cálculo, causando uma irritação na 
parede da vesícula biliar (colecistite) 
○ ATENÇÃO​: colecistite é diferente de colelitíase → colelitíase é quando tem um cálculo, mas a parede 
não está inflamada. 
 
Ducto colédoco desemboca junto com o ducto pancreático (ducto de Virson)​, que passa através do corpo do 
pâncreas. 
● Tumor da cabeça do pâncreas​: ectasia/dilatação das vias biliares intra-hepáticas, do ducto cístico e 
colédoco, além do ducto pancreático. 
 
Processo obstrutivo: cálculo no colédoco ou um tumor do duodeno, da própria ampola de Vater ou da cabeça do 
pâncreas (o hepatocolédoco passa por dentro da cabeça do pâncreas antes de desaguar no duodeno). 
● USG: tem limitação em ver essa exata região, pois ela está circundada pelos gases do duodeno. Mas, quando 
existe um processo obstrutivo, toda essa via irá dilatar, inclusive as vias biliares intra-hepáticas e a vesícula 
biliar 
 
Métodos de imagem: 
● USG:​ método de investigação inicial 
● TC​: segundo método. 
● RM​: para síndromes colestáticas, existe a CPRM (Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética) → 
não invasivo, não precisa do uso de nenhum tipo de contraste. Consegue captar a intensidade de sinal da bile 
(líquido). 
● CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica): Método muito mais invasivo que a CPRM → , 
cateteriza a ampola de Vater por um cateter/sonda, injeta-se o contraste iodado e faz radiografias.Mais 
reservado para os casos de procedimento. 
ULTRASSONOGRAFIA: 
Radiologia - 7º semestre - UniFTC Nícia Torres Estrela 
Exame de escolha para a avaliação inicial das vias biliares. 
 
USG normal das vias biliares: ​bile (líquido) → imagem anecoica, pequeno. 
● Vesícula normal​: não ultrapassa 4 cm de diâmetro ou 10 cm de extensão. 
 
Achado patológico:​ aumento do calibre das vias biliares (dilatação) e lesões que causem obstrução (cálculo, tumor). 
● USG também visualiza a dilatação do colédoco ( leva a bile até a segunda porção do duodeno) 
 
Sensibilidade​: 90% na detecção de tumores periampulares e pancreáticos. 
● 10% limitada: fatores inerentes ao paciente, como gases (meteorismo intestinal) e excesso de panículo 
adiposo (obesidade) 
 
Achados na fase inicial e tardio​, incluindo achados de Hipertensão Portal (VP > 1,2 cm ou VE > 0,9 cm). 
 
Vantagens​: 
● Método amplamente disponível 
● Identifica invasões vasculares 
● Biópsia de lesões suspeitas: abordagem terapêutica e estadiamento → rastreamento de hepatocarcinoma 
 
Desvantagens: 
● Operador dependente → a imagem de USG avaliada por outra pessoa que não o operador causa falso 
diagnóstico. 
● Difícil visualização de estruturas retroperitoneais → onda sonora vai sendo atenuada pelo meteorismo 
intestinal → acurácia para detecção de causa de 30 a 70% 
○ Se não definir causa pela USG → realizar TC 
 
ATENÇÃO!!! 
● Tudo que é anecoico na USG é líquido! 
● Imagem tubular anecoica no fígado: vaso ou via biliar dilatada. Vaso colore no color doppler, via biliar não. 
→ VIA BILIAR SEMPRE ACOMPANHA O VASO 
● Imagens pretas → dilatação 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: 
Vantagens​: obtenção de imagens sem superposição de densidades (não importa se o paciente tem muito gás ou 
panículo adiposo), capacidade capturar diferenças mínimas de densidade tissular (unidades de Hounsfield). 
Possibilidade de processar as imagens a qualquer tempo, mediante o armazenamento dos dados. Método não 
invasivo. Torna possível que procedimentos invasivos como biópsias e punções sejam possíveis durante sua 
execução. 
 
Desvantagens​: meio de contraste organoiodado (contraindicado em pacientes com nefropatia ou pacientes com 
história de alergia). Método mais caro quando comparado ao estudo radiológico convencional e à USG 
 
TC das vias biliares:​ feita quando a USG não for esclarecedora (segundo método). 
● Avaliação das vias biliares dilatadas 
● Lesões expansivas em qualquer topografia (diferentemente da USG, que tem dificuldade no 
retroperitôneo) 
● Calcificações (cálculos)​ → causa mais comum de síndrome colestática. 
● Suspeita de cálculo:​ TC sem contraste. 
● Suspeita de tumor:​ TC com contraste. 
 
ATENÇÃO!!! 
● Na TC com contraste endovenoso, a aorta (bem como os outros vasos) possui coloração semelhante à 
coloração do corpo vertebral 
 
TC de abdome: 
● Melhor do que o US para avaliar a região periampular: TC detecta formações periampulares > 2 cm com 
precisão > 90%. 
○ Tumor pequeno (< 2 cm): mostra apenas sinais indiretos de sua presença (dilatação do ducto biliar 
e/ou pancreático ou atrofia do parênquima pancreático). 
● Capacidade de determinar o sítio e a causa da obstrução 
Radiologia - 7º semestre - UniFTC Nícia Torres Estrela 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: 
Usado quando houver dúvidas nos anteriores → quando a TC não consegue esclarecer (tumores pequenos), por 
exemplo 
 
Vantagens​: 
● Não invasivo 
● Maior acurácia na detecção e caracterização de lesões focais hepáticas → mais opções de sequencia ( T1, 
T2, densidade de prótons) e uma capacidade maior de caracterização tecidual (tamanho, composição de 
tumores pequenos, principalmente). 
○ OBS​: Não está sempre indicada. Se for possível detectar e definir bem com a TC, não é preciso partir 
para a RM. 
● Elastografia hepática por RM:​ não invasivo → estadia e diagnostica fibrose hepática. Menos de 2 minutos. 
● Não utiliza radiação ionizante. 
● Não apresenta sobreposição de estruturas anatômicas. 
 
Desvantagens​: alto custo, pouco disponível, ressonância convencional demorada (aproximadamente 30 minutos) 
COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (CPRM): 
Funções​: visualização das vias biliares e pancreáticas; diagnóstico de cálculos, doença pancreática, estenoses 
biliares e pancreáticas; substitui a CPRE (imagens semelhantes). 
 
Vantagens​: visão panorâmica das vias biliares e pancreáticas,de forma não invasiva e sem o uso de nenhum meio 
de contraste (CPRE utiliza o contraste iodado). 
 
Desvantagens​: alto custo, dificuldade de interpretação, disponibilidade 
 
Vantagens da CPRM sobre a CPRE​: não invasivo (sem riscos); não utiliza radiação ionizante nem contraste iodado 
CPRM não precisa sedar o paciente (CPRE necessita de sedação por conta do cateter). Permite análise de 
estruturas extra-biliares (CPRE só vê a via biliar). Mais barato que a CPRE 
 
Desvantagens da CPRM sobre a CPRE: difícil de visualizar cálculos muito pequenos, claustrofobia, contraindicado 
paciente com marcapasso (CPRM), Não permite tratamento (CPRE permite desobstruir a via biliar).