ANAMNESE PSICOLÓGICA

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ANAMNESE
ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA
 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
	Nome: 
	Data de Nascimento:
	
	Idade:
	Religião:
	Endereço:
	Telefone:
	Estado civil:
 
 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DOS PAIS:
	Nome Pai:
	
	Profissão:
	
	Grau de instrução:
	Nome Mãe:
	
	Profissão:
	
	Grau de instrução:
 QUEIXA PRINCIPAL:
	
 
 EVOLUÇÃO DA QUEIXA:
	- Início da queixa: 
· Súbita ou progressiva:
· 
· Quais as mudanças que ocorreram/ o que afetou:
· Sintomas:
1
 
 QUEIXAS SECUNDÁRIAS:
	
 HISTÓRIA CLÍNICA:
	-Doença crônica: -
-Uso de medicamentos. Quais:
-Casos de internação:
-Sintomas físicos e/ou psicológicos: 	
· Psicoterapia/fono/fisio/neuro/psiquiatria:
· Hábitos Alimentares:
 
 HISTÓRIA FAMILIAR:
	- Dinâmica Familiar: 	
- Eventos Significativos: 	
 HISTÓRIA SOCIAL:
	· Vida Social:
· Hábitos de lazer:
· Inserção em Grupos:
 DADOS ESCOLARES:
	· Casos de reprovação:
· Áreas de dificuldade:
· Hábitos de Estudo:.
 CONSIDERAÇÕES FINAIS:
	
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Assinatura
3