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Ana Cecília Menezes | SAV 2020.2 SAV: Suporte a vida e primeiros socorros Vias aéreas e ventilação: letra A (aula 31/08) Existe um guideline (diretrizes) para checar à via aérea do paciente. Coloca o colar cervical e checa. A forma mais fácil é falar com o paciente, se ele responder a via aérea está aberta (se ele não conseguir responder, a via aérea está obstruída até que se prove o contrário). - Depois realiza as manobras (procurar nome) adequadas e logo em seguida coloca-se uma cânula de guedel (se aceitar bem, quer dizer que o nível de consciência do paciente está diminuído). Observação: Muitas vezes vai ser preciso intubar o paciente não por causa do nível de consciência ou da obstrução das vias aéreas, mas sim para evitar a bronco aspiração de sangue/fluidos. Como saber se uma via aérea está adequada? 1. Paciente está alerta e orientado 2. Paciente está falando normalmente 3. Não há evidências de lesões na cabeça e no pescoço 4. Você tem avaliado e reavaliado por deterioração Observação: Na necessidade de oxigênio, vai ser usada a máscara de oxigênio com reservatório. (paciente de trauma) Observação: Escala de coma de Glasgow menor que 8 (coma), está autorizado a intervenção na via aérea do paciente Quanto intervir em um paciente com via aérea pérvea? 1. Comprometimento iminente da via aérea (A) 2. Necessidade de ventilação (B) 3. Incapacidade de proteger a via aérea (problema neurológico) D Como maneja a via aérea de um paciente traumatizado? 1. Técnicas básicas 2. Oxigênio suplementar (máscara com reservatório) 3. Via aérea definitiva (intubação nasotraqueal/orotraqueal/traqueostomia) 4. Via aérea difícil (dificuldade de acesso à via aérea: não pode hiperestender o pescoço) Oxigênio Suplementar • Cateter nasal: pacientes com pneumonia; asma (fração de oxigênio próximo ao atm) • Mascará de venturi: fisioterapia • Máscara sem reservatório: • Máscara com reservatório: trauma Observação: Todos os pacientes com trauma grave precisam de oxigênio suplementar! Cuidado! Restrição do movimento da coluna cervical durante o manejo da via aérea Manobras Básicas (realizado por qualquer profissional da saúde) 1. Desobstrução manual (coloca o dedo da boca do paciente, tira o corpo estranho, pode colocar o dedo com gase) 2. Aspiração (aspirador de ponta?): usada para remover secreções da via aérea (sangue, Ana Cecília Menezes | SAV 2020.2 vômito). Se deixar de aspirar pode levar a obstrução parcial ou completa da via aérea e se aspirar demais pode causar hipóxia ou piorar hipóxia já existente. (se o paciente tiver vomitando utiliza-se a manobra de rolamento) 3. Manobras manuais: - Elevação do mento no trauma (Trauma jaw thrust) - tração da mandíbula no trauma (Trauma chin lift) 4. Equipamento básico - tubo orofaríngeo (cânula de guedel) mede o tamanho necessário comparando a distancia da boca à orelha: uso temporário; não protege a via aérea, contraindicada se houver reflexo de engasgo; pacientes que toleram uma cânula orofaríngea usualmente necessitarão de intubação. - tubo nasofaríngeo: melhor indicada para pacientes com bom nível de consciência Observação: Se a cânula de guedel for maior que o necessário, ela vai acabar empurrando a epiglote e causando obstrução da via. Se a cânula for pequeno, vai obstruir também!! Via aérea avançada (pode ou não ser via aérea definitiva) - Tubo duplo lúmen (combitube): possui dois lumens e dois balonetes (distal e proximal); introduz o tubo as cegas (sem o laringoscópio) e 90% das vezes vai para o esôfago. - Tubo laríngeo (dispositivo supraglótico): não tem duas vias (assemelha-se ao combitube) - Máscara laríngea (não é via aérea definitiva): ela vai envolver a laringe do paciente; inserção às cegas e possui vários tamanhos (não evita a aspiração) - Dispositivos óticos - Intubação orotraqueal: é assistida por medicação, necessita de material de aspiração pronto para uso e manter a restrição do movimento da coluna cervical. Passos para a intubação orotraqueal: • Pré-oxigenação: Fornecer alta concentração de oxigênio antes da intubação por 3 a 5 minutos. Talvez no trauma não consiga oxigenar o paciente e intubar sem essa etapa. • Sedação. (OBRIGATÓRIO EM TODO PACIENTE DE TRAUMA) • Curarização: bloqueador neuromuscular (curare) (OBRIGATÓRIO EM TODO PACIENTE DE TRAUMA) • Laringoscopia • Passagem do tubo orotraqueal • Ventilação com bolsa (ambu) e máscara • Ausculta do tórax • Fixação do tubo orotraqueal • Ajuste de ventilação mecânica e sedação contínua Qual o motivo de pré-oxigenar? Pacientes que estão respirando ar atmosférico ou com cateter nasal, possui 20% de O2 no pulmão e 80% de N2, depois da pré-oxigenação, pela lei dos gases o O2 vai empurrar o N2 (denitrogenação) ficando assim Ana Cecília Menezes | SAV 2020.2 com 100% de oxigênio (assim, se ele entrar em apneia vai levar muito mais tempo para desoxigenar) OBSERVAÇÃO: Paciente em apneia dessatura de 98% a 90% em 1 minuto - cricotiroidostomia - via aérea definitiva: intubação oro/traqueo – tubo colocado na traqueia com o balonete insuflado abaixo das cordas vocais, ligado a alguma forma de ventilação assistida enriquecido com oxigênio e fixado. Tamanho do tubo traqueal • Prematuro < 1.5kg – 2,5mm • Prematuro 1,5kg a 3kg – 3,0mm • Neonatos – 3 a 3,5mm • Infantes – 3,5 a 4,5mm • Escolares – 16 + idade (anos)/4 • Adolescentes – 5 a 6,5mm • Adultos – masculinos: 7,5 a 8mm • Feminino – 7 a 7,5mm Laringoscopia Médico tem que escolher a lâmina e o cabo do laringoscópio Lâminas: Macintosh (geralmente no adulto), Miler (geralmente na criança), McCoy Para o médico conseguir intubar o paciente ele tem que alinhar três eixos da via aérea: eixo oral, eixo laríngeo (colocar coxin de 5 a 10cm: paciente clinico) e eixo faríngeo (colocar coxin de 5 a 10cm: paciente clínico). No paciente de trauma não se coloca o coxin por conta do colar cervical (dificulta a intubação). Técnica (tanto destro quanto canhoto): laringoscópio (coloca do lado direito do paciente e arrasta a língua pro lado esquerdo e arrasta a lamina até a extremidade encostar na valécula (base da língua) fazendo movimentos para baixo e para cima até visualizar as cordas vocais do paciente) na mão esquerda e tubo na mão direita. Existe uma manobra chamada de BURP (pressão para trás e para cima) que facilita a intubação!! Observação: Classificação de Cormack-Lehane Grau I: Visualização da abertura da laringe (maioria dos pacientes) Grau II: Visualização de somente a comissura posterior da abertura da laringe Grau III: Visualização de somente a epiglote (5 a 10%) Grau IV: visualização de somente o palato mole (5 a 10%) Como saber se o tubo está na posição correta? Deixa entre a marca 21 e 24 (que possui no tubo) • Visualizar a passagem através das cordas vocais • Observar o tórax • Auscultar o tórax e abdome • Detector de CO2/ETCO2 • Oxímetro de pulso • Radiografia do tórax Intubação Nasotraqueal Empurra a cartilagem cricoide para obstruir o esôfago Avaliação da Intubação difícil (LEMON); paciente com pescoço grosso, curto, muita barba, queixo pequeno, boca pequena, dentuço, obstrução de via aérea, colar cervical. • L. Look • E. Evaluate (regra 3-3-2) (abre a boca e cabe 3 dedos); pede pro paciente abrir a boca e tem que caber 3 dedos, entre o queixo e o osso hioide 3 dedos, e entre o osso hioide e a cartilagem tireoide 2 dedos Ana Cecília Menezes | SAV 2020.2 • M. Mallampati • O. Obstruction • N. Neck Mobility Intubação difícil 1. Mais de duas tentativas com a mesma lâmina de laringoscópio, ou mais de 10 minutos para a obtenção da via aérea definitiva. 2. Mudança de lâmina ou utilização de acessório para a intubação, por exemplo, bougie (guia introdutorde intubação, tubo de silicone 60cm) 3. Uso de dispositivo alternativo ou técnica diferente após tentativa fracassada de intubação pela laringoscopia direta Videolaringoscopia (para intubação, geralmente só tem em hospitais particulares) Observação: 1. Vou tentar entubar o paciente três vezes (na segunda tentativa eu já tento com um bougie/VL,) 2. Se não conseguir: Outro médico (preferencialmente com mais experiência) vai tentar mais uma vez 3. Se não conseguir: CLASSIFICADO COMO NÃO INTUBA 4. Se conseguir ventilar: usa a máscara laríngea 5. Se não conseguir ventilar: faz uma cricotiroidostomia Observação: No pré hospitalar foi desaconselhado fazer crico por punção (só faz no hospitalar) Cricotiroidostomia Incisão vertical em cima da membrana cricotireoidea Criança 1. Cânula orofaríngea (guedel): evitar rotação 180 graus 2. Intubação orotraqueal: indicação/tamanho do tubo/ posição 3. Evitar intubação nasotraqueal 4. Cricotireoidostomia - por punção: caráter temporário - cirúrgica: raramente recomendada em idade inferior a 12 anos Ventilação, respiração e oxigenação: letra B Ventilação Volume minuto normal (VM) - 500 ml (Vc) x 12-30 irpm (FV) = 6000 ml ar/min (VM) VM normal: 6000ml – 7500ml Observação: A ventilação alveolar é inadequada abaixo de 12 e acima de 30 irpm, nesses pacientes vai ser necessária a ventilação assistida. Qual a importância dessas informações? A alteração de volume corrente pulmonar (normal é 500ml) pode indicar um hemotórax, pneumotórax e outros distúrbios (causa tb o aumento da frequência respiratória: que é o sinal que mais indica problema do tórax) Ventilação Assistida Tem como objetivo melhorar a ventilação alveolar e a oxigenação (manter a oximetria de pulso > 95%) Formas: bolsa e máscara é o equipamento mais usado; válvula de demanda controlada por oxigênio e ventiladores mecânicos Bolsa-Máscara (ambu) • Oferece 95% a 100% de O2 • Mínimo de 800ml por insuflação (média de 1600ml) • Pode ser necessário 2 pessoas • Manter a estabilização da coluna Lesões ameaçadoras à vida que devem ser rapidamente identificadas e tratadas 1. Pneumotórax aberto: ferida soprante = traumatopneia (sempre que o paciente respira fica saindo ar), precisa fazer um curativo de 3 pontos deixando um espaço aberto pro ar sair e não voltar Ana Cecília Menezes | SAV 2020.2 2. Pneumotórax hipertensivo: causa o aumento da pressão intratoráxica, desvia o mediastino pro outro lado e fica colada a veia cava inferior. Para resolver: punção da cavidade torácica, ou abertura na cavidade torácica. 3. Hemotórax maciço: ferimento penetrante do tórax (geralmente com arma de fogo); quadro de choque, percussão maciço/submaciço, jugular colabada perdendo sangue, pode ter desvio de traqueia (precisa fazer drenagem torácica, se drenar inicialmente 1500ml de sangue esse paciente irá precisar de uma cirurgia de urgência: toracostomia) Toracostomia: no quinto espaço intercostal (dreno torácico 28F a 32F), entrar raspando a costela de baixo, por que na costela de cima passa o feixe vasculonervoso e precisa fazer uma anestesia local (xilocaína) – manobra 360grays Problemas com o dreno – ausência de oscilação - dreno dobrado ou obstruído/pinçado - dreno fora da cavidade - tubo submersmo > 2cm - conexões finas Pneumotórax (diagnóstico é clínico) / e-FAST (ultrassom) - sinal da cauda de cometa e deslizamento pulmonar (indica que paciente não tem pneumotórax) - para resolver o problema: toracocentese de alívio (2º e/ou 5º espaço intercostal entre a linha axilar anterior e média)
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