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Caso Clínico - Ana Cecília

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Caso Clínico
Semiologia Médica 
Ana Cecília de Menezes Cavalcanti
Anamnese 
IDENTIFICAÇÃO
 G.L, 49 anos, sexo masculino, branco, casado, comerciante, natural, residente e procedente de Joao Pessoa-PB, católico
QUEIXA PRINCIPAL
Falta de ar há 1 mês
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
Paciente relata dispneia há cerca de 30 dias que se iniciou de maneira leve acontecendo apenas com esforços físicos como levantar objetos e subir escadas, não conseguiu perceber fatores de piora mas afirmou melhorar com o repouso, destacou contanto, que nas ultimas duas semanas a dispneia veio piorando e está presente até em momentos que ele não se movimenta. Relata ainda que junto da piora da dispneia percebeu que ela se torna mais intensa pela manhã e que vem acompanhada de tosse com expectoração intensa, não sabe identificar a coloração. Sem outros sintomas associados.
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO 
Sintomas gerais: astenia
 Nega: febre, sudorese, calafrios 
Pele e fâneros: Nega perda de sensibilidade, lesões, prurido
Cabeça: Nega cefaleia, vertigem, enxaqueca
Olhos: Nega prurido, lacrimejamento e ardor
Ouvidos: Nega dor, alteração na acuidade auditiva, zumbido
Nariz e cavidades paranasais: nega espirros, coriza e dor
Cavidade bucal e anexos: nega: dor de dentes, sangramentos, aftas 
Faringe: pigarro
Nega: roncos e dor de garganta
Laringe: nega: alteração na voz, dor
Sistema respiratório: tosse, dispneia e expectoração
Nega dor torácica
Sistema cardiovascular: nega dor precordial, palpitação e taquicardia
Sistema digestório: nega náuseas, constipação e dor abdominal
Sistema urinário: nega disúria, noctúria e alterações no jato urinário
Sistema genital masculino: nega corrimento uretral, dor testicular, prurido
Sistema hemolinfopoético: nega adrenomegalias, esplenomegalias, trombos
Sistema endócrino: nega nervosismo e tremores
Sistema osteoarticular: nega claudicação, dor
Sistema nervoso: nega síncope, crise de ausência
ANTECEDENTES PESSOAIS
Fisiológicos: não sabe informar condições de nascimento. Possui 2 irmãos mais novos
Desenvolvimento psicomotor e neural: não soube informar detalhes
Desenvolvimento sexual: Puberdade normal; sexarca aos 15 anos; heterossexual
Imunizações: não sabe referir
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Afirma ter tido sarampo. Nega caxumba; amigdalites
Traumas/acidentes: nega 
Doenças graves/e ou crônicas: refere HAS, nega diabetes e hepatite
Cirurgias: nega
Alergias: nega
Transfusões sanguíneas: nega
Medicamento em uso atual: losartana 50mg, 1x/dia
ANTECEDENTES FAMILIARES
Doenças familiares: pai com HAS, mãe diabética
 HÁBITOS DE VIDA
Alimentação: regular, balanceada, sem restrições
Ocupação atual: comerciante a vida toda
Viagens recentes: nega
Atividades físicas: nega
Atividade sexual: ativo e regular com parceira fixa
Bebidas alcoólicas: nega
Tabagismo: fuma desde os 20 anos, aproximadamente 20 cigarros por dia (1 caixa)
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS
Saneamento básico/água encanada/eletricidade: presente
Localização: área urbana, nega a presença de rios ou lagos nas proximidades
Animais domésticos: nega