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Ádila Cristie Matos Martins Hematologia t ANEMIAS CARENCIAIS - As anemias carenciais são um grupo de anemias caracterizadas por apresentar carência de elementos fundamentais para a eritropoese: ferro, vitamina B12 ou folato - Pode ser observada, especialmente, em crianças, mulheres em idade fértil, populações carentes e associada a doenças que cursam com má absorção de nutrientes CAUSA COMUM EM CADA FAIXA ETÁRIA * Nos recém-nascido, a alimentação inadequada é a principal causa * No pré-escolar (1 a 6 anos), além da dieta inadequada, a verminose apresenta causa comum * A incidência anemia carencial nas mulheres jovens e adultas é maior que nos homens. Associa-se a hemorragia menstrual e lactação — sendo a maior causa de desequilíbrio entre a produção de hemácias e a necessidade de ingesta * Nos adultos e idosos, alem da carência alimentar, a perda sanguínea digestiva (hérnia de hiato, úlceras, gastrite ou hemorróidas) são causas comuns - A ingestão frequente de álcool pode levar à anemia por inibir a absorção de alguns elementos nutritivos - Os SINTOMAS podem ser divididos em: hipóxia tecidual e mecanismos compensatórios - O tratamento é: tratar as causas, correção nutricional e reposição dos elementos carentes ANEMIA: queda anormal dos níveis de Hb/Ht do sangue, com a consequente redução da capacidade de transporte de oxigênio aos tecidos (hipóxia tecidual) Anemia ferropênica Resultante de deficiência de FERRO - É uma das doenças mais frequentes no mundo, já que a deficiência de ferro é uma das deficiências nutricionais mais prevalentes - É associada à redução da capacidade de trabalho em adultos e ao retardo no desenvolvimento mental e motor da criança - É a principal causa de anemia MICROCÍTICA e HIPOCRÔMICA - Em indivíduos normais, o conteúdo corpóreo total de ferro é mantido dentro de limites estreitos, sendo as perdas repostas pela dieta - O organismo perde em média 1 mg de ferro/dia pela descamação celular, pois não há via ativa de excreção de ferro. As mulheres em idade reprodutiva têm perdas maiores em razão da menstruação e da gravidez - A dieta ocidental normal fornece aproximadamente 10-15 mg de ferro/dia, dos quais 5 a 10% são absorvidos no intestino delgado proximal, principalmente no duodeno. Nos estados de sobrecarga de ferro, a absorção diminui e, quando ocorre depleção de ferro, a absorção aumenta - O ferro da dieta está disponível em duas formas: o ferro heme, presente nas carnes, e o ferro não heme, presente em vegetais e outros alimentos de consumo cotidiano. O ferro mais bem absorvido é o heme (10-20%), que praticamente não sofre interferência de fatores facilitadores ou inibidores. Ligado a uma molécula proteica, onde há receptores nos enterocitos para absorve-los - Molécula responsável pela absorção de ferro = ferroportina (membrana luminal dos enterócitos) - O principal componente da dieta é o ferro não heme (1-5%), cuja biodisponibilidade requer digestão ácida e sofre interferência de vários fatores facilitadores, como o ácido ascórbico e a carne, e de inibidores, como o cálcio, as fibras, o vinho e os polifenóis presentes no chá e no café. Como não estão ligados, podem se ligar (sulfatos, fosfatos) — impedindo sua absorção - O conteúdo de ferro no organismo de um homem adulto bem nutrido e saudável é aproximadamente 50 mg/kg e de uma mulher adulta, 35 mg/kg - O ferro circulante corresponde a aproximadamente 0,1% do conteúdo corpóreo - O ferro circula ligado a uma proteína transportadora, a transferrina. As formas de estoque (ferritina e hemossiderina) constituem aproximadamente 30% do ferro total, sendo aproximadamente 1 g no homem adulto EPIDEMIOLOGIA - De acordo com a OMS, anemia é um problema de saúde pública global, que afeta o estado de saúde, a capacidade laborativa e a qualidade de vida de cerca de 2 bilhões de pessoas, cerca de um terço da população mundial - A deficiência de ferro (DF) é responsável por 75% de todos os casos de anemia Ádila Cristie Matos Martins Hematologia t - Estima-se a prevalência de DF em até 45% das crianças até cinco anos de idade, e de até 50% nas mulheres em idade reprodutiva - Cerca de 500 milhões de mulheres e até 60% de gestantes apresentam anemia por Deficiência de Ferro (ADF), com resultados negativos na qualidade de vida, no feto e no lactente - Tanto em países subdesenvolvidos quanto em países desenvolvidos, a DF advém principalmente de desigualdades sociais. É muito mais prevalente em estratos sociais mais baixos, nos grupos de menor renda, e na população menos educada. Esse dado deve ser considerado na proposição de medidas populacionais de profilaxia e tratamento ETIOLOGIA - A deficiência de ferro ocorre quando sua demanda é maior do que sua absorção As principais causas de carência de ferro: Também pode ser dividido em: fisiológicos, nutricionais ou patológicos * 1mL de sangue contém cerca de 0,5mg de ferro, perdas de 3 a 4 mL/dia (1,5 a 2 mg de ferro) são suficientes para causar um balanço negativo de ferro (ex.: na menorragia 3-4 e gravidez e lactação 2-5) * Doadores habituais de sangue, especialmente mulheres, podem eventualmente sofrer depleção dos estoques de ferro, uma vez que 500mL de sangue doado representam uma perda de aproximadamente 250mg de ferro * A dieta deficiente isolada não é causa frequente de carência de ferro, mas a sua associação com perdas excessivas ou com o aumento da demanda aumenta o risco de instalação de anemia - As perdas gástricas são mais frequente em mulheres pós-menopausa e nos homens. Nos indivíduos acima de 65 anos, é relevante a associação entre neoplasia gastrintestinal e anemia ferropênica - Deficiência de ferro também pode ser observada em corredores regulares, competitivos e de longa distância. Parecem fatores de perda a hemólise mecânica que pode acompanhar o exercício extenuante, resultando em hemoglobinúria, e a perda sanguínea nas fezes que, após uma corrida ou um treinamento intenso, pode variar de 2 a 7 mL/dia - Outra causa é a diminuição da absorção - A causa mais comum é a acloridria (ausência de ácido clorídrico no estômago) - A acidez gástrica facilita a absorção de ferro não heme, estando tal absorção muito prejudicada nos indivíduos com gastrite atrófica - As gastrectomias causam o mesmo efeito, sendo a diminuição da absorção agravada quando há também exclusão do trânsito pelo duodeno - As cirurgias bariátricas também podem causar dificuldade de absorção de ferro - Na doença celíaca, a deficiência de ferro ou a anemia ferropênica pode ser a primeira manifestação, na ausência de queixa de diarreia - A infecção por H. pylori, com ou sem gastrite autoimune coexistente, tem sido implicada como causa de anemia ferropênica inexplicada ou resistente ao tratamento GRUPOS DE RISCO QUADRO CLÍNICO - Instalação lenta e progressiva - Deficiência de ferro pode gerar redução da capacidade funcional de vários sistemas orgânicos, estando associada à alteração do desenvolvimento motor e Perda de sangue* - Perdas menstruais excessivas - Doenças do TGI: varizes, hérnia de hiato, úlcera péptica, doenças inflamatórias intestinais, diverticulose, hemorroidas, câncer de estômago e intestino, angiodisplasia e telangiectasia hemorrágica familiar, ancilostomíase - Doadores habituais de sangue* - Outras: hemoglobinúria paroxística noturna e outras hemoglobinúrias, distúrbios da hemostasia, hematúria, hemoptise, epistaxe, perda nosocomial e sangramento autoinduzido, insuficiência renal crônica em hemodiálise, uso de anti-inflamatórios e anticoagulanteMá absorção Doença celíaca, gastrite atrófica, gastrectomia, cirurgias bariátricas Aumento fisiológico da demanda Crescimento, gravidez e lactação Dieta* Vegetarianos, baixa ingesta, crianças entre 6 meses e 2 anos, idosos Indeterminada Em 15 a 20% dos casos a causa não é esclarecida - Crianças entre 6 meses e 2 anos - Gestantes e lactantes - Doadores regulares de sangue - Atletas em treinamento - Comunidades com baixa ingestão de ferro Ádila Cristie Matos Martins Hematologia t cognitivo em crianças, redução da produtividade no trabalho e problemas comportamentais, cognitivos e de aprendizado em adultos - Em gestantes, aumenta o risco de prematuridade, baixo peso, sendo responsável por 18% das complicações no parto e morbidade materna Anamnese - Como a instalação da anemia decorrente de carência de ferro se instala de maneira insidiosa, o organismo se adapta e suporta, de forma praticamente assintomática, níveis muito baixos de hemoglobina - Os sintomas mais comuns, quando presentes, são relacionados à anemia. Fadiga (particularmente comum, presente inclusive na deficiência de ferro sem anemia), perda da capacidade de exercer as atividades habituais, irritabilidade, cefaleia, palpitações e dispneia aos esforços podem ocorrer. O desempenho muscular encontra-se prejudicado, assim como a capacidade de trabalho - Um sintoma peculiar é a perversão do apetite (pica), em que o paciente relata vontade de comer terra, reboco de parede, tijolo, gelo, arroz cru, alimentos crocantes, etc - A deficiência de ferro é sempre secundária, portanto é fundamental investigar a causa básica para estabelecer o tratamento correto - Nas crianças, é importante afastar condições adversas ao nascimento (parto gemelar, pre-maturidade, ordenha de cordão), assim como detalhar os hábitos alimentares, principalmente a partir dos 6 meses de idade - Nas mulheres em idade reprodutiva, mesmo a principal causa a perda menstrual exagerada, nem sempre é fácil quantificar esta perda. Assim, o interrogatório cuidadoso auxilia. Deve incluir: número de absorventes utilizado por dia, a incapacidade de controlar o fluxo usando apenas absorventes, a presença e o tamanho de coágulos (maiores que 2 cm ou se persistirem mais do que 1 dia), o intervalo entre os ciclos e a duração deles, laqueadura prévia e uso de DIU (que aumentam as perdas). A história gestacional e os antecedentes obstétricos são informações relevantes - Nas mulheres que não menstruam e nos homens, deve-se questionar perdas fecais, presença de hemorróidas, hábito intestinal, uso de medicamentos, especialmente anti-inflamatórios, antiagregantes e anticoagulantes, antecedentes mórbidos como cirurgias gástricas e anemia previamente tratada com ferro. Disfagia, anemia ferropênica e membrana no esôfago superior fazem parte da tríade clássica da síndrome de Plummer Vinson ou de Paterson Kelly - Nos adultos, a caracterização dos hábitos alimentares tem importância, porque as pessoas com baixa ingestão de ferro heme, assim como os vegetarianos, têm estoques menores de ferro, sendo mais suscetíveis à instalação da anemia ferropênica na presença de aumento da demanda ou de perdas Exame físico - Pode-se observar palidez cutaneomucosa - A língua pode perder as papilas filiformes - Nos casos de longa duração, pode haver queilite/estomatite angular, glossite e alterações ungueais (baqueteamento digital, estrias longitudinais e deformidades como unha em colher — coiloníquia) - Nos casos associados à telangiectasia hemorrágica familiar (doença de Rendu Osler Weber), pode haver alterações características na pele e mucosas DIAGNÓSTICO / exames COMPLEMENTARES Principais alterações laboratoriais encontradas nas anemias por deficiência de ferro: * Hemacias em alvo, em forma de charuto — poiquilocitose (tardia) - Do ponto de vista fisiopatológico, é uma anemia por FALTA DE PRODUÇÃO, causada pela depleção de um dos elementos essenciais à eritropoese, no caso o Hemograma - Anemia hipocrômica e microcítica - ↓Hb, ↓VCM, ↓HCM, ↓CHCM, ↑RDW * Anisocitose, poiquilocitose, hemácias em charuto, eliptócitos e reticulocitopenia ao exame microscópico - Plaquetose — hiperestimulação da MO por compensação Perfil de ferro e ferritina sérica ↓do ferro sérico, ↑da capacidade total de ligação do ferro, ↓saturação da transferrina, ↓ferritina sérica Reticulócitos Reticulocitopenia (hipoproliferativa) ou normal Queilite angular Glossite Coiloníquia Ádila Cristie Matos Martins Hematologia t ferro, portanto com número inapropriadamente baixo de reticulócitos para o grau de anemia - A deficiência de ferro o c o r r e e m v á r i o s e s t á g i o s . A n t e s d a instalação da anemia, existe DEPLEÇÃO DOS ESTOQUES DE FERRO, caracterizada por níveis reduzidos de ferritina sérica (ferritina sérica ≤ 12 ng/mL) seguida por aumento da capacidade total de ligação de ferro, diminuição da saturação da transferrina, aumento dos receptores solúveis da transferrina, eritropoese deficiente em ferro com o aparecimento de microcitose e, finalmente, queda da concentração de hemoglobina e anemia - A redução da ferritina sérica é o melhor exame para comprovar deficiência de ferro. A concentração de ferritina na normal ou elevada, no entanto, não exclui carência, visto que a ferritina pode aumentar em doenças inflamatórias, infecciosas e neoplásicas e também após a ingestão de bebidas alcoólicas - A dosagem sérica dos receptores da transferrina, um exame mais novo e ainda não adequadamente padronizado para uso na rotina, é inversamente relacionada à gravidade da deficiência de ferro e pode ser útil para distinguir deficiência de ferro de anemia das doenças crônicas - Em situações de exceção, em que coexistem diferentes doenças e é importante a confirmação da ferropenia, pode ser necessária a realização de mielograma com coloração pelo azul da Prússia, para determinar a presença ou a ausência de ferro nos grumos do esfregaço de medula óssea. Para evitar resultados falso-negativos, o material analisado deve ser rico em grumos - A avaliação dos estoques de ferro na medula óssea a partir da coloração do tecido medular pelo corante de Perls é considerada padrão-ouro no diagnóstico de DF. É exame invasivo, de reprodutibilidade e acurácia questionáveis, não tendo papel na prática clínica diária - No mielograma observa-se hiperplasia eritroblástica com displasias morfológicas na DF moderada até hipoplasia das três linhagens da DF grave prolongada - Após o diagnóstico laboratorial de anemia ferropênica, deve ser feita a investigação rigorosa de perdas, começando pelas mais comuns (ginecológicas e gastrintestinais) - As perdas intestinais intermitentes podem ser difíceis de diagnosticar, e a pesquisa deve ser exaustiva - Em uma coorte de indivíduos acima de 65 anos com anemia ferropênica, foi encontrada neoplasia gastrintestinal em 9% dos casos durante a investigação - Nos casos associados a disfagia (síndrome de Plummer Vinson), a endoscopia digestiva alta revela a presença de pregas na mucosa esofágica, que podem eventualmente causar estreitamento do lúmen e obstruções de graus variados - Na ausência de sintomas, métodos de triagem não invasivos podem ser úteis para pesquisa de doença celíaca (anticorpos antiendomísio e antigliadina), de gastrite atrófica autoimune (gastrina sérica, anticorpos anticélula parietal) e de infecção por H. pylori (teste respiratório da urease) Ádila Cristie Matos MartinsHematologia t DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Deve ser feito com outras causas de microcitose, como talassemias, anemia sideroblástica congênita, envenenamento por chumbo e, eventualmente, anemia das doenças crônicas. Entre estas, as formas de menor gravidade da betatalassemia são as mais comuns (diagnosticado pela eletroforese de hemoglobina — evidenciando níveis elevados de HbA2) - Anemia de doença crônica (aumenta ferritina, diminui TIBIC e aumenta hepcidina) - Talassemia (reticulocitose e RDW normal) TRATAMENTO - O tratamento de escolha é a reposição de ferro por via oral (drágeas, xaropes, gotas pediátricas), além de tratar a doença de base - A dose recomendada para a correção da anemia ferropriva é de 60 mg de ferro elementar (o que equivale a 300 mg de sulfato ferroso) três a quatro vezes ao dia, com estômago vazio (ou durante as refeições caso o desconforto abdominal for um problema para não adesão). Em crianças, a dose deve ser 5 mg/kg/dia (3-6 mg/ kg/dia) de ferro elementar, dividido em três tomadas - Quantidade de sulfato ferroso (mg) = 5x quantidade de ferro elementar (mg), ou ainda, o ferro elementar constitui 20% da massa do sulfato ferroso - Efeitos colaterais ocorrem de 10 a 20% dos pacientes, sendo os mais comuns a distensão abdominal, a diarreia e a obstipação intestinal - Administração do medicamento junto com as refeições diminui o desconforto abdominal, levando à melhor adesão ao tratamento, o que compensa apesar de ter menor absorção (os elementos presentes no alimento podem se ligar ao ferro e diminuir a absorção) - A absorção aumenta em presença de suco de laranja e de carne e é inibida por cereais, chá, leite e medicações que diminuem o pH gástrico - Casos de intolerância: medicamentos líquidos, que permitem melhor titulação da dose - Após três semanas de tratamento, observa-se: - Aumento médio de 2 g/dL na dosagem de hemoglobina - VCM aumenta gradativamente à medida que a população microcítica vai sendo substituída pela população normal - Reticulócitos podem aumentar, mas não são um indicador confiável de resposta - A resposta ao tratamento deve ser observada avaliando-se a contagem de reticulócitos que aumenta nos primeiros dias de reposição, atingindo um pico entre 5-10 dias. O tratamento visa a normalização da concentração de hemoglobina e a reposição dos estoques de ferro. A hemoglobina e o hematócrito começam a subir em duas semanas (o início da melhora é mais rápido quanto mais grave for a anemia), geralmente voltando ao normal em dois meses após o início da terapia. A reposição de ferro deve durar 3-6 meses após a normalização do hematócrito (total de 6-12 meses), no intuito de reabastecer os estoques corporais desse elemento. O controle pode ser feito com a ferritina sérica, que deve chegar a valores acima de 50 ng/ml... Em crianças, recomenda-se uma duração de 3-4 meses para a terapia de reposição, ou dois meses após a normalização da hemoglobina - Falhas no tratamento podem ocorrer por: falta de adesão, diagnóstico incorreto, anemia multifatorial, doença crônica associada (infecção, neoplasia, colagenoses), sangramentos excessivos com perdas maiores que a reposição, outra deficiência associada, má absorção do medicamento - TRATAMENTO PARENTERAL é tão efetivo quanto por via oral, mas é mais perigoso e de custo mais elevado. Deve ser indicado quando: - Síndromes de má absorção duodenojejunais, como a doença celíaca - Intolerância às preparações orais Ádila Cristie Matos Martins Hematologia t - Anemia ferropriva refratária à terapia oral, apesar da adesão terapêutica - Necessidade de reposição imediata dos estoques de ferro, quando utilizamos, por exemplo, a eritropoietina recombinante humana em pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento dialítico - Perdas muito intensas, mais rápidas do que a reposição oral (p. ex., telangiectasia hemorrágica hereditária, angiodisplasia intestinal) - Doenças do trato gastrintestinal nas quais os sintomas possam se agravar por tratamento oral (p. ex., doenças inflamatórias intestinais) - Necessidade de reposição rápida dos estoques, como ocorre antes de grandes cirurgias - Pode ser por via intramuscular (em desuso) e endovenosa (tendo como vantagem poder administrar doses maiores por vez, evitando desconforto e repetidas injeções. Deve ser feito um teste antes em local com disponibilidade de suporte para reversão de parada cardiorrespiratória. Deve esperar 15 minutos por alguma reação adversa, se não acontecer, o resto da dose pode ser administrada) - Tem como reações adversas: - Locais: dor na veia injetada, vermelhidão e gosto metálico, especialmente com a administração rápida do medicamento - Sistêmicas: (imediatas) hipotensão, cefaleia, mal-estar, urticária, náusea e anafilaxia; (tardias) linfadenopatia, mialgia, artralgia e febre - A preparação mais antiga de ferro parenteral é o ferro-dextran. Contém 50mg de ferro elementar por ml de solução - Nos dias de hoje dispomos de outros preparados de ferro para uso parenteral (endovenoso): o gluconato férrico de sódio e o ferro-sucrose. Tais preparados são comprovadamente mais seguros que o ferro-dextran - O ferumoxitol é uma nova formulação de ferro parenteral que permite a administração de uma enorme quantidade de ferro em bolus intravenoso. É recomendado que o produto passe a ser diluído em 50-250 ml de SF 0,9% ou SG 5%, com infusão em 15min... Neste composto, o ferro é revestido por uma “capa protetora” de carboidratos complexos (poliglicose-sorbitol-carboximetil-eter), o que aumenta a absorção pelos macrófagos do sistema reticuloendotelial ao mesmo tempo em que diminui a toxicidade do ferro no sangue - A dose total requerida é diretamente proporcional ao deficit de ferro na hemoglobina, somado à quantidade necessária para repor os estoques de ferro (1.000 mg no homem e 600 mg na mulher) (15 - Hb) x peso (kg) x 2,3 + (quantidade para repor estoque) - O deficit total de ferro pode ser reposto em dose única, diluída em soro fisiológico ou glicosado a 5%, ou então (modo preferencial) em doses fracionadas REFERÊNCIAS 1.Tratado de Hematologia — Zago (capítulo 18, 19 e 20) 2.HEMATO (volume 1) — MedCurso 2019 3.Clínica Médica (volume 3) — USP (capítulo 6 e 8) 4.Anemia carencial — Hemorio 5.Diagnóstico diferencial da deficiência de ferro - Perla Vicari e Maria Stella Figueiredo
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