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Pé diabético

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da infecção, com destruição extensa das estruturas do pé; promovendo oclusão de pequenas 
artérias, resulta em necrose de dedos e pode-se disseminar sistemicamente com aparecimento de febre, calafrios, 
sudorese noturna, náuseas, vômitos, confusão mental, hipotensão arterial, taquicardia e descompensação 
glicêmica, pondo em risco a viabilidade do membro e a própria vida do paciente. 
 
Necrose séptica em pé diabético 
− Manifestações infecciosas locais, como eritema, calor, edema, drenagem purulenta, odor desagradável e 
sensibilidade, podem estar presentes no pé do diabético. 
− No entanto, em alguns pacientes essas manifestações podem estar ausentes particularmente na presença 
de isquemia grave. 
− Havendo neuropatia sensitiva, o paciente não apresenta queixa de dor, enquanto a infecção não atinge os tecidos 
profundos. 
− Bolhas na pele, presença de gás nas partes moles e odor desagradável podem ocorrer em áreas necróticas 
infectadas. 
− Osteomielite resulta de propagação de infecção de tecidos moles ou articulações ao osso. 
• O quadro agudo se desenvolve gradualmente na presença de lesão ulcerada no pé com ou sem evidências 
de infecção de partes moles. 
• Úlceras de diâmetro maior do que 2 cm e suficientemente profundas para promover exposição óssea são 
as que habitualmente se acompanham de osteomielite. 
• Dedos aumentados de volume e com eritema (“dedos em forma de salsicha”) podem estar associados à 
osteomielite subjacente. 
− Pé diabético infeccioso é uma urgência e requer tratamento agressivo. 
− Os microrganismos mais comumente isolados são Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, 
Streptococcus sp. Entre os anaeróbicos Bacterioides fragilis. 
• No entanto, em 50% das infecções profundas também estão presença de bactérias Gram-negativas como 
Pseudomona Aerugiosa. 
− A maioria das infecções no pé diabético são Polimicrobinanas. 
− Uma infecção do pé diabético pode ser causa imediata de amputação em 25-50% dos diabéticos 
 
 
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− As infecções mais profundas podem manifestar-se como osteomielite ou infecções de tecidos moles que se 
propagam ao longo dos tendões no pé acometido 
− O TRATAMENTO DEVE SER AGRESSIVO 
DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA 
− A DAOP nos diabéticos é multisegmentar e tipicamente infrapoplítea 
− A claudicação intermitente está em 10% → é típico de pessoas que abaixam para segurar a perna que esta doendo 
 
− Dentro da sua variação clínica, a palpação dos pulsos arteriais dos membros inferiores é fundamental no exame 
físico do pé diabético 
− Fazer a ectoscopia do paciente, avaliar como esta o pé (garra, martelo, hipotrofia da região plantar, unha 
quebradiça, ausência de pelos, pele seca, ...) 
MANIFESTAÇÃO CLINICA 
− A complexa etiologia do pé diabético exige que o médico elabore uma história clinica minuciosa e um exame 
objetivo rigoroso e detalhado, sendo esse o meio diagnostico mais crítico e importante 
− A sintomatologia da claudicação intermitente junto com a neuropatia periférica diabética favorece a formação de 
lesões no pé diabético 
• Paciente com claudicação intermitente tem geralmente um quadro clássico de oclusão arterial. O paciente 
anda por alguns metros e, como as artérias do MMII estão ocluídas, há mal perfusão de oxigênio para os 
músculos, forçando o musculo a fazer respiração anaeróbia, liberando ácido lático e causando dor muscular 
• Em pacientes diabéticos, devido a neuropatia periférica, há atenuação da dor muscular. Isso facilita o 
desenvolvimento de úlceras, infecção, necrose e amputação 
− Na POLINEUROPATIA PERIFÉRICA, presente tanto no DM1 como DM2, há: 
• PARESTESIAS 
• HIPOESTESIAS 
• ANESTESIA 
• CÃIMBRAS NOTURNAS 
• NEUROPATIA DOLOROSA 
• INSTABILIDADE POSTURAL – diminuição da propriocepção – pé de charcot 
− A ulceração crônica ocorre mais frequentemente na região plantar e é derivada de pressões sistemáticas geradas 
na marca → mal perfurante plantar 
DIAGNÓSTICO 
− O diagnóstico de doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) em pacientes com diabetes e úlcera é 
desafiador por coexistirem frequentemente com a neuropatia sensorial distal simétrica, mascarando os 
sintomas típicos esperados, como a claudicação intermitente e dor isquêmica em repouso em proporção 
significativa desses pacientes, mesmo num estágio avançado da doença arterial. 
− A simples inspeção dos pés poderá fornecer importantes informações relacionadas com a isquemia 
crônica dos membros inferiores. 
− Frequentemente tais pacientes, além de ulceração, apresentam pele fina, seca e atrófica, palidez da 
extremidade, unhas distróficas, diminuição da pilificação e, em casos mais graves, até sinais de cianose 
da extremidade. 
 
 
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− A palpação dos pulsos femorais, poplíteos e tibiais e a ausculta sobre os trajetos arteriais poderão oferecer 
importantes informações quanto a prognóstico nos casos associados a úlceras, sendo a ausência de 
pulsações arteriais um importante fator preditivo de doença cardiovascular. 
− Especialmente no diabético, a presença de pulsos nem sempre é fator excludente da isquemia, pois não fornece 
informação sobre o déficit de perfusão tecidual. 
− A avaliação neurológica dos pés faz parte do exame físico dos pacientes diabéticos. 
− Vários métodos podem oferecer dados sobre a neuropatia periférica, como o uso do diapasão e o uso de 
monofilamento (teste de Semmes-Weinstein). 
− Este último é o que apresenta maior acurácia e envolve a estimulação sensorial com o monofilamento em 
áreas predefinidas do pé (hálux e nas áreas do primeiro, terceiro e quinto metatarsos). 
 
 
− Após 2 segundos de aplicação do monofilamento, o paciente referirá sua sensibilidade ao teste que deve ser 
anualmente realizado de acordo com as diretrizes da Society of Vascular Surgery, pois pacientes com neuropatia 
grave, diagnosticados por meio desse teste, apresentam aumento do risco de terem úlcera, bem como de 
amputação. 
− Quando se avalia uma úlcera no pé do diabético, faz-se necessário afastar a possibilidade de osteomielite, o que 
pode ser facilmente suspeitado pela presença de exposição óssea associada a sinais inflamatórios e secreção 
purulenta. 
− O teste de sondagem óssea (probe-to-bone) deve ser sempre realizado a fim de afastar a possibilidade de 
osteomielite, pois apresenta alta especificidade com valor preditivo positivo de 89%. 
− Outros métodos diagnósticos devem ser aventados para elucidação do quadro, como: RX simples do pé, 
ressonância magnética, além de coleta de cultura óssea para seleção dos antibióticos adequados. 
MÉTODOS DE IMAGEM 
ULTRASSOM DOPPLER 
− É um exame seguro, não invasivo e relativamente barato, mas tem o inconveniente de ser examinador dependente; 
sua sensibilidade para detecção de lesões hemodinâmicas é alta (entre 80-90%) nos segmentos ilíaco e femoral, 
mas ligeiramente inferior para a artéria poplítea. 
− A precisão e a qualidade do exame podem diminuir ainda mais em diabéticos por causa da calcificação dos vasos, 
particularmente abaixo do joelho, onde esse padrão de doença tende a predominar. 
 
 
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− Sua utilização como método único de imagem é insuficiente para permitir adequado planejamento cirúrgico, mas 
pode oferecer importantes informações, como a qualidade do substituto autólogo e a perviedade de artérias do pé 
candidatas a receber a anastomose distal dos enxertos. 
 
ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
− A sensibilidade e a especificidade da angiotomografia computadorizada para o diagnóstico de DAOP (lesões 
aortoilíacas > 50%) são bem compreendidas atualmente, com valores entre 90 a 95% e entre 92 a 96% 
respectivamente. 
− As desvantagens do exame dizem respeito à interferência da calcificação arterial nas imagens obtidas, o que as 
torna não interpretáveis, dificultando estimar o grau de estenose em vasos menores, como é o caso dos diabéticos. 
− Além disso, necessita o uso do contraste que apresenta toxicidade renal, algo problemático em pacientes com 
diabetes e diminuição