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PROPEDÊUTICA CIRÚRGICA Karoline Barbosa da Silva segunda-feira, 15 de fevereiro de 2021 ABDOME AGUDO DEFINIÇÃO: dor na região abdominal não traumática de início súbito, de intensidade variável c/ caráter evolutivo associado ou não a outros sintomas e que requer um tratamento precoce (leva o doente a procurar auxílio médico) - Duração de algumas horas até quatro a sete dias, com necessidade de intervenção clínica ou cirúrgica (inferior a 24 hrs) - Pode ser tratado com medicação oral, endovenosa e, em alguns casos, é necessário a intervenção cirúrgica Anatomia do abdome Divisões do abdome Projeções dos órgãos do abdome - Causas abdominais - Causas extra abdominais: · Torácicas · Hematológicas · Neurológicas · Metabólicas · Intoxicações exógenas · Etiologia desconhecida Classificação de Abdome agudo (não traumático) 1. Inflamatório (ex. apendicite, pancreatite, colecistite) 2. Perfurativo (ex. úlcera gástrica e duodenal) 3. Obstrutivo (ex. volvo de sigmoide, intussuscepção, hérnia estrangulada, neoplasia intestinal e isquemia mesentérica) 4. Hemorrágico 5. Vascular Anamnese · Identificação · QD (DOR ABDOMINAL) · HPMA · ISDA (IC) · AP/AG · AF · Alergias · H/V · EFG · EFE · HD · Exames subsidiários · Conduta Embriologia & fisiologia 1. Dor parietal – dor localizada – sistema nervoso cérebro-espinhal 2. Dor visceral – dor não localizada – sistema nervoso autônomo 3. Dor referida – ex. irritações diafragmáticas provocam dor referida no ombro Dor abdominal · Dor epigástrica - por estímulo dos aferentes do tronco celíaco. Exs: úlcera duodenal, pancreatite, cólica biliar, DRGE (intestino anterior) · Dor periumbilical – estímulo dos aferentes da artéria mesentérica superior. Exs: apendicite, obstrução intestinal, isquemia mesentérica (intestino médio) Característica da dor · Início (abrupto ou incidioso) · Localização · Caráter (tipo) da dor · Irradiação · Periodicidade · Intensidade (1-10) · Fatores desencadeantes · Fatores que melhoram (medicação/posição antálgica) · Fatores que pioram · Fatores que acompanham a dor EVOLUÇÃO TIPO E INTENSIDADE: Aguda - Crônica Tipo de abdome agudo e característica da dor Fatores que acompanham a dor · Alterações sistêmicas de choque · Febre (referida ou medida/relacionar cronologicamente com a dor) · Anorexia · Emagrecimento · Náuseas · Vômitos- número, características, relacionar cronologicamente com a dor · Alteração de hábito intestinal- obstipação/diarreia –questionar liberação de flatos e fezes- obstrutivo (parcial-funcional) · Sangramentos digestivos Fatores que melhoram/pioram a dor · EVOLUÇÃO · Parcial /total · Recorrência da piora · Posição · Medicação Vômitos - antecedem a dor na gastroenterite - aparecem após a dor na apendicite - vômitos claros – obstrução proximal à ampola de Vater - vômitos biliosos – obstrução distal à ampola de Vater Diarreia - aquosa com dor abdominal sugere gastroenterite aguda Constipação - parada de eliminação de gases e fezes sugere obstrução intestinal História menstrual - ovulação pode provocar dor abdominal significativa (intermezzo) - atraso menstrual com dor abdominal pode significar gravidez não diagnosticada ou ectópica Medicamentos - AINH e corticosteróides – ulcerações e perfurações gastrointestinais - Anticoagulantes – hemorragias abdominais espontâneas Sintomas que sugerem dor abdominal de urgência clínica ou cirúrgica: - febre - vômitos persistentes - síncope ou pré-síncope - sangramento digestivo - parada de eliminação de gases ou fezes ISDA: Repercussão sistêmica · Cardiorrespiratório – Sincope Cardiopatia (FA) · Digestivo – sintomas · Urinários- diurese · Antecedentes pessoais · Doenças Associadas – DM · Alergias · Antecedentes cirúrgicos :Cirurgias anteriores · Antecedentes ginecológicos · Ciclo menstrual · Antecedentes familiares · Quadro semelhante nos familiares · Hábitos e vícios · Tabagismo · Etilismo Exame Físico Geral · Ectoscopia: caracteres gerais, fácies, tipo físico, marcha, palidez, cianose, respiração, hidratação, icterícia · Sinais vitais (repercussão sistêmica): temperatura, perfusão, pressão arterial, pulso, saturação O2, frequência respiratória Etapas A. Inspeção B. Ausculta C. Percussão D. Palpação Antes de iniciar o exame do abdome: · Lavar as mãos e explicar para o paciente o que será examinado · Deixar o paciente em posição confortável, com o abdome completamente exposto (as partes íntimas cobertas), mãos ao lado do corpo e com a bexiga vazia · Descer o decúbito dorsal até onde paciente se sentir confortável; se houver dispneia (até onde paciente aceitar sem dispneia) · O examinador deve ficar ao lado direito do paciente · As mãos e o estetoscópio devem estar aquecidos; as unhas devem estar curtas · Mantenha o paciente relaxado INSPEÇÃO DO ABDOME Técnicas para um bom exame físico do abdome (1) uma boa iluminação (2) paciente tranquilo e relaxado (3) exposição total do abdome, desde a região do apêndice xifoide até sínfise púbica. INSPEÇÃO ESTÁTICA · Tipo/Forma: normal, globoso, escavado ou retraído, em batráquio e em avental (típico de pacientes pós-bariátrica) · Simetria · Pele: pilificação, lesões de pele, hidratação, coloração, cicatrizes, estrias, equimoses, ostomias, fístulas · Circulação colateral · Distensão abdominal, abaulamentos (hérnias, diástase da musculatura reto abdominal, visceromegalias, massas) e retrações · Cicatriz umbilical: normal, plana, tendência a retificação, protrusa · Globoso: predomínio do diâmetro anteroposterior sobre o transversal · Abdome em Ventre de Batráquio = predomínio do diâmetro transversal sobre o ântero posterior/ dilatação exagerada dos flancos/ diminuição da tonicidade muscular · Em avental: abdome volumoso com prega que pode chegar aos órgãos genitais · Abdome Escavado/Retraído = côncavo - normal em pessoas jovens e magras - caquexia · Circulação Colateral Venosa à Hipertensão Porta e Obstrução da Veia Cava (diferenciação: pesquisa da direção do fluxo venoso em relação à cicatriz umbilical) · Tipo Porta: fluxo de baixo para cima nas veias acima da cicatriz umbilical, e de cima para baixo nas veias abaixo da cicatriz umbilical. · Tipo Cava: de baixo para cima nas duas metades do abdome. INSPEÇÃO DINÂMICA · Movimentos respiratórios · Movimentos peristálticos visíveis (sinal de Kusmmaul) · Pulsações = pacientes magros em decúbito dorsal → pode-se observar a pulsação supra umbilical da aorta abdominal; em situação anormal pode ser aneurisma da aorta · Hérnias · Diástase do retoabdominal: ao levantar a cabeça, o músculo retoabdominal fica afastado no paciente, aumentando a pressão intra-abdominal para fazer um “calombo” na linha mediana. AUSCULTA · Ruídos hidroaéreos: normais/presentes, diminuídos ou ausentes, aumentados. · Sopros vasculares (aorta, artérias renais, ilíacas e femorais) Os sons normais consistem em estalidos e gorgolejos, que ocorrem em uma frequência estimada de 5 a 34 por minuto. · Aumentados: diarreia ou fase inicial da obstrução intestinal. · Diminuídos e depois ausentes: íleo adinâmico e na peritonite. · Sons agudos: sugerem líquidos ou gases intestinais sob pressão em uma alça dilatada. · Sucessão de ruídos agudos: coincide com uma cólica abdominal ou indica uma obstrução intestinal. PERCUSSÃO · Timpanismo/hipertimpanismo abdominal · Delimitação da macicez hepática · Delimitação do espaço de Traube (QSE, necessita estar timpânico, se estiver maciço é devido o baço estar maior que o normal e estar ocupando o espaço) · Percussão esplênica · Pesquisa de ascite (macicez móvel, semicírculo de Skoda e sinal do Piparote) Sinal de Jobert A presença de timpanismo na região da linha hemiclavicular direita onde normalmente se encontra macicez hepática, caracterizando pneumoperitônio (sinal de dupla bolha) Os órgãos mais frequentes de perfurarem e provocarem pneumoperitônio são: estômago e cólon Palpação superficial Palpação profunda Abdome Agudo · dor difusa – peritonite · dor desproporcional ao ex. físico indica isquemia intestinal · defesa do abdome – contração dos músculos abdominais poraumento do tônus (irritação peritoneal) - abdome em tábua · Descompressão brusca – compressão profunda do abdome com retirada súbita da mão, provoca aumento agudo da dor (irritação peritoneal) · Sinal dos ́ ́olhos fechados ́ ́- pacientes que fecham os olhos e fazem expressões faciais durante o exame abdominal, têm mais tendência a apresentar dor de origem psicogênica. Pacientes com patologias orgânicas mantém os olhos abertos e observam o médico examinar o seu abdome · Toque retal – para investigação de sangue, massas e pontos dolorosos (apêndice pélvico e abscesso pélvico) · Toque vaginal bimanual – massas, anexos e colo uterino sensíveis ao toque. Apêndice e abscesso pélvicos também podem ser diagnosticados EXAMES SUBSIDIÁRIOS Exames laboratoriais · Hemograma completo – anemia, leucocitose · Exame qualitativo de urina – ITU, litíase renal · Amilase/Lipase – pancreatite ( atenção para U.D. perfurada e obstrução de delgado) · βHCG – mulheres em idade fértil Radiologia Abdominal simples · Ortostático - pneumoperitônio de até 01 Ml · Decúbito lat. E – pneumoperitônio de 05 a 10 mL · Perfurações de estômago e cólon provocam grandes pneumoperitônios · Íleo paralítico – distensão intestinal com múltiplos níveis hidroaéreos · 10% dos cálculos da V. biliar e 90% dos cálculos renais são radiopacos · calcificações pancreáticas e vasculares (pancreatite crônica e doenças vasculares) Ultrassonografia · baixo custo · utilizada em gestantes · sensível se específica p/ V. biliar · usada também p/ avaliação do baço, rins e sistema coletor, apêndice, útero e anexos Tomografia computadorizada · abcessos intra-abdominais · todos órgãos e estruturas intra e retroperitoneais Ressonância magnética – pouco utilizado Videolaparoscopia – esclarecimento diagnóstico Laparotomia exploradora
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