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ABDOME AGUDO

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PROPEDÊUTICA CIRÚRGICA 	Karoline Barbosa da Silva	segunda-feira, 15 de fevereiro de 2021
ABDOME AGUDO
DEFINIÇÃO: dor na região abdominal não traumática de início súbito, de intensidade variável c/ caráter evolutivo associado ou não a outros sintomas e que requer um tratamento precoce (leva o doente a procurar auxílio médico)
- Duração de algumas horas até quatro a sete dias, com necessidade de intervenção clínica ou cirúrgica (inferior a 24 hrs)
- Pode ser tratado com medicação oral, endovenosa e, em alguns casos, é necessário a intervenção cirúrgica
Anatomia do abdome
Divisões do abdome
Projeções dos órgãos do abdome
- Causas abdominais
- Causas extra abdominais:
· Torácicas
· Hematológicas
· Neurológicas
· Metabólicas
· Intoxicações exógenas
· Etiologia desconhecida
Classificação de Abdome agudo (não traumático)
1. Inflamatório (ex. apendicite, pancreatite, colecistite)
2. Perfurativo (ex. úlcera gástrica e duodenal)
3. Obstrutivo (ex. volvo de sigmoide, intussuscepção, hérnia estrangulada, neoplasia intestinal e isquemia mesentérica)
4. Hemorrágico
5. Vascular
Anamnese
· Identificação
· QD (DOR ABDOMINAL)
· HPMA
· ISDA (IC)
· AP/AG
· AF
· Alergias
· H/V
· EFG
· EFE
· HD
· Exames subsidiários
· Conduta
Embriologia & fisiologia 
1. Dor parietal – dor localizada – sistema nervoso cérebro-espinhal
2. Dor visceral – dor não localizada – sistema nervoso autônomo
3. Dor referida – ex. irritações diafragmáticas provocam dor referida no ombro
Dor abdominal 
· Dor epigástrica - por estímulo dos aferentes do tronco celíaco. Exs: úlcera duodenal, pancreatite, cólica biliar, DRGE (intestino anterior)
· Dor periumbilical – estímulo dos aferentes da artéria mesentérica superior. Exs: apendicite, obstrução intestinal, isquemia mesentérica (intestino médio)
Característica da dor 
· Início (abrupto ou incidioso)
· Localização
· Caráter (tipo) da dor
· Irradiação
· Periodicidade
· Intensidade (1-10)
· Fatores desencadeantes
· Fatores que melhoram (medicação/posição antálgica)
· Fatores que pioram
· Fatores que acompanham a dor
EVOLUÇÃO TIPO E INTENSIDADE: Aguda - Crônica
Tipo de abdome agudo e característica da dor
Fatores que acompanham a dor
· Alterações sistêmicas de choque
· Febre (referida ou medida/relacionar cronologicamente com a dor)
· Anorexia
· Emagrecimento
· Náuseas
· Vômitos- número, características, relacionar cronologicamente com a dor
· Alteração de hábito intestinal- obstipação/diarreia –questionar liberação de flatos e fezes- obstrutivo (parcial-funcional)
· Sangramentos digestivos
Fatores que melhoram/pioram a dor
· EVOLUÇÃO
· Parcial /total
· Recorrência da piora
· Posição
· Medicação
Vômitos
- antecedem a dor na gastroenterite
- aparecem após a dor na apendicite
- vômitos claros – obstrução proximal à ampola de Vater
- vômitos biliosos – obstrução distal à ampola de Vater
Diarreia
- aquosa com dor abdominal sugere gastroenterite aguda
Constipação
- parada de eliminação de gases e fezes sugere obstrução intestinal
História menstrual
- ovulação pode provocar dor abdominal significativa (intermezzo)
- atraso menstrual com dor abdominal pode significar gravidez não diagnosticada ou ectópica
Medicamentos
- AINH e corticosteróides – ulcerações e perfurações gastrointestinais
- Anticoagulantes – hemorragias abdominais espontâneas
Sintomas que sugerem dor abdominal de urgência clínica ou cirúrgica:
- febre
- vômitos persistentes
- síncope ou pré-síncope
- sangramento digestivo
- parada de eliminação de gases ou fezes
ISDA: Repercussão sistêmica
· Cardiorrespiratório – Sincope Cardiopatia (FA)
· Digestivo – sintomas
· Urinários- diurese
· Antecedentes pessoais
· Doenças Associadas – DM
· Alergias
· Antecedentes cirúrgicos :Cirurgias anteriores
· Antecedentes ginecológicos
· Ciclo menstrual
· Antecedentes familiares
· Quadro semelhante nos familiares
· Hábitos e vícios
· Tabagismo
· Etilismo
Exame Físico Geral
· Ectoscopia: caracteres gerais, fácies, tipo físico, marcha, palidez, cianose, respiração, hidratação, icterícia
· Sinais vitais (repercussão sistêmica): temperatura, perfusão, pressão arterial, pulso, saturação O2, frequência respiratória
Etapas
A. Inspeção
B. Ausculta
C. Percussão
D. Palpação
Antes de iniciar o exame do abdome:
· Lavar as mãos e explicar para o paciente o que será examinado
· Deixar o paciente em posição confortável, com o abdome completamente exposto (as partes íntimas cobertas), mãos ao lado do corpo e com a bexiga vazia
· Descer o decúbito dorsal até onde paciente se sentir confortável; se houver dispneia (até onde paciente aceitar sem dispneia)
· O examinador deve ficar ao lado direito do paciente
· As mãos e o estetoscópio devem estar aquecidos; as unhas devem estar curtas
· Mantenha o paciente relaxado
INSPEÇÃO DO ABDOME 
Técnicas para um bom exame físico do abdome
(1) uma boa iluminação
(2) paciente tranquilo e relaxado
(3) exposição total do abdome, desde a região do apêndice xifoide até sínfise púbica.
INSPEÇÃO ESTÁTICA 
· Tipo/Forma: normal, globoso, escavado ou retraído, em batráquio e em avental (típico de pacientes pós-bariátrica)
· Simetria
· Pele: pilificação, lesões de pele, hidratação, coloração, cicatrizes, estrias, equimoses, ostomias, fístulas
· Circulação colateral
· Distensão abdominal, abaulamentos (hérnias, diástase da musculatura reto abdominal, visceromegalias, massas) e retrações
· Cicatriz umbilical: normal, plana, tendência a retificação, protrusa
· Globoso: predomínio do diâmetro anteroposterior sobre o transversal
· Abdome em Ventre de Batráquio = predomínio do diâmetro transversal sobre o ântero posterior/ dilatação exagerada dos flancos/ diminuição da tonicidade muscular
· Em avental: abdome volumoso com prega que pode chegar aos órgãos genitais
· Abdome Escavado/Retraído = côncavo
- normal em pessoas jovens e magras
- caquexia
· Circulação Colateral Venosa à Hipertensão Porta e Obstrução da Veia Cava (diferenciação: pesquisa da direção do fluxo venoso em relação à cicatriz umbilical)
· Tipo Porta: fluxo de baixo para cima nas veias acima da cicatriz umbilical, e de cima para baixo nas veias abaixo da cicatriz umbilical.
· Tipo Cava: de baixo para cima nas duas metades do abdome.
INSPEÇÃO DINÂMICA
· Movimentos respiratórios
· Movimentos peristálticos visíveis (sinal de Kusmmaul)
· Pulsações = pacientes magros em decúbito dorsal → pode-se observar a pulsação supra umbilical da aorta abdominal; em situação anormal pode ser aneurisma da aorta
· Hérnias
· Diástase do retoabdominal: ao levantar a cabeça, o músculo retoabdominal fica afastado no paciente, aumentando a pressão intra-abdominal para fazer um “calombo” na linha mediana.
AUSCULTA
· Ruídos hidroaéreos: normais/presentes, diminuídos ou ausentes, aumentados.
· Sopros vasculares (aorta, artérias renais, ilíacas e femorais)
Os sons normais consistem em estalidos e gorgolejos, que ocorrem em uma frequência estimada de 5 a 34 por minuto.
· Aumentados: diarreia ou fase inicial da obstrução intestinal.
· Diminuídos e depois ausentes: íleo adinâmico e na peritonite.
· Sons agudos: sugerem líquidos ou gases intestinais sob pressão em uma alça dilatada.
· Sucessão de ruídos agudos: coincide com uma cólica abdominal ou indica uma obstrução intestinal.
PERCUSSÃO 
· Timpanismo/hipertimpanismo abdominal
· Delimitação da macicez hepática
· Delimitação do espaço de Traube (QSE, necessita estar timpânico, se estiver maciço é devido o baço estar maior que o normal e estar ocupando o espaço)
· Percussão esplênica
· Pesquisa de ascite (macicez móvel, semicírculo de Skoda e sinal do Piparote)
Sinal de Jobert
A presença de timpanismo na região da linha hemiclavicular direita onde normalmente se encontra macicez hepática, caracterizando pneumoperitônio (sinal de dupla bolha)
Os órgãos mais frequentes de perfurarem e provocarem pneumoperitônio são: estômago e cólon
Palpação superficial 
Palpação profunda
Abdome Agudo
· dor difusa – peritonite
· dor desproporcional ao ex. físico indica isquemia intestinal
· defesa do abdome – contração dos músculos abdominais poraumento do tônus (irritação peritoneal) - abdome em tábua
· Descompressão brusca – compressão profunda do abdome com retirada súbita da mão, provoca aumento agudo da dor (irritação peritoneal)
· Sinal dos ́ ́olhos fechados ́ ́- pacientes que fecham os olhos e fazem expressões faciais durante o exame abdominal, têm mais tendência a apresentar dor de origem psicogênica. Pacientes com patologias orgânicas mantém os olhos abertos e observam o médico examinar o seu abdome
· Toque retal – para investigação de sangue, massas e pontos dolorosos (apêndice pélvico e abscesso pélvico)
· Toque vaginal bimanual – massas, anexos e colo uterino sensíveis ao toque. Apêndice e abscesso pélvicos também podem ser diagnosticados
EXAMES SUBSIDIÁRIOS 
Exames laboratoriais
· Hemograma completo – anemia, leucocitose
· Exame qualitativo de urina – ITU, litíase renal
· Amilase/Lipase – pancreatite ( atenção para U.D. perfurada e obstrução de delgado)
· βHCG – mulheres em idade fértil
Radiologia Abdominal simples
· Ortostático - pneumoperitônio de até 01 Ml
· Decúbito lat. E – pneumoperitônio de 05 a 10 mL
· Perfurações de estômago e cólon provocam grandes pneumoperitônios
· Íleo paralítico – distensão intestinal com múltiplos níveis hidroaéreos
· 10% dos cálculos da V. biliar e 90% dos cálculos renais são radiopacos
· calcificações pancreáticas e vasculares (pancreatite crônica e doenças vasculares)
Ultrassonografia
· baixo custo
· utilizada em gestantes
· sensível se específica p/ V. biliar
· usada também p/ avaliação do baço, rins e sistema coletor, apêndice, útero e anexos
Tomografia computadorizada
· abcessos intra-abdominais
· todos órgãos e estruturas intra e retroperitoneais
Ressonância magnética – pouco utilizado
Videolaparoscopia – esclarecimento diagnóstico
Laparotomia exploradora

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