Baixe o app para aproveitar ainda mais
Leia os materiais offline, sem usar a internet. Além de vários outros recursos!
Prévia do material em texto
1 Controlar a dor é um dos maiores desafios da clínica médica. A dor é definida como uma sensação desagradável, que pode ser aguda ou crônica, e é consequência de processos neuroquímicos complexos nos sistemas nervosos central (SNC) e periférico. A dor é subjetiva, e o médico deve basear-se na percepção e na descrição do paciente. O alívio da dor depende do seu tipo específico: nociceptiva ou neuropática. Exemplo: na dor artrítica leve ou moderada (dor nociceptiva), os analgésicos não opioides, como os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), em geral são eficazes. A dor neuropática pode ser tratada com opioides (algumas situações exigem dosagens altas), mas respondem melhor a anticonvulsivantes, antidepressivos tricíclicos ou inibidores da captação de serotonina e norepinefrina. Contudo, para a dor grave ou crônica maligna ou não maligna, os opioides são considerados parte do plano de tratamento em pacientes selecionados. Opioides são fármacos naturais, semissintéticos ou sintéticos que produzem efeitos tipo morfina. • Natural – morfina e codeína • Semissintético – hidromorfona, hidrocodona, oxicodona e oximorfona • Sintético – fentanila, meperidina, metadona, tapentadol e tramadol Esses fármacos são divididos em classes químicas com base na sua estrutura química. Fenantrenos Ação em receptores opioides Morfina, codeína, oxicodona, oximorfona, hidromorfona e hidrocodona Agonista Buprenorfina Agonista parcial Nalbufina e butorfanol Misto: agonista/ antagonista Benzomorfanos Pentazocina Misto: agonista/ antagonista Fenilpiperidinas Fentanila, alfentanila, sufentanila e meperidina Agonista Difenileptano Metadona Agonista Clinicamente, isso é útil na identificação de opioides que têm maior possibilidade de causar sensibilidade cruzada em pacientes com alergia a um opioide em particular. Todos os opioides agem ligando-se a receptores opioides específicos no SNC para produzir efeitos que imitam a ação de neurotransmissores peptídeos endógenos (endorfinas, encefalinas e dinorfinas). Embora os opioides apresentem um amplo espectro de efeitos, sua utilização principal é para aliviar a dor intensa, independentemente de ela resultar de cirurgia, lesão ou doença crônica. Os antagonistas que revertem as ações dos opioides também são importantes clinicamente para uso em casos de dosagem excessiva. Agonistas potentes Alfentanila, fentanila, heroína, hidrocodona hidromorfona, meperidina, metadona, oxicodona, oximorfona, remifentanila e sufentanila Agonistas moderados/fracos Codeína Agonistas-antagonistas mistos e agonistas parciais Buprenorna, butorfanol, nalbuna e pentazocina Antagonistas Naloxona e naltrexona Outros analgésicos Tapendatol e tramadol Opioides BIANCA LOUVAIN 2 Os efeitos mais importantes dos opioides são mediados por três famílias de receptores: µ (mi), κ (capa) e δ (delta). Cada família de receptores apresenta uma especificidade diferente para os fármacos com os quais ela se liga. • A propriedade analgésica dos opioides é mediada primariamente pelos receptores μ, que modulam respostas nociceptivas térmicas, mecânicas e químicas. • Os receptores κ, no corno dorsal, também contribuem para a analgesia modulando a resposta à nocicepção química e térmica. • As encefalinas interagem mais seletivamente com os receptores δ na periferia. Os três receptores opioides são membros da família de receptores acoplados à proteína G e inibem a adenililciclase. Eles também estão associados a canais iônicos, aumentando o efluxo pós-sináptico de K+ (hiperpolarização) ou reduzindo o influxo pré-sináptico de Ca2+, impedindo, assim, o disparo neuronal e a liberação do transmissor. • A morfina é o principal fármaco analgésico presente no ópio bruto, sendo o protótipo do agonista μ potente. • A codeína também está presente no ópio bruto, em menores concentrações, e é menos potente, o que a torna protótipo dos agonistas opioides fracos. Os opioides atualmente disponíveis têm várias diferenças na afinidade pelo receptor, no perfil farmacocinético, nas vias de administração disponíveis e nos efeitos adversos. Comparar os opioides disponíveis com a morfina é útil na identificação de diferenças para orientar a seleção de um regime seguro e efetivo de controle da dor. Mecanismo de ação: • A morfina e outros opioides exercem seus efeitos principais interagindo especificamente com os receptores opioides nas membranas de certas células no SNC e em outras estruturas anatômicas, como o trato gastrintestinal (TGI) e a bexiga. • A morfina atua também em receptores κ na lâmina I e II do corno dorsal da medula espinal. • Ela diminui a liberação de substância P que modula a percepção da dor na medula espinal. • A morfina também parece inibir a liberação de vários transmissores excitatórios dos terminais nervosos que levam a estímulos nociceptivos (dolorosos). Ações terapêuticas: • Analgesia – a morfina e outros opioides causam analgesia (alívio da dor sem perda de consciência) e aliviam a dor, aumentando o seu limiar no nível da medula espinal e, de forma mais importante, alterando a percepção da dor no cérebro. Os pacientes tratados com opioides continuam conscientes da presença da dor, mas a sensação não é desagradável. • Euforia – a morfina produz uma forte sensação de contentamento e bem-estar. A euforia pode ser causada pela desinibição dos neurônios que contêm dopamina da área tegmento ventral. • Respiração – a morfina causa depressão respiratória pela dessensibilização ao dióxido de carbono dos neurônios do centro respiratório. Esse efeito pode ocorrer com doses normais de morfina em pacientes que nunca usaram esse fármaco e acentuar-se à medida que a dose aumenta até que, por fim, a respiração cessa. A depressão respiratória é a causa mais comum de morte nos casos de superdose aguda de opioides. A tolerância a esse efeito se desenvolve rapidamente com dosificações repetidas, o que permite o uso seguro da morfina para o tratamento da dor quando a dosagem é titulada corretamente. • Miose – a pupila puntiforme, característica do uso da morfina, resulta do estímulo dos receptores µ e κ. Há pouca tolerância ao efeito, e todos os viciados em morfina apresentam pupilas puntiformes. • Êmese – a morfina estimula diretamente a zona quimiorreceptora disparadora na área postrema que causa êmese. • TGI – a morfina alivia a diarreia ao diminuir a motilidade e aumentar o tônus do músculo liso circular intestinal. Ela também aumenta o tônus do esfíncter anal. No geral, a morfina e outros opioides provocam constipação, com pouco desenvolvimento de tolerância. A morfina também pode aumentar a pressão no trato biliar, devido à contração da vesícula biliar e à constrição do esfíncter biliar. 3 • Sistema cardiovascular – a morfina em dosagens baixas não tem efeito significativo na pressão arterial ou na frequência cardíaca. Com doses altas pode ocorrer hipotensão e bradicardia. • Ações hormonais – a morfina aumenta a liberação de hormônio do crescimento e aumenta a secreção de prolactina. Ela aumenta o hormônio antidiurético, causando retenção urinária. • Parto – a morfina pode prolongar o segundo estágio do trabalho de parto, diminuindo temporariamente a força, a duração e a frequência das contrações uterinas. . Devido à depressão respiratória e à retenção de dióxido de carbono, os vasos cerebrais dilatam e aumentam a pressão do líquido cerebrospinal. Assim, normalmente, a morfina está contraindicada em indivíduos com lesão grave na cabeça ou no cérebro. Além disso, a morfina libera histamina dos mastócitos, causando urticária, sudoração e vasodilatação. Como pode causar broncodilatação, a morfina deve ser usada com cautela em . pacientescom asma. Farmacocinética: • Administração – por causa da significativa biotransformação de primeira passagem da morfina no fígado, as injeções intramuscular (IM), subcutânea (SC) ou intravenosa (IV) produzem as respostas mais confiáveis. A absorção da morfina no TGI após administração oral é lenta e, por isso, quando a morfina é usada por via oral é administrada para obter níveis plasmáticos mais consistentes. • Distribuição – a morfina entra rapidamente nos tecidos corporais, incluindo o feto da gestante. Ela não deve ser usada para analgesia durante o parto. Recém-nascidos de mães adictas apresentam dependência física de opioides, manifestando sintomas de abstinência se o opioide não for administrado. Apenas uma pequena fração de morfina atravessa a barreira hematencefálica, porque a morfina é o fármaco menos lipofílico dos opioides comuns. • Biotransformação – a morfina é conjugada com ácido glicurônico no fígado, formando dois metabólitos principais. A morfina-6-glicuronídeos, um analgésico muito potente, e a morfina-3- glicuronídeo, que não tem atividade analgésica, mas se acredita que provoque os efeitos neuroexcitatórios observados com as doses altas de morfina. Os conjugados são excretados primariamente na urina, e pequenas quantidades aparecem na bile. A duração de ação da morfina é de 4 a 5 horas quando é administrada sistemicamente em indivíduos nunca expostos, mas é consideravelmente mais longa quando injetada por via epidural, porque sua baixa lipofilicidade retarda a redistribuição do espaço epidural. Observação: os neonatos não devem receber morfina devido à sua baixa capacidade de conjugação. • Efeitos adversos – o Com a maioria dos agonistas μ, pode ocorrer grave depressão respiratória, e a dosagem excessiva com opioide pode resultar em óbito. o O impulso respiratório pode ser suprimido em pacientes com enfisema ou cor pulmonale. Se for usado opioide, a respiração deve ser monitorada atentamente. o A elevação da pressão intracraniana, particularmente em lesões na cabeça, pode ser grave. o A morfina deve ser utilizada com cautela em pacientes com asma, doença hepática ou disfunção renal. • Tolerância e dependência física – uso repetido da morfina causa tolerância aos seus efeitos depressores respiratórios, analgésicos, eufóricos e sedativos. No entanto, normalmente não se desenvolve tolerância aos efeitos de constrição pupilar e de constipação. Pode ocorrer dependência física e psicológica com a morfina e alguns dos outros agonistas. A retirada produz uma série de respostas autônomas, motoras e psicológicas que incapacitam o indivíduo e causam sintomas graves, mas raramente causam morte. • Interações farmacológicas – as interações de fármacos com morfina são raras. Contudo, as suas ações depressivas são potenciadas pelos fenotiazínicos, pelos inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) e pelos antidepressivos tricíclicos. • A codeína é um opioide de ocorrência natural que é um analgésico fraco em comparação com a morfina. Deve ser usada apenas para dor moderada. • A ação analgésica da codeína é derivada da sua conversão à morfina pelo sistema enzimático CYP2D6. A atividade do sistema CYP2D6 varia entre os pacientes, e os biotransformadores ultrarrápidos podem obter níveis mais altos de morfina, levando à possibilidade de dosagem excessiva. 4 • Interações de fármacos associadas com o sistema CYP2D6 podem alterar a eficácia da codeína ou potencialmente causar toxicidade. A codeína é usada comumente com paracetamol para combate da dor. • Ela exibe boa atividade antitussígena em doses que não causam analgesia. • A oxicodona é um derivado semissintético da morfina. Ela é ativa por via oral e, algumas vezes, formulada com ácido acetilsalicílico ou com paracetamol. • O efeito analgésico oral é aproximadamente o dobro da morfina. • A oxicodona é biotransformada pelo sistema enzimático CYP2D6 e CYP3A4 e excretada pelos rins. • O abuso das preparações de liberação lenta (ingestão dos comprimidos pulverizados) é associado a muitos óbitos. É importante que as formas com maior dose desse tipo de preparação sejam utilizadas apenas por pacientes com tolerância a opioides. • Por via parenteral, é cerca de dez vezes mais potente que a morfina. A formulação oral tem potência relativamente menor e é cerca de três vezes mais potente que a morfina oral. • A oximorfona está disponível em formulações de ação imediata e de liberação estendida. Esse fármaco não tem interações com outros fármacos clinicamente relevantes associados com o sistema enzimático CYP450. • A hidromorfona e hidrocodona são análogos semissintéticos da morfina e da codeína, respectivamente, e ativas por via oral. • A hidromorfona oral é cerca de 9 a 10 vezes mais potente do que a morfina. • Ela é preferida ante a morfina em pacientes com disfunção renal devido ao menor acúmulo de metabólitos ativos. • A hidrocodona é a hidromorfona-metil-éter, um analgésico mais fraco que a hidromorfona, com eficácia analgésica por via oral comparável à da morfina. Esse fármaco com frequência é associado com paracetamol ou ibuprofeno para combater dor intensa. Também é usado como antitussígeno. • A hidrocodona é biotransformada no fígado a vários metabólitos, um dos quais é a hidromorfona por ação da CYP2D6. • A biotransformação à hidromorfona pode ser afetada por interações com outros fármacos. • A fentanila, um opioide sintético quimicamente relacionado à meperidina, tem 100 vezes a potência analgésica da morfina, sendo utilizada na anestesia. Ela é altamente lipofílica e apresenta rápido início de ação e curta duração (15-30 min). • Normalmente, é administrada por via IV, epidural ou intratecal. • A fentanila é combinada com anestésicos locais para obter analgesia epidural para o parto e a dor pós-cirúrgica. • Fentanila por via IV é usada na anestesia por seu efeito analgésico e sedativo. • Também estão disponíveis uma preparação oral transmucosa e um adesivo transdérmico do fármaco. o A preparação transmucosa oral é utilizada no tratamento de pacientes com câncer que apresentam dor súbita e são tolerantes aos opioides. o O adesivo transdérmico deve ser utilizado com cautela, pois já ocorreu óbito devido à hipoventilação. • O uso é contraindicado em pacientes virgens aos opioides, e os adesivos não devem ser usados no manejo da dor aguda e pós-cirúrgica. • A fentanila é biotransformada em metabólitos inativos pelo sistema CYP3A4, e os fármacos que inibem essa isoenzima podem potencializar os seus efeitos. A fentanila e seus metabólitos são excretados na urina. A sufentanila, alfentanila e remifentanila são três agonistas opioides relacionados à fentanila. Eles diferem em potência e destino metabólico. • A sufentanila é mais potente do que a fentanila, e os outros dois são menos potentes e têm ação mais curta. • Esses fármacos são usados principalmente pelas propriedades analgésicas e sedativas durante procedimentos cirúrgicos que requerem anestesia. 5 • A metadona é um opioide sintético, eficaz por via oral, com potência analgésica variável comparada à da morfina • A metadona causa menos euforia e tem duração de ação um pouco mais longa. • As ações da metadona são mediadas pelos receptores µ. Além disso a metadona é antagonista no receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) e inibidora da captação de norepinefrina e serotonina. Assim, tem eficácia no tratamento de dor nociceptiva e neuropática. • A metadona também é usada na retirada controlada de adictos de opioides e heroína. • Metadona por via oral é administrada como substituto do abuso de opioides e depois é retirada lentamente do paciente. A síndrome de abstinência com metadona é mais suave, mas mais longa (dias a semanas) do que com outros opioides. • Ao contrário da morfina, a metadona é bem absorvida após a administração por viaoral. Ela aumenta a pressão biliar e causa também constipação, mas menos do que a morfina. • Ela é prontamente absorvida após administração oral, é biotransformada no fígado e excretada quase exclusivamente nas fezes. A metadona é muito lipossolúvel, levando ao acúmulo nos tecidos gordurosos. A meia-vida da metadona varia de 12 a 40 horas. Pode se estender por até 150 horas, mas a duração real da analgesia varia de 4 a 8 horas. Consequentemente, o tempo necessário para um paciente alcançar o estado de equilíbrio pode variar de 35 horas a 2 semanas. • Após dosificações repetidas, os níveis de metadona podem acumular devido à longa meia-vida terminal, levando à toxicidade. • A metadona pode prolongar o intervalo QT e causar torsades de pointes, possivelmente por interagir com canais de potássio no coração. Deve ser usada com cautela em pacientes com história pessoal ou familiar de prolongamento do intervalo QT e naqueles que usam outras medicações que podem prolongar esse intervalo. A meperidina é um opioide sintético de menor potência estruturalmente não relacionado à morfina. • É usado contra dor aguda e atua primariamente como agonista κ com alguma atividade μ. • A meperidina é muito lipofílica e tem efeitos anticolinérgicos, resultando em incidência elevada de delírio, comparada com outros opioides. A duração de ação é ligeiramente menor que a da morfina e outros opioides. • A meperidina tem um metabólito ativo (normeperidina) excretado por via renal. A normeperidina tem ação neurotóxica significativa e pode causar delírio, hiper-reflexia, mioclonia e possivelmente convulsões. • Devido à ação breve e ao potencial de toxicidade, a meperidina não deve ser usada contra a dor por períodos curtos (menos de 48 horas). Outros fármacos são preferidos. • A meperidina não deve ser usada em pacientes idosos ou naqueles com insuficiência renal, insuficiência hepática, comprometimento respiratório preexistente ou de modo concomitante ao IMAO, ou após sua administração recente Os agonistas parciais se ligam ao receptor opioide, mas têm atividade intrínseca menor que a dos agonistas totais. Existe um teto para os efeitos farmacológicos desses fármacos. Os fármacos que estimulam um receptor e bloqueiam outro são denominados agonistas- antagonistas. Os efeitos desses fármacos dependem da exposição prévia a opioides. • Em indivíduos que não receberam opioides (pacientes virgens), os agonistas-antagonistas possuem atividade agonista e são utilizados no alívio da dor. • Em pacientes dependentes de opioides, os fármacos agonistas-antagonistas podem apresentar principalmente efeitos bloqueadores (produzem sintomas de abstinência). • A buprenorfina é classificada como agonista parcial e atua no receptor μ. • Ela atua como a morfina em pacientes virgens, mas também pode provocar abstinência em usuários de morfina ou outros agonistas opioides totais. • O uso principal é na desintoxicação opioide, pois tem sintomas de retirada menos graves e mais curtos em comparação com a metadona. • Ela causa pouca sedação, depressão respiratória ou hipotensão, mesmo em doses elevadas. 6 • Em contraste com a metadona, disponível apenas em clínicas especializadas, a buprenorfina é aprovada para desintoxicação ou manutenção ambulatorial. • A buprenorfina é administrada por via sublingual, parenteral ou transdérmica e tem longa duração de ação, devido à sua forte ligação ao receptor µ. o Comprimidos de buprenorfina são indicados para o tratamento da dependência opioide e também estão disponíveis em produtos associados contendo buprenorfina e naloxona. A naloxona foi adicionada para evitar o abuso de buprenorfina por administração IV. o A forma injetável e o adesivo transdérmico de uso semanal são indicados para o alívio da dor moderada e intensa. • A buprenorfina é biotransformada pelo fígado e excretada na bile e na urina. • Os efeitos adversos incluem depressão respiratória que não é facilmente revertida pela naloxona e redução (ou, raramente, aumento) de pressão arterial, náuseas e tontura. • A pentazocina age como agonista nos receptores κ e é um antagonista fraco nos receptores µ e δ. • Ela promove analgesia ativando receptores na medula espinal e é usada no alívio da dor moderada. • Pode ser administrada por via oral ou parenteral. • A pentazocina produz menos euforia comparada à morfina. Em doses mais altas, provoca depressão respiratória e reduz a atividade do TGI. Doses altas aumentam a pressão arterial e podem causar alucinações, pesadelos, disforia, taquicardia e tontura. • Apesar de sua ação antagonista, a pentazocina não antagoniza a depressão respiratória causada pela morfina, mas pode provocar abstinência no dependente desse fármaco. • Desenvolvem-se tolerância e dependência no uso continuado. • A pentazocina deve ser usada com cautela em pacientes com angina ou doença coronariana, pois pode aumentar a pressão arterial pulmonar e sistêmica e, assim, aumentar o trabalho cardíaco. • A nalbufina e butorfanol são agonistas-antagonistas opioides mistos. • Como a pentazocina, eles têm papel limitado no tratamento da dor crônica. • O butorfanol está disponível como formulação nasal usado para cefaleias intensas, mas também foi associado com abuso. Nenhum deles está disponível para administração oral. • Sua predisposição para causar efeitos psicotomiméticos (ações que mimetizam os sintomas de psicose) é menor do que a da pentazocina. • A nalbufina não afeta o coração nem aumenta a pressão arterial, em contraste com pentazocina e butorfanol. • A vantagem dos três fármacos é o fato de eles apresentarem um efeito teto na depressão respiratória. • O tapentadol, um analgésico de ação central, é agonista μ opioide e inibidor da captação de norepinefrina. • Tem sido usado para combater dor moderada e intensa, crônica e aguda. • O tapentadol é biotransformado principalmente a metabólitos inativos por glicuronidação e não inibe nem induz o sistema isoenzima CYP450. Como o tapentadol não produz metabólitos ativos, não é necessário o reajuste de dosagem em insuficiências renais leves ou moderadas. • O tapentadol deve ser evitado em pacientes que receberam IMAO nos últimos 14 dias. • Está disponível em formulações de liberação imediata e estendida. • O tramadol é um analgésico de ação central que se liga ao receptor opioide µ. • O fármaco sofre extensa biotransformação via CYP2D6, resultando em um metabólito ativo com afinidade muito maior pelo receptor µ do que o composto original. Além disso, ele inibe fracamente a captação de norepinefrina e serotonina. • É utilizado no manejo da dor moderada ou moderadamente intensa. • Sua atividade depressora respiratória é menor do que a da morfina. • A naloxona só reverte parcialmente a analgesia provocada pelo tramadol ou seu metabólito ativo. • Dose excessiva ou interações com outras medicações, como ISCS, IMAO e antidepressivos tricíclicos, podem causar toxicidade no SNC, manifestada por excitação ou convulsões. • Como outros fármacos que se ligam ao receptor opioide μ, o tramadol é associado com mau uso e abuso. 7 Os antagonistas opioides se ligam com alta afinidade aos receptores opioides, mas não ativam a resposta mediada pelo receptor. A administração de antagonistas opioides não produz efeitos significativos em indivíduos normais. No entanto, em pacientes dependentes de opioides, os antagonistas revertem rapidamente o efeito dos agonistas, como a morfina e outros agonistas µ totais, e precipitam os sintomas de abstinência de opioides. • A naloxona é utilizada para reverter o coma e a depressão respiratória causados pela dose excessiva de opioides. Ela rapidamente desloca todas as moléculas opioides ligadas ao receptor e, assim, é capaz de reverter o efeito da dose excessiva de morfina. Dentro de 30 segundos após a injeção IV de naloxona,a depressão respiratória e o coma característicos da superdose de morfina são revertidos, reanimando o paciente e tornando-o alerta. • A naloxona tem meia-vida de 30 a 81 minutos. Por isso, o paciente que foi tratado e se recuperou pode recair na depressão respiratória. • A naloxona é um antagonista competitivo nos receptores µ, κ e δ, com afinidade 10 vezes maior pelos receptores µ do que pelos κ. Isso pode explicar a razão pela qual a naloxona reverte rapidamente a depressão respiratória com reversão mínima da analgesia resultante da estimulação dos receptores κ pelo agonista na medula espinal. • Há pouco ou nenhum efeito clínico com o uso de naloxona oral, mas na administração IV ocorre antagonismo opioide, e o paciente experimenta a abstinência. Isso explica o uso associado da naloxona com opioides orais para deter o abuso da droga por via IV. A naltrexona tem ações similares às da naloxona. • Ela tem duração de ação mais longa do que a naloxona, e uma única dose oral de naltrexona bloqueia o efeito da heroína injetada por até 24 horas. • A naltrexona associada à clonidina (e, algumas vezes, à buprenorfina) é usada na desintoxicação rápida de opioides. Ainda que também possa ser útil no tratamento do alcoolismo crônico por mecanismo desconhecido, os benzodiazepínicos e a clonidina são preferidas. A naltrexona é hepatotóxica. OPIOIDE VIAS DE ADMINISTRAÇÃO COMENTÁRIOS Morfina VO (LI e LE), R, IM, IV, SC, AI, SL, AE Para todos as vias de administração tem efeitos adversos clássicos dos opioides (hipotensão, disforia, sedação, constipação, retenção urinária, náusea, potencial para dependência e depressão respiratória) Os metabólitos ativos são eliminados por via renal e acumulam na insuficiência renal O metabólito M3G não tem ação analgésica, mas pode ser neuroexcitatório O metabólito M6G é duas a quatro vezes mais potente que o original. O acúmulo pode causar sedação excessiva e depressão respiratória Metadona VO, IV, IM, SC Não tem metabolitos ativos É mistura racêmica Isômero S: é antagonista NMDA, auxilia na prevenção à tolerância opioide e no tratamento da dor neuropática Isômero R: é agonista µ no tratamento da dor nociceptiva A meia-vida longa e variável aumenta o risco de dosagem excessiva É muito lipofílico e se redistribui aos depósitos de gordura A duração da analgesia é muito menor do que a meia-vida. A dosagem repetida pode causar acúmulo Pode prolongar o intervalo QT e causar torsade de pointes 8 Advertência: a troca de metadona e para metadona e outros opioides deve ser feita com muito cuidado pois a dosagem analgésica varia dramaticamente Fentanila IV, AE, AI, TD, CFTO, SL, bucal, nasal Sem metabólitos ativos; opção para pacientes com insuficiência renal, mas deve ser usado com cautela Cem vezes mais potente do que a morfina Menor liberação de histamina, sedação e constipação em comparação com morfina Oxicodona VO (LI e LC) Biotransformado pela CYP2D6 e CYP3A4 Advertência em tarja preta: interações farmacológicas em CYP3A4 Menos náuseas e liberação de histamina em comparação com morfina Oximorfona VO (LI e LC), IV A liberação imediata tem duração de ação e meia-vida de eliminação (8h) mais longa comparado com outros opioides de liberação imediata A biodisponibilidade oral aumenta com alimentação Deve ser administrado 1 a 2 h depois da refeição A biodisponibilidade aumenta com coadministração de álcool Hidromorfona VO (LI e LC), R, IV, SC, AE, AI É biotransformado por glicuronidação a H6G e H3G eliminados por via renal e podem causar efeitos adversos no SNC em pacientes com insuficiência renal Hidrocodona VO (LI e LC) O metabólito ativo é a hidromorfona É biotransformado pelas CYP2D6 e CYP3A4 Tapentadol VO (LI e LC) Analgésico de ação central; tem atividade agonista µ junto com inibição de captação de norepinefrina É eficaz no tratamento de dor nociceptiva e neuropática Biotransformado predominantemente por glicuronidação, sem interações CYP450 Podem ocorrer convulsões e síndrome serotonínica em pacientes predispostos Codeína VO, SC É pró-fármaco: biotransformado pela CYP2D6 ao fármaco ativo, morfina Os biotransformadores rápidos e os maus via CYP2D6 podem sofrer intoxicação Os fármacos inibidores da CYP2D6 impedem a conversão da codeína em morfina impedindo o controle da dor Não usar em pacientes com disfunção renal Usar somente para dores leves a moderadas Meperidina VO, IV, SC, AE, AI Não recomendado como opioide de primeira escolha O metabólito ativo normeperidina acumula na disfunção renal levando a toxicidade A naloxona não antagoniza o efeito da normeperidina; pode agravar a atividade convulsiva Não usar em idosos, nos pacientes com disfunção renal ou para o controle da dor crônica Buprenorfina SL, TD, IM Longa duração de ação; muito lipofílico Incompletamente revertido por naloxona Interações farmacológicas: contraindicado com atazanavir, conivaptana, inibidores da MAO; também várias interações com o sistema CYP450, incluindo CYP3A4 Pode prolongar o intervalo QT Evitar o uso em pacientes com hipopotassemia, fibrilação atrial, insuficiência cardíaca instável ou outros fatores predisponentes que aumentem anormalidades QT O adesivo transdérmico é aplicado cada 7 dias Referências: farmacologia ilustrada. 9 • LC – liberação controlada • AE – anestesia epidural • AI – anestesia intratecal • IM – intramuscular • LI – liberação imediata • IV – intravenosa • CFTO – citrato de fentanila transmucosal oral • VO – via oral • R – retal • SC – subcutâneo • SL – sublingual • TD – transdermal • M3G – morfina-3-glicuronídeo • NMDA – N-metil-D-aspartato • H6G – hidromorfona-6-glicuronídeo • H3G – hidromorfona-3-glicuronídeo.
Compartilhar