Bases éticas da relação médico-paciente

Prévia do material em texto

Cap.01: AS BASES ÉTICAS DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE
 Desde a origem da medicina,a relação médico-paciente ocupou lugar de destaque na análise dessa disciplina.Atualmente,com a medicina científica,essa relação foi observada sob diversos ângulos que deixam clara a importância de sua existência.
 A atenção médica,sintetizada em um princípio do Cristianismo ( ''Ama o próximo como a ti mesmo''),é base para o estabelecimento dessa relação.Muitas vezes essa atenção com o semelhante ultrapassa a simetria da igualdade,colocando tanto o médico quanto o profissional em um nível acima de si mesmo,isso pode ser observado quando um profissional envolve-se muito com um caso,e passa a acreditar que será capaz de curar uma doença, até então incurável.
 Em uma de suas líricas Camões expressa uma propriedade da atenção solidária,mostrando a importância do interesse pelo próximo nas intereções humanas.A presença do semelhante em um momento de abandono e descrença gerados pela doença,promove a diminuíção do isolamento,quando o paciente sente-se refém da condição mórbida.Esse fato justifica a afirmação de que o homem é um ser social,que precisa interagir com o próximo,e no caso da relação médico-paciente,é uma interação amparada por conhecimentos e habilidades médicas,que visa a promoção da saúde e sempre em nome do bem.
 O sustentáculo da relação médico-paciente está no juramento de Hipócrates,que recomenda ao médico fazer o bem e evitar o dano ao paciente,refletindo no artigo 2 do Código de Ética Médica,ao dispor que o médico deve atuar em benefício do paciente com máximo de zelo e capacidade profissional.
 A relação profissional médico-paciente,do ponto de vista biológico,está abaixo da relação macho e fêmea,que tem o propósito de manutenção da espécie,mas trata-se de uma relação de resultados.Caracterizada pela busca do benefício(cura)pelo paciente,a relação médico-paciente é quiparada com a relação homem/divindade.Por outro lado,essa relação deve buscar preservar o indivíduo,sem a contaminação do instindo erótico.Nesse sentido o médico deve aproximar-se do paciente de modo imparcial,mas com humanidade e cuidado,porque é isso que deciciu fazer ao escolher a profissão,e não olhar para o paciente como se estivesse fazendo um favor ou dando esmola.
 A atenção médica está apoioada em alguns pontos críticos:
I)Sigilo: está vinculado ao pincípio da autonomia e da justiça,na medida em que a informação obtida sobre o paciente é destinada ao uso exclusivo em favor do paciente e em circunstâncias excepcionais,em defesa de ''um bem maior''.A violação do sigilo não configura apenas delito de deslealdade,mas uma expropriação,ao trazer desvantagens para o violado.O Sigilo presume respeito incondicional à confidência,sendo o médico proprietário fiel e digno da confiança.
II) Respeito ao pudor : Por tratar-se de uma relação de fraternidadee ajuda técnica,o profissional deve impedir tanto uma simples manifestação de pulsões da espécie quanto o toque no corpo alheio,com intenções extra-semióticas ou terapêuticas.No entanto o assédio ao médico é compreensível,devido à imagem sedutora do médico como detentor do conhecimento.O respeito ao pudor denota o mais rigoroso trato e continência nas observações feitas a respeito do paciente e suas funções.
III) O empenho de meios : Trata-se de um empenho bilateral,que une médico e paciente em uma relação de parceria,no esforço comum de alcançar a cura.Esse compromisso de resultados pode gerar insatisfações no paciente,ao colocar toda sua fé no médico,visto por este,como curador de todos os males.Por isso é necessário evitar a propaganda enganosa e má-fé,evitando a idéia da infabilidade pofissional,capaz de frustar profissional e paciente.
IV)A expectativa cerimonial : é um direito fundamentado no princípio da justiça que tem o paciente de identificar no médico imagem de um ente supremo e todo-poderoso.Isso faz parte do acervo humano,expectativa que abrange o ritual,o ambiente e a elegância nas maneiras e atitudes.
V) O consentimento esclarecido : Aspecto essencial na relação médico-paciente,basedo na explicação do médico sobre o procedimento diagnóstico,terapêutico,seus riscos e benefícios,feita em uma linguagem clara,amena e acessível ao paciente,colocando o paciente à parte de sua situação.Esse preceito fortalece o vínculo de parceria entre os envolvidos e exige aproximação do profissional ao paciente,revelando seu interesse e sua humanidade e desmitificando a imagem do médico como uma máquina,fria e sem emoções.
VI) A busca da verdade : Da parte do paciente,é vista como a necessidade de oferecer a verdade em busca de um diagnóstico correto,da parte do médico torna-se a busca obsessiva da verdade diagnóstica como detentor de uma terapêutica correta e eficaz sob o crivo da racionalidade.
VII) A beneficiência : Presume toda a conjunção da qualidade de meios e empenhos na busca do bem pretendido e não se limita à qualidade dos resultados.Começa no empenho do médico em usar o melhor progresso científico que ofereça mais atenção e zelo ao paciente.
VIII) A não-maleficência : Configura uma relação sem agravos e danos entre as partes,em que o médico mostra-se sábio sobre o que não deve fazer,guiado pela prudência e perícia,observando os deveres essenciais(informação,vigilância,atualização e abstenção de abuso),reduzindo a possibilidade de insucesso.
IX) A autonomia do paciente : transparece o direito de ser ouvido e decidir sobre suas conveniências,atuando como proprietário exclusivo de seu corpo,das suas parte ou funções.Não se trata da vontade absoluta ou do capricho do paciente em submeter o poder da medicina à sua conveniência leiga e emocional,mas da sua vontade a partir da explicação médica sobre os procedimentos.Por sua vez,o profissional deve busca o melhor resultado com menos desconforto,ao menor preço e o mais rápido possível.A autonomia do paciente tem como limite externo a autonomia do médico e,como limite interno,o núcleo basilar da sua própria dignidade.
X) A atenção ao paciente : Refere-se a oitiva,o interesse,a demonstração de entusiasmo com o relato e com a situação do paciente.Significa a consideração de quem pode mais,no sentido de ouvir e quem pode menos e muito precisa,além de anular uma relação de submissão e constrangimento.Esse encontro não deve ser ditado pelo interesse ou conveniência das partes,mas como a necessidade de um e a vocação humanitária do outro,numa relação de compromisso com o bem.
XI) O exame físico : Demonstra a importância do contato físico e a observação direta entre médico e paciente,sendo que aquele deve ser capaz de observar e descobrir até mesmo oque não foi dito pelo paciente,através da análise de expressões faciais e corporais,com o fim de descobrir o problema.Esse contato também transparece relação de confidência e acolhimento mútuo,na curta distância,com certo grau de intimidade clínica,mas sem despertar emoções.
XII) A solidariedade : Elo que une ''por dentro'' os seres humanos,marcados por um vínculo oculto que aproxima os homens na unidade da espécie.Desmente a sensação de autonomia abslouta de cada ser,assim como é necessário pelo ou menos dois indivíduos para a reprodução da espécie,médico e paciente são dependentes mútuos um do outro.
XIII) A sujeição tecnológica : A tecnologia não pode substituir o contato médico-paciente,logo os recursos técnicos são na verdade simples instrumentos da vontade humana e da intenção do bem.São acessórios da inteligência e do saber aplicados à prática do bem,destinados a instrumentar e potencilalizar a inteligência a serviço da saúde,mas nunca afastar o meédico de sue paciente.Assim como ''O autor deve ser maior do que sua obra'',o profissional deve estar acima e além da máquina,senhor absoluto dos instrumentos e aparelhos.
XIV) A justiça na RPM : A relação médico-paciente presume uma prestação de serviços proporcional à competência do prestador e,sobretudo, à necessidade do consumidor.O médico é um permanente promotor da justiça,responsável por umm acervo incalculável de merecimentos,sejana recomendação do repouso,na avaliação de aptidões e sanidades,identificando lesões pra obtenção de benefícios legais.Cabe ao médico reconhecer e declarar estados de saúde para contemplar relevantes interesses sociais,e ainda como auditor e perito da justiça,instância de alta complexidades nos diagnósticos sem fins terapêuticos.
XV) Responsabilidade : O padrão da responsabilidade não é apenas coerção que obriga o médico a responder pelos atos imperfeitos no exercício da medicina,antes disso,centra-se na responsabildade moral,que consiste em buscar com ousadia a perfeição dos atos praticados.Nesse caso a motivação mais nobre e essencial deve vir primeiro,e não o temor pelo ato moralmente imperfeito.
 O PAPEL DO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA COMO GESTOR DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE
 O Código de Ética Médica, por excelência, traz normas de conduta que devem ser praticadas pelos médicos para maximizar resultados e reduzir riscos.O item I,cita normas que devem ser seguidas pelos médicos,independentemente do cargo ou função realizada.No fim do item IV,estabelece-se que infratores sujeitar-se-ão às penas previstas em lei.
 No geral,o Código de Ética convoca as partes para uma parceriaativa,como previsto no artigo 2,Cap.I,o alvo de toda a atenção médica é o ser humano,em benefício do qual deverá air com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional,colocando os médicos a serviço da humanidade.Todos os capítulos do Código de Ética Médica louvam e ordenam a relação com o paciente,mas no Cap.V,coloca-se em destaque o princípio da autonomia do paciente,a responsabilidade no trato do enfermo,o respeito à vulnerabilidade do paciente e no contexto da relação profissional o direito à retribuíção financeira como um subproduto.Porém,a medicina não pode, em qualquer circunstância ser exercida como comércio,pois pode ser visto com o objetivo primário de multiplicar capital.E a atividade médica não se presta à ganância nem ao lucro.A intenção primária é a proteção a vida ou restauração da saúde,o ganho financeiro como secundário,necessário a sustentação social do médico e renovação do conhecimento.
 O Cap.V d oCódigo de Ética Médica traz o direito do paciente ao laudo médico, relatórios, acesso ao prontuário, o conhecimento da verdade sobre seu estado de saúde(desde que não agrave seu estado),evitando ao paciente uma súplica pelo documento que lhe é devido,inerente à consulta,que não pode ser elaborado sem o ato médico que o justifique.
 O artigo 66 do CEM/98 enfoca a exploração indevida de uma posição vantajosa do médico sobre o paciente,mostrando que as ''leis de mercado''(com as ''leis da oferta e da procura'' ), não podem ser aplicadas ao contexto médico,sob pena de tornar o paciente um consumidor indefeso diante da supremacia técnica do médico.O artigo 65 condena claramente esse aproveitamento do paciente.
 Ao contrário do comércio de mercadorias,a medicina não pode vender ilusões,nem estimular ''consumo da saúde'',no entanto,o lucro na atividade médica é permitido e viso como excedente para sustentação do médico.
 O Caps. 1 e 2 destinaram espaço para limitar fricções advindas da íntimas e frequentes relações entre colegas.Para trabalhar e conviver em socidade e preciso aprendizagem frente a certas excitações e inibir reações contrárias à boa convivência.
 As bases éticas da relação médico-paciente estão contidas em valores e princípios básicos ( justiça,sigilo, beneficência/não-maleficência e autonomia).A virtude expressa-senos direitos humanos,colocando a solidariedade humana no lugar da simples caridade e misericórdia cristãs.O médico na relação com o paciente,dispõe de um compromisso político e social inerente ao cidadão,já que a vida é um bem indisponível de cada ser humano.
 Cap.02: MEDICINA DOS DOENTES E MEDICINA DAS DOENÇAS
 Durante toda a história da humanidade o ser humano buscou o alívio do sofrimento e a cura dos doentes,ato revelado como um impulso natural.No entanto,durante milhares de anos, essas práticas estavam relacionadas a rituais mágicos ou místicos.Nesse período predominou a medicina dos doentes.
 A medicina dos doentes é fruto da genialidade de Hipócrates,cujos princípios ainda estão presentes na prática médica atual.O método clínico que constitui o pilar da profissão médica,nasceu da maneira de ver os pacientes,organizando sinais e sintomas,como é feito hoje durante a anamnese e o exame clínico.Outra contribuíção é o Juramento Hipocrático,que infuenciou todos códigos de ética médica.
 Contemporâneo ao Movimento Renascentista,está o novo paradigma da medicina: a publicação do livro De Humanis Corporis Fabrica,por Versalius.Essa obra marcou o início da Ciência Médica,pois teve como base a dissecação de cadáveres e a observação direta da morfologia e das relações que os orgãos mantêm entre si.Nascia a Medicina das Doenças.
 Outro acontecimento de destaque foi a publicação,por Harvey,do Exercitatio Anatomica de Motu Cordis Et Sanguinis,descrevendo a circulação do sangue,excetuando apenas os capilares ( descritos por Malpigh).
 A partir dos estudos de Versalius e Harvey,Morgagni sistematizou as alterações que atingem os orgãos por ação de agentes causadores de doenças.Em sua obra monumental ( De Sedibus Et Causis Morborum Per Anatomen Indagus ),Morgagni estudou milhares de autópsias,caracterizando a mais importante contribuíção para o fortalecimento da medicação das doenças.
 Ao transportar para o nível das células as alterações que Morgagni caracterizou macroscopicamente,Virchow contribuiu para o desenvolvimento da ciência médica.Outro método de Virchow foi a introdução de exames complementares na prática,ao propôr o estudo do esfregaço sanguíneo para o diagnóstico de inúmeras doenças por ele descritas,inclusive a leucemia.
 No período entre Versalius e Virchow,a ciência médica recebeu diferentes contribuíções,porém com o mesmo propósito : conhecer o corpo humano e as doenças que afligem pela observação a olho nu ou por microscópio,e não mais interpretando e deduzindo a partir de informações repetidas ao longo dos anos.
 Acrescenta-se ainda as descobertas de Pasteur e Koch,com uma nova vertente representada pela demonstração da possibilidade de microorganismos provocarem modificações em diferentes orgãos.Os postulados de Koch,com a reprodução das mesmas lesões em animais de experimentação,inoculados com os germes encontrados em doentes,para então considerá-los agentes causais das doenças,podem ser reconhecidos como um dos pilares da teoria da não-causalidade que tanto influenciou a evolução da ciência médica.
 Auenbrugger sistematizou a percussão do tórax,correlacioando os dados obtidos por essa técnica aos achados anatomopatológicos,deu uma contribuíção fundamental.Isso mostrou que a medicina das doenças e a medicina dos doentes caminhavam juntas.
 Em 1819,Laennec inventou o estetoscópio,abrindo novo campo para reconhecimento das doenças pulmonares e cardíacas e também transformou-se no símbolo do clínico,talvez,por esse aparelho demonstrar a ligação física entre médico e paciente.
 Com a descoberta dos raios X,por Roentgen,não estava surgindo apenas um novo método de diagnóstico,mas uma vertente que deu origem a uma sequência de descobertas( o eletrocardiógrafo,a medicina nuclear,a ultra-sonografia,entre outras.Ali crescia a medicina tecnológica,responsável por grandes avanços na identificação de doenças e também um passo para a separação da medicina das doenças da medicina dos doentes.
 Em seu livro Interpretação dos Sonos,Freud descobriu o mundo do inconsciente e deu bases para a compreensão dos fenômenos psicodinâmicos.Entre os seguidores de Freud destacou Balint,que além de criar uma metodologia para o estudo da relação médico-paciente, desvendou alguns mistérios que ocorrem nesse encontro. Um dos pontos incompreensíveis é o momento inicial do apredizado da relação médico-paciente,quando os estudantes têm o primeiro encontro com os pacientes.
 A relação médico-paciente era cultivada como parte essencial do trabalhomédico.Essa relação junto a pacientes terminais sempre foi difícil e causadora de sofrimento emocional para o médico,na medida em que não consegue desvendar o comportamento dos doentes.
 Após conviver com diversos pacientes em estado terminal,Kubler-ross,distinguiu 5 fases pelas quais eles passavam ao terem conhecimento de que caminhavam para a morte.O médico precisa se interessar pelo o que está passando no mundo emocional do doente,assim ele precisa reconhecer essas fases,e agir de determinada maneira em cada uma delas.As fases são:
I) Negação : fase que torna-se mais evidente nas pessoas que estão vivendo um momento de grandes responsabilidades,prestígio e poder.Com isso,o paciente tenta a todo custo esconder sua situação.O médico deve calar-se e deixar que ele vivencie sua frustração,respondendo às perguntas de maneira sincera e serena.
II)Raiva : O paciente começa a aceitar sua realidade,expressando desencanto com os médicos e familiares ou com a própria medicina,usando muitas vezes da agressão verbal.Cabe ao médico compreender esse momento,sem revidar as agressões do paciente.
III)Negociação : Nessa fase,o paciente manifesta o interesse de encontrar uma solução para seu problema,faz promessas de mudança e busca aproximação com a família e com a vida espiritual.O médico deve apoiar abertamente o paciente.
IV)Depressão : O doente passa a questionar toda sua vida,seus valores,ambições e sonhos,no geral,prefere ficar só ou na companhia de poucas pessoas,sendo o médico uma delas.Essa fase coloca em prova todas as qualidades humanas do profissional.
V) Aceitação : Compreende ao encontro do paciente com seu ''eu interior''.A capacidade científica do médico perde sua importância,sobrando da medicina apenas o que se denomina de Medicina Paliativa,na qual se reúne tudo que a ciência dispõe para aliviar a dor do paciente.A condição humana do médico passa para o primeiro plano.
 Em sua obra,Foucault mostrou que a ciência e a arte médica foram inseparáveis no período denominado de visão anatomoclínica da prática médica.Porém,com o nascimento da tecnologia médica,a medicina das doenças começou a separar-se da medicina dos doentes.A especialização médica também contribuiu para essa separação.Os avanços tecnológicos e a fragmentação possibilitou inúmeras conquistas,mas promoveu a desumanização da prática médica.Esse fato foi bem descrito por Balint,no ''conluio do anonimato'',defendendo que ao ser atendido por vários médicos o paciente acaba não formando vínculo com nenhum deles,trazendo frustração por não ter um médico com o qual possa estabelecer laços emocionais.
 A semiotécnica é um importante componente do exame clínico,que acompanhou a medicina das doenças,já a anamnese permaneceu com a visão humanística da prática médica.A semiotécnica passou a ''fragmentar'' o paciente em orgãos,como faz a tecnologia médica e as especialidades,sendo reforçada pela tecnologia médica,com máquinas visando substituíção das manobras técnicas,contudo é inviável substituíção para entrevista médica.
 A semiotécnica e a tecnologia médica pertencem à medicina das doenças,enquanto a entrevista e o componente psicológico fazem parte da medicina dos doentes.Em 1990 surgiu a Medicina Baseada em evidências ( MBE ) ,fruto da aplicação das técnicas estatísticas nos estudos das enfermidades,configurando em outro modo de avaliar alterações sofridas por células,orgãos e aparelhos do corpo humano.
 A maior parte do estudos baseiam-se em um pressuposto equivocado de que os seres humanos são semelhantes entre si,desconsiderando o fato de que ninguém é igual ao outro(''doenças são semelhantes,mas os doentes nunca são exatamente iguais'').
 A medicina hipocrática apoia-se na anamnese,mostrando que a medicina dos doentes apresenta 3 pilares : conhecimentos sobre as doenças, qualidades humanas, princípios bioéticos e relação médico-paciente,e sem qualidades humanas(integridade,respeito e compaixão) é impossível cuidar de doentes.As qualidades humanas estão interligadas com princípios bioéticos(autonomia,beneficência,não-maleficência,sigilo)e são base para a medicina dos doentes.Qaundo médico e paciente tomam decisão conjunta é chamado de consentimento informado,logo a relação médico-paciente é parte fundamental da medicina dos doentes,sendo necessária relacioná-la com a medicina das doenças,significando o ato de ''cuidar'' do paciente,incluindo atos direcionados ao doente e não só à doença.
Cap.04 : A FENOMENOLOGIA COMO POSSIBILIDADE DE ENTENDIMENTO DA RELAÇÃO MÉDICO PACIENTE 
 A fenomenologia correspone aos diferentes modos do fenômeno aparecer tendo como objetivo ampliar,compreender funfamentos de uma ciência rigorosa,capaz de ''solucionar'' o impasse das relações entre a Filosofia e as Ciências Humanas,impasse caracterizado pela crença de que as ciências se dedicariam à objetividade/exterioridade e a filosofia se voltaria para a subjetividade/interioridade.A fenomenologia husserliana propõe revisão das categorias sujeito e objeto,possibilitando entrelaçamento da filosofia com as ciências e sugerindo a visão do fenômeno como uma união da consciência do homem e do mundo,sujeito e objeto,existência e significação.
 Segundo Dartigues, o objetivo da análise fenomenológica enfoca a consciência projetando-a para além de si mesma,em direção a um objeto,o qual por sua vez refere-se sempre aos atos da consciência.Logo,a aquisição mais importante da fenomenologia foi a união entre os extremos do subjetivismo e objetivismo.Assim a tarefa da fenomenologia é de valorizar todas as experiências concretas do homem,tanto de conhecimento quanto de experiência de vida.
 A fenomenologia iniciou e desenvolveu uma ciência denominada Psicologia Descritiva,tendo como foco o fenômeno,valorizando o ato de observar cuidadosamente o paciente.Visando captar a intencionalidade da consciência,Husserl propõe a epoché como método da fenomenologia,relacionando-se com a dúvida cética e com a dúvida metódica cartesiana,embora não siginifique propriamente ''duvidar''.Na prática clínica,epoché é o meio pelo qual pode-se colocar diante do sujeito que expõe aquilo que faz sentido na sua experiência subjetiva e utilizar-se de pré-conceitos que impedem que o fenômeno se revele.Para toda modalidade de consciência tem-se uma maneira de o objeto apresentar-se à consciência,com isso,para cada paciente há uma percepção do médico.Médico e paciente não são 2 absolutos separados e independentes,pois encontram-se ligados por uma relação recíproca de identificação intencional.
 De acordo com a fenomenologia o paciete não é apenas um homem,mas um universo singular que deve ser visualizado e percebido pelo profissional.Portanto a função principal do profissional de saúde é,além do seu aprimoramento técnico e teórico,a de investigar, examinando como tem realizado a intersubjetividade com seus pacientes,conciliando a generalidade de conceitos teóricos com a singularidade do indivíduo.
 Para Petrelli a constituíção das essências é fruto de longa e milenar experiência da consciência intencional da humanidanidade,iniciada com o seu despertar.Resulta de um persistente processo indutivo de análise de fenômenos.Na clínica,aplicar o segundo momento redutivo a uma série de manifestações de um sintoma significa registrar através de observações e relatos do próprio sujeito um aspecto invariante,para encontrar sua essência.A redução eidética refere-se ao invariante sem o qual não poderia ser diagnosticada uma doença como tal.O terceiro momento refere-se ao itinerário redutivo,visando atender às exigências existencialistas de Heidegger,que junto com uma ciência ''ontológica'' reinvindicam uma ciência ''ôntica'',compondo as essências universais com as individuais.É preciso reter o universal(ontológico) para que suas características individuais(ôntico) se manifestem.
 Portanto, a vida não depende apenas do saber científico ,o saber sempre ocorre posteriormente à sabedoria.o saber nos dá meios para viver enquanto a sabedoria nos dá razõespara viver,meios e razões se complementam.