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1 As mamas estão localizadas na parede torácica anterior e têm o formato cônico além de poderem ser assimétricas. São anteriores aos músculos peitoral maior e serrátil anterior e se estendem da segunda costela até a sétima, desde a borda esternal até a linha axilar anterior. Ela é normalmente formada por tecido glandular, ductos, tecido muscular de suporte, gordura, vasos sanguíneos, nervos e vasos linfáticos. O tecido glandular é formado por 15-25 lobos, que se subdividem em lóbulos menores, que contêm os alvéolos produtores de leites. Os lobos drenam para os ductos excretores em direção ao mamilo. A mama é fixada por ligamentos suspensores da mama (ligamentos de Cooper), que se fixam na derme subjacente até o espaço retromamário. As aréolas contêm diversas glândulas sebáceas e sudoríparas superficiais que podem formar pequenos nódulos nesta região, os tubérculos de Montgomery. Mastologia BIANCA LOUVAIN 2 Já as papilas mamárias são proeminências cilíndricas no centro da aréola que comprimem os seios lactíferos (que funcionam como um reservatório de leite) durante a amamentação. A vascularização se dá pela artéria mamária interna, mas também pelas artérias torácica interna, torácica lateral, toracoacromial e intercostal posterior. Já a drenagem venosa é feita principalmente pela veia axilar. A drenagem se inicia no plexo linfático subareolar e segue dois destinos: • A maior parte (75%), principalmente as regiões laterais da mama, drenam para os linfonodos axilares passando pelos linfonodos peitorais anteriores. • Os restantes (25%) são drenados pelos linfonodos paraesternais, frênicos inferiores (abdominais) ou pela mama contralateral. O tecido mamário da mulher varia durante sua vida e se acordo com fatores hormonais, gravidez e estado nutricional. • Mulheres jovens possuem mamas mais glandulares, com aspecto heterogêneo • Com o avanço da idade o tecido glandular atrofia e é substituído por tecido adiposo. Essa lipossubstituição confere à mama um caráter flácido e homogêneo. Sua topografia é dividida em quatro quadrantes e os achados clínicos são localizados em “horas” de um relógio. As alterações que ocorrem na mama são devido, na maioria das vezes, ao: • Crescimento e envelhecimento • Ciclo menstrual • Gravidez • Antes da puberdade ocorre a elevação da mama e mamilo, chamada de fase do broto mamário, no qual a aréola aumento seu tamanho. • No início da puberdade, a aréola aumenta ainda mais e escurece. • Na menarca (primeira menstruação), as mamas estão bem desenvolvidas e há projeção da aréola e do mamilo no ápice de mama. Um ou dois anos depois, quando a mama alcança sua maturidade, apenas o mamilo se projeta para frente. • A maior modificação fisiológica relacionada ao ciclo menstrual é a turgência, que ocorre de 3-5 dias antes da menstruação. Nela há aumento do tamanho, densidade e nodularidades das mamas. Além disso, há aumento da sensibilidade mamária. Por esse motivo, o examinador não deve tentar diagnosticar uma tumoração mamária nesse momento. 3 • Com a gestação, a mama fica maior e mais firme. A aréola escurece e o mamilo torna-se ereto enquanto ambos aumentam seu tamanho. Ao final do 3º trimestre pode ser observado uma secreção amarelada chamada de colostro. Após o nascimento da criança, se a mãe não começar a amamentar em 24hrs, a secreção do colostro será interrompida e se iniciará a secreção do leite. Ao fim da amamentação, a lactação continuará por um curto período de tempo. A sucção produz impulsos nervosos que vão para o hipotálamo, que estimula a hipófise anterior a secretar prolactina, que age no tecido glandular da mama para produzir leite. O hipotálamo também produz ocitocina pela hipófise posterior, que estimula as células musculares ao redor do tecido glandular a contraírem e forçarem a saída do leite para o sistema ductal. O exame da mama é feito por: • Inspeção da mama (estática e dinâmica) • Exame da axila • Palpação Além disso, ele ocorre de duas formas: • Primeiro o exame é feito com a paciente em posição sentada. Nela temos a inspeção das mamas e o exame axilar. • Depois, com a paciente em decúbito dorsal, o examinador palpa sistematicamente toda a mama usando pressão firme e suave pela polpa digital ao invés das pontas dos dedos. Como já dito, a mama se divide em 4 quadrantes: • Superoexterior – a cauda é uma extensão do quadrante superoexterior. • Superointerior • Inferoexterior • Inferointerior A paciente deve estar sentada na beira da mesa de exame, de frente para o examinador. Primeiro fazemos uma inspeção estática e em seguida uma inspeção dinâmica com técnica de movimentação que ajudam a identificar alterações. Inspeção estática Avaliamos a forma, simetria, volume, contorno (abaulamentos ou retrações), malformações e edema (edema em casca de laranja é comum em carcinomas avançados). Os mamilos são examinados quanto ao tamanho, forma, inversão, eversão ou descarga. Achados clínicos: O eritema da mama é associado à infecção e carcinoma inflamatório da mama. Um exemplo de eritema é a mastite. 4 A retração está associada às lesões malignas que causam tração anormal dos ligamentos de Cooper. A diminuição dos ductos mamários maiores por câncer produz achatamento ou inversão do mamilo. Nesse caso, há descarga sanguinolenta Assimetria e retração A doença de Paget da mama é uma manifestação de superfície geralmente associada ao carcinoma intraductal ou invasivo subjacente. A lesão é eczematosa, mas unilateral. A pele ainda pode exsudar e apresentar erosão. A classificação dos estágios de Tanner deve ser realizada em pacientes púberes e pré- púberes. Vale lembrar que a mama varia de acordo com o padrão hormonal da mulher. Inspeção da mama em várias posições • Contratura peitoral –peça para que a paciente pressione seus braços contra o quadril, de maneira a tensionar os músculos peitorais. Ou que dê as mãos e faça força para afastá-las. Caso haja um tumor, a fixação anormal dele com a fáscia e os músculos peitorais irá repuxar a pele e causar covas cutâneas. • Mama pendente – outra manobra útil envolve pedir para a paciente para se curvar até a altura da cintura. Um carcinoma que esteja causando fibrose em uma mama produzirá alteração no contorno mamário. 5 • Elevação dos membros – nesta manobra os ligamentos de Cooper são estirados, podendo ser observado, caso haja, tecidos aderidos e retraídos. Por ser, geralmente, o primeiro local de metástase de doenças malignas da mama, o exame das cadeias linfáticas axilares é realizado sistematicamente. Ainda com a paciente sentada de frente para o examinador. Ele é melhor feito com o relaxamento dos músculos peitorais. • Para examinar a axila direita, o antebraço direito da paciente é sustentado pela mão direita do examinador. As pontas dos dedos da mão esquerda do examinador começam na parte mais inferior da axila e, enquanto o braço direito da paciente é levado em direção medial, o examinador avança sua mão esquerda para uma posição mais alta na axila. Palpe as regiões supraclaviculares, subclaviculares e axilares. Após o exame de uma axila, a outra é examinada pela mão contrária do examinador. As alterações nas cadeias linfáticas devem ser descritas em relação a sua forma, tamanho, consistência, mobilidade e nível doloroso. A paciente deve ser posicionada em decúbito dorsal com as mãos na nuca, alinhando a mama sobre a caixa torácica. Observação: mulheres com mamas pequenas podem se deitar com os braços ao longo do corpo. O examinador permanece do lado direito da paciente, mesmo para