Fundamentos da Pesquisa Epidemiológica e Tipos de Estudo

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Tutoria 4
Fundamentos da pesquisa epidemiológica 
A epidemiologia se distingue da clinica médica por utilizar populações. Seus principais objetivos são: (a) descrever a frequência, a distribuição, o padrão e a tendência temporal de um evento de saúde ligado a determinada população; (b) explicar a ocorrência e distribuição de indicadores de saúde; (c) predizer a frequência de doenças e os padrões de saúde; (d) controlar a ocorrência de agravos, através da prevenção, aumentando a sobrevida e qualidade de vida.
A pesquisa epidemiológica é empírica (baseada na experiência), realizada através da coleta sistemática e quantificação de dados de uma população determinada. Os números coletados passam por um “tratamento”, composto por 3 passos: 
(a) mensuração das variáveis aleatórias: é o ato de quantificar ou qualificar um evento; por exemplo a aferição do número de uma pressão arterial quantifica, enquanto a atribuição da característica “hipertenso” qualifica. 
(b) estimação de parâmetros populacionais: é o uso de um valor numérico que é obtido em uma amostra populacional sendo estendido para toda a população. 
(c) testes estatísticos de hipóteses: avaliação da presença do acaso na coleta de uma amostra. 
Com os dados coletados, é possível inferir a informação da quantidade de pessoas que irá adoecer, mas não quem são essas pessoas. Dessa forma, são estimados padrões determinísticos, que determinam o fator de risco, que é um termo que indica as variáveis presentes no processo saúde-doença. O fator de risco é determinado por algumas características: (a) a doença deve estar diretamente associada estatisticamente com a frequência do fator; (b) o fator deve ter sido iniciado anteriormente à doença; (c) a associação deve ser verdadeiramente investigada, uma vez que essa associação pode ser feita por conta da coincidência, do envolvimento de outros fatores de risco, etc...
O método cientifico está diretamente presente na epidemiologia, pois através deles podemos reduzir a indução ao erro. São muito tomadas nos estudos epidemiológicos as inferências. 
Desenhos de pesquisa em epidemiologia 
A transformação de dados e hipóteses conceituais em hipóteses operacionais é intermediada pelo desenho do estudo.
A epidemiologia estuda duas classes principais: os agregados humanos e indivíduos membros desses agregados. Esses agregados humanos são quase sempre relacionados a uma base geográfica e temporal, sendo mais do que simplesmente a somatória dos indivíduos, mas representando também um conjunto de determinantes sociais (cultura, economia, hábitos de vida). Assim, existem diferentes eixos que arquitetam a estrutura de um estudo epidemiológico. 
· Postura do pesquisador: pode ter posição passiva ou ativa. A posição passiva se caracteriza como uma forma de observação mais acurada e metódica, objetivando o mínimo de interferência no que está sendo estudado. Já o posicionamento ativo se caracteriza pela posição de interferência que será tomada pelo pesquisador, ocorrendo de maneira sistemática e controlada. Os experimentos no geral são manobras de intervenção, que objetivam isolar efeitos, controlar interferências externas, desencadeando processos essenciais para o teste das hipóteses. Dessa maneira, é usado a visão de Observação vs. Intervenção.
· Temporalidade: dividida em instantânea e serial. A característica temporal instantânea é definida quando os dados do estudo são produzidos em um único momento. Já o molde serial se refere àquela produção de dados que tem um seguimento de tempo na escala temporal. 
Os estudos podem no geral serem colocados em 3 grandes modelos, sendo eles: 
· Experimentais: os indivíduos são distribuídos de maneira aleatória em grupos que são expostos controladamente a fatores específicos de risco ou de prognostico. Por isso, é de extrema importância ética que esses fatores sejam protetores a saúde, de modo a não ferir o princípio de não-maleficência; ex: associação de drogas para o tratamento do câncer. 
· Quase-experimentais: o pesquisador tem o controle do fator de risco, entretanto a alocação dos indivíduos não ocorre de maneira aleatória. Normalmente envolve mais de uma população, de diferentes locais. 
· Observacionais: o investigador não controla a exposição dos fatores e nem a distribuição da população. Os estudos observacionais são o estudo transversal, o estudo caso controle e o estudo de coorte. Os estudos observacionais têm 3 dimensões a serem consideradas, sendo elas: 
· Estratégia de observação: diz a respeito do corte temporal utilizado para observar determinada população. A estratégia é seccional quando observa determinado momento pontual. Já a observação longitudinal é aquela realizada em diferentes momentos.
· Esquema de seleção: quando todos os indivíduos da base populacional que tem as características a serem estudadas são selecionados, fala-se de esquema completo ou censo. Quando apenas uma porção desses indivíduos é selecionado se diz esquema-incompleto.
· Unidade de observação/análise: pode ocorrer em nível individual, tratando-se pontualmente de uma pesquisa centrada em cada um, mesmo que vise a construção de um dado populacional, ou no nível agregado, que visa a coleta em massa de informações e posterior cruzamento de dados. 
 Medidas de associação e medidas de impacto
São razões, diferenças ou medidas com base em modelos, para auxiliar no estabelecimento de uma relação causal entre uma exposição em particular (fator de risco ou de proteção) e uma conclusão de interesse. No delineamento do estudo são estimados procedimentos para diminuir fatores como o confundimento, para estabelecer de maneira correta uma associação causal. 
A diferença de medidas de efeito e associação é diferenciada por Rothman & Greenaland através de uma abordagem contrafactual. Os autores alegam que é impossível observar no mesmo indivíduo o efeito de uma exposição, uma vez que não tem como um indivíduo ser exposto e não ser exposto ao mesmo fator. Dessa forma, o que é observado é a associação entre a doença e a exposição. 
Não podemos dizer que um fator foi essencialmente responsável por determinado acontecimento, uma vez que não temos o controle de como a população investigada era antes daquele fator. Ou seja, a medida de efeito da exposição só é possível quando se conhece os efeitos da não-exposição. Normalmente, são selecionados 2 grupos, um que é exposto e outro não-exposto, sendo a quantificação da diferença encontrada a medida de associação. Normalmente a associação ocorre entre a classificação de doente e não doente, entretanto, pode haver medidas quantitativas (peso ao nascer, pressão diastólica) que são usadas.
As medidas podem ser relativas, do tipo razão, ou absolutas do tipo diferença.
A medida de determinado fator de exposição e ocorrência de uma doença é dada normalmente por medidas do tipo razão. Essas medidas normalmente variam de 0 a + ∞. Quando o valor dessa razão é 1, significa que a frequência da doença em expostos e não expostos é igual, portanto, o fator de exposição não influencia. Valores maiores que 1 sugerem que a exposição ao fator seja de risco, aumentando a chance de adoecimento. Quando esse valor se posiciona entre 0 e 1, temos que o fator analisado é um fator de proteção. 
A medida da diferença é normalmente dada quando é necessário analisar o quanto a frequência da doença em um grupo de expostos excede a frequência da doença em não expostos, refletindo o número absoluto de casos atribuídos a exposição. Se a frequência é igual em grupos expostos e não expostos, a diferença será de 0, logo, não existe associação entre os fatores. Essas medidas absolutas podem variar até a negatividade, de -1 (poucos expostos adoecem/muitos não-expostos adoecem) a +1 (muitos expostos adoecem/poucos não-expostos adoecem).
Expostos (E); Não-expostos (); doentes (D); Não-doentes ().
	
	Tabela de Contingencia
	
	
	
	D
	
	Total
	E
	a
	b
	a+b
	
	c
	d
	c+d
	total
	a+c
	b+d
	a+b+c+d
a: doentes expostos; b: não-doentes expostos; c: doentes não-expostos; d: não-doentes não-expostos; a+b:expostos; c+d: não-expostos; a+c: doentes; b+d: não-doentes.
· Risco relativo/razão de riscos (RR): responde à questão de quantas vezes é maior o risco de desenvolvimento das doenças entre indivíduos expostos e não-expostos. Quando a exposição de um fator expõe ou protege a determinada doença. Sendo assim, temos que o risco de incidência em um grupo de expostos é:
· Razão de chances/Odds ratio: usada quando o objetivo é responder se a chance de desenvolver uma doença é maior ou menos que no grupo não-exposto. Essa pergunta não se refere a probabilidade de adoecer e sim a chance.
 
· Razão de taxas/razão de densidades de incidência/taxa relativa/risco relativo (RT): o tempo que um individuo se submeteu a um estudo (ex: coorte) sem adoecer, permite estimar a taxa de incidência de uma doença. 
· Razão de incidências ou de mortalidade padronizadas: são calculadas quando se deseja comparar o excesso de casos ou de mortalidade entre pessoas com diferentes padrões de exposição, sendo, portanto, medidas de associação. 
Estudos seccionais/transversais
Esses estudos objetivam descrever a caracterização da saúde de determinados indivíduos, agregados ou até mesmo animais. Normalmente é realizado como uma porção da população, entretanto, se há a possibilidade de toda a base populacional ser avaliada, isso pode acontecer. São muito usados para estimar a magnitude de uma situação de saúde, permitindo a identificação dos agravos mais comuns ou mais sérios. 
Normalmente é usado para avaliar como uma ou mais características se distribuem em uma população, sendo essenciais para compreensão de como é possível desenvolver ações de saúde voltadas para essa população. Também são muito efetivos em pesquisa soroepidemiológicas. Geralmente são estudos de fácil execução, caracterizados por serem baratos, contudo, apresentam alguns desafios em países dispersos geograficamente, com temas sensíveis (uso de drogas ilícitas). É necessário ter em mente que as associações não são seguras ao cruzar algumas informações pontuais, por exemplo, cruzar o consumo de produtos dietéticos com os casos de obesidade. Os estudos seccionais são bem efetivos se usados para avaliação de características invariáveis, como sexo, grupo sanguíneo, etnia, e até mesmo idade. 
A duração da exposição dos doentes aos fatores também pode perturbar um estudo seccional, uma vez que um grupo de pessoas pode estar exposto a um mesmo fator, entretanto sua diferença no tempo de exposição pode alterar os resultados. Além disso, esse estudo dificulta a análise de doenças raras. 
Contudo, um destaque do estudo seccional é a capacidade e inferência dos resultados em determinado tempo e espaço.
Existe a possibilidade e um estudo ser considerado híbrido, ou seja, um estudo que trabalha da maneira de coorte original ter uma doença identificada através de um estudo seccional. 
Um estudo seccional é normalmente dividido em:
· Planejamento
· Execução
· Análise e divulgação de resultados
Estudos ecológicos (desenho de dados agregados)
São estudos que visam a obtenção de dados epidemiológicos de agregados, que normalmente se relacionam a áreas geográficas. Esse tipo de estudo é aplicado a muito tempo e ocorre em diversas ciências. Algumas descobertas em saúdes foram realizadas graças a associações de fatores com as determinadas doenças, como a hepatite B e o câncer de fígado. Os estudos ecológicos tem como objetivo o desenvolvimento de hipóteses acerca da ocorrência de determinada doença; o teste de hipóteses e a avaliação da efetividade de intervenções na população. 
Um dos grandes problemas do estudo ecológico é a produção de falácias ecológicas, que ocorrem quando é produzida uma hipótese acerca do agregado, entretanto essa hipótese não se valida em nível individual. Esse mesmo fenômeno pode ser relacionar em nível individualista, com a falácia individualista/atomística, quando um comportamento individual é generalizado com se ocorresse em grande escala na sociedade. 
Nos estudos ecológicos existem diferentes tipos de variáveis a serem utilizadas, como medidas agregadas, medidas ambientais e medidas globais; essas mensurações são realizadas baseadas na junção de informações de mesma natureza. Os estudos ecológicos podem também conter diferentes tipos de desenhos de estudo, sendo os principais: 
· Desenhos de múltiplos grupos
· Desenhos de séries temporais
· Desenhos mistos
Realizados muitas vezes através viés de estudo exploratório ou estudo analítico. Os estudos exploratórios normalmente trabalham no mapeamento e levantamento de dados, enquanto os analíticos realizam a análise desses dados. 
O principal objetivo do estudo é realizar inferências, a respeito do risco individual de adoecer, exposição média ao risco. Dessa forma, são muito relacionados os indicadores de saúde a indicadores de condições de vida. 
Estudo caso-controle
O estudo de caso-controle é realizado através da seleção de um grupo de casos e um grupo de controles, com o intuito de indicar os fatores que ocorreram nos casos e não ocorreram nos controles (ou vice-versa) e desse modo determinar quais fatores aumentam ou diminuem a chance da ocorrência do desfecho que está sob investigação. Esse estudo tem caráter retrospectivo, após a ocorrência do desfecho. O estudo caso controle é um estudo barato, rápido e bom para doenças raras.
É necessário estabelecer uma população base para esse estudo, com base normalmente em dados de serviços de saúde. Dessa forma, são selecionados os casos clínicos ou laboratoriais, e as doenças quem tem formas brandas e formas graves são definidas, para observação dos estágios de evolução da doença. É importante também a decisão de incluir os casos incidentes ou prevalentes nos estudos, escolha que depende do desfecho do estudo (se a doença é crônica, aguda) ou da estratégia adotada. No caso-controle clássico, são usados casos prevalentes, porém, esses casos muitas vezes diferem dos resultados que teríamos uma situação com casos incidentes, uma vez que os indivíduos podem ter mudado seus hábitos de vida em decorrência da doença. 
A seleção de controles pode ocorrer em âmbito hospitalar, selecionando controles com outras doenças, o que pode prejudicar a pesquisa, uma vez que eles podem estar suscetíveis a fatores que podem gerar risco ou proteção. Entretanto, há facilidades em controles hospitalares, como a conveniência de obtenção de resultados de exames laboratoriais, favorecer a comparabilidade de casos e controles. Podem existir também os controles populacionais/comunitários, que devem provir da mesma população base. 
O pareamento no estudo caso controle é feito quando é tomado mais de um controle para um caso. Dessa maneira, é possível a eliminação ao máximo de fatores de confusão. Essa associação de caso-controle é feita com indivíduos com características semelhantes como sexo, idade, que normalmente são considerados fatores confundidores. É possível o desenvolvimento de um caso-controle dentro de uma coorte. 
· Viés de informação: as informações coletadas podem ser julgadas sob várias formas.
· Viés do respondente: deve-se garantir sempre que possível que casos e controles tenham o mesmo incentivo para recordar o passado de seus casos, uma vez que é muito mais comum pessoas com determinados agravos se lembrarem melhor de seus dados de saúde. 
· Viés do observador: é necessário que o observador se coloque em uma situação de neutralidade na pesquisa com casos e controles, não induzindo os casos a darem informações que conduzam a pesquisa para um rumo desejado. 
Estudos de coorte
São estudos nos quais a exposição a um fator determina o participante do estudo. Dessa maneira, serão selecionados participantes submetidos e não submetidos a determinados fatores, e seu acompanhamento será de forma longitudinal, visando avaliar a incidência de determinada doença ou desfecho desejado. Os estudos de coorte podem ser realizados para avaliar a história natural da doença, sua etiologia, intervenções diagnósticas e terapêuticas. 
As exposições observadas podem ser físicas, químicas, comportamentais,socioeconômicas. Os estudos de coorte podem ser concorrentes, ou seja, podem ter (ou não) a exposição ocorrida, entretanto, o desfecho não ocorreu; ou podem ser não-concorrentes, no qual a exposição já ocorreu, assim como o desfecho. A estruturação do coorte tem 4 etapas básicas: 
1. Definição da população do estudo: o estudo pode ser realizado através de uma seleção de uma amostra geral da população ou através de grupos especiais (são escolhidos por apresentarem características que facilitem a obtenção de informações ou por estarem expostos a fatores exclusivos). A coorte também pode ter característica fixa, na qual seus indivíduos só saem por conta de óbitos e perdas ou pode ser variável, como por exemplo de uma cidade, que sofre de migrações, nascimentos. 
2. Realização do estudo de linha de base: é necessário estabelecer o estudo com aqueles que estão submetidos a um fator que pode gerar determinado desfecho desejado. Dessa forma, é necessária uma classificação correta dos fatores de interesse a serem observados. 
3. Monitoramento dos indivíduos com relação a desfechos e mudanças de comportamento: no estudo de coorte podem ser utilizadas diversas formas de análise, sendo elas: dados de registro; questionários de autopreenchimento; entrevistas por telefone; entrevistas pessoas; exame físico; testes médicos; medidas ambulatoriais.
4. Análise os resultados: é possível através dos dados obtidos utilizar medidas de ocorrência e de associação para chegar a conclusões. Dessa maneira, temos a comparação da incidência entre os casos observados, podendo estar tanto na forma de diferença quanto na de razão. 
Dentro dos estudos de coorte é possível realizar outras ações, como o caso-controle aninhado, que se trata de um estudo que compara os membros incidentes da coorte, ou seja, os casos, com aqueles da coorte que estão submetidos aos fatores, sendo eles os controles. 
Estudos de intervenção
São estudos epidemiológicos que também incluem ensaios clínicos e experimentos laboratoriais. Implica em uma intervenção controlada sobre um grupo populacional, introduzida por um investigador. É o desenho mais adequado para o teste de hipóteses, contanto, é limitado devido a padrões éticos a serem seguidos. Existem diferentes formas de delinear um estudo, de modo às conclusões tomadas terem o mínimo de erros possível. 
· Cegamento: medida tomada de modo a tentar diminuir a apresentação de vieses, tanto pela parte do investigador, quanto pela parte do respondente. Podem ser eles simples-cego, duplo-cego, triplo-cego ou estudos não-cegos/abertos. 
· Ensaios comunitários não randomizados: só devem ser feitos quando a randomização não é possível. 
· Desenhos fatoriais: duas intervenções são analisadas ao mesmo tempo, considerando o mesmo grupo controle. 
É extremamente necessário o planejamento na condução do estudo, levando em consideração alguns fatores como a população do estudo (seus critérios de inclusão e exclusão, o recrutamento dos participantes, a definição da intervenção, a seleção do desfecho a ser analisado), o monitoramento de dados, o acompanhamento de efeitos adversos e por fim, os aspectos éticos que permeiam a intervenção a ser feita.
Medidas de associação em estudos epidemiológicos: risco relativo e odds ratio. Mário B. Wagner. Jornal de Pediatria, ed. 74, 1998
Epidemiologia & Saúde: fundamentos, métodos e aplicações. Naomar de Almeida Filho. 1ª ed. Guanabara Koogan
Epidemiologia. Roberto A. Medronho. 2ª ed. Editora Atheneu.