AULA 17 - NEOPLASIAS PANCREÁTICAS

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NEOPLASIAS PANCREÁTICAS
NEOPLASIAS CÍSTICAS
As neoplasias serosas são inteiramente benignas, enquanto outras, como neoplasias papilares intraductais mucinosas e neoplasias císticas mucinosas são pré-cancerígena. 
As neoplasias císticas serosas são neoplasias multi císticas que geralmente ocorrem na cauda do pâncreas. Os cistos são pequenos revestidos por células cúbicas ricas em glicogênio, e contém um líquido fino, claro e cor de palha. São mais frequentes em mulheres e possuem sintomas inespecíficos. As neoplasias císticas serosas, chamadas de cistoadenomas serosos, são quase sempre benignas, e se forem pequenas podem ser observadas com segurança. A ressecção cirúrgica é curativa na maioria dos pacientes. A inativação do gene supressor de tumor VHL é a anormalidade genética mais comum em neoplasias císticas serosas.
Cerca de 95% das neoplasias císticas mucinosas surgem em mulheres, e, em contraste com as neoplasias císticas serosas, elas podem ser precursoras de carcinomas invasivos. Essas neoplasias geralmente surgem na cauda do pâncreas e se apresentam como massas de crescimento lento e indolores. As cavidades císticas são maiores do que as presentes nas neoplasias císticas serosas. Elas são preenchidas com mucina espessa e tenaz e revestidas por um epitélio colunar produtor de mucina associado a um estroma denso semelhante ao estroma do ovário. Embora a ressecção cirúrgica seja curativa para neoplasias císticas mucinosas não invasivas, metade dos pacientes com carcinoma invasivo provenientes de um tumor cístico mucinoso morrerá de sua doença. A detecção e o tratamento precoces antes de um câncer invasivo se desenvolver são, portanto, fundamentais. O oncogene KRAS e os genes supressores de tumores TP53 e RNF43 são frequentemente mutantes nessas neoplasias.
As neoplasias intraductais papilares mucinosas (NIPMs) são neoplasias produtoras de mucina que comprometem os grandes ductos do pâncreas. Em contraste com as neoplasias císticas mucinosas, as NIPMs ocorrem mais frequentemente em homens do que em mulheres, e envolvem a cabeça do pâncreas com mais frequência do que a cauda.
Duas características são importantes na distinção entre as NIPMs e as neoplasias císticas mucinosas: (1) ausência do denso estroma “ovariano” visto em neoplasias císticas mucinosas, e (2) o envolvimento de um ducto pancreático (Fig. 19-10). Assim como com neoplasias císticas mucinosas, as NIPMs podem progredir para um câncer invasivo. As mutações frequentes nos oncogenes GNAS e KRAS e nos genes supressores de tumor TP53, SMAD4 e RNF43 foram relatadas nessas neoplasias. A incomum neoplasia sólida pseudopapilar é vista principalmente em mulheres jovens. Essas grandes neoplasias malignas bem circunscritas têm componentes sólidos e císticos cheios de detritos hemorrágicos. As células neoplásicas crescem em grupamentos sólidos, ou, como o nome sugere, como projeções pseudopapilares, e muitas vezes parecem ser pouco coesas.
CARCINOMA PANCREÁTICO
O adenocarcinoma ductal infiltrante do pâncreas, mais comumente conhecido como câncer de pâncreas, é a quarta principal causa de mortes por câncer nos EUA.
Precursores do câncer de pâncreas: Acredita-se que o câncer de pâncreas invasivo surja a partir de lesões precursoras não invasivas bem definidas, em pequenos ductos, chamadas de neoplasia intraepitelial pancreática. 
PATOGENIA
MORFOLOGIA
Aproximadamente 60% dos cânceres de pâncreas surgem na cabeça da glândula, 15% no corpo e 5% na cauda, sendo que em 20% a neoplasia envolve difusamente toda a glândula. Os carcinomas do pâncreas são geralmente rígidos, branco-acinzentados, estrelados e com massas mal definidas.
A grande maioria dos carcinomas ductais é de adenocarcinomas que recapitulam até certo ponto o epitélio ductal normal, ao formar glândulas e secretam mucina. Duas características são típicas do câncer de pâncreas; ele é altamente invasivo (mesmo os cânceres de pâncreas invasivos “precoces” invadem extensivamente tecidos peripancreáticos) e provoca uma reação intensa no hospedeiro na forma de fibrose densa (“resposta desmoplásica”), descrita posteriormente.
ASPECTOS CLÍNICOS
De acordo com abordagens anteriores, parece evidente que os carcinomas do pâncreas permaneçam silenciosos até que invadam as estruturas adjacentes. A dor é, geralmente, o primeiro sintoma, porém no momento em que a dor aparece esses cânceres já se apresentam, geralmente, como incuráveis. A icterícia obstrutiva está associada à maioria dos casos de carcinoma da cabeça do pâncreas, mas raramente chama a atenção cedo o bastante para a presença de um câncer invasivo.