AULA 10 - HEPATITES VIRAIS

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HEPATITES VIRAIS
O fígado possui suprimento sanguíneo duplo, com a veia porta fornecendo 60% a 70% do fluxo de sangue hepático e a artéria hepática fornecendo os 30% a 40% restantes. A veia porta e a artéria hepática entram no fígado através do hilo ou porta hepatis. No interior do fígado, os ramos das veias porta, artérias hepáticas e os ductos biliares seguem paralelamente nos tratos portais.
Várias infecções virais sistêmica podem acometer o fígado, a hepatite viral se refere somente à infecção do fígado pelo vírus hepatotrópicos A, B, C, D ou E. Em segundo lugar, “hepatite” corresponde aos padrões histológicos de lesão hepática, tanto aguda como crônica (dependendo do vírus específico), que são observados nos fígados infectados por vírus hepatotrópicos (bem como em hepatite autoimune e induzida por medicamentos ou toxinas). E por último, em menor grau, ela é caracterizada por qualquer forma de lesão hepatocelular devida à infecção por outros vírus, geralmente sistêmicos, tais como (1) a hepatite leve pelo vírus Epstein-Barr, às vezes observada na mononucleose infecciosa; (2) citomegalovírus, herpesvírus e infecções por adenovírus, particularmente em pacientes recém-nascidos ou imunodeprimidos; e (3) febre amarela (vírus da febre amarela), uma causa importante e grave de hepatite em países tropicais.
HEPATITE A (HAV): É um vírus de RNA de fita simples que causa uma doença benigna, autoilimitando, com um período de incubação de 2 a 6 semanas. O HAV não causa hepatite crônica ou um estado de portador e apenas raramente causa insuficiência hepática aguda.
- O HAV ocorre em todo o mundo e é endêmico em países com falta de higiene e saneamento.
- A hepatite A é rara 
- O HAV é um pequeno picornavírus, não envelopado, de RNA de fita positiva, que ocupa seu próprio gênero, Hepatovirus. Ultraestruturalmente, o HAV é um capsídeo icosaédrico. O receptor para o HAV é a HAVcr-1, uma glicoproteína tipo mucina de membrana integral classe I de aminoácido-451.
- O HAV é transmitido pela ingestão de água e alimentos contaminados e é eliminado nas fezes por 2 a 3 semanas antes e 1 semana após o início da icterícia.
- O HAV em si não parece ser citopático. A imunidade celular, particularmente as células T CD8 +, tem um papel central na lesão hepatocelular durante a infecção por HAV.
- Anticorpos IgM específicos contra o HAV aparecem com o início dos sintomas, constituindo um marcador confiável de infecção aguda (Fig. 18-10). A eliminação fecal do vírus termina quando o título de IgM aumenta. A resposta de IgM geralmente começa a decair em alguns meses e é seguida pelo aparecimento de IgG anti-HAV.
HEPATITE B (HBV): O vírus da hepatite B (HBV) pode produzir (1) hepatite aguda seguida por recuperação e eliminação do vírus, (2) hepatite crônica não progressiva, (3) doença crônica progressiva terminando em cirrose, (4) insuficiência hepática aguda com necrose hepática maciça e (5) um estado de portador assintomático “saudável”.
- É a hepatite B que mais acomete a população e o modo de transmissão do HBV também varia com as áreas geográficas. Em regiões do mundo com alta prevalência, a transmissão durante o parto representa 90% dos casos.
- O HBV tem um período de incubação prolongado (2 a 26 semanas). Ao contrário do HAV, o HBV permanece no sangue até e durante episódios ativos de hepatites aguda e crônica.
- O vírus é um membro da Hepadnaviridae, uma família de vírus de DNA que causa hepatite em várias espécies animais. Existem oito genótipos de HBV que estão distribuídos ao redor do globo. O vírion de HBV maduro é uma “partícula Dane” de dupla camada, esférica, medindo 42 nm, que possui um envelope superficial externo de proteínas, lipídios e carboidratos envolvendo um núcleo elétron-denso, discretamente hexagonal.
- Transmissão: parenteral/sexual, laceração, pele e mucosa, sexual, drogas endovenosas.
- A resposta imune do hospedeiro ao vírus é o principal determinante do resultado da infecção. Mecanismos imunes inatos protegem o hospedeiro durante as fases iniciais da infecção, e uma forte resposta pelas células CD4+ e CD8+ que produzem interferons (IFN)-γ vírus-específicos está associada com a resolução da infecção aguda. O HBV geralmente não causa lesão hepatocitária direta. Em vez disso, a lesão é causada por células T citotóxicas CD8+ que atacam as células infectadas.
- A hepatite B pode ser prevenida por vacinação e pela triagem de sangue, órgãos e tecidos de doadores. A vacinação induz uma resposta protetora de anticorpos anti-HBs em 95% dos lactentes, crianças e adolescentes.
Patogenia → pouco esclarecida → pode não ser diretamente citopático → predominante imunomediada → Células T CD8+ e CD4+ atacam célula infectada → curso clínico de infecção pouco esclarecido.
HEPATITE C (HCV): O vírus da hepatite C é uma importante causa de doença hepática. 
- É um vírus de RNA pequeno, com fita única, o qual codifica uma única proteína com uma cadeia de leitura aberta -> Flaviviridae, RNA, pequeno, envelope, fita única.
- Transmissão: parenteral; drogas 54%; sexual 36%; picada agulha 10%; profissional área médica 1,5%; desconhecido 32%.
- O vírus é inerentemente instável, originando múltiplos genótipos e subtipos.
- O período de incubação do vírus varia de 4 a 26 semanas, com uma média de 9 semanas. 
QUADRO CLÍNICO: 
- Assintomático. 
- RNA → detectado no sangue por 1 a 3 semanas coincidindo com elevações de transaminases séricas.
- Infecção Aguda → anti HCV 50 a 70% são detectados.
- Leve e não se sabe porque indivíduos conseguem curar-se da infecção. 
- Infecção Persistente → hepatite crônica 80 a 90% dos indivíduos infectados.
- RNA do HCV em circulação persiste apesar anticorpos presentes.
PATOGENIA: 
- Mecanismo: não são bem compreendidos → vírus escapa da imunidade → capacidade de mutações rápidas passando a coexistir como distintas variantes.
HEPATITE D (HDV): 
- Também conhecido como Agente Delta.
- Vírus RNA único depende do ciclo de HBV.
- Transmissão: parenteral e sexual.
- Coinfecção → HBC fornece o HBsAg para a formação do vírus de HDV. 
- Hepatite Aguda → Autolimitada → Eliminação de ambos vírus.
- Superinfecção → portador crônico de HBV exposto a novo inócuo de HDV → hepatite aguda grave e exacerbação HBV. 
- RNA detectável no sangue e no fígado do hospedeiro imediatamente antes e nos primeiros dias da doença sintomática aguda.
-IgM é mais confiável na exposição recente.
- AC anti HVD persiste por meses.
-Vacinação contra HBV evita a HDV.
HEPATITE E (HEV): 
- Vírus RNA, não envelopado → Herpesvírus.
- Zoonótica → hospedeiros → macacos, gatos, porcos, cães.
- Transmissão: pela água → oral fecal → mulheres grávidas (morbidade).
- Alta taxa de mortalidade 20% em grávidas. 
- Maioria autolimitada. 
- Não está associada doença hepática crônica. 
- Viremia persistente em paciente imunocompetentes.
- Vírus eliminados durante a doença aguda. 
- PCR → soro e fezes. 
- Sintomas cedem em 2 a 4 semanas.
SÍNDROME CLÍNICO PATOLÓGICA DA HEPATITE: 
- Várias síndromes clínicas podem desenvolver-se após a exposição aos vírus de hepatite: 
(1) Infecção assintomática aguda com recuperação (apenas evidência sorológica); 
(2) Hepatite sintomática aguda com recuperação, anictérica ou ictérica; 
(3) Hepatite crônica, com ou sem progressão para cirrose; 
(4) Insuficiência hepática aguda com necrose hepática maciça ou submaciça. 
Infecção Assintomática Aguda com Recuperação: 
➔ Elevação mínima das transaminases séricas ou pela presença de anticorpos antivirais. 
➔ HAV e HBV frequentemente constituem eventos subclínicos na infância, verificados apenas na vida adulta pela presença de anticorpos anti-HAV ou anti-HBV. 
Infecção Sintomática Aguda com Recuperação Independentemente do tipo de vírus Pode ser dividida em quatro fases: 
1) Um período de incubação;
2) Uma fase pré-ictérica sintomática;
3) Uma fase ictérica sintomática 
4) Convalescença. 
OBS: O pico de infectividade ocorre durante os últimos dias assintomáticos do período de incubação e os primeiros dias dos sintomas agudos"
Insuficiência HepáticaAguda:
- Cerca de 10% dos casos de insuficiência hepática aguda. O vírus causador difere dependendo da localização geográfica. Globalmente, a hepatite A e a hepatite E são as causas mais comuns; 
- Não há características histológicas específicas e indicativas do vírus hepatotrópico. 
- O tratamento para a insuficiência hepática aguda que segue a hepatite viral aguda é fornecer cuidados de suporte.
- O transplante de fígado é a única opção para pacientes cuja doença não cede antes do desenvolvimento de uma infecção secundária e insuficiência de outro órgão.
HEPATITE CRÔNICA:
- Mais de 6 meses.
- A etiologia, em vez do padrão histológico, é o determinante mais importante da probabilidade de desenvolver hepatite crônica progressiva - HBV e HCV mais comum. 
- Aspectos clínicos variáveis e não são indicativos de evolução. 
- Elevações persistentes de transaminases séricas. 
- Sintomáticos: fadiga; sintomas menos comuns são o mal- estar, a perda de apetite e surtos ocasionais de icterícia leve. 
- Pré-cirrótica - hepatomegalia leve, a sensibilidade hepática e a esplenomegalia leve. 
- Vasculite - complexo Atg-Ac .
- A crioglobulinemia é encontrada em cerca de 35% dos indivíduos com infecção por hepatite C crônica. 
"O Estado de Portador Um “portador”:
➔ Reservatórios.
- HBV comum ser portador saudável. 
- Termo “portador inativo”.
- É um indivíduo que abriga e pode transmitir um organismo, mas não manifesta sintomas. 
1) Indivíduos que abrigam um dos vírus, mas não apresentam doença hepática 
2) Aqueles que abrigam um dos vírus e apresentam lesão hepática não progressiva, mas permanecem essencialmente livres de sintomas.