Roteiro Anamnese e Exame Físico

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ANAMNESE 
Data:
1. Identificação
Nome: 
Idade: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino 
Profissão: Religião: 
Raça: Escolaridade: 
Estado Civil: Naturalidade: Procedência: 
Diagnóstico Médico: 
Motivo do Internamento: 
2. Como chegou ao serviço de saúde?
3. Dados de Admissão
1. Queixa atual
2. HDA
4. Histórico de Saúde e Antecedentes clínicos: 
Início dos Sintomas:
Tempo de Diagnóstico: 
Internamentos Anteriores: 
Históricos Pessoais: 
Históricos Familiares: 
Tratamento regulares: 
Medicações em uso no domicílio (dose hora) 
Adesão ao tratamento:
Protocolos e Cirurgias Anteriores:
Uso de álcool, tabaco ou outras drogas:
5. Necessidades Humanas Básicas
Potencialidades e Limitações:
Hábitos Alimentares
Exercícios e atividades físicas:
Padrões de eliminação:
Padrões de sono e repouso: 
Presença de desconforto/dor/ansiedade:
Efeitos adversos da terapêutica: 
Sexualidade:
Lazer:
Condições para o autocuidado:
Moralidade:
EXAME FÍSICO 
EXAME FÍSICO GERAL 
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SSVV 
Temperatura: 
( )Hiportemia
( )Hipertemia
( ) Febre
( )Afebril
Pulso: 
( )Bradisfigmia
( )Taquisfigmia
( )Normofigmia
Frequência Cardíaca: 
( )Bradicardia
( )Taquicardia
( )Normocardia
Frequência Respiratória: 
( )Bradpnéia
( )Taquipnéia
( )Eupnéia
Pressão Arterial: 
( )Hipotensão
( )Hipertensão
( )Normotenso
Dor: 
( )Algia
( )Analgesia
( )Hiperalgesia
( )Hipoalgesia
Glicemia: 
( )Hipoglicemia
( )Hiperglicemia
( )Normoglicemia
EXAME NEUROLÓGICO/ PSIQUICO 
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Avaliação do estado mental
Nível de Consciência:
( )Consciente
( )Inconsciente
( )Desorientado
( )Confuso
 
Miniexame
Escala de Coma de Glasglow
Abertura Ocular:
( )Olhos abertos
( )Aberto com estímulos verbais
( )Aberto com estímulos dolorosos
( )Resposta ausente
Melhor Resposta Verbal:
( )Orientado
( )Confuso
( )Palavras inapropriadas
( )Sons inintelegíveis
( )Resposta ausente
Melhor Resposta Motora:
( )Obedece
( )Localiza estímulos
( )Retirada inespecífica
( )Padrão flexor
( )Padrão extensor
( )Resposta ausente
Nota: 
Avaliação do Nível de Consciência
Despertar:
( )Perceptividade
( )Reatividade ( )Estímulo auditivo
( )Inespecífica ( )Estímulo tátil
( )À dor ( )Chamar pelo nome
( )Vegetativa ( )Fazer pressão ungueal
Função intelectual:
( )Memória
( )Conhecimento
( )Pensamento abstrato
( )Associação
( )Julgamento
Lesão no Córtex:
( )Afasia
( )Agnosia
( )Apraxia ( )Sensorial ( )Motora
Avaliação da Função Motora
Avaliação do Tônus Muscular:
( )Hipotonia ( )Leve
( )Hipertonia ( )Moderada
( )Miotonia ( )Acentuada
Força Muscular:
( )Hemiparesia
( )Tetraplegia
( )Hemiplegia
( )Paraplegia
Função Sensitiva:
( )Analgesia
( )Anestesia
( )Hipoalgesia
( )Paresteria
Reflexos:
( )+4 hiperativo
( )+3 mais brusca
( )+2 normal
( )+1 hipoativa 
( )0 ausência 
Avaliação dos Nervos Cranianos
I. Nervo Olfatório
Tipo: sensitivo
Função: cheiro
Alterações: ( )Obstruções 
 ( )Secreção
 ( )Hiposmia
 ( )Anosmia
II. Nervo Óptico
Tipo: sensitivo
Função: visão
Alterações: ( )Hemianopsia
 ( )Anaurose
 ( )Tumores hipofisários
III. Nervo Oculomotor
IV. Nervo Toclear
VI. Nervo Abducente
Tipo: motor
Função: movimentar os olhos
Alterações: ( )Diplopia
 ( )Nistagmo
 ( )Ptose palpebral
 ( )Estrabismo
V. Nervo Trigêmeo
Tipo: sensorial + motor
Função: sensorial da pele, da face e motor da mandíbula
Alterações: ( )Sensibilidade
VII. Nervo Facial
Tipo: sensorial + motor
Função: paladar (2/3 anterior) + expressão facial
Alterações: ( )Hemiparesia facial
 ( )Não fecha pálpebra
 ( )Desvio-lábios
VIII. Nervo Vestibulococlear
Tipo: sensorial
Função: audição
Alterações: ( )Sensibilidade auditiva
 ( )Desequilíbrio
 ( )Diminuição / ausência acuidade auditiva
IX. Nervo Glossofaríngeo
Tipo: sensorial + motor
Função: paladar, deglutição
Alterações: ( )Disfagia
X. Nervo Vago
Tipo: sensorial + motor
Função: sensibilidade palato mole, faringe, laringe, reflexo de vômito
Alterações: ( )Síncope vagal
XI. Nervo Acessório
Tipo: motor
Função: movimento da cabeça e ombros
Alterações: ( )Paralisia do trapézio
 ( )Paralisia do esternocleidomastóideo
XII. Nervo Hipoglosso
Tipo: motor
Função: posição da língua
Alterações: ( )Paralisia
 ( )Debilidade
 ( )Atrofia
EXAMA CABEÇA E PESCOÇO
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Cabeça
Tamanho Posição Couro Cabeludo Crânio
( )Microcefalia ( )Tiques ( )Sujidade ( )Nódulos
( )Macrocefalia ( )Coréia ( )Parasitas ( )Cicatrizes
( )Hidrocefalia ( )Antálgica ( )Seborreia ( )Depressões
( )Normofálico ( )Íntegro ( )Íntegro ( )Íntegro
Face
Cor Expressão
( )Eritema malar ( )Palidez malar
( )Cianose ( )Edema lateral
( )Icterícia ( )Espessamento
( )Íntegro ( )Íntegro
Olhos
Pálpebras Coloração
( )Enoftalmia ( )Escleorótica
( )Exoftalmia ( )Icterícia
( )Lagoftalmia ( )Hemorragias
( )Íntegro ( )Íntegro
Pupilas
Diâmetro
( )Miose
( )Midríase
( )Anisocaria
( )Isocóricas
Nariz
Deformidades Coloração Exame endonasal
( )Acromegalia ( )Cianose ( )Epistaxes
( )Traumatismos ( )Hiperemia ( )Secreções
( )“Nariz em sela” ( )Íntegro ( )Desvios
( )Íntegro ( )Íntegro
Pavilhão Auditivo
Deformidades Exame externo Acuidade auditiva:
( )Nódulos ( )Cerume ( )Íntegro
( )Quistos ( )Eczemas ( )Diminuída
( )Hematomas ( )Micoses ( )Ausente
( )Íntegro ( )Íntegro ( )Preservada
Cavidade Oral
Lábios Gengivas Dentes Língua
( )Edema ( )Hiperplasia ( )Anadontia (
) Íntegro
( )Rachaduras ( )Lesões ( )Lesões ( )Hipocrônica
( )Deformações ( )Hemorragias ( )Sífiles congênita ( )Hiperemia
( ) Íntegro ( ) Íntegro ( ) Íntegro ( )Macrogossia
Pescoço
Deformidades Tireóide Veias jugulares Artérias carótidas
( )Cicatrizes ( )Tireoidites ( )Turgência jugular ( )Obstrução
( )Cianose ( )Hipertireoidismo ( )Estase bilateral ( )Ateroscleorose
( )Edema ( )Hipotiroidismo ( )Estase unilateral ( )Fístulas
( ) Íntegro ( ) Íntegro ( ) Íntegro ( ) Íntegro
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
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Inspeção:
Ictus cordis 
Tórax 
Levantamento Sistólico 
Turgência jugular 
Abaulamentos 
Pulsações epigástricas 
Pulsações suprarrenais 
Batimentos ou movimentos visíveis 
Perfusão periférica
Palpação:
Ictus cordis 
( )Ascite
( )Enfisema
( )Pneumotórax
( )Frêmito cardiovascular
Ausculta:
Focos
( )Aórtico
( )Pulmonar esquerdo
( )Mitral esquerdo
( )Tricúspide
( )Aórtico acessório
APARELHO RESPIRATÓRIO 
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Histórico prévio
( )Histórico de tabagismo
( )Exposição ambiental
( )Extremos idade x exposição
( )Hemoptise 
( )Tosse
( )Expectoração
( )Ruídos torácicos
( )Dor torácica
( )Hiporexia
( )Astenia
( )Cianose
Inspeção Estática
Pele Formato- Tipos de tórax
Coloração ( )Cifoescoliótico
Cicatrizes ( )Chato
Lesões ( )Tonel
Distribuição pelos ( )Funil
Abaulamento ( )Peito de pombo
Retrações ( )Sino
 ( )Normal
Inspeção Dinâmica 
Frequência Respiratória ( )Amplitude ( )Profundidade 
Retrações 
Simetria 
Ritmo 
Expansão 
Instável 
Traumático 
Emprego Musculatura 
Alterações na Frequência Respiratória 
( )Eupneia
( )Dispneia
( )Bradipneia
( )Taquipneia
( )Hiperpneia
( )Apneia
( )Kussnal
( )Cheyne-stokes
( )Biot
( )Platipneia
( )Ortopneia
( )Trepopneia
( )Tiragem intercostal
Palpação
Traqueia
Simetria 
Massas cervicais 
Crepitações 
Desvio da linha média 
Mobilidade 
Estrutura da Parede Torácica
Simetria 
( )Amplitude- movimentos regulares
( )Crepitações
( )Dor na parede torácica
( )Presença de massas
( )Edemas
( )Frêmito palpável
Expansibilidade Torácica 
( )Diminuição bilateral
( )Diminuição unilateral
Frêmito Toracovocal 
( )Maior frêmito- Pneumonia
( )Menor frêmito- Derrame pleural e pneumotórax
Frêmito Brônquico 
( )Desaparecer
( )Diminuir
( )Mudar de localização
Percussão 
( )Tecidos cheios de ar
( )Líquidos
( )Sólidos
( )Presença de sons
Sons
( )Claro Pulmonar
( )Hipersonoro
( )Maciço
( )Submaciço
( )Timpânico 
Ausculta
Alterações Normais
( )Pneumotórax ( )Som traqueal
( )Dor torácica ( )Som brônquico
( )Enfisema ( )Murmúrio vesicular
( )Obstrução ( )Som broncovesicular
( )Derrame pleural
Ruídos adventícios
Crepitações/Estertores Roncos Sibilos 
( )Edema pulmonar ( )Pneumonia ( )Asma
( )Fibrose ( )Bronquite ( )Corpos estranhos
( )Bronquite ( )Bronquiectasia ( )Broncoconstrição
( )Bronquiectasia
( )Pneumonia
Atrito Pleural Cornagem ou estridor
( )Pleurite ( )Laringite
( )Infarto pleural ( )Edema de glote
( )PNM ( )Corpos estranhos
 ( )Estenose na traquéia
 ( )Câncer na laringe
 
ABDOME 
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Histórico Prévio
( )Hábito alimentar
( )Alterações de peso
( )Sialorréria
( )Disfagia
( )Pirose
( )Eructação
( )Dispepsia
( )Soluço
( )Náuseas
( )Vômitos
( )Hábito intestinal
( )Dor
Inspeção Estática e Inspeção Dinâmica
Pele Contorno Forma ( )Integridade ( )Arredondado ( )Assimétrico
( )Cicatrizes ( )Protuberante ( )Simétrico
( )Estrias ( )Escavado
( )Protusão ( )Pendular
( )Hérnias ( )Plano
( )Infecção
( )Erupções
( )Lesões
( )Equimoses
( )Abaulamentos
( )Retrações localizadas
( )Abaulamentos
( )Turgência venosa
( )Respiração 
( )Movimentos peristálticos
( )Pulsações 
( )Manobras de vassalva
( )Massa
Regiões e alterações
Hipocôndrio direito
( )Parte do fígado- ruptura de edema hepático
( )Vesícula biliar- colecistite e coledolitíase
( )Cólon- Isquemia de cólon
Epigastro
( )Estômago- Úlcera péptica
( )Pâncreas- Pancreatite
( )Cólon transverso- Isquemia do cólon
Hipocôndrio esquerdo
( )Baço- Esplênico (infarto) e Hematoma esplênico
( )Cólon- Isquemia do cólon
Flanco direito
( )Parte do rim- Nefrite
( )Cólon ascendente- Isquemia do cólon
Umbelical ou Mesogástrio
( )Intestino delgado- Apendicite, obstrução do intestino e gastroenterite
Flanco esquerdo
( )Cólon descendente- Isquemia de cólon
( )Rim esquerdo- Nefrite
Fossa ilíaca direita
( )Ceco- Diverticulite cecal
( )Ovário- Cisto do ovário, abcesso ovariano
( )Trompa- Gravidez ectópica
( )Parte do apêndice- Apendicite
Hipogástrio
( )Intestino delgado- Diverticulite e doença inflamatória
( )Intestino (cólon)- Isquemia do cólon sigmóide
Fossa ilíaca esquerda
( )Ovário esquerdo- Cisto ovariano, gravidez ectópica, abcesso ovariano
( )Intestino- Hérnia inguinal
Ausculta
Ruídos Hidroaéreos Hipoativos Ruídos Hidroaéreos Hiperativos
( )Distúrbios Hidroeletrolíticos ( )Diarréria
( )Pós operatório de cirurgias ( )Uso de laxante
( )Peritonite ( )Longo tempo de jejum
( )Isquemia de cólon ( )Início obstrução
( )Constipação
Percussão
Timpânico 
Maciço 
Palpação
Tamanho 
Forma 
Posição 
Sensibilidade 
Massas e fluídos 
Procedimentos especiais
( )Sinal de Blumberg
( )Sinal de MC Burney
( )Sinal de Jobert
( )Sinal de Rosving
( )Palpação fígado
( )Sinal de Murphy
( )Vesícula Biliar
Informações
( )Eructação
( )Flatulência
( )Esteatorréia
( )Constipação
( )Tonesmo
( )Hematoquezia
Inspeção e Palpação do reto e ânus
Pele 
Edema 
Ulcerações 
Hemorróidas
Abcessos 
Fissuras 
Fístulas 
Prolapsos 
Lesões 
Formações tumorais 
Hipersensibilidade 
 
MAMAS 
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Investigar:
Elasticidade 
Consistência 
Sensibilidade 
Massas 
Sinais e sintomas:
Mastalgia 
Alterações de tamanho 
Secreção ou sangramento 
Alterações na pele 
Inspeção estática:
Tamanho 
Simetria 
Contorno 
Textura 
Características de manchas 
Avaliar Forma Mamilos 
Número ( )Globosa ( )Protuso
Localização ( )Periforme ( )Semiprotuso
Divisão ( )Pendentes ( )Pseudoumbilicado
Simetria ( )Plana ( )Umbilicado
 ( )Hipertrófico
Axilas:
( )Nódulos
( )Sinais inflamatórios
( )Erupções na pele
( )Pigmentação incomum
Linfonodos:
( )Inflamação por nódulos
( )Neoplasias
Alterações:
( )Nódulos
( )Edema
( )Ulcerações
( )Aumento glanular
Secreções
( )Serosa
( )Serossanguinolenta
( )Purulenta
( )Situação normal
( )Colostro
( )Secreção láctea
GENITOURUNARIO 
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Queixas
( )Queimação
( )Pruridos
( )Odores
( )Corrimentos
( )Sangramentos
( )Lesões
( )Dor
( )Urgência
( )Hesitação para urinar
( )Hematúria
( )Colúria
( )Febre
( )Dores nos lados direito e esquerdo
( )Dores quem irradiam para baixo ventre e seguem para as coxas
( )Incontinência urinária
( )Perdas urinárias
( )Mictúria
( )Alterações na coloração da pele, sensibilidade ou volume
( )Uso de métodos contraceptivos
Aparelho Reprodutor Feminino
Inspeção 
Cor da pele 
Distribuição de pelos 
Grandes lábios 
Clitóris 
Meato Uretral 
Pequenos lábios 
Abertura Vaginal 
Condições do períneo 
Ânus 
Aparelho Reprodutor Masculino
Inspeção e Palpação
Pênis (Meato Uretral)
Escroto
Testículos
Epidídimo
Cordão espermático
Canal deferente
Vesícula seminal
Vesícula Glandular
Glande
Prepúcio
Pelos pubianos
Rugas
Canal inguinal
Ânus 
Reto 
Próstata
Renal e Bexiga
( )Hidronefrose e Tomores
( )Rins policísticos
( )Urina- Coloração, aspecto e odor
Sinais de Insuficiência Renal
( )Edema periorbital, sacral
( )Mudança coloração da pele e turgescência
( )Estado mental
( )Sinais de encefalopatia urêmica
( )Arritmias
( )Hálito Urêmico
( )Alterações de peso
Percussão
Renal Bexiga
( ) + dor ( )Som timpânico
( ) – indolor ( )Macicez
Palpação
Rins Bexiga
( )Indolores ( )Região firme e lisa
( )Duros
( )Superfície regular
( )Neoplasia
Ausculta
( )Identificação de sopros abdominais
( )Sons baixa intensidade
( )Estenose da artéria real
Alterações
( )Anúria
( )Oligúria
( )Poliúria
( )Polaciúria
( )Nictúria
( )Enurese
( )Urgência Urinária 
( )Hematúria
( )Piúria
( )Disúria
LOCOMOTOR 
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Palpação
Aumento localizado 
Sensibilidade 
Temperatura 
Crepitações 
Movimento articular
Inspeção
Assimetria 
Postura adequada 
Abaulamentos 
Edemas 
Função dos membros 
Lesões 
Coloração da pele 
Deformidades
Movimentos involuntários 
Comprimento 
Alterações de estruturas adjacentes 
Inspeção e Palpação
Atrofia 
Tônus muscular
Sinais de volume muscular anormal 
Contrações espontâneas
Pontos dolorosos 
PELE, MUCOSA E FÂNEROS - LESÕES 
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Inspeção 
Cor Umidade Turgor Edemas 
( )Icterícia ( )Diaforese ( )Diminuição ( )Anasarca
( )Cianose ( )Desidratação ( )Íntegro ( )Íntegro
( )Eritema ( )Íntegro
( )Íntegro 
Palpação
Temperatura Textura Alterações da integridade
( )Inflamação aguda ( )Anormal ( )Primárias
( )Vaso constrição ( )Íntegro ( )Secundárias
( )Insuficiência circulatória ( )Úlceras por pressão
( )Íntegro ( )Íntegro
Pesquisa de lesões
( )Mácula
( )Pápula
( )Placa
( )Bolha
( )Urticária
( )Pústula
( )Eritema
( )Escara
( )Crosta
( )Quelóide
( )Escoriação
( )Fissura
( )Erosão
( )Escama
( )Hematomas
( )Equimoses
( )Pétequias
Lesões por Pressão Escala de Braden
( )Nenhuma lesão ( )Percepção sensorial
( )Estágio 1 ( )Umidade
( )Estágio 2 ( )Atividade
( )Estágio 3 ( )Mobilidade
( )Estágio 4 ( )Nutrição
 ( )Fricção e cisalhamento