Ficha de Anamnese gestante

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ANAMNESE GESTANTE Data: ____ / ____ /_____ 
 
1. Identificação da paciente: 
 
Nome: _______________________________________________________________ 
Data de Nascimento: _____/_____/_____ Idade: ___________ 
Telefones: Res.: _____________________ Cel.: _____________________ 
Estado civil: ________________________ Naturalidade: _______________________ 
Escolaridade: ________________________ Profissão: _________________________ 
Endereço: _____________________________________________________________ 
Bairro: ________________________ Cidade: ________________________ UF: ____ 
Motivo da consulta: _____________________________________________________ 
Moradia: ( ) própria ( ) alugada Quantas pessoas residem? ___________ 
Possui animais domésticos? _____ Se sim, quais? _____________________________ 
Seu bairro possui: 
Rede de esgoto: _____ Coleta de lixo: _____ Se sim, qual a frequência? ___________ 
 
2. Atividades: 
 
Atividade que desempenha: _______________________________________________ 
Pratica atividade física? _________ 
Se sim, qual(is) modalidade(s)? ___________________________________________ 
Quantas vezes por semana? _________________ Por quanto tempo? _______________ 
 
3. Características socioeconômicas: 
 
Composição da renda familiar – Salários mínimos: ( ) 1 a 2 ( ) 2 a 4 ( ) 4 ou mais 
Possui bolsa família? _______ Possui desempregados na família? ( ) Sim ( ) Não 
 
4. Hábitos alimentares: 
 
Quantas refeições ao dia? ___________ Quanto tempo dura cada? ____________ 
Costuma ler ou assistir televisão durante as refeições? ( ) Sim ( ) Não 
Qual a quantidade de água que ingere por dia? _________________________________ 
Preferências alimentares: __________________________________________________ 
Aversões alimentares: ____________________________________________________ 
Alergias/Intolerâncias alimentares: __________________________________________ 
Sinais e sintomas: ( ) Dificuldade para engolir ( ) Dor ao engolir os alimentos 
( ) Vômito ( ) Azia ( ) Náuseas/Enjoo ( ) Gases ( ) Diarreia ( ) Prisão de ventre 
( ) Álcool – Quantidade: ___________ Frequência: ___________ 
Utiliza: ( ) Banha ( ) Óleo ( ) Sal ( ) Açúcar de adição ( ) Adoçante artificial 
 
 
5. História familiar: 
 
Câncer de mama e/ou de colo uterino: _____ Se sim, quem? ______________________ 
Diabetes mellitus: _____ Se sim, quem? _____________________________________ 
Doenças congênitas: _____ Se sim, quem? ___________________________________ 
Hipertensão arterial: _____ Se sim, quem? ___________________________________ 
Distúrbios mentais ou epilepsia: _____ Se sim, quem? __________________________ 
Doenças congênitas da família da paciente e do pai do bebê: 
_______________________________________________________________________ 
 
6. Histórico médico anterior da paciente: 
 
Internações/Cirurgias prévias: ( ) Sim ( ) Não 
Se sim, quantas? ________ Qual(is) motivo(s)? ________________________________ 
Imunização (verificar carteira de vacinação): __________________________________ 
Partos anteriores: ( ) Sim ( ) Não Amamentou? ( ) Sim ( ) Não 
Abortos: ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual o motivo? _____________________________ 
Fez acompanhamento pré-natal? ( ) Sim ( ) Não 
Se sim, com que frequência: ___________ Nome do médico: _____________________ 
Houve alteração de apetite? ( ) Sim ( ) Não 
Teve: ( ) Enjoos ( ) Azia ( ) Náuseas ( ) Tonturas 
Funcionamento intestinal: _________________________________________________ 
Fez uso de suplemento? ( ) Sim ( ) Não 
Se sim, quais? __________________________________________________________ 
Fez uso de medicamentos? ( ) Sim ( ) Não 
Se sim, quais? __________________________________________________________ 
Patologias: ( ) Diabetes Gestacional ( ) Hipertensão ( ) Anemia ( ) Dislipidemias 
( ) Outras ______________________________________________________________ 
 
6.1. Histórico ginecológico: 
 
Cirurgias ginecológicas (idade e motivo), tumores, doença inflamatória pélvica: 
_________________________________________________________________ 
 ( ) Infecções urinárias recorrentes ( ) Corrimentos 
 Preventivos: ______________________________________________________ 
Doenças infectocontagiosas: _________________________________________ 
Já fez algum tratamento para infertilidade e esterilidade? ( ) Sim ( ) Não 
Se sim, qual(is)? ___________________________________________________ 
Mamas (alteração ou cirurgias): ( ) Sim ( ) Não 
Se sim, qual(is) procedimento(s)? _____________________________________ 
 
 
 
 
6.2. Antecedentes obstétricos: 
 
Possui outros filhos? _____ Se sim, quantos? _____ Se sim, fez pré-natal? _____ 
Se não fez, qual(is) o(s) motivo(s)? ____________________________________ 
Idade na primeira gestação: ____ Intervalo entre as gestações (em meses): _____ 
História de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame): 
_________________________________________________________________ 
Recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia: ___________________ 
Número de gestações (incluindo abortos, gravidez ectópica): ________________ 
Número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, cesáreas): 
_______ 
Número de abortos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados 
por infecções): _______ 
Intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar): 
_________________________________________________________________ 
Mortes neonatais precoces, tardias, natimortos (quantos/quando): 
_________________________________________________________________ 
Complicações nos puerpérios (descrever): 
_________________________________________________________________ 
Eclâmpsia ou pré-eclâmpsia, diabetes gestacional: ________________________ 
Depressão pós-parto ou alguma alteração mental em alguma fase da vida: 
( ) Sim ( ) Não Se sim, especifique: ___________________________________ 
 
7. História obstétrica atual: 
 
Gravidez planejada ou inesperada (aceitação da gravidez): ________________________ 
Data da última menstruação (DUM): _________________ 
Peso, altura (antes de engravidar e atual): _________________ / ___________________ 
Suplementos: ___________________________________________________________ 
Medicamentos: __________________________________________________________ 
Tabagismo ou outras drogas: ( ) Sim ( ) Não 
Se sim, o quê e qual a frequência de uso? _____________________________________ 
Sinais e sintomas na gestação em curso: 
 
 
 
 
 
 
8. Antropometria: 
 
Idade Gestacional: ________________ Data da última menstruação: ______________ 
Peso pré-gestacional: ___________ IMC pré-gestacional: _______________ 
Peso atual: ___________ Altura: _____________ IMC: _________________ 
9. Exame físico: 
 
Cabelos: ( ) quebradiço ( ) despigmentado ( ) normal 
Mucosa: ( ) hipocorada ( ) normal 
Dentição: ( ) completa ( ) incompleta ( ) normal 
Edema: ( ) tornozelo ( ) joelho ( ) sacral ( ) outro(s) Especifique: ________________ 
Abdômen: ( ) plano ( ) escavado ( ) distendido 
Massa magra: ( ) depleção ( ) normal Massa gorda: ( ) depleção ( ) normal 
 
10. Exames laboratoriais: 
 
Exame Referência Resultados 
 
 
 
 
 
 
 
 
11. Recordatório alimentar 24 horas: 
 
Refeição Alimento Quantidade 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12. Frequência de consumo alimentar: 
Grupo de 
alimento 
Frequência 
Diária Semanal Mensal Esporádica Nunca Obs. 
Arroz 
Batata, polenta, 
mandioca 
 
Massa 
Pão 
Bolacha 
Bolo 
Feijão, lentilha, 
ervilha, grão de 
bico 
 
Leite 
Queijo 
Iogurte 
Ovos 
Carne bovina 
Aves 
Peixes 
Carne suína 
Miúdos 
Embutidos 
Açúcar de adição 
Doces 
Salgados 
Frutas 
Verduras 
Legumes 
Frituras 
Óleo vegetal 
BanhaMargarina/manteiga 
Maionese 
Nata 
Refrigerante 
Chá 
Chimarrão 
Suco 
Bebida alcoólica 
Pizza/Xis/Cachorro 
Balas/Chiclete