Lombalgia parte 2

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Problema 2 – Intermediária Módulo XIII – DOR 
 
 
 
Introdução e Epidemiologia 
 
A lombalgia é definida como dor e desconforto 
localizados entre a margem costal e a prega glútea 
inferior, com ou sem dor na perna; 
• Em 60% dos casos pode haver dor 
irradiada para o membro inferior, e esse 
quadro é chamado de lombociatalgia, que 
pode ser de origem radicular (exemplo: 
compressão por hérnia de disco) ou 
referida (exemplo: dor miofascial); 
Em 2010, os sintomas de lombalgia foram a 
principal razão para 1,3% das visitas ao escritório 
nos Estados Unidos; 
Desordens da coluna são responsáveis por 3,1 por 
cento dos diagnósticos em ambulatórios. 
 
Anatomia 
 
A coluna lombar consiste em 5 corpos vertebrais 
móveis, numerados de L1 a L5; 
O sacro é composto por 5 vértebras fusionadas (de 
S1 a S5), seguida por uma proeminência óssea 
terminal, o cóccix; 
Logo abaixo de cada vértebra, há um par de 
forames neurais com o mesmo número designado; 
• Os forames neurais estão delimitados 
superior e inferiormente pelos pedículos, 
anteriormente pelo disco intervertebral e 
corpo vertebral, e posteriormente pelas 
facetas articulares; 
• Através de cada forame neural passa o 
nervo espinhal de mesmo número, nervos 
meníngeos recorrentes e vasos sanguíneos 
radiculares; 
• Em cada lado existem 5 nervos lombares, 
5 sacrais e um coccígeo; 
Todas os nervos lombares e sacrais se originam do 
nível T10 até L1, onde a medula espinal acaba no 
cone medular; 
• Uma raiz dorsal (somáticosensorial) da 
porção posterolateral da medula e uma raiz 
ventral da porção anterolateral da medula 
juntam-se no canal medular para formar a 
raiz nervosa espinal; 
• A raiz então segue descendo pelo canal 
medular, formando a cauda equina, até que 
cada nervo saia pelo seu respectivo forame 
neural; 
 
Etiologia 
 
Etiologias sistêmicas graves: 
• Síndrome da cauda equina; 
• Câncer metastático; 
• Abcesso epidural espinhal; 
• Osteomielite vertebral; 
Etiologias menos sérias e específicas: 
• Fratura por compressão vertebral; 
• Radiculopatia lombossacral 
(lombociatalgia) (é aqui que nossa atenção 
vai estar); 
• Estenose espinal; 
Outras etiologias: 
• Espondilite anquilosante; 
• Osteoartrite; 
• Escoliose e hipercifose; 
• Sofrimento psicológico; 
Etiologias fora da coluna; 
Dor inespecífica; 
 
Hérnia de disco 
 
Antes de entrar na fisiopatologia, precisamos 
entender o que é a hérnia discal lombar e suas 
particularidades: 
A hérnia discal lombar consiste de um 
deslocamento do conteúdo do núcleo pulposo 
através do ânulo fibroso, geralmente em sua região 
posterolateral; 
Problema 2 – Intermediária Módulo XIII – DOR 
 
Dependendo do volume de material herniado, 
poderá haver compressão e irritação das raízes 
lombares e do saco dural, representadas 
clinicamente pela dor conhecida como ciática 
(lombociatalgia); 
Atualmente, a hérnia discal lombar é o diagnóstico 
mais comum dentre as alterações degenerativas da 
coluna lombar e é a condição que mais leva à 
cirurgia de coluna, principalmente em homens ao 
redor dos 40 anos de idade; 
Ocorre principalmente entre a 4ª e 5ª décadas de 
vida (idade média de 37 anos), apesar de ser 
descrita em todas as faixas etárias; 
Apesar de ser atribuída ao tabagismo, exposição a 
cargas repetidas e vibração prolongada, estudos 
mostram que a diferença é pequena, quando a 
população exposta a esses fatores é comparada com 
grupos controle; 
 
Fisiopatologia 
(aqui vou dar atenção à fisiopatologia da lombalgia 
causada pela hérnia) 
 
A alteração degenerativa da coluna inicia com 
alterações da síntese e degradação do núcleo 
pulposo com desidratação do mesmo e redução de 
sua pressão interna, gerando uma distribuição 
irregular das forças e consequente lesão da porção 
posterior do ânulo fibroso posterior; 
• As alterações podem variar de simples 
rupturas do ânulo fibroso sem compressão, 
protusões discais contidas e hérnias discais 
extrusas e, algumas vezes, com fragmento 
sequestrado no canal raquideo; 
A origem da dor ciática é provavelmente 
multifatorial, envolvendo estímulo mecânico das 
terminações nervosas da porção externa do ânulo 
fibroso, compressão direta da raiz nervosa (com ou 
sem isquemia) e uma série de fenômenos 
inflamatórios induzidos pelo núcleo extruso; 
• O fator que desencadeia a dor ciática é a 
compressão mecânica da raiz nervosa pela 
hérnia discal; 
• Em decorrência desta, há isquemia e 
fenômenos que sensibilizam a membrana à 
dor; 
 
A dor resulta da resposta inflamatória iniciada por 
inúmeras citocinas liberadas pelo núcleo pulposo e 
pela compressão da raiz nervosa resultando em dor 
ciática; 
Existe uma diferença nos níveis de infiltração 
celular inflamatória em hérnias discais extrusas e 
não extrusas, menores nestas últimas; 
Acredita-se que a ruptura do ligamento 
longitudinal posterior pelas hérnias extrusas as 
expõe ao leito vascular do espaço epidural, e 
células inflamatórias originadas desses vasos na 
periferia do material discal herniado podem ter um 
papel importante na irritação da raiz nervosa e na 
indução da dor ciática; 
• Isso pode explicar por que hérnias extrusas 
têm maior compromisso clínico e maior 
frequência de reabsorção; 
Portanto, pode-se afirmar que em pacientes com 
hérnias contidas predomina o efeito compressivo 
mecânico e em pacientes com hérnias não contidas 
– extrusas – predomina o componente inflamatório; 
A localização da hérnia discal irá determinar qual 
raiz primariamente será afetada; 
 
Problema 2 – Intermediária Módulo XIII – DOR 
• O canal pode ser dividido em zonas 
longitudinais: 
o Zona central: limitada pelas 
bordas da cauda equina, o recesso 
lateral entre a borda lateral da 
cauda equina e a porção medial do 
pedículo; 
o Zona foraminal: entre as bordas 
medial e lateral do pedículo; 
o Zona extra-foraminal: localizada 
lateral a borda lateral do pedículo; 
Desta forma, hérnias na zona central, recesso 
lateral ou foraminal atingindo a raiz do respectivo 
nível e hérnias extra-foraminais atingindo a raiz 
do nível acima da lesão; 
 
Quadro clínico 
 
O quadro clínico típico de uma hérnia discal inclui 
lombalgia inicial, que pode evoluir para 
lombociatalgia (em geral, após uma semana) e, 
finalmente, persistir como ciática pura; 
• Apesar de ser a principal causa de dor 
ciática, outras possibilidades, tais como 
tumores, instabilidade, infecção, devem 
ser afastadas; 
Um exame físico adequado é essencial para isso, 
podendo inclusive, através de cuidadosa avaliação 
de dermátomos e miótomos, determinar o espaço 
vertebral em que está localizada a hérnia; 
O que é importante enfatizar é que a história natural 
da ciática por hérnia de disco é de resolução 
acentuada dos sintomas em torno de quatro a seis 
semanas (desejável); 
Por essa razão é que o tratamento inicial deve ser 
sempre conservador, explicando ao paciente que o 
processo tem um curso favorável; 
 
Tratamento 
 
Para a hérnia: 
TRATAMENTO CONSERVADOR 
 
A hérnia de disco lombar é uma condição que 
apresenta natureza benigna e a finalidade do 
tratamento é aliviar a dor, estimular a recuperação 
neurológica, com retorno precoce às atividades da 
vida diária e ao trabalho; 
A crise de ciática pode ser severa a ponto de 
incapacitar o paciente e, nesse momento, o 
tratamento deve reduzir a dor e aumentar a 
atividade física, evitando o repouso absoluto; 
Os AINEs são os medicamentos de primeira 
escolha, por atender exatamente às necessidades da 
fisiopatologia – basicamente inflamatória – ficando 
os analgésicos puros como terapia adicional; 
Uma alternativa para ajudar o tratamento 
conservador é o bloqueio da raiz afetada com 
anestésicoe corticoide, que atua diretamente sobre 
a hérnia, reduzindo seu volume, e sobre a raiz, 
reduzindo a sua resposta inflamatória; 
O tratamento conservador inclui fisioterapia de 
apoio com analgesia e relaxamento, principalmente 
através de exercícios e alongamentos; 
O uso de estimulação elétrica nas suas formas mais 
variadas (TENS) não apresenta nenhuma evidência 
que justifique sua utilização; 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 
O objetivo do tratamento cirúrgico é a 
descompressão das estruturas nervosas; 
As indicações do tratamento cirúrgico são: 
• Absolutas: Síndrome de cauda equina ou 
paresia importante; 
• Relativas: Ciática que não responde ao 
tratamento conservador há pelo menos 6 
semanas, déficit motor maior que grau 3 e 
ciática por mais de 6 semanas ou dor 
radicular associada à estenose óssea 
foraminal; 
Nos últimos anos tem sido muito discutida a 
vantagem entre cirurgia precoce e tratamento 
conservador prolongado; 
Os autores mostraram que é economicamente 
favorável o tratamento cirúrgico, por permitir 
retorno precoce ao trabalho; 
 
Para a lombalgia: 
 
Para definir: 
• Dor lombar aguda: duração de até 4 
semanas; 
• Dor lombar subaguda: duração entre 4 a 12 
semanas; 
• Dor lombar crônica: duração maior que 12 
semanas; 
 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
 
Para dor aguda e subaguda: 
• Calor: é frequentemente aplicado para 
reduzir o espasmo muscular, reduzir a dor 
e a incapacidade; 
Problema 2 – Intermediária Módulo XIII – DOR 
• Acupuntura: a evidência de benefício é 
limitada para a dor lombar, entretanto a 
acupuntura é segura com poucos efeitos 
colaterais; 
• Manipulação espinhal: é uma forma de 
terapia manual que envolve o movimento 
de uma articulação próximo ao final da 
amplitude de movimento; 
• Fisioterapia: Em geral, não 
encaminhamos pacientes com lombalgia 
aguda para exercícios ou fisioterapia, no 
entanto, devemos referir os pacientes com 
fatores de risco para o desenvolvimento de 
dor lombar crônica que podem se 
beneficiar da educação imediata de um 
fisioterapeuta sobre como evitar 
recorrências, níveis adequados de 
atividade e exercícios para começar após a 
fase aguda; 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
 
Para dor aguda e subaguda: 
 
AINEs: 
• Começamos a terapia com AINE em 
pacientes com lombalgia aguda sem 
contraindicações; 
• Começamos com Ibuprofeno 400 a 
600mg 4x ao dia ou Naproxeno 250 a 
500mg 2x ao dia; 
 
Acetaminofeno (Paracetamol): 
• Tem sido historicamente considerada uma 
opção de terapia de primeira linha para dor 
lombar; 
• No entanto, uma revisão da Cochrane de 
2016 concluiu que havia evidências de alta 
qualidade de que o paracetamol não 
mostrou nenhum benefício na dor lombar 
aguda; 
• Também há evidências de que a adição de 
paracetamol à terapia AINE de curto prazo 
não oferece nenhum benefício adiciona; 
 
Relaxantes musculares: 
• Os relaxantes musculares são um grupo 
diversificado de medicamentos com 
efeitos fisiológicos semelhantes, incluindo 
analgesia e um certo grau de relaxamento 
do músculo esquelético ou alívio do 
espasmo muscular; 
• Geralmente não iniciamos esses 
medicamentos como terapia inicial, pois 
eles tendem a ter efeitos colaterais 
sedativos que limitam a capacidade do 
paciente de trabalhar ou dirigir; 
• Os riscos desses agentes aumentam com a 
idade, e esses agentes devem ser usados 
com cautela em adultos mais velhos; 
• Ciclobenzaprina 5 a 10mg 3x ao dia é 
uma primeira escolha razoável, ou 
Tizanidina 4 a 8mg 3x ao dia; 
• Os benzodiazepínicos não devem ser 
usados porque não são eficazes para 
melhorar a dor ou o resultado funcional, e 
há potencial para abuso; 
 
Opioides: 
• Os opioides têm poucos benefícios quando 
adicionados à terapia com AINE; 
• Se opioides forem usados para dor lombar 
aguda, a duração da terapia deve ser breve; 
• O uso indevido é uma preocupação com os 
opioides, vício e abuso são raros com 
prescrição de curto prazo para dor aguda, 
mas mais comum em pacientes que usam 
opioides para o tratamento de dores 
crônicas nas costas; 
 
Tramadol: 
• É um agonista opióide que também 
bloqueia a recaptação de serotonina e 
norepinefrina; 
• Nós prescrevemos o tramadol de forma 
semelhante aos opióides, limitando o uso 
regular a alguns dias e o uso total a duas 
semanas; 
• O tramadol pode ter um risco menor de 
constipação e dependência do que os 
opioides convencionais, mas traz o risco de 
síndrome da serotonina, especialmente 
quando combinado com outros agentes 
serotoninérgicos; 
 
Para dor crônica: 
 
AINEs: 
A maioria dos pacientes com lombalgia crônica já 
terão tentado o tratamento com AINEs. Nestes 
pacientes: 
• Se os AINEs ainda são eficazes 
controlando os sintomas, nós continuamos 
com o esquema prévio sem adicionar 
nenhum fármaco; 
Problema 2 – Intermediária Módulo XIII – DOR 
• Se os AINEs não são mais efetivos, 
adicionamos uma fármaco de segunda 
linha; 
 
Fármacos de segunda linha: 
• Os principais são a Duloxetina 
(começamos com 30mg 1x ao dia e depois 
de uma semana aumentamos para 60mg 1x 
ao dia) e o Tramadol (25 a 50mg 3 a 4x ao 
dia, podendo aumentar para 50 a 100mg 4x 
ao dia); 
• Duloxetina: é um inibidor seletivo da 
recaptação de serotonina e noradrenalina. 
É a escolha preferível quando há 
possibilidade de abuso da substância; 
• Antidepressivos tricíclicos: Amitriptilina 
25 a 75mg 1x ao dia quando for dormir; 
Nortriptilina 25 a 75mg 1x ao dia quando 
for dormir; e Desipramina 50 a 150mg 1x 
ao dia quando for dormir;