8 - Mecanismo de parto

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Mecanismo de parto 
1. Introdução 
· Mecanismo de parto: conjunto de movimentos e fenômenos ativos e, em especial, passivos do feto durante sua passagem pelo canal de parto. Progressão do trabalho de parto é mais ou menos facilitada de acordo com a relação entre as características de forma e tamanho da pelve materna e as do produto conceptual. Contrações sã força motriz e impulsionam o feto través da pelve para alcançar a vulva e desprender-se, finalizando o ato de nascer.
· Apresentações cefálicas fletidas com variedade de posição anterior, são mais comuns e apresentam melhores características para progressão do parto. Outras apresentações fetais (fletidas transversa ou posteriores persistentes, defletidas ou pélvicas) são consideradas anômalos porque são causas de trabalho de parto distócico e em razão de sua baixa prevalência. Apesar do parto ser dificultado nessas ocorrências, não há necessariamente impedimento para o parto vaginal. Presença de distocia pode ser resultado de mais de um fator (contrações, bacia e feto), assim é prudente considerar apresentação fetal fator limitante, mas nem sempre determinante de parto de difícil progressão.
2. Relações uterofetais 
· Para descrição e estudo do mecanismo de parto, é necessário conhecer relações entre o organismo materno e o produto conceptual.
2.1 Atitude
· Relação das diversas partes fetais entre si; depende da disposição dos membros e da coluna vertebral. Na maioria das vezes, feto apresenta atitude de flexão generalizada durante toda a gestação e o parto. Coluna vertebral se curva ligeiramente, produzindo concavidade voltada para a face anterior do concepto, enquanto os membros se apresentam flexionados e anteriorizados. Configura-se formação de aspecto oval ou ovoide, com duas extremidades representadas pelos polos cefálico e pélvico. Em situações anômalas, pode ocorrer extensão da coluna com deflexão do polo cefálico, o que leva às apresentações defletidas de 1º, 2º e 3º graus. Ausência persistente de flexão de todos os membros é anormal e pode significar SF grave por perda do tônus muscular. 
2.2 Situação
· Relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal. Dá origem a 3 possibilidades de situação fetal: longitudinal, transversa e oblíqua.
 
2.3 Apresentação
· Região fetal que ocupa área do estreito superior e nela se vai insinuar. Para que exista, é necessário que o volume da região fetal encontre obstáculo na sua passagem pelo canal pelvigenital; portanto, não existe apresentação antes do sexto mês ou quando a parte fetal é um membro, visto que os respectivos diâmetros são muito inferiores aos da bacia.
· Situação fetal longitudinal: há duas possibilidades de apresentação, cefálica ou pélvica, dependendo do polo fetal que ocupa região inferior do útero.
· Situações transversas: duas possibilidades, se distinguem apresentações córmicas (ombro) – dorso fetal se apresenta anterior ou posteriormente – ou as apresentações dorsais superior e inferior – dorso fetal se apresente superior ou inferiormente (nesses casos, plano coronal fetal é perpendicular ao plano coronal materno) – extremamente raras.
· Na gestação a termo, situação longitudinal é muito mais frequente que as situações transversas e obliquas, assim como a apresentação cefálica fletida é mais comum do que as restantes. O que se deve a teoria da acomodação de Pajot (1870), em que “todo sólido de superfícies arredondadas e lisas, contido em outro que apresente alternativas de contração e resolução, procura acomodar-se à forma e às dimensões do continente”. É o que ocorre com o feto no final da gravidez, ao coincidir seu maior eixo com o maior eixo uterino e ao acomodar o eixo pélvico e membros inferiores fletidos no fundo do útero, de maior volume e capacidade, e o polo cefálico no segmento inferior, ambos de menores dimensões.
· Quando uma parte fetal menor (como um membro) se antepõe à apresentação durante o parto, ocupando a vagina ou mesmo se exteriorizando pela vulva, denomina-se procidência ou prolapso. Existe possibilidade do que se chama de laterocidência (pequena parte fetal em questão desce ao lado e junto de um dos polos fetais, conceituada nessa ocasião como apresentação composta).
· Atitude fisiológica da cabeça fetal pressupões que ela esteja flexionada, com o mento aconchegado ao esterno (apresentação cefálica fletida, de vértice ou occipício). Pode acontecer da cabeça se apresentar em extensão ou defletida, à custa de afastamentos do mento em relação ao esterno, de graus variados:
· No 1º grau de deflexão, surge, no centro da área d estreito superior, como ponto de referência fetal, o bregma (apresentação de bregma).
· No 2º, surge a glabela como ponto de referência (ap de fronte).
· No 3º, mento surge como ponto de referência fetal (apresentação de face).
· Apresentações pélvicas: atitude fisiológica do polo pélvico pressupõe coxas fletidas e aconchegadas ao abdome e as pernas fletidas junto às coxas (apresentação pélvica completa). Demais atitudes dão origem as seguintes apresentações pélvicas:
· Modo de nádegas (agripina): membros inferiores estirados e rebatidos de encontro à parede ventral do feto.
· Modo de joelhos e de pés: joelhos e pés, por se tratarem de pequenas partes fetais, não são capazes de comprimir o colo uterino durante o parto e são considerados procidências ou procúbitos.
2.4 Posição e variedade de posição 
· Posição fetal (escola alemã): relação do dorso fetal com o lado materno; diz-se que posição fetal é esquerda (1ª posição) ou direita (2ª posição). Finalidade é buscar melhor localização para ausculta cardíaca fetal durante o parto, que será ipsilateral a seu dorso na maioria das vezes. Exceção é feita para apresentações cefálicas de 3º grau (batimentos cardíacos fetais são audíveis com maior nitidez na faze anterior do tronco do concepto.
· Variedade de posição complemente orientação espacial do concepto ao relacionar um ponto de referência da apresentação fetal com um ponto de referência ósseo da bacia materna, considerando faces anterior, posterior ou lateral da gestante. Condicionou-se emprego de 3 letras como nomenclatura definidora de apresentação, posição e variedade de posições fetais.
· Primeira letra: ponto de referência da apresentação fetal:
· O: occipício.
· B: bregma.
· N: naso.
· M: mento.
· S: sacro.
· A: acrômio.
· Segunda letra: lado materno para o qual está voltado o ponto de referência fetal. Essa letra é suprmida nas variedades anteroposteriores (sacral e púbica). Posição esquerda é mais frequente.
· D: direita.
· E: esquerda.
· Terceira letra: variedade de posição, conforme o feto esteja voltado para o ponto de referência ósseo da bacia materna:
· A: anterior – eminência íleopectínea. 
· T: transversa – extremidade do diâmetro transverso.
· P: posterior ou púbis – sinostose sacroilíaca ou púbis.
· S: sacro – materno.
· Para avaliação fetal durante o parto, faz-se toque vaginal procurando identificar a variedade de posição, tendo por base pontos de reparo maternos e fetais. Pontos de reparo são acidentes ósseos reais, enquanto pontos de referência são convenções para nomear os pontos de reparo. Além da variedade de posição, pode-se lançar mão de outras referências fetais como as linhas de orientação, formações lineares de superfície da apresentação fetal tomadas por reparo e que coincidem com um dos diâmetros da bacia em determinado momento do parto. Entre os pontos de referência, é importante diferenciar, no toque vaginal, a fontanela lambdoide (em forma de Y) e a bregmática (forma de losango) para determinar correntamente a variedade de posição. Possuem relação com a variedade de posição, auxiliando a reconhece-la na prática clínica.
· Sutura sagital: cefálicas fletidas.
· Sutura sagitometópica: cefálicas defletidas de 1º grau ou bregmáticas.
· Sutura metópica: cefálicas defletidas de 2º grau ou de fronte.
· Linha facial: cefálicas defletidas de 3º grau ou de face.
· Sulco interglúteo: pélvicas.
3. Apresentação cefálica fletida
· Divide-se mecanismo de parto em 6 tempos apenas para finsdidáticos, já que eles se sobrepõem continuamente, configurando movimento harmônico de espira (Briquet). 6 tempos são descritos de forma generalizada, podendo-se extrapolá-los para outros tipos de apresentação
3.1 Insinuação 
· Passagem do maior diâmetro da parte apresentada, perpendicular à linha de orientação fetal, pelo estreito superior da bacia materna. Nas apresentações cefálicas o diâmetro de insinuação corresponde ao biparietal e nas apresentações pélvicas, ao bitrocantérico. Maioria das mulheres, quando parte fetal está insinuada, significa que ponto de referência ósseo fetal está no nível das espinhas isquiáticas maternas (plano 0 de De Lee ou 3º plano de Hodge) ou muito próximo dele. Exceção é feita para gestantes com pelve profunda ou rasa. Insinuação indica que estreito superior é adequado para passagem do feto, mas não permite inferir características dos estreitos médio e inferior. 
· Insinuação nas apresentações cefálicas fletidas varia conforme o tipo de bacia. Em 0% das gestantes, o feto orienta-se de tal forma a direcionar a sutura sagital no diâmetro transverso da bacia; em 18,5% no primeiro oblíquo (articulação sacroilíaca direita a eminência ileopectínea esquerda); em 16% no segundo oblíquo (articulação sacroilíaca direita a eminência ileopectínea); e em 5,5% no diâmetro anteroposterior. Posições esquerdas são sempre mais frequentes que as direitas, representando aproximadamente 2/3 das ocorrências em cada uma das variedades de posição. 
· No início, cabeça fetal assume atitude indiferente ou semifletida, oferece diâmetro occipitofrontal (12cm) à passagem pelo estreito superior da bacia. Quando há contrações e é impelido de encontro a estreito superior, exagera-se flexão e ocorre substituição por diâmetros menores: suboccipitofrontal (10,5cm) e suboccipito-bregmático (9,5cm). Mecanismo de flexão cefálica é resultante da pressão axial do feto. Articulação da cabeça com coluna vertebral representa alavanca de braços desiguais: de 1 lado, o occipício (braço menor); do outro, a fronte (braço maior). Pressionado o fulcro por contração de cima para baixo, com contrapressão, representada pela resistência da parede pélvica ou do assoalho pélvico, ocorre a flexão (teoria de Zweifel).
· Primigestas: insinuação ocorre por volta de 15 dias antes do parto. Multíparas: pode ocorrer a qualquer momento, desde antes do início do TP ou após dilatação completa do colo uterino (2º período). Ausência de insinuação em nulíparas requer exame cuidadoso no sentido de descartar desproporção cefalopélvica, apresentação anômala ou algo que possa estar bloqueando o canal de parto (tumores, placenta etc.). Na ausência dessas ocorrências, não há motivo para preocupações, maioria dos casos irá evoluir normalmente para parto vaginal. 
3.2 Assinclitismo e sinclitismo
· Articulação entre cabeça e coluna do feto é bastante móvel, polo cefálico assume movimentos de flexão anteroposterior e de flexão lateral. Durante insinuação, um dos ossos parietais atravessará estreito superior da pelve antes do outro, aproximando a sutura sagital de um dos ossos do eixo anteroposterior da bacia materna (púbis ou sacro). 
· Assinclitismo posterior: sutura sagital se aproxima da pube e o parietal posterior desce até ultrapassar o promontório materno.
· Sinclitismo: no trabalho de parto, há momento em que parietal insinuado ultrapassa o ponto de referência da bacia óssea e, com aumento da área abaixo do estreito superior, é possível mover lateralmente o polo cefálico, o que traz a sutura sagital à mesma distância entre púbis e promontório (cabeça em sinclitismo). 
· Em primíparas, cabeça fetal mostra-se mais em assinclitismo posterior, já que contrações e contenção da prensa abdominal levam o corpo do feto em direção posterior. Com a progressão fetal, mudanças sucessivas de assinclitismo posterior a anterior vão facilitando a descida, permitindo cabeça tomar vantagem ans áreas mais amplas da cavidade pélvica. Em multíparas, sobretudo pct com musculatura abdominal flácida, útero permanece em anteversão acentuada e ocorre assinclitismo anterior, tão longe se inicie a insinuação.
· Assinclitismo moderado, via de regra, é normal durante parto vaginal. Quando há desproporção cefalopélvica, em especial em bacias platipeloides, assinclitismo é acentuado, mantendo-se por todo período de descida, o que pode impedir rotação interna e causar o que se denomina distocia de rotação. Assinclitismo posterior pode ser denominado Obliquidade de Litzmann e anterior Obliquidade de Näegele.
· Cavalgamento dos ossos do crânio fetal (também contribui pra insinuação): reduz dimensões do polo cefálico, posto que maciço frontal e occipital se locam por baixo dos parietais. Da mesma forma, a borda de um dos parietais se sobrepõe a outra. É mais acentuado nas cabeças com menor grau de ossificação e maior grau de deflexão, exceto as de apresentações de face, esse mecanismo torna possível como que bipartir o polo cefálico em duas metades para imprimi-las em direção ao canal de parto (teoria Sellheim).
3.3 Descida
· Ou progressão, considerada segundo tempo do mecanismo de parto, é o momento definido pela passagem do polo cefálico (ou da apresentação fetal em geral) do estreito superior para o inferior da pelve materna. Definição e estudo é meramente didático, pois sempre ocorre de forma sincrônica com o 1º tempo, o 3º tempo ou ambos. Enquanto a descida está ocorrendo, insinuação pode não ter ocorrido ainda e a rotação interna está acontecendo concomitantemente. Sendo harmônico e complexo, acredita-se que essa divisão facilita entendimento. Na prática clínica, usa-se o esquema de De Lee, com planos ditos em cm, a partir das espinhas isquiáticas: 
· Móvel: > -3cm
· Ajustada ou fixada: -3, -2 ou -1 cm.
· Insinuada: 0 cm
· Fortemente insinuada: +1, +2 ou +3 cm.
· Baixa: +4 ou +5 cm (já aflorando na vulva). 
· Canal de parto não é 1 cilindro regular, possuindo curvatura na porção inferior. Feto tem que atravessar esse canal se adaptando ao cilindro contingente, cujo eixo possui forma de “J”. Pra isso, ocorrem movimentos de flexão (anteroposterior e lateral, para reduzir os diâmetros), rotação e mecanismos de cavalgamento ósseo. 
· Em primíparas, ainda que insinuação ocorra antes do início do parto, descida pode não ocorrer até a cervicodilatação se completar. Em múltiparas, descida usualmente começa com a insinuação. Contribuem para a descida: contração uterina, contração dos músculos abdominais, pressão do LA e extensão do ovoide fetal, que se transforma em cilindro.
3.4 Rotação interna
· Objetivo é coincidir o diâmetro anteroposterior do polo cefálico com o maior diâmetro da bacia materna. Diâmetros de maiores proporções variam, dependendo do estreito em que está a cabeça fetal. Estreito superior apresenta maior dimensão no sentido transverso; no estreito médio o sentido anteroposterior é maior ou têm iguais proporções; no inferior, anteroposterior é maior.
· Na descida, ocorre movimento de rotação para locar o polo cefálico sob o púbis. Descreve-se o movimento de espira. Linha de orientação (sutura sagital) fica orientada na direção do maior diâmetro do estreito inferior (anteroposterior) ao terminar a descida. Rotação, normalmente, traz o ponto de referência fetal para a frente, junto ao púbis (rotação anterior ou púbica). Quando feto roda para traz (raro), diz-se rotação posterior (ou sacra). Grau de rotação varia conforme a variedade de posição. Nas apresentações cefálicas fletidas, occipício é o ponto de referência que percorrerá a distância de um arco de circunferência, necessária para locação no púbis. Assim, será observada rotação, em graus, conforme variedades:
· 45º nas anteriores (occipitoesquerda e occipitodireita anteriores).
· 90º nas transversas (occipitoesquerda e occiptodireita transversas.
· 135º nas posteriores (occipitoesquerda e occipitodireita posteriores). 
· Nas variedades posteriores é possível ocorrência mais frequente de rotação posterior, em comparação com as variedades anteriores e transversas, descrevendo um arco curto decircunferência de 45º. Assim, o occipício (referencial) encontra-se na região sacral da bacia materna, tornando o desprendimento cefálico mais difícil e moroso. Durante rotação, dorso fetal mantém-se a 45º da linha de orientação cefálica. Por essa razão, nota-se rotação do diâmetro biacromial de 90% nas variedades posteriores e 45º nas transversas. Nas variedades anteriores, não há necessidade de rotação, já que as espáduas se encontram a 45º da sutura sagital.
· Teorias que explicam rotação interna usam princípio de mecânica: cilindro com zonas de flexibilidade desiguais (feto), deslizando dentro de outro cilindro encurvado (canal pelvivaginal), faz rotação em torno de seu eixo longitudinal, para se adaptar à curvatura. No mecanismo de parto das apresentações fletidas observa-se que flexão da cabeça fetal é maior anteroposteriomente, enquanto coluna apresenta maior flexibilidade no sentido lateral (teoria de Sellheim). 
· Conformação da bacia, sobretudo do estreito inferior, o papel da chanfradura anterior da sínfise púbica (arco subpúbico), constituição da musculatura do períneo e contração dos levantadores do ânus, explicam por que rotação interna direciona o ponto de referência fetal para frente. Integridade dos M. perineais é importante e se prova pela maior incidência de variedades e rotações posteriores em multíparas. Rotação interna é essencial para que ocorra ultimação do parto, exceto quando o feto é muito pequeno. 
· Em cerca de 2/3 das mulheres, a rotação interna completa-se quando cabeça chega ao assoalho pélvico e em cerca de ¼, é completada pouco depois e pode não ocorrer em 5% das vezes. Principais fatores que impedem rotação são contrações de baixa intensidade, ausência de flexão cefálica e fetos grandes. Analgesia peridural maldimensionada, diminuem força dos M. abdominais e relaxam musculatura pélvica, o que predispõe às rotações incompletas. 
3.5 Desprendimento cefálico 
· Ocorre com descida final da cabeça fetal em posição occipitopúbica, até ser possível locar suboccipício no subpúbis materno. Como o polo cefálico está em flexão, é necessário que ocorra movimento de deflexão ou extensão da cabeça para ocorrer exteriorização do maciço frontal. Diâmetro suboccipitobregmático (9,5cm) ocupa diâmetro anteroposterior do estreito inferior e a fronte do feto rechaça o cóccix, aumentando esse diâmetro de 9 para 11cm (retropulsão coccígea). Região que se fixa ao subpúbis como ponto de apoio para o movimento de expulsão (hipomóclio) é o suboccipício, 7cm abaixo da fontanela lambdoide.
· Por meio de 2 forças antagônicas (contração uterina e resistência perineal), feto é impulsionado para baixo e para fora. Ao vencer resistência, cabeça fetal desfere movimento abrupto de extensão, externando os diâmetros anterioposteriores do polo cefálico na sequência: suboccipitobregmático (9,5cm), suboccipitofrontal (10,5cm) e suboccipitomentoniano (9,5cm). Bregma, fronte, nariz e mento são exteriorizados, sucessivamente. 
· Rotações posteriores (occipício se alinha com sacro materno), extensão a ser vencida é a parede posterior da pelve que mede 10-15cm, muito maior que parede anterior (púbis, 4-5cm). Por isso, desprendimento cefálico em posição occipitosacra é lento, por vezes necessitando de auxílio instrumental (fórcipe). Nesses casos, flexão cefálica acentua-se para que haja desprendimento do occipício com posterior deflexão do polo cefálico na direção do dorso materno, o que resulta no desprendimento maciço frontofacial. Hipomóclio é o ângulo anterior do bregma e pode ser impossível distinguir tal mecanismo com o desprendimento cefálico das apresentações delfetidas de 1º grau.
3.6 Rotação externa
· Ou movimento de restituição, leva occipício a voltar-se para o lado materno que ocupava no interior do canal de parto. Sutura sagital apresenta-se em sentido transversal ao da fenda vulvar ao fim desse tempo. Nessa ocasião, espáduas que se insinuaram no diâmetro oblíquo oposto ao da cabeça fetal, rodam, trazendo o diâmetro biacromial para o diâmetro anteroposterior do estreito inferior, Movimento que ocorre com os ombros se deve, aparentemente, aos mesmos fatores que determinam rotação interna da cabeça.
3.7 Desprendimento do ovoide córmico
· Exteriorização das cinturas escapular e pélvica do feto. São mecanismos associados porque um se segue ao outro, diferentemente de quando se considera o polo cefálico em relação às espáduas, em que o mecanismo é bem dissociado por ser a região cervical do feto dotada de grande flexibilidade.
· Após rotação das espáduas, o ombro anterior fixa-se no subpúbis, apresentando inserção braquial do deltoide como ponto de apoio e se desprende por abaixamento. Desprende-se o ombro posterior por elevação e, depois, completa-se expulsão da cintura escapular.
· Posteriormente ao desprendimento dos ombros, o resto do ovoide é prontamente expelido, não apresentando maior resistência. Pode auxiliar, se necessário, com inflexão lateral (em sentido ventral) e abaixamento e elevação dos quadros anterior e posterior. Anormalidades de rotação e flexão do polo cefálico resultarão em apresentações cefálicas posteriores e defletidas, respectivamente.
4. Apresentação cefálica defletida (ACF)
· Determinação da apresentação e variedade de posição no trabalho de parto é crucial na avaliação da pct. ACF ocorre em 95,5% dos casos e apresentações diversas pressupõem existência de fator causal/predisponente, como fetos prematuros, gestações múltiplas, malformações uterinas, inserção anômala de placenta etc. O exame interno (por toque vaginal com cérvix dilatada) permite identificação de apresentações pélvicas e defletidas que costumam ter superfície mais macia e irregular. Estimativa da apresentação com colo uterino impérvio é possível, mas mais inexata. Ultrassonografia é ferramenta imprescindível. 
· ACD geralmente derivam de cefálicas. Cabeça em atitude indiferente ou de semiflexão, em virtude da pressão axial, não evolui para reflexão se ocorrer impedimento à descida do occipício, o que ocorre em bacias viciadas, contração ineficiente, anomalias de conformação da cabeça fetal e modificações na forma uterina, sobretudo quando o fundo uterino está muito desviado para um lado e arrasta o tronco fetal, como ocorre nas grandes multíparas.
· Assim, deflexão do polo cefálico fetal origina determinada variedade de posição contralateral às posições fletidas anômalas. Vê-se, por ex, que apresentações defletidas de 3º graus ou de faces anteriores são mais frequentes, pois derivam das occipitoposteriores. Ademais, determinado grau de deflexão pode evoluir para grau maior à medida que as contrações se sucedem, propelindo a cabeça fetal em direção à escava. Maior parte do mecanismo de parto nas ACD coincide com mecanismo de parto nas apresentações fletidas.
4.1 Cefálica defletida de 1º grau (CD1)
1) Etiologia 
· Desconhecida, aventa-se fatores predisponentes, incluem multiparidade, desproporção cefalopélvica, braquicefalia fetal, bacia muito ampla ou feto pequeno. Grande parte das apresentações defletidas de 1º graus decorra de deflexão discreta das fletidas occipito-posteriores.
2) Diagnóstico 
· É realizado intraparto, por toque vaginal, no qual se identifica a linha de orientação sagitometópica e fontanela bregmática. Diâmetro transverso de insinuação é biparietal. Diagnóstico diferencial: com variedades occipitoposteriores (se toca lambda e linha sagital). Antes da insinuação, já a DC1 pode acentuar ainda mais o grau de deflexão, originando as defletidas de 2º e 3º graus. Assim, diagnóstico se firma com a insinuação do polo cefálico e a persistência desse grau de deflexão.
3) Mecanismo de parto
· Diâmetro anteroposterior de insinuação é o occipito-frontal (12cm). Circunferência que se oferece ao trânsito é de 34cm. Parâmetros mais amplos da cabeça fetal requerem acentuado grau de moldagem cefálica e solicitam intensamente a vagina, pode lacerar. Descida é lenta e ocorre sem modificar atitude da cabeça. Hipomóclio é ponto variável entre glabela e limite do couro cabeludo e quanto mais próximoao bregma, melhor o prognóstico, já que a circunferência