Prontuário do Paciente

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Prontuário da pessoa Hospitalizada
 Fontes de informações relevantes e
imprescindíveis para o acompanhamento
dos níveis de qualidade e segurança
da assistência de enfermagem.
 Elementos imprescindíveis ao processo
do cuidar e, quando redigidos de
maneira que retratem a realidade a ser
documentada, possibilitam a
comunicação entre equipe de saúde.
 Ação de enfermagem: enfermeiros,
técnicos de enfermagem e auxiliares.
 Registro de todas a fases do Processo
de Enfermagem com aplicabilidade da
SAE e com finalidade clínica e
administrativa.
 Registros das ações de enfermagem
dos sinais, sintomas e reações
apresentadas pelo paciente, e/ou
execução dos cuidados planejados,
e/ou a justificativa de sua não
execução.
É necessário o conhecimento técnico
científico do que anotar, quando, onde, 
 Acervo documental padronizado,
organizado e conciso referente ao
registro dos cuidados prestados ao
paciente por todos os profissionais
envolvidos na assistência.
 A resolução CFM 1,638/2002 define o
prontuário como "documento único
constituído de um conjunto de
informações, sinais e imagens
registradas, geradas a partir de fatos,
acontecimentos e situações sobre a
saúde do paciente e a assistência a ele
prestada, de caráter legal, sigiloso e
científico, que possibilita a
comunicação entre os membros da
equipe multiprofissional e a continuidade
da assistência prestada ao indivíduo".
Sempre que ações da assistência
forem executadas, mantendo o
planejamento de enfermagem
atualizado;
Transferências;
Altas;
Encaminhamentos;
Cuidados realizados;
Medidas de segurança (grades,
restrição mecânica,etc);
Preparo pré-operatório, etc;
Sinais e sintomas apresentados;
Funções fisiologicas (eliminações,
sono e repouso, confições de
locomoção, etc);
Queixas e reclamações;
Estado psicosocial;
Suspensão de cirurgias e exames;
Ocorrências adversas (quedas, saida
iatrogênica de sondas, cateteres,
LPP, etc);
Prontuário
@nursingacademic
Registros de Enfermagem
o que anotar?
como, para que/ por que e quem deve
anotar.
onde anotar?
Em impressos próprios, segundo modelo
adotado pelo serviço de enfermagem da
instituição.
para que anotar?
Exigência Legal (prova legal do
atendimento prestado ou não
prestado - falta de resgistro significa
ausência de atendimento - Reforçar
a responsabilidade do profissional
envolvido no processo de assistência 
quando anotar?
Sempre que ações de assistência forem
executadas, mantendo o planejamento
Historiar e mapear o cuidado
prestado;
Fonte de informação - pesquisa e
educação;
Pagamento dos serviços oferecidos
ao paciente (contribuir para
aduditoria de contas médicas).
de Enfermagem. Na defesa legal,
define a inocência ou a culpa do
profissional).
como anotar?
Após data, iniciar com horário e
terminar com assinatura;
Logo após a anotação, o profissional
deve assinar o seu nome, precedido
da categoria profissional seguido do
n do COREN;
Uso do carimbo pelos profissionais
da Enfermagem é facultativo;
Não deixar espaço em branco
para evitar que alguém altere o
registro feito;
Deve constar em impresso
devidamente oidentificado com
dados do paciente;
Escrever de modo exato, completo e
conciso;
A anotação deve ser feita de forma
nítida e á tinta (utilizar azul ou
preto para registros diurnos e
vermelha para registros noturnos);
Anotar o horários de forma a evitar
ambiguidade (13h / 1h );
Não rasurar - se cometer erros,
utilizar o método de correção
adotado pela instituição (digo, sem
efeito, etc);
Não utilizar corretivos, nem marca
texto;
Ultizar os termos científicos e por
extenso;
Usar abreviaturas padronizadas (IM,
ECG, RX, etc).
quem deve anotar?
Enfermeiros, Técnicos de Enfermagem,
Auxiliares de Enfermagem e Estudantes
de Enfermagem.