SP1 Nascimento, crescimento e desenvolvimento Acompanhamento NEONATAL

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SP1- UCT7
· PALAVRAS DESCONHECIDAS:
· Apgar
· Puerpério (Período pós parto)
· Coto umbilical
· PROBLEMAS:
· Julia, 18 anos
· Estudou até o 5 ano incompleto
· Ausência de acompanhamento pré-natal
· Parto vaginal
· 36 semanas de gestação (pré-termo)
· Bebê e mãe separados 
· Maira: peso → 2.150g, 48 cm, Apgar 5-6-8
· Julia recebeu alta e Maíra permaneceu para atingir o peso suficiente
· Avaliação mais detalhada → “ Algumas dificuldades”
· Débora, 30 anos
· Ensino médio completo
· Parto normal
· Outra filha com anemia falciforme
· 39 semanas
· Arthur → 3.050g, 50 cm, Apgar 8-9
· Icterícia Neonatal = Fototerapia
· Perdeu 200g 
· Recebeu colírio e uma injeção de vitamina K
· Plano de Cuidados → Equipe multiprofissional 
· Ambas estão sem acompanhante
· Ambas receberam orientações sobre: banho de sol, higiene, temperatura, cuidados com o coto, RGE, e passeios.
· Teste do pezinho → Triagem neonatal
· “Sustos” - Abrindo os bracinhos
· Cólicas pelo leite materno
· Caderneta da Criança
· Acompanhamento na UBS
· FLUXOGRAMA:
· PERGUNTAS
1. Quais os processos envolvidos na triagem neonatal? Qual sua importância?
· Vitamina K e colírio (procedimento obrigatório ou não?
TRIAGEM NEONATAL:
· Tem como objetivo geral identificar distúrbios e doenças no recém-nascido, em tempo oportuno, para intervenção adequada, garantindo tratamento e acompanhamento contínuo às pessoas com diagnóstico positivo, com vistas a reduzir a morbimortalidade e melhorar a qualidade de vida das pessoas.
· O Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) tem como finalidade o rastreamento de doenças que possuem elevada morbidade e mortalidade, as quais devem ser diagnosticadas e tratadas precocemente.
· Teste do pezinho:
· Deve ser feito até o 5º dia de vida do RN
· Pelo sus são avaliadas as seguintes doenças: fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, anemia falciforme e outras hemoglobinopatias, fibrose cística, deficiência de biotinidase e hiperplasia adrenal congênita.
· Teste da orelhinha:
· Consiste na produção de um estímulo sonoro e na captação do seu retorno por meio de uma delicada sonda introduzida na orelhinha do bebê.
· Feito a partir do segundo dia de vida
· Leva de 5 a 10 minutos para ser efetuado
· Teste do olhinho:
· Detecta qualquer alteração que cause obstrução no eixo visual, como catarata, glaucoma congênito e outros problemas – cuja identificação precoce pode possibilitar o tratamento no tempo certo e o desenvolvimento normal da visão
· Consiste na identificação de um reflexo vermelho, que aparece quando um feixe de luz ilumina o olho do bebê
· Teste do coraçãozinho:
· Mede a oxigenação do sangue e os batimentos cardíacos do recém-nascido com o auxílio de um oxímetro, sendo possível a detecção de cardiopatias congênitas.
Vitamina K 
· Tem como objetivo prevenir sangramento e hemorragia gastrintestinal no RN
· É aplicada na maioria das vezes como medida profilática caso a mãe não tenha feito a suplementação durante a gravidez
· Procedimento hospitalar não obrigatório
Colírio
· Evita o risco de oftalmia gonocócica (conjuntivite). Gonococos nas secreções genitais maternas contaminam o bebê quando ele passa pelo canal do parto e causa cegueira
· Procedimento hospitalar obrigatório
0. Apgar:
É um teste utilizado para avaliar 5 parâmetros do RN imediatamente após o parto, correlacionando esses parâmetros com a sua adaptação extrauterina.
Tem como objetivo avaliar a vitalidade do RN nos primeiros minutos de vida e analisar a forma como ele está respondendo ao ambiente fora do útero.
Para cada um dos 5 itens é atribuída uma nota de 0 a 2. Somam-se as notas, e analisa o resultado:
· Nota de 8 a 10: presente em cerca de 90% dos RN; significa que o bebê nasceu em ótimas condições
· Nota 7: o bebê teve uma dificuldade leve
· Nota de 4 a 6: traduz dificuldade de grau moderado
· Nota de 0 a 3: dificuldade de ordem grave
Assim, quanto maior é o escore, maior é a vitalidade do recém-nascido e a sua capacidade de efetuar as transições indispensáveis: respiração e circulação adequadas.
Cor ( A - appearance )
Frequência cardíaca ( P - pulse )
Irritabilidade ( G - grimace )
Tônus muscular ( A - activity )
Respiração ( R - respiration )
Sinais vitais normais do RN
· Temperatura: 36°C a 36.5°C
· Frequência respiratória: 30 a 40 rpm
· Frequência cardíaca: 80 a 170 bpm – normal 140 bpm
· Pressão artéria: 75/50 mmHg 
3. Caracterize peso, comprimento, e idade gestacional (prematuridade) do RN em relação aos parâmetros normais.
Classificação quanto à idade gestacional (IG)
· Pré-termo ou prematuro (RNPT): < 37 semanas
O bebê prematuro pode ter hipoglicemia porque não possui reserva de glicose e hipóxia devido à insuficiência da produção de surfactante.
· Termo (RNT): ≥ 37 ou 41 semanas e 6 dias
· Pós-termo (RN pós T): > 42 semanas
Classificação quanto ao peso nascer
· AIG – Adequado para a idade gestacional- peso entre 2.500g a 3.999g - Peso ao nascer entre os percentis 10 e 90
· PIG – Pequeno para a idade gestacional - com peso menor do que 2.500g - Abaixo do percentil 10
· GIG – Grande para a idade gestacional - peso maior do que 4.000g - Acima do percentil 90
· BP – Baixo peso ao nascer: 1500g - 2500g        
· MBP – Muito baixo peso: 1000g -1500g              	
· EBP – Extremo baixo peso: < 1000g
Relação IG com peso: O RN pode ainda ser classificado conforme a adequação do peso à IG, considerando como referencial uma curva de crescimento adequada. Esse parâmetro reflete a qualidade do crescimento fetal e permite a determinação de risco para problemas neonatais. O RN pode ser classificado em:
Classificação quanto ao comprimento
→ Menino: 50cm
→ Menina: 49cm 
* com variação +/- de 2 cm.
OBS: O perímetro craniano mede, em média, 34 cm, enquanto que o perímetro torácico é de cerca de 32 cm.
4. Existe uma perda de peso fisiológica e qual o limiar aceitável?
Há mecanismos disponíveis que permitem ao bebê usar suas reservas de gorduras e proteínas até que receba o leite materno 2 a 3 dias depois. Assim, em geral o peso do bebê reduz de 5% a 10% nos primeiros 2 a 3 dias de vida (maior parte representa perda de líquidos ao invés de sólidos).
A recuperação do PN ocorre em média no período de 10 a 14 dias, podendo chegar até 21 dias em RN prematuros.
Em casos de RN prematuros a perda ponderal pode chegar até 15%, sendo inversamente proporcional a idade gestacional.
Causas: eliminação de mecônio, sudorese, urina, alimentação. 
5. Diferencie icterícia patológica e fisiológica do RN - Hipopótamo verde
A icterícia é um dos sinais clínicos mais comuns observados nos recém-nascidos (RNs), ocorrendo em 60% dos RN a termo e 80% dos RN pré-termo. É causada pelo acúmulo de bilirrubina na esclera e na pele.
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA
Ocorre a partir das 24h de vida do RN, tende a regredir espontaneamente e envolve o aumento da produção de bilirrubina.
Ocorre por alguns mecanismos:
· Aumento do volume eritrócitos/kg e menor tempo de sobrevida dos eritrócitos (90x120 dias) comparado com adulto;
· Maior eritropoiese inefetiva;
· Aumento da circulação enterohepática;
· Menor captação da bilirrubina plasmática;
· Menor conjugação da bilirrubina indireta (BI);
· Redução na excreção hepática de bilirrubina.
O nível de bilirrubina total (BT) costuma subir em RN a termo até um pico de 6-8mg/dl aos 3 dias de vida (porém nunca aparece no 1°dia de vida) e cai, podendo essa elevação ser até 12mg/dl. Em RNs pré-termo o mesmo ocorre, porém o pico pode ser de 10 a 12mg/dl no 5° dia de vida, podendo subir até >15mg/dl sem qualquer problema específico no metabolismo da bilirrubina.
Fisiopatologia:
· Degradação de hemácias (processo normal no recém-nascido) → aumento da concentração sanguínea de hemoglobina →  bilirrubina (produto da degradação).
· Bilirrubina passa por um processo de metabolização no fígado para ser eliminada pelas fezes e urina.
· Fígado do recém-nascido ainda é imaturo e não metaboliza toda a bilirrubina, favorecendo seu acúmulo no sangue.
ICTERÍCIA PATOLÓGICA
· Ocorre precocemente, nas primeiras 24h de vida do RN. As causas podem ser infecção,incompatibilidade sanguínea, obstrução de vias biliares, asfixia, hipoglicemia e ingestão materna de salicilatos.
Pode ser confundida com a fisiológica, porém algumas situações sugerem o diagnóstico de icterícia patológica:
· Icterícia precoce, antes de 24h de vida;
· Associação com outros sinais clínicos ou doenças do RN como anemia, plaquetopenia, letargia, perda de peso etc.;
· Icterícia prolongada (>8 dias no a termo e acima de 14 dias no pré-termo);
· Bilirrubina direta > 1,5mg/dl ou >10% da BT;
· Progressão diária da BT >5mg/dl ou >0,5mg/dl/h.
· Kernicterus =  FORMA CRÔNICA da encefalopatia bilirrubínica
É uma complicação da icterícia neonatal que provoca lesões no cérebro do recém-nascido, quando o excesso de bilirrubina não é tratado de forma adequada.
O kernicterus refere-se à lesão cerebral provocada pela deposição de bilirrubina não conjugada nos gânglios da base e núcleos do tronco cerebral.
 Zonas de Kramer = Progressão CEFALOCAUDAL
Normograma de Bhutani
FOTOTERAPIA:
· 
6. Em que consiste o Plano de Cuidados ao RN?
· Vitaminas + Banho de sol 
O banho de sol é necessário porque o RN recebe muita vitamina D pelo leite materno e precisa de sol para sintetizar a vitamina
A vitamina D é essencial para o desenvolvimento de ossos saudáveis. O nosso corpo “cria” a vitamina D a partir da luz solar direta em nossa pele quando estamos ao ar livre. Certos alimentos também ajudam a garantir o suprimento dessa substância, como salmão, sardinha e carne vermelha.
O corpo deve ter vitamina D em quantidade suficiente para absorver cálcio e promover o crescimento ósseo. A falta dessa substância pode resultar em uma doença chamada raquitismo, caracterizada pelo defeito de mineralização das cartilagens. A criança que a desenvolve apresenta retardo no crescimento e deformidades ósseas.
· Coto umbilical
Cai após duas semanas de vida, manter sempre seco e limpo, higienização com sabão e água
· Alimentação
A OMS recomenda o aleitamento exclusivo materno até os seis meses de vida e leite materno acompanhado de alimentação complementar até os dois anos, quando deve ser feito o desmame completo.
Quando o bebê não utiliza do leite materno, a suplementação pode começar a partir dos 4 meses de idade
Aleitamento exclusivo até o sexto mês de vida, após inserir alimentos pastosos e líquidos e gradativamente aumentar a consistência.
· RGE
O Refluxo gastroesofágico ou regurgitação é comum nas primeiras semanas de vida devido à baixa tonicidade do esfíncter esofágico inferior.
A maioria dos bebês precisa apenas de algumas medidas para diminuir o RGE. São elas: evitar balançá-los; não vestir roupas que apertem suas barrigas; não deixar chorarem por muito tempo; colocar um calço de 10 cm para manter a cabeceira do berço elevada cerca de 30 graus; ter uma boa posição durante as mamadas para prevenir a entrada de ar pela boca; e, após terminar, deixá-los no colo, na posição vertical, por mais ou menos 30 minutos.
· Equipe multiprofissional (papel)
Após o nascimento o RN recebe atendimento dentro do hospital, pelo médico pediatra, equipe de enfermagem, e outros profissionais. Ao ser liberado o RN é acompanhado pela equipe da UBS, recebendo visitas periódicas das ACS para serem efetuadas explicações sobre aleitamento, vacinas etc. Caso a mãe não consiga deslocar-se até a UBS o médico desloca-se até a casa da puérpera.
7. Quais as adaptações fisiológicas cardiorrespiratórias e termo regulatórias do RN
Cardiovascular: o sistema circulatório fetal funciona como se fosse duas bombas interligadas funcionando em paralelo.
· Após o nascimento o arranjo dos ventrículos faz com que a circulação neonatal funcione como uma conexão em série.
· TRANSIÇÃO: circulação fetal necessita sofrer modificações para se tornar neonatal (principais modificações: desaparecimento da circulação placento-fetal / aumento do fluxo sanguíneo pulmonar / fechamento dos shunts fetais).
· Quando o RN tem sua primeira respiração, a resistência vascular sistêmica aumenta e o fluxo de sangue através do ducto arterioso declina. Em resposta a um volume sanguíneo aumentado no coração e nos pulmões, a pressão arterial esquerda se eleva. Combinada com a resistência sistêmica elevada, essa elevação da pressão resulta no fechamento funcional do forame oval (dentro de vários meses o forame oval sofre fechamento anatômico). A instalação do esforço respiratório e os efeitos do aumento da pressão parcial de oxigênio arterial causam uma constrição do ducto arterioso, que fecha funcionalmente 15 a 24 horas após o nascimento. O ducto venoso se fecha anatomicamente em torno da primeira ou segunda semana. Após o nascimento, as veias umbilicais se obliteram.
· Fechamento funcional das estruturas cardíacas fetais (forame oval / canal arterial / ducto venoso) acontece progressivamente: completa-se em torno de um a dois dias de vida (fechamento anatômico pode durar semanas).
· Shunts se fecham funcionalmente antes de se fecharem anatomicamente: podendo ocorrer aberturas intermitentes dessas estruturas (ocorrendo passagem de sangue não oxigenado do lado direito para o esquerdo do coração - podendo fazer o RN apresentar CIANOSE TRANSITÓRIA e com o choro o aumento de pressão da veia cava e átrio direito, levando ao aparecimento de SOPROS).
O fechamento funcional das estruturas cardíacas fetais (forame oval, canal arterial e ducto venoso), acontece progressivamente, e completa-se em torno de um a dois dias de vida.
Respiratório: na gravidez, o feto tem seu sangue oxigenado e gás carbônico eliminado através da placenta (pulmões inativos). 
· Após nascimento: RN deve estabelecer respiração através dos alvéolos, substituindo o líquido pulmonar por ar atmosférico no primeiro minuto de vida (de maneira apropriada).
· Durante 26 e 36 semana de gestação: é produzido surfactante pelas células alveolares, que diminui a tensão superficial, evitando o colabamento dos alvéolos ao término da expiração (esse processo faz com que as trocas gasosas sejam facilitadas / pressão para a insuflação necessária para abertura das vias respiratórias diminuídas / complacência pulmonar melhorada / esforço respiratório diminuído).
· Antes do nascimento: PULMÃO repleto de líquido e com 10% a 15% de débito cardíaco total.
· Início da função respiratória é estabelecida por estímulos: químicos / térmicos / físicos / sensoriais (ex: dor, luminosidade).
· Primeira respiração deve ocorrer dentro de 20s após o parto.
· Aumento do fluxo sanguíneo em oito a dez vezes.
· Líquido pulmonar: ⅓ expelido, pelo nariz e boca, ao passar pela compressão do tórax no canal vaginal e ⅔ absorvidos pela circulação pulmonar e sistema linfático.
OBS: O choro cria uma pressão intratorácica negativa, fazendo uma expansão pulmonar, mantendo os alvéolos abertos, forçando o líquido restante para os capilares e sistema linfático.
TERMORREGULAÇÃO: 
· Ambiente intrauterino: termoestável.
· Controle térmico fetal: mãe.
· Feto: taxa metabólica basal elevada (duas vezes mais calor por unidade de peso corporal que um adulto).
· Transição (mãe → ambiente): sem intervenção temperatura cutânea do RN diminui 0,3 C por minuto. 
· Essa queda desencadeia resposta termorregulatória mediada pelo sistema nervoso simpático com liberação de noradrenalina nas terminações nervosas da gordura marrom, com liberação do hormônio estimulante da tireoide. Os hormônios tireoidianos, especialmente a triiodotironina (T3), atuam de forma sinérgica com a noradrenalina promovendo a oxidação de ácidos graxos livres e o aumento de uma proteína designada termogenina, resultando em produção de calor, porém com grande consumo de energia.
· A termogênese química é o principal mecanismo de produção  de calor no RN.
· A gordura marrom deposita-se em alguns locais específicos, como tecido subcutâneo nucal, mediastino, axilas e regiões interescapular, perivertebral e perirrenal. É altamente vascularizada (por isso sua coloração escura) e, embora esteja presente em fetos de 25 semanas de gestação, sua atividade metabólica é muito reduzida antes de 32 semanas de gestação.· defesa da perda de calor pelo neonato: através do controle vasomotor onde ocorre vasoconstrição periférica que conserva o calor, ou vasodilatação periférica que dissipa o calor 
Evaporação 
Corresponde à perda insensível de água pela pele. É a principal forma de perda de calor em RN prematuros, especialmente ao nascimento e nos primeiros dias de vida, sendo inversamente proporcional às idades gestacional e pós-natal. As principais causas dessa perda são pele ou cobertas molhadas e baixa umidade do ambiente ou do ar inspirado. É especialmente importante em crianças em berços aquecidos.
Radiação 
Trata-se da perda de calor do RN para objetos ou superfícies mais frias que não estão em contato com ele. A principal causa dessa perda é a grande área da pele exposta a ambiente frio, o que pode ocorrer no RN despido em incubadora, que perde calor para as paredes da mesma. A utilização de incubadoras de parede dupla para RN pré-termo pequeno minimiza este efeito. É por este mecanismo que os berços aquecidos fornecem calor aos bebês. 
Convecção 
Forma pela qual ocorre perda de calor da pele do RN para o ar ao seu redor. O principal fator desencadeante dessa perda é o fluxo de ar frio na pele ou mucosas. A manutenção das portinholas das incubadoras fechadas, assim como a lateral dos berços aquecidos levantadas, são importantes métodos de prevenção deste tipo de perda de calor. 
Condução 
Trata-se da perda de calor do RN para a superfície fria em contato com ele. Geralmente essa perda é pequena, pois os RN são colocados em superfícies aquecidas.
8 . Qual a importância da criação do vínculo mãe e filho, após o nascimento.
O contato pele-a-pele entre a mãe e o bebê imediatamente após o parto é uma prática que ajuda na adaptação do recém-nascido à vida fora do útero, facilita o aleitamento materno e traz benefícios como o controle da temperatura corporal da criança e o vínculo entre mãe-filho. Recomenda-se colocar o bebê sem roupa, de bruços, sobre o tórax ou abdômen desnudo da mãe, e cobri-los com um cobertor aquecido, independente se o parto for normal ou cesárea.
Alojamento conjunto: Após a finalização dos procedimentos de sala de parto, a mãe, junto com o RN, deve ir para um local dentro da maternidade que permita a eles ficarem juntos 24 horas por dia até a alta hospitalar. Para isto, foi implantado o sistema de alojamento conjunto nas maternidades.
· Convivência contínua entre mãe e bebê, o que facilita o conhecimento mútuo e a satisfação imediata das necessidades físicas e emocionais do RN.
· estudos demonstram o efeito benéfico do alojamento conjunto na prática da amamentação: descida do leite mais rápida, melhor atitude em relação ao aleitamento materno e tempo mais prolongado de amamentação.
O contato mãe-bebê ajuda a diminuir os níveis de cortisol de ambos.
9. Como é a caderneta da criança e como funciona o acompanhamento na UBS? 
· A Caderneta é um documento importante para acompanhar a saúde, crescimento e desenvolvimento da criança do nascimento até os 9 anos de idade.
· A primeira parte da caderneta é mais direcionada a família/quem cuida da criança. Contém informações e orientações sobre saúde, direitos da criança e dos pais, registro de nascimento, amamentação e alimentação saudável, vacinação, crescimento e desenvolvimento, sinais de perigo de doenças graves, prevenção de violências e acidentes, entre outros.
· A segunda parte da Caderneta é destinada aos profissionais de saúde, com espaço para registro de informações importantes relacionadas à saúde da criança. Contém, também, os gráficos de crescimento, instrumentos de vigilância do desenvolvimento e tabelas para registro de vacinas aplicadas. 
Puericultura
A primeira avaliação desta criança é realizada pelo pediatra na própria sala de parto e até alta hospitalar. A partir daí preconiza-se que a criança seja avaliada na primeira semana de vida e seja acompanhada na Atenção Básica nas UBS tradicionais ou ESF pela equipe com retornos, no 1º mês, 2º mês, 4º mês, 6º mês, 9º mês e 12º mês, além de duas consultas no 2º ano de vida (no 18º e no 24º mês) e, a partir do 2º ano de vida, com consultas anuais, próximas ao mês do aniversário.
10. Quais são as estratégias públicas de saúde em relação ao período perinatal?
11. Qual a importância da família no período pré-natal?
O envolvimento paterno é de suma importância durante o período gravídico, tendo grande impacto sobre o mesmo, indicando considerável redução de riscos. Um exemplo disso, é a menor incidência de bebês com baixo peso quando a participação paterna é ativa da gestação ao parto. Além de diminuir os riscos, o envolvimento paterno pode melhorar o resultado do parto, pois os pais podem influenciar os comportamentos maternos, podem diminuir comportamentos negativos durante a gravidez, reduzir o estresse materno ao cuidar das questões logísticas e financeiras. Esta postura tende a aumentar a relação materna-fetal durante a gestação e parto.
Quando apresentada como um fator de risco, a dinâmica familiar pode contribuir para a ocorrência de depressão pós-parto, dificuldades no aleitamento materno, dificuldades no vínculo mãe-bebê, dentre outros aspectos.