SP5 Nascimento, crescimento e desenvolvimento VACINAÇÃO

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SP5 - CUIDADO COM AS VACINAS!
Problemas:
· Carlos - 13 meses de idade
· Apresenta há 2 dias secreção nasal hialina e febre baixa (não mensurada).
· Atendido pela enfermeira: encontrou apenas decorrências de rinite não complicada.
· Foi orientado o uso de sintomáticos e limpeza das narinas com soro fisiológico. Além de verificar a temperatura quando suspeita de febre.
· Enfermeira avaliou o cartão de vacinações e lembrou que era necessário a vacinação.
· Mãe esqueceu da recomendação sobre vacinas, após a melhora das vias aéreas.
· 6 meses mais tarde, apresentou prostração, febre e dor de garganta, além de lesões bolhosas nas mãos e nos pés.
· Ao examinar, a médica encontrou lesões ulceradas na boca, não evidenciou ruídos adventícios pulmonares e nem rigidez na nuca.
· Diagnóstico: Doença mão pé boca.
· SINAN - Doença mão-pé-boca não necessita de notificação compulsória.
· Tratamento com sintomáticos e retorno em 2 dias para reavaliação.
· Mãe sentiu-se culpada por não ter levado a criança para vacinar e questionou se poderia ter evitado a doença com a vacinação.
· Mãe ficou com dúvidas sobre as vacinas: o porquê de as vacinas não serem dadas todas logo depois do nascimento ou durante a gravidez? (anticorpos e nutrientes da mãe por meio da placenta e desenvolvimento das "defesas" do bebê).
· Calendário vacinal.
Fluxograma:
· Doença mão-pé-boca
· Calendario vacinal (gestante e infantil)
· SINAN - notificação compulsória
· Sistema imunológico
· Mecanismo de ação vacinal (imunização)
· Desenvolvimento da defesa do RN
· Imunização ativa e passiva
· Como / quando é formado o sistema imune do feto?
Perguntas:
1. O que é a doença mão-pé-boca? Como ela se manifesta?
Incubação = de 3 a 6 dias
Pródromo = febre baixa
Lesões vesiculares em boca
Exantema (bem típico)
 
É uma síndrome clínica caracterizada por um enantema oral e um rash macular, papular ou vesicular nas mãos e nos pés (e, menos comumente, em outras localizações). 
 
 
· É causada pelo Coxsackie vírus A16 e, ocasionalmente, por outros sorotipos como o enterovírus A71. 
· É altamente contagiosa, de ***transmissão oral-fecal***, mas que também pode ser transmitida por contato com secreções nasais e respiratórias e pelo conteúdo das vesículas.
· Podem aparecer lesões em região de períneo 
 
Tratamento: de sintomáticos (normalmente antitérmicos para febre)
Pediatras costumam passar analgésico 
0. Calendário vacinal:
a. Gestante: (alguma contraindicada?)
https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-gestante.pdf
Recomendadas:
· Influenza
· Hepatite B
· DTPa 
· dT
 
Contraindicadas:
· HPV
· Dengue
· Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola)
· Varicela (catapora) 
Febre amarela (Só é indicada quando gestante vai para região endêmica) 
b. Infantil:
https://saude.es.gov.br/Media/sesa/Imuniza%C3%A7%C3%A3o/Calendario%20Nacional%20de%20Vacinacao%20-%202020.pdf
· Ao nascer:
· BCG e Hep B → Dose única
· 2 meses:
· Penta: difteria, tétano, pertussis (caxumba), hepatite B, e influenza b → 1ª dose
· VIP: polio 1,2,3 → 1ª dose
· Pneumo 10:  1ª dose
· Rota: rotavírus humano 1ª dose
· 3 meses:
· Meningo C: 1ª dose
· 4 meses:
· Penta 2ª dose
· Pólio: 2ª dose
· Pneumo: 2ª dose
· Rota: 2ª dose
· 5 meses:
· Meningo 2ª dose
· 6 meses:
· Penta: 3ª dose
· Pólio: 3ª dose
· 9 meses:
· Febre amarela
· 12 meses:
· Tríplice 
· Pneumo 10 reforço
· Meningo C reforço
· 15 meses:
· DTP
· Pólio: reforço VOP
· Hepatite A → Dose única
· Tetra Viral (Sarampo, rubéola, caxumba e varicela) → Dose única
· 4 anos:
· DTP → segundo reforço
· Pólio VOP → Segundo reforço
· Varicela
· 9 anos:
· HPV (2 doses) 
· Meninos de 11 a 14 anos:
· HPV (previne o papiloma, vírus humano que causa cânceres e verrugas genitais) - 2 doses (seis meses de intervalo entre as doses)
(A partir do HPV se inicia o Calendário Vacinal do Adolescente) 
· 11 a 14 anos:
· Meningocócica C (conjugada) (previne doença invasiva causada por Neisseria meningitidis do sorogrupo C) – Dose única ou reforço (a depender da situação vacinal anterior)
· 10 a 19 anos:
· Hepatite B - 3 doses (a depender da situação vacinal anterior)
· Febre Amarela – 1 dose (a depender da situação vacinal anterior)
· Dupla Adulto (dT) (previne difteria e tétano) – Reforço a cada 10 anos
· Tríplice viral (previne sarampo, caxumba e rubéola) - 2 doses (de acordo com a situação vacinal anterior)
· Pneumocócica 23 Valente (previne pneumonia, otite, meningite e outras doenças causadas pelo Pneumococo) – 1 dose (a depender da situação vacinal anterior) - (está indicada para população indígena e grupos-alvo específicos)
Para bebês prematuros o calendário vacinal possui ajustes! 
0. O que é SINAN? Qual o critério para ocorrer uma notificação?
O Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan é alimentado, principalmente, pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos que constam da lista nacional de doenças de notificação compulsória (Portaria de Consolidação nº 4, de 28 de Setembro de 2017, anexo V - Capítulo I), mas é facultado a estados e municípios incluir outros problemas de saúde importantes em sua região, como varicela no estado de Minas Gerais ou difilobotríase no município de São Paulo.
Sua utilização efetiva permite a realização do diagnóstico dinâmico da ocorrência de um evento na população, podendo fornecer subsídios para explicações causais dos agravos de notificação compulsória, além de vir a indicar riscos aos quais as pessoas estão sujeitas, contribuindo assim, para a identificação da realidade epidemiológica de determinada área geográfica.
O seu uso sistemático, de forma descentralizada, contribui para a democratização da informação, permitindo que todos os profissionais de saúde tenham acesso à informação e as tornem disponíveis para a comunidade. É, portanto, um instrumento relevante para auxiliar o planejamento da saúde, definir prioridades de intervenção, além de permitir que seja avaliado o impacto das intervenções.
· Lista de doenças 
Botulismo - Carbúnculo ou Antraz - Cólera - Coqueluche - Dengue - Difteria -  Doença de Creutzfeldt - Jacob - Doenças de Chagas (casos agudos) - Doença Meningocócica e outras Meningites - Esquistossomose (em área não endêmica) - Eventos Adversos Pós-Vacinação - Febre Amarela - Febre do Nilo Ocidental - Febre Maculosa - Febre Tifóide - Hanseníase - Hantavirose - Hepatites Virais - Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV em gestantes e crianças expostas ao risco de transmissão vertical - Influenza humana por novo subtipo (pandêmico) - Leishmaniose Tegumentar Americana - Leishmaniose Visceral - Leptospirose -  Malária X - Meningite por Haemophilus influenzae - Peste - Poliomielite - Paralisia Flácida Aguda - Raiva Humana - Rubéola - Síndrome da Rubéola Congênita - Sarampo - Sífilis Congênita - Sífilis em gestante - Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - AIDS - Síndrome Febril Íctero-hemorrágica Aguda - Síndrome Respiratória Aguda Grave - Tétano - Tularemia - Tuberculose - Varíola - Covid 19
A escolha das doenças e agravos de notificação compulsória obedece a critérios como magnitude, potencial de disseminação, transcendência, vulnerabilidade, disponibilidade de medidas de controle
0. Quando é formado o sistema imune no feto?
As primeiras células sanguíneas surgem nas ilhotas sanguíneas, na parede da vesícula vitelínica, porém essa população é transitória.
·         As células hematopoiéticas definitivas aparecem inicialmente no fígado em desenvolvimento.
·         O primórdio hepático aparece na metade da terceira semana
·          As células-tronco hematopoiéticas definitivas são derivadas do mesoderma que circunda a aorta em um local próximo ao rim metanéfrico em desenvolvimento, chamado de região AGM – aorta-gônada-mesonefros.
·         Essas células colonizam o fígado, que se torna o principal órgão hematopoiético do embrião e do feto entre o segundo e o sétimo mês do desenvolvimento. 
·          Por volta da 10ª semana, grandes ninhos de células em proliferação, produzindo hemácias e leucócitos, encontram-se entre os hepatócitos e a parede dosvasos.
·          As células-tronco do fígado colonizam a medula óssea, o tecido definitivo de formação de sangue, no sétimo mês da gestação.
MATURAÇÃO/ COMPLETAR O DESENVOLVIMENTO
·          A migração por via sanguínea de linfócitos para o timo a partir da sua origem no tecido hematopoiético se inicia na espécie humana por volta da sétima/oitava semana de vida intrauterina, subsequentemente, células com fenótipos auxiliares e supressores aparecem no baço. 
·         A relativa falta de desenvolvimento de tecidos linfoides secundários em fetos saudáveis provavelmente reflete uma falta de estímulo antigênico.
 		Os progenitores linfoide e mieloide, que estão no saco vitelino desde a quarta semana de gestação, migram para o fígado, principal órgão hematopoiético durante esse período, no qual proliferam sofrendo somente discreta diferenciação. Posteriormente, são encontrados no baço, timo e medula óssea.
A IgG é o único anticorpo que cruza a placenta; apenas a sua porção Fc é capaz de se ligar a receptores na superfície das células placentárias. Assim, é a imunoglobulina mais abundante em recém-nascidos
 		Anticorpos no feto são essencialmente IgGs adquiridos por transferência de anticorpos maternos pela placenta. Alguns anticorpos podem ser produzidos pelo feto durante certas infecções, como é o caso da sífilis congênita. Recém-nascidos podem produzir IgG (e outros isótipos, como IgM e IgA) contra alguns antígenos proteicos. Por exemplo, a vacina contra hepatite B, que contém o antígeno de superfície do vírus da hepatite B, é efetiva quando administrada a recém-nascidos. Após o nascimento, os anticorpos maternos decaem e a proteção conferida pelas IgGs maternas é perdida por volta do terceiro ao sexto mês de vida.
Imunidade celular
Os precursores das células T são identificados no fígado fetal na sétima semana de gravidez, mas ainda não expressam CD3 em sua superfície. Migram para o timo, onde completam sua proliferação. Entre 18 e 24 semanas, os linfócitos T já se encontram em número semelhante ao do adulto. É no timo que ocorre a formação do receptor de célula T, conferindo a essas células especificidade e capacidade de reconhecimento do que lhes é próprio.
Embora apresente número maior de células T na circulação ao nascimento que os adultos, a maioria são células imaturas e poucas são células de memória, fato explicado pela pequena exposição intraútero a antígenos.
Imunidade humoral
Os precursores dos linfócitos B estão no fígado com oito semanas, onde já iniciam sua diferenciação. Após o nascimento, a maturação das células B se verifica na medula óssea.
A produção de imunoglobulinas fetais já se inicia desde a 10ª semana de gestação, atingindo pico com 26 semanas. A partir de então, cai drasticamente até o nascimento. Isso ocorre devido à baixa exposição intrauterina a antígenos e aos altos níveis de imunoglobulinas maternas transferidas passivamente ao feto. Dessa forma, ao nascimento a criança apresenta baixos níveis de imunoglobulinas (IgM, IgA e IgE), sendo a grande maioria da IgG de origem materna.
0. Como o sistema imune se desenvolve durante a infância? 
Imunidade RN a termo e prematuro 		
 		O sistema imunológico do recém-nascido apresenta habilidade limitada em montar uma resposta efetiva do ponto de vista quantitativo e qualitativo contra patógenos invasivos, implicando mais suscetibilidade a infecções. Sabe-se que quanto menor o período gestacional, menos desenvolvido será o sistema imunológico ao nascimento, de forma que recém-nascidos prematuros extremos (<28 semanas) apresentam risco 5-10 vezes mais alto de infecção que o recém-nascido a termo. O neonato é altamente dependente da transferência materna passiva de anticorpos no início da vida fetal e neonatal. O desenvolvimento imunológico somente estará completo na infância tardia.
O leite materno é um exemplo importante de transferência de imunidade passiva no período pós-natal. Ele possui funções antimicrobianas, anti-inflamatórias e imunorreguladoras. Contém a IgA secretora, que coloniza o trato gastrintestinal e respiratório do neonato, células ativas (fagócitos, células natural killer e linfócitos), citocinas (IL-4, IL-6, IL-8, IL-10) além de lisozima, lactoferrina, peroxidase e lípides antimicrobianos.
· Vacinas são essenciais para a proteção ao longo dos anos. 
Barreiras: 
· Cutânea - logo após o nascimento
· Pele: flora microbiana (Verniz caseoso - glândula sebácea fetal) - proteção do RN contra microorganismos (transição intra uterina (estéril) para o meio externo).
· Trato gastrointestinal - após o parto, processo ativo. Desenvolvimento de tolerância (alimentos).
· Mucosa intestinal: ativação e supressão da resposta imune (células epiteliais → citocina + proteína = ativação de células dendríticas).
0. O que são as imunizações ativas e passivas? Cite exemplos.
Ativa - produz células de memória
É a proteção adquirida de modo ativo.
É aquela obtida pela estimulação da resposta imunológica com a produção de anticorpos ESPECÍFICOS. 
· Infecção natural: confere imunidade ativa, natural e duradoura, pois há estimulação das células de memória. 
· Após uma infecção por Sarampo, Rubéola ou Varicela o indivíduo ficará protegido, não havendo mais o risco de adquirir a mesma doença novamente.
 
· Infecção artificial: é a obtida pela administração de VACINAS, que estimulam a resposta imunológica, para que esta produza anticorpos específicos. 
 
Passiva 
· É imediata 
· É transitória 
A imunidade passiva é imediata mas transitória. É conferida a um indivíduo mediante a:
· Passagem de anticorpos maternos por via transplacentária, por intermédio da amamentação pelo colostro (IgA) e pelo leite materno. (IMUNIDADE PASSIVA NATURAL)
 
· Administração parenteral de soro heterólogo/homólogo ou de imunoglobulina de origem humana (IMUNIDADE PASSIVA ARTIFICIAL) 
 
0. Como funciona o mecanismo de ação vacinal? 
Resposta primária e secundária.
· A primeira classe de anticorpos a ser produzida é a IgM -  Resposta primária
 
· A segunda classe de anticorpos a ser produzida é a IgG - Resposta secundária 
Na maioria das vezes a IgG ficará presente para o resto da vida 
 
A cada exposição consecutiva ao antígeno, os anticorpos tendem a se ligar ao antígeno mais firmemente. 
Vacinas inativadas
Feitas com germes mortos ou apenas partes do germe. As vacinas com germes mortos são as mais seguras, porém costumam apresentar uma capacidade de imunização mais baixa, sendo necessárias mais de uma dose para criar uma proteção prolongada. Em alguns casos a imunização desaparece após alguns anos, sendo necessária a aplicação de doses de reforço.
Muitas vezes não é preciso expor o sistema imune a todo vírus ou bactéria. O germe pode ser cultivado em laboratório e partes da sua estrutura que não são necessárias para criação de anticorpos podem ser retiradas. Em alguns casos, uma única proteína do germe é tão diferente das nossas proteínas que é suficiente para o sistema imunológico reconhecê-la como algo estranho, produzindo anticorpos eficientes contra o invasor.
Toxoides
A vacina não precisa ser direcionada contra a bactéria, basta que o sistema imune consiga ter anticorpos contra as toxinas. Os toxoides são vacinas feitas com toxinas modificadas, incapazes de causar doença. Os toxoides também costuma gerar uma imunização fraca, necessitando de reforço após alguns anos.
Vacinas vivas atenuadas
Neste caso, a opção é manter o vírus ou bactérias vivos, mas atenuados, ou seja, fracos o suficiente para não conseguirem causar sintomas relevantes.
São seguras em pacientes sadios, mas não devem ser dadas a pessoas com deficiência no sistema imune, como transplantados, pacientes com AIDS, pacientes em uso de drogas imunossupressoras ou pacientes em quimioterapia. Este grupo apresenta elevado risco de desenvolver a doença se tomarem a vacina.
As grávidas também não podem tomar vacinas com vírus vivos pois há riscos de infecção do feto e complicações da gestação.
Este tipo de vacina costuma utilizar apenas uma ou duas doses e produzuma imunização por muitos anos, às vezes para o resto da vida.
Contraindicações gerais:
 As vacinas de vírus vivos atenuados ou de bactérias vivas atenuadas não devem ser administradas nas condições a seguir, salvo sob orientação médica documentada:
·  Imunodeficiências congênitas ou adquiridas;
·  Neoplasias malignas;
·  Gestantes (exceto em situação de alto risco para algumas doenças, como febre amarela, poliomielite, sarampo);
·  Uso de corticosteroides em altas doses (equivalente a 2 mg/kg/dia ou ≥ 20 mg/dia de prednisona em crianças), por período superior a 15 dias;
· Terapia imunossupressora (radioterapia, quimioterapia, uso de imunossupressores).
A vacinação deve ser adiada temporariamente nas seguintes situações:
· Episódios agudos de doenças com febre (principalmente para evitar confusão entre os eventos adversos de algumas vacinas e a evolução clínica da doença);
·  Até 30 dias após o término de corticoterapia em dose imunossupressora;
· Até 90 dias após o uso de outros medicamentos ou tratamentos que provoquem imunossupressão;
· Até no mínimo 3 meses (variação de acordo com a vacina de 3 a 12 meses) para vacinas com microrganismos não vivos, após transplante de células-tronco hematopoiéticas (medula óssea) e 2 anos para vacinas com microrganismos vivos;
·  De 3 a 11 meses após transfusão de plasma fresco ou imunoglobulinas, para vacinas com vírus vivos, em razão da possibilidade de neutralização do antígeno vacinal por anticorpos presentes nesses produtos.
1. A vacina introduz formas seguras ou fragmentos de patógenos, chamados imunógenos, para imitar o atual patógeno e desencadear uma resposta imune.
2. Células imunes (B e T) que circulam no sangue ou nas membranas mucosas são ativadas por esses imunógenos
3. Células B reconhecem os imunógenos logo depois deles terem entrado no sangue e produzem anticorpos que se ligam, possibilitando a neutralização de partículas estranhas no sangue e sua marcação para destruição.
4. Células T Helper (CD4+) uma vez ativadas por patógenos, se dividem rapidamente e secretam citocinas que regulam ou “ajudam” a resposta imune, coordenando as atividades de um conjunto de células killer, chamado células T CD8+, que identificam as próprias células do corpo infectadas por patógenos e as matam.
5. Um pequeno grupo de células B de memória e células T permanecem no sangue e conseguem começar rapidamente uma forte resposta imune. Quando o corpo é exposto à um vírus com os mesmos imunógenos que a vacina, esse consegue montar uma resposta imune efetiva em dias, impedindo, assim, a infecção e a doença.