DM TIPO 2

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1 Digitada por Júlia Robadey 
DIABETES MELLITUS TIPO 2 
*NÃO COLOCAR EM NÚMERO ROMANO!!!!!! 
DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA 
O Diabetes tipo 1 é aquele relacionado a destruição 
autoimune do pâncreas, então Diabetes tipo 1 é aquele 
paciente tipicamente criança/adolescente que forma o 
anticorpo que vai destruir a célula Beta pancreática. De 
maneira simplificada, o Diabetes tipo 2 é uma doença 
caracterizada por dois defeitos fundamentais básicos, o 
primeiro, chama-se “resistência periférica a ação da 
insulina”, e, o segundo grande defeito, é a disfunção da 
célula Beta. 
Esse slide foi mostrado, mas foi colocado novamente 
para mostrar a importância do excesso de gordura 
visceral, do quadro inflamatório, do excesso de AGL na 
fisiopatologia, e, como isso causa resistência a insulina. 
 
RESISTÊNCIA A INSULINA 
Então, essa resistência a insulina é um comprometimento da resposta biológica a insulina. A insulina joga glicose para 
dentro da célula, e, na resistência a insulina, temos uma dificuldade do corpo, ou, uma dificuldade da insulina de jogar 
essa glicose para dentro da célula. Esse é o principal defeito da DM tipo 2, então, se falássemos hoje qual o grande 
defeito do paciente com DM tipo 2, é a resistência periférica a ação da insulina. Esse, é um fator preditivo para o 
diabetes tipo 2, ele aparece antes do diabetes tipo 2, estamos vendo pacientes, e, a partir do momento que vemos 
crianças obesas, já temos que pensar que a criança está obesa, está com resistência a insulina, e, pode desenvolver o 
diabetes. Já entendemos que faz parte de um conjunto de fatores de risco chamado “síndrome de resistência a 
insulina”, ou SM, e, novamente, a base fisiopatogênica é genética e ambiental, no mesmo sentido da obesidade, 
teremos pessoas que vão engordar muito e vão viver o resto da vida sem diabetes, e, falamos que o que desespera é 
ver DM tipo 2 em adolescentes com 16/17 anos. A paciente está engordando na infância, e, já está desenvolvendo 
uma resistência tão grande, que com 16 anos de idade já está com DM tipo 2. 
AS DIVERSAS FUNÇÕES DO RECEPTOR DA INSULINA 
Esse slide é um slide da fisiologia, a 
insulina se liga ao receptor, e, 
quando ela o faz, ela tira a cascata 
toda que leva a translocação do 
GLUT 4, e, o GLUT 4 capta glicose. 
Então, devemos lembrar que para a 
insulina fazer seu efeito, ela precisa 
ativar essa cascata intracelular. E, o 
grande problema, é que o TNF 
bloqueia isso, o IL-6 bloqueia isso, o 
ácido graxo livre bloqueia isso, a 
baixa de adiponectina bloqueia 
isso. Então, começamos a ter aqui 
que, se fisiologicamente uma 
insulina abaixa uma glicose, em um 
paciente obeso, ele precisa de 1, 2, 
3, 4, 10, e, quanto mais resistente 
ele estiver, mais insulina ele precisa 
para reduzir essa glicemia. Outro 
ponto importante, vamos lembrar, do lado esquerdo desse slide em vermelho, é que quando a insulina se liga ao seu 
receptor, ela também ativa uma série de vias que promovem proliferação, e, crescimento celular. A resistência a 
insulina bloqueia o lado direito do slide, bloqueia o lado metabólico da insulina, mas esse efeito de proliferação de 
 
2 Digitada por Júlia Robadey 
crescimento, ele é mantido. Então, a respeito do Ovário Policístico, devemos imaginar a insulina se ligando ao seu 
receptor no ovário, e, estimulando todo esse lado de proliferação. Aumentam as chances de desenvolver tumor, não 
é só a obesidade que se associa ao aumento de risco de câncer, não é bem a obesidade, é que na verdade, quanto 
mais obeso, mais resistente o paciente é a insulina, e, quanto mais resistente, mais o pâncreas dele tem que produzir 
insulina, e quanto mais o pâncreas produz insulina, mais estimulamos crescimento exagerado de todas as células do 
corpo. Então, o conceito deve ser esse, é a resistência à insulina que predispõe ao câncer, é a resistência a insulina 
que predispõe ao ovário policístico. É a resistência à insulina que predispõe a essa proliferação e crescimento na placa 
de aterosclerose. São esses os efeitos deletérios da resistência a insulina, e, novamente, o que ela deveria estar 
fazendo, que é a translocação do GLUT 4, que é o GLUT 4 puxar glicose para dentro da célula, ela não está fazendo 
adequadamente. 
 OBESIDADE VISCERAL E RESISTÊNCIA A INSULINA: A BASE FISIOPATOLÓGICA DA DM 
Juntando essa predisposição genética, coma lipotoxicidade, com a inflamação, e, com a glicotoxicidade, esse paciente 
começa a perder massa de célula Beta, 10, 20, 30, 40, 50, 60, e, quando ele perde esse 60% da célula beta, é o momento 
que ele vai ficar diabético. 
MODELOS DE DESTRUIÇÃO DAS CÉLULAS ALFA NO DM TIPO 2 
No indivíduo diabético, podemos ver uma grande diminuição da 
massa de célula Beta, e, mais célula alfa (produzem Glucagon). 
Então, invertemos, um paciente que deveria manter a glicose 
controlada, produzindo mais insulina, e, menos glucagon, começa 
a produzir muito mais glucagon e menos insulina. 
 
 
 
Esse estudo é de um patologista, ele mediu a 
quantidade de células Beta em cadáveres, em 
necropsias, então devemos analisar a 
quantidade de pessoas magras com glicose 
normal, e, o que acontece com a massa de 
célula beta em um paciente obeso, então, 
aumenta a massa de célula beta, já que ele 
está produzindo muita insulina. Quando eles 
olham obesos com pré-diabetes, ele já 
perdeu 40% do que ele tinha de massa de 
célula Beta, e, quando ele tem diabetes ele já 
perdeu 60. Daqui sai o 60%. Então, em um 
primeiro momento, o paciente compensa a 
obesidade, ele mantem a glicose controlada 
produzindo muita insulina. Em quanto tempo 
ele consegue isso, é a genética que 
determina. Tem pessoas que o pâncreas vai conseguir fazer isso por 10 anos, 20 anos, 30 anos, e, temos pessoas que 
estão apresentando diabetes na adolescência, porque, provavelmente, quando esse paciente desenvolveu resistência, 
rapidamente o pâncreas dele degenerou, e, não conseguiu manter essa produção de insulina. 
DISFUNÇÃO DA CÉLULA BETA 
Então, o diabetes é uma junção desses dois defeitos principais, que é a resistência a insulina, em um primeiro momento 
a célula Beta consegue manter a glicose, até o ponto que começamos a ter disfunção de célula Beta. Então, a disfunção 
da célula Beta é um comprometimento da capacidade de secreção de insulina pela célula Beta, ela mostra-se incapaz 
de compensar essa insulina, ela não aguenta mais, o pâncreas não aguenta mais produzir insulina. E, novamente, a 
base é fisiopatogênica genética e ambiental, então junta as duas coisas. 
 
 
3 Digitada por Júlia Robadey 
INSULIN AND GLUCAGON DYNAMICS ARE ABNORMAL IN TYPE 2 DIABETES 
Em cima estamos vendo o que 
acontece com a glicose quando 
nós comemos, ela sobe, e, volta 
ao normal. Faz isso, porque o 
pâncreas consegue fazer uma 
secreção de insulina, e, porque o 
glucagon cai. O que acontece no 
nosso paciente com diabetes é 
que a glicose sobe muito, mas 
não volta ao normal, o pâncreas 
não consegue fazer a secreção 
de insulina, o Glucagon que 
deveria cair, se mantem elevado. 
 
 
EFEITOS DAS INCRETINAS SOBRE A SECREÇÃO DE INSULINA EM INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS EM RESPOSTA A GLICOSE ORAL OU 
INFUNDIDA IV 
Nesse caso, o pesquisador pegou pessoas e deu 
uma quantidade de glicose por via oral, em azul, e, 
viu como essa glicose se comportava. Depois, ele 
deu a mesma quantidade por via venosa, e, viu 
como a glicose se comportava, então, conseguiu 
constatar que tanto por via oral, quanto por via 
venosa, a curva de glicose é igual. Ele foi então 
medir a secreção de insulina pelo pâncreas, 
através da medida do peptídeo C, e, viu que 
quando ele dava glicose venosa, a secreção de 
insulina pelo pâncreas era muito menor, em 
comparação a quando ele dava glicose por via oral. 
INCRETINAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 Digitada por Júlia Robadey 
O SISTEMA INCRETÍNICO NA FISIOPATOLOGIA DO DM 
O grande problema do glucagon é que ele dura muitopouco tempo na circulação, porque vem uma enzima chamada 
DPP4, e, quebra ele. Os níveis de GLP-1 estão DIMINUÍDOS no nosso paciente com diabetes tipo 2. 
DEFINIÇÃO DO DM 2 
Trata-se de uma doença caracterizada por uma hiperglicemia crônica, com alteração no metabolismo de carboidratos, 
gorduras, proteínas. Com defeitos na secreção de insulina (disfunção da célula Beta= falência de célula Beta). 
CUIDADO: NÃO EXISTE MAIS DIABETES INSULINO-DEPENDENTES, E NÃO INSULINO-DEPENDENTES, já que, mesmo no 
diabetes tipo 2, em algum momento, ele vai precisar de insulina, porque a célula Beta dele vai sofrer, é uma alteração 
na resistência a insulina, e, um provável defeito na secreção de Incretinas. 
HISTÓRIA NATURAL DO DIABETES TIPO 2 
Em rosa, temos a resistência a 
insulina, em branco, a glicose de 
jejum, e, em azul, a glicose pós 
prandial. Então, aqui estamos 
vendo o normal, e, o primeiro que 
vai mudar ao começarmos a 
engordar, é a resistência a insulina. 
Obviamente, se o paciente vai 
ficando mais resistente, a secreção 
de insulina também vai 
aumentando, e, a glicose ainda não 
mexeu, porque a secreção de 
insulina, está tentando controlar a 
resistência, depois de algum 
tempo, a glicemia do pós-prandial 
começa a subir primeiro, o 
paciente começa a perder o 
controle sob a glicose, depois que ele come. Depois, começa a subir a glicose de jejum, vem o pré-diabetes, e, depois 
desenvolve o diabetes. 
 
5 Digitada por Júlia Robadey 
FISIOPATOLOGIA DO DM TIPO 2 
 
DM2: UM PROBLEMA CRESCENTE 
 
 
 
 
 
 
 
DADOS DE PREVALÊNCIA 
 
6 Digitada por Júlia Robadey 
Nós somos o 4° pais com mais diabetes no 
mundo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DEFINIÇÃO DO ESTADO HIPERGLICÊMICO SEGUNDO ADA 
Esse quadro agora é o quadro que vai compor várias das nossas questões. Primeiro critério diagnóstico que nós temos, 
são sintomas de diabetes associado a uma glicemia acima de 200, os sintomas de diabetes são: poliúria, polidipsia, 
nictúria, perda inexplicável de peso. Se pegamos pacientes com esses sintomas, fazemos a glicose dele em qualquer 
hora do dia, e, a glicose vem acima de 200, podemos afirmar que esse paciente tem diagnóstico de diabetes, e, 
começar o tratamento. Então, não é uma glicemia acima de 200 isolada, é uma glicemia de 200 associada com 
sintomas. 
A segunda maneira de diagnosticar diabetes, seria pela glicemia de jejum (FPG). Se essa glicemia de jejum for menor 
do que 99, ela é normal. Se ela tiver entre 100 e 125, a gente chama de “glicemia de jejum alterada”, e, se ela tiver 
 
7 Digitada por Júlia Robadey 
maior ou igual a 126, a gente chama de “diabetes”. Neste caso, uma única dosagem não é suficiente para darmos o 
diagnóstico, precisamos de 2 exames, podendo ser 2 glicemias de jejum, ou algum dos exames listados abaixo do slide. 
O segundo exame, é o “Teste oral de tolerância a glicose”. NÃO EXISTE CURVA GLICÊMIA PARA DIABETES, OU DIABETES 
GESTACIONAL, existe “Teste oral de tolerância a glicose”. Aí sim, vamos para o laboratório, vão colher um exame de 
sangue para medir a glicose em jejum, vão dar um líquido bem doce para tomar, e, vão medir sua glicose depois de 2 
horas, se depois de 2 horas a glicose estiver abaixo de 140, está normal. De 140 a 199, chamamos de “intolerância a 
glicose”, acima de 200, chamamos de diabetes. 
REPETINDO: 
Precisamos de 2 exames, então, pode ser uma glicemia de jejum, e, uma glicemia no teste oral de intolerância a glicose. 
Nosso último exame, é a nossa chamada “Hemoglobina Glicada”, essa, reflete uma média do controle de diabetes dos 
últimos 3 meses, e, se ela estiver abaixo de 5,6 é normal, 5,7 a 6,4, vamos chamar de “Intolerância a glicose”, e, tanto 
a intolerância a glicose, como a glicemia de jejum alterada é o que iremos chamar de pré-diabetes. Se ela estiver em 
6,5 ou mais, diabetes. 
PERGUNTA: SE CHEGAR UM PACIENTE NO AMBULATÓRIO QUE NÃO SABE QUE TEM DIABETES, COM UMA GLICOSE 
DE JEJUM DE 115, ESSE PACIENTE TEM DIABETES? 
Não sei. Precisamos de mais exames, já que, se ele tiver 115, eu peço para ele fazer um teste oral de tolerância a 
glicose, e, vem uma glicose em 2 horas de 220, e, uma hemoglobina glicada de 7, aí sim ele terá Diabetes. Isso se dá, 
já que, juntou a glicose do teste, mais a Hemoglobina Glicada, e, precisamos sempre de 2 testes. 
Na maioria das doenças, nunca damos diagnóstico com base em apenas 1 exame, mas sempre temos que ter 2, não 
obrigatoriamente o mesmo, para conseguirmos fazer diagnóstico adequado nesses pacientes. 
AVALIAÇÃO DA HIPERGLICEMIA 
NÃO EXISTE GLICEMIA PÓS-PRANDIAL PARA 
DIAGNÓSTICO DE DIABETES. O Teste que se faz 
chama-se “Teste Oral de Tolerância a Glicose”, com 
uma dose certa de 75g de Dextrosol. 
ATENÇÃO: O diabetes tem 2 tipos de complicações, 
o que nós chamamos de complicações 
“microvasculares”, e, complicações 
“macrovasculares”. 
Microvasculares é o termo que usamos para 
aquelas complicações que estão diretamente 
relacionadas ao controle da glicose, essas 
complicações são a retinopatia, nefropatia, e, 
neuropatia. Essas 3 complicações do Diabetes são 
as complicações relacionadas ao controle da glicose, 
e, portanto, diretamente relacionadas a 
Hemoglobina Glicada. Agora, o diabetes também é 
uma causa importantíssima de infarto e AVC, mas 
eles são muito relacionados a resistência a 
insulina, mais do que ao controle da glicose. 
Então, falaremos muito sobre os objetivos do 
tratamento do diabetes, mas o objetivo é 
controlar a hemoglobina glicada do paciente, 
porque quando controlamos, temos uma 
excelente redução das complicações 
microvasculares, só que, só controlar a 
hemoglobina glicada, não é suficiente para 
prevenção das complicações 
macrovasculares. O slide a direita é muito 
importante para a gente, pois ele está 
mostrando as 3 complicações do diabetes 
 
8 Digitada por Júlia Robadey 
(microalbuminúria é só um marcador), e, quando vamos aumentando a hemoglobina glicada o risco de cada uma 
dessas complicações sobe consideravelmente. O objetivo do meu tratamento do diabetes é trazer essa hemoglobina 
glicada para perto do normal, e, evitar essas complicações. Além disso, também sei que para cada 1% que eu reduzo 
da Hemoglobina Glicada, eu reduzo 20% de risco de morte, 14% de risco de infarto, e, 40% das complicações 
microvasculares. Veremos o controle da Hemoglobina Glicada como um dos mais importantes, mas não o único no 
nosso paciente. 
COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES: 
DIRETAMENTE RELACIONADAS A 
HEMOGLOBINA GLICADA, DIRETAMENTE 
RELACIONADAS AO CONTROLE DA 
GLICOSE. 
COMPLICAÇÕES MACROVASCULARES: 
TAMBÉM RELACIONADAS AO CONTROLE 
DA GLICOSE, MAS ESTÃO MUITO 
RELACIONADAS A RESISTÊNCIA A 
INSULINA, A PA, A CONTROLE DA 
DISLIPIDEMIA.