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"Diminua seu tempo cirúrgico de 60 para 30 min" PROTOCOLO DA CIRURGIA ODONTOLÓGICA Por Dra Bianca Rosa V É possível se tornar um cirurgião mais rápido e preciso? Querer ser o melhor requer esforço e persistência, e você pode sim compensar a falta de experiência com conhecimento, mas para isso é necessário um exercício constante de análise, tanto como cirurgião, como do paciente que você irá operar. Aqui neste e-book deixarei o caminho das pedras, mas percorrer este caminho cabe a você! Bjo e boa jornada! SIM! É FAC IL? NÃO . . .NÃO É ! Índice 1 Antes da Cirurgia O que saber antes de planejar e realizar sua cirurgia, observando radiografias panorâmicas e acidentes anatômicos naturais 2 Conheça seu Paciente Conhecer seu paciente é fundamental para uma cirurgia sem surpresas, veremos a importância da anamnese e como se prevenir dos principais problemas de saúde. 3 Conheça seus Instrumentos Conhecer a fundo suas ferramentas de trabalho é fundamental para que você extraia destes equipamentos a melhor performance possível, isto fará de você um cirurgião melhor e mais rápido. 4 Pronto Para Operar Veja como agir e planejar cada tipor de cirurgia, que instrumentais colocar na mesa e o que você deve esperar. 5 Cirurgias Difíceis O que fazer quando o dente não sai, método em que você foca na solução e não no problema. Antes da Cirurgia Capitulo 1 Saiba o que é natural, para aprender identificar o não natural (doença) A importância do estudo anatômico Cirurgião que se preze conhece anatomia de cabeça e pescoço de olhos fechados! Não tem como fugir do estudo anatômico, tudo passa pela anatomia, desde a identificação de uma infecção (apalpamento ganglionar) até as etapas cirúrgicas como anestesia, incisão, descolamento...etc. Além disso é importante também identificar estes acidentes anatômicos nas radiografias, somente assim você poderá avaliar o risco cirúrgico e garantir cirurgias mais seguras e previsíveis, portanto vamos observar aqui no e-book alguns pontos importantes na anatomia, mas aconselho você estudar todo dia pelo menos um destes pontos assim com o tempo você treina sua visão e se torna cada dia melhor. RAMOS DO NERVO FACIAL O nervo facial apresenta 80% de funções motoras, sensitivas e especial. E é composto por cinco ramos. Nervo Trigêmeo O nervo trigêmeo, ou quinto nervo craniano, possui três ramos calibrosos distribuídos por áreas extensas da face, tanto superficiais como profundas. Esses três ramos formam a porção maior ou sensitiva, que recebem denominações conforme seus territórios de distribuições principais: 1o Ramo: Nervo oftálmico (Sensitivo) 2o Ramo: Nervo maxilar (Sensitivo) 3o Ramo: Nervo mandibular (Misto) Por isso a nevralgia do trigêmeo causa tanta dor, esta região é primordialmente sensitiva, na nevralgia a pessoa apresenta dor na fronte, em todos os dente superiores e inferiores além de dor no ouvido, tudo ao mesmo tempo. Nervo Oftálmico O nervo lacrimal pode ser observado no canto do olho. O nervo lacrimal é o menor dos ramos do nervo oftálmico. Passa perto do ângulo lateral do olho, onde supre uma pequena área de pele próxima à pálpebra superior e a túnica conjuntiva mais profundamente. Junto com um ramo do nervo maxilar inerva a glândula lacrimal. Função : controle dos músculos da mastigação e percepção sensorial da face e dentes. O nervo oftálmico atravessa a fissura orbital superior, penetra na cavidade orbital e ramifica-se em: Nervo frontal, nervo lacrimal e nervo nasociliar. Nervo Maxilar O Nervo Maxilar é um dos ramos do Nervo Trigêmeo (V Par Craniano). Ele tem origem dentro do crânio, no gânglio trigeminal, e sai do crânio pelo forâme redondo. É um nervo exclusivamente sensitivo e suas ramificações são responsáveis por inervar a pele da face, da pálpebra inferior, da bochecha e do lábio superior, parte da mucosa nasal, a mucosa do palato e véu palatino, todos os dentes do arco superior e a região gengival da maxila. Por ser de suma importância vamos esmiuçar O NERVO INFRAORBITAL. O nervo maxilar atravessa o forame redondo do esfenoide, penetra na fossa pterigopalatina e ramifica-se em: Nervo zigomático, nervo pterigopalatino e nervo infraorbital. Nervo infraorbital (Importante em nosso bloqueio anestésico) O nervo infraorbital emite os ramos: Nervo alveolar superior posterior, que inerva: Os molares superiores e a gengiva vestibular superior posterior. Nervo alveolar superior médio, que inerva: Os pré-molares superiores e a raiz mésio-vestibular do 1º molar superior e a gengiva vestibular superior média. Nervo alveolar superior anterior, que inerva: O canino e incisivos superiores. Nervo Mandibular O nervo Mandibular tem uma parte motora (ligada a musculatura) e uma parte sensitiva. Ele atravessa o forame oval do esfenoide, penetra na fossa infratemporal e emite nervos motores e sensitivos. Parte motora: Nervo temporal Nervo massetérico Nervo pterigoideo lateral Nervo pterigoideo medial Nervo milo-hióideo Nervo Mandibular Parte sensitiva: Nervo bucal, que inerva: A mucosa da bochecha e os músculos da mastigação. Nervo lingual, que inerva: os 2/3 anteriores da língua, a mucosa sublingual e a gengiva lingual inferior. Nervo alveolar inferior, que inerva: Todos os dentes inferiores e gengiva vestibular inferior posterior. O Nervo mentual, inerva: O lábio inferior e a gengiva vestibular inferior anterior. Saber olhar uma radiografia panorâmica é fundamental Sem saber identificar as estruturas anatômicas na radiografia fica difícil prever como será sua cirurgia, e o que você ira precisar. Saber olhar uma radiografia panorâmica é fundamental Aqui podemos observar uma radiografia real de um paciente, tente observar as estruturas desenhadas na página anterior nesta radiografia Seio Maxilar Seio Maxilar Canal Mentoniano Forame Mentoniano As radiografias periapicais são muito importantes Nos dentes Superiores : é importante saber identificar seio maxilar e a relação dele com as raízes dos molares, pois extrações nesta região pode ter um grau maior de dificuldade devido ao risco e migração ou comunicação com o seio. Canal incisivo pode dificultar a anestesia dos incisivos superiores. Nos inferiores observar a relação do canal mentoniano e os dentes inferiores principalmente os terceiros molares, região que corre risco de parestesia. O forame mentoniano que devido sua posição entre o pré-molares inferiores pode causar erro de diagnóstico sendo confundido com lesões apicais. Seio Maxilar Canal MentonianoForame MentonianoCanal Incisivo Quanto mais você se esforçar... Mais verá os resultados em seus diagnósticos e tratamentos. Conheça seu paciente Capitulo 2 Anamnese é uma boa conversa Conheça o histórico de seu paciente aproxima você dele e te faz mais preparado! Conhecer seu paciente á fundo vai te ajudar a fazer diagnósticos mais assertivos e cirurgias mais tranquilas. Não pule nunca essa etapa ela é primordial para que sua cirurgia tenha etapas seguras e sem intercorrências. De maneira geral, o profissional questiona o paciente sobre problemas passados, sua saúde física e psicológica, seus hábitos e higiene bucal, entre outros fatores. Existem algumas perguntas que não podem faltar em sua anmnese. Core Values Compassionate Service Na sua anmnese não pode faltar: 1 – PERGUNTE AO PACIENTE SOBRE O SEU HISTÓRICO ODONTOLÓGICO: E se a pessoa já tinha o hábito de ir ao dentista, qual a frequênciae como foi o atendimento. 2 – SAIBA COMO OS SINTOMAS SURGIRAM: Se não for uma visita de rotina, provavelmente o seu paciente chegou até você por conta de algum incômodo, o que torna a anamnese odontológica ainda mais importante. Saiba como ele começou, pergunte sobre os seus hábitos alimentares, saúde física, tente entender se algo de “diferente” aconteceu quando as dores iniciaram. 3 – COLETE OS DADOS PESSOAIS E O HISTÓRICO FAMILIAR: Não esqueça que é preciso saber a idade, sexo e todo o histórico do paciente e de sua família. Saiba, por exemplo, se a pessoa tem diabetes ou qualquer doença que obrigue um tratamento contínuo. Saiba se em seu histórico familiar há algum caso de câncer, problema cardíaco ou renal, diabetes, depressão, neoplasia, entre outros. Medicações que ele toma são de extrema importância, alergias e problemas de saúde também. 4 – SAIBA SE HÁ ALGUM VÍCIO OU HÁBITO DELETÉRIO: Muitos profissionais da saúde acabam esquecendo de entender melhor se seus pacientes possuem algum mau hábito, como tabagismo, uso de drogas ilícitas ou lícitas, assim como o uso de remédios contínuos, hábitos nocivos (como usar bicarbonato nos dentes, mascar palito). Tudo isso te ajudará a entender melhor se algum problema odontológico pode ser a causa de um outro problema ou o sintoma de alguma doença mais grave. Anote as informações mais importantes e deixe à vista! Anote as informações mais importantes na primeira página do prontuário de seu paciente de modo que antes de você olhar o plano de tratamento você saiba o que ele tem como doenças pré-existente, medicações e alergias. Isto vai fazer com que você prepare sua mesa e seu paciente de forma mais consciente. Hoje já existe estes prontuários de forma online que quando você coloca as informações do paciente ele deixa um alerta na primeira página do prontuário assim fica fácil de se preparar e não haverá surpresas, aconselho todos a terem prontuários digitais de seus pacientes. Peça para o paciente assinar a anamnese, é importante validar as informações assim se ele omitir informações e algo acontecer com ele você se isenta da responsabilidade, infelizmente ás vezes as pessoas mentem, este passo é muito importante, não o pule nunca! E durma mais tranquilo! Não adianta receber as informações e não deixá-la com acesso rápido quando você precisa! Peça Exames de Sangue a todos os Pacientes que realizarão procedimentos cirúrgicos! Uma das medidas mais difíceis de se implementar, mas que traz maior tranquilidade ao clínico é justamente pedir exames complementares para saber como está a saúde de seu paciente. Eu sei que não é fácil, mas depois de aplicar eu descobrir que muitas vezes o próprio paciente não sabe o que tem e isso é extremamente perigoso a um procedimento cirúrgico, e pior se algo der errado a culpa é sua. Lembre-se a boca é um dos lugares mais contaminados do corpo, tão contaminado quanto intestino, como realizar um procedimento cirúrgico sem saber se o paciente tem saúde para realizar o procedimento? Vale a pena arriscar seu diploma e suas noites de sono nisso? Eu digo que não vale... portanto prefira o certo, ao duvidoso. Peça no mínimo: As doenças sistêmicas que seu paciente tem e não sabe, pode atrapalhar! Hemograma Completo Coagulograma Glicemia Hepatite B HIV/Aids Fichas Resumo de Ação Sabendo o que o paciente tem, você pode consultar estas fichas resumo, para saber como agir caso necessite. Diabetes Mellitus O que é: É um conjunto de desordens metabólicas caracterizado, principalmente por um quadro de hiperglicemia, resultante de uma alteração na secreção e/ou ação da insulina. Requer atenção porque? A diabetes atinge a microcirculação, justamente a que irriga dentes e tecidos adjacentes, o paciente descompensado pode ter problemas de sangramento e principalmente de cicatrização portanto em pacientes com taxas acima de 200 mg/dl recomenda-se encaminhar o paciente ao médico afim de realizar a compensação necessária para o tratamento. Paciente compensado: Se o paciente tem diabetes mas está controlado pode executar a cirurgia sem problemas, oriente para que se alimente bem antes do procedimento cirúrgico e realize a cirurgia na parte da manhã quando os níveis de glicose são maiores. HipertençãoO que é: É quando a pressão que o sangue exerce nas paredes das artérias para se movimentar é muito forte, ficando acima dos valores considerados normais. Além disso ela implica no endurecimento das paredes vasculares, o que dificulta a passagem do fluxo sanguíneo. Requer atenção porque? Quando não compensado, o stress do procedimento pode levar a um aumento súbito de pressão correndo risco de problemas mais graves como, derrames cerebrais, doenças do coração como infarto, angina, insuficiência renal ou paralisação dos rins e alterações da visão que podem levar à cegueira. Paciente compensado: Se está controlado, o procedimento pode ser realizado desde que ele não faça o uso de ASS, pois este remédio pode causar problemas de hemorragia por falta de coagulação, se o paciente toma algum anticoagulante converse com o médico sobre a suspensão por alguns dias afim de que se possa realizar o tratamento. Fichas Resumo de Ação Sabendo o que o paciente tem, você pode consultar estas fichas resumo, para saber como agir caso necessite. Insuficiência Renal crônica O que é: consiste em uma perda progressiva da função renal, acarretando uma diminuição da filtração glomerular. Requer atenção porque? Não realizar tratamento odontológico no dia que o paciente for submetido à diálise para evitar problemas de sangramentos, uma vez que é administrado anticoagulante (heparina) durante este procedimento.Adotar uma profilaxia antibiótica nos pacientes com IRC com doença inflamatória local intensa ou com necessidade de procedimentos cirúrgicos. Sempre manter contato com o nefrologista do paciente Paciente compensado: Paciente deve evitar tratamentos eletivos, somente realizar procedimentos se o risco de proble- mas infecciosos do não tratamento for eminente, realizando antibiótico terapia e tomando cuidado com as medicações pós operatórias Evitar drogas nefrotóxicas e ajustar a dosagem dos fármacos conforme o grau de insuficiência do paciente. Assim, deve-se, se possível, não usar: tetraciclina; aspirina; antiinflamatórios não-esteróides como ibuprofeno (Advil® ) naproxeno (Naprosyn® ) . Anemias O que é: Distúrbios sanguíneos decorrentes da redução do número de eritrócitos, diminuição da concentração de hemoglobina e/ou níveis do hematócrito inferiores aos valores referenciais, ocorrendo uma diminuição do transporte de oxigênio pelo sangue. Requer atenção porque? Grande risco de hemorragias, falta de oxigenação dos tecidos em pacientes de alto risco, são considerados de alto risco os pacientes com: hematócrito inferior a 30 %; quadros de sangramento; necessidade de transfusões sangüíneas freqüentes; ou anemias associadas à coagulopatias e doenças coronarianas.Evitar o uso de anestésicos a base de prilocaína em pacientes anêmicos, principalmente no caso da anemia falciforme, devido ao fato de componentes deste sal anestésico provocar oxidação da hemoglobina. Paciente compensado: Recomenda-se hospitalizar o paciente para realização de procedimentos cirúrgicos mais invasivos e extensos, como extrações múltiplas, cirurgias com retalho e exodontia de dentes inclusos Fichas Resumo de Ação Sabendo o que o paciente tem, você pode consultar estas fichas resumo, para saber como agir caso necessite. Hemofilia O que é: hemofilia A ou clássica é resultante da deficiência do fator de coagulação VIII, enquanto a hemofilia B, também denominada doença de Christmas, é causada por uma alteração qualitativa ou quantitativa do fator de coagulação IX. Requer atenção porque? Anotar no prontuário odontológico todos os fármacos utilizados pelopaciente, pois geralmente ele encontra-se em terapia constante. Requerer antes de iniciar qualquer tratamento em um paciente hemofílico os seguintes exames laboratoriais: tempo de sangramento, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, contagem de plaquetas e testes específicos de fatores. Esta conduta permite maior segurança ao profissional, minimizando os riscos de complicações. A hemofilia severa requer atendimento em ambiente hospitalar e terapia de reposição do fator de coagulação, sendo imprescindível o contato com o hematologista para assegurar um bom prognóstico. Epilepsia O que é: Consiste em um distúrbio neurológico, caracterizado por um conjunto de sintomas recorrentes resultantes de alterações na função cerebral, repercutindo momentaneamente na atividade motora, comportamental, sensorial e na consciência Requer atenção porque? Há o risco de crise durante o procedimento, portanto é necessário questionar o paciente sobre: época inicial da desordem; tipo; causas e freqüência das crises convulsivas; o uso de medicamentos e acompanhamento para controle da doença; existência de fatores antecedentes a crise; data do último episódio Paciente compensado: Esclarecer os procedimentos a serem realizados ao paciente, com o intuito de minimizar o medo e a ansiedade, uma vez que o estresse é um fator desencadeante de uma crise epiléptica. É necessário ainda, proteger o paciente da luz proveniente do foco da cadeira odontológica, a qual pode induzir uma convulsão. Paciente compensado: Planejar um tratamento cirúrgico sob uma condição que favoreça uma perfeita hemostasia. Escolha adequada da terapia prévia (geralmente agentes antifibrinolíticos e reposição do fator deficiente, conversar hematologista), necessita-se utilizar medidas para hemostasia local, como sutura e compressão, agentes químicos ou auxiliares da coagulação (como trombina, esponja de fibrina e anestésicos locais com vasoconstritor). Fichas Resumo de Ação Sabendo o que o paciente tem, você pode consultar estas fichas resumo, para saber como agir caso necessite. Cardiopatias O que é: Apresentam alterações de origem congênita no coração (por exemplo, comunicação interatrial e interventricular, defeitos do septo atrioventricular, anomalia de artérias coronárias), ou adquirida (envolve, dentre outras, hipertensão arterial, coronariopatias, arterosclerose, arritmias, cardiomiopatias, insuficiência cardíaca congestiva). Requer atenção porque? Muitas vezes estes pacientes utilizam medicações anticoagulantes e deve ser conversada a possibilidade suspensão temporária com o médico por pelo menos 5 dias, a fim que seja possível o tratamento. Aplicar a profilaxia antibiótica para “todos os procedimentos odontológicos que envolvam manipulação dos tecidos gengivais ou a região periapical dos dentes ou perfuração da mucosa oral, afim de evitar endocardite bacteriana. O que é: O usuário procura na droga sensações de bem-estar momentâneo, superação física e fuga. Psicotrópicas temos álcool, maconha, cocaína, crack, heroína, solventes, anfetaminas e os esteroides anabolizantes Requer atenção porque? Solicitar hemograma completo e coagulograma antes de procedimentos cruentos, pois estas drogas alteram os fatores de coagulação, e glóbulos brancos, podendo provocar sangramento pós-operatório. Paciente compensado: Só é considerado compensado pacientes que estão em tratamento e ou não ingeriram drogas e álcool a uma semana, observar as interações medicamentosas com as mediações passadas pelo médico para controlar o vício, e se possível adie o tratamento até que o paciente esteja de alta médica. Paciente compensado:Na escolha do anestésico local, o tipo de comprometimento cardiovascular do paciente. Anestésicos contendo a epinefrina e seus derivados como vasoconstritor devem ser utilizados em quantidade mínima — no máximo dois tubetes com concentração 1:100.000, realizando-se aspiração negativa para certificar-se de que não haja injeção intravascular, adiar, em pacientes recentemente infartados, as consultas eletivas até que se completem um ano após o incidente, pedindo a suspenção de medicação anticoagulante ao médico responsável. Usuários de álcool e drogas ilícitas Fichas Resumo de Ação Sabendo o que o paciente tem, você pode consultar estas fichas resumo, para saber como agir caso necessite. Leucemia O que é: As leucemias são doenças neoplásicas que alteram as células hematopoiéticas resultando na proliferação invasiva de células malignas, sem competência funcional, na medula óssea e tecidos linfoides. Requer atenção porque? Muitas vezes se faz um tratamento prévio ao tratamento da leucemia afim de evitar que dentes propensos a infecções causem problemas quando a imunidade do paciente estiver baixa. Extrair terceiros molares parcialmente irrompidos,e dentes com prognóstico duvidoso ou com problema periodontal. O que é: Os portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou que já apresentam a síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids) precisam de cuidados. O estado de imunossupressão causado pelo vírus HIV leva ao risco de aparecimento de infecções oportunistas ou neoplasias que podem se manifestar na cavidade bucal. Requer atenção porque? A importância dos exames, caso o paciente apresente HIV +, peça a contagem de linfócitos T, além da contagem de carga viral afim de avaliar a imunidade do paciente. Paciente compensado: Realizar profilaxia antibiótica e seguir as normas universais de biossegurança, com base no princípio de que todo indivíduo pode ser potencialmente portador de doenças infecto-contagiosas. Paciente compensado: Procedimentos dentários eletivos podem ser realizados quando a contagem de neutrófilos for maior que 1000/mm3 e de plaquetas for maior que 40.000/mm3 . Os procedimentos dentais de emergência podem ser realizados a qualquer momento mediante consulta com hematologista, considerando a necessidade de infusão de plaquetas (contagem estiver abaixo de 40.000/mm3. Aids/Sida Fichas Resumo de Ação Sabendo o que o paciente tem, você pode consultar estas fichas resumo, para saber como agir caso necessite. Gravidez O que é: Um período de mudanças fisiológicas e psicológicas que afetam diretamente a saúde da mulher. Requer atenção porque? No segundo trimestre, realizar procedimentos profiláticos, cirúrgicos, restauradores básicos e reabilitadores, além de raspagem e alisamento radicular, endodôntias e exodontias, se necessário este é o momento mais estável da gestação. O que é: É o principal tratamento dos cânceres de cabeça e pescoço é a radioterapia, que pode estar associada ou não a quimioterapia e à cirurgia, para a exérese do tumor. Requer atenção porque? No período radioterápico e nos cinco anos seguintes os procedimentos de extração dentária são contra-indicados, os demais podem ser realizados. Paciente compensado: Recomenda-se muita cautela do médico e do paciente, pois o risco de necrose é grande e, mesmo passado muitos anos do tratamento radioterápico, podem surgir complicações. Paciente compensado: Grandes reabilitações e cirurgias muito invasivas devem ser programadas para depois do nascimento do bebê, se possível. Antibióticos: os de escolha são as penicilinas, de preferência a penicilina V e a amoxicilina, pois são praticamente atóxicos e agem sobre a parede celular das bactérias, especificamente, não trazendo danos ao feto e/ou a gestante.Em caso de alergia a penicilina, é indicado utilizar estearato de eritromicina, ou cefalosporinas de primeira geração. 4Anestésicos locais, tópicos ou injetáveis: a solução de escolha é a lidocaína a 2% com adrenalina (1:100.000), dose máxima de dois tubetes por sessão, realizando sempre aspiração prévia e injeção lenta da solução Radioterapia Cabeça e pescoço Fichas Resumo de Ação Sabendo o que o paciente tem, você pode consultar estas fichas resumo,para saber como agir caso necessite. Trasplante de Orgãos O que é: Indivíduos receberem transplantes de órgãos, ou transplantes de tecidos (medula óssea). Para não haver rejeição do transplante os pacientes são submetidos a uma terapia imunossupressiva por tempo indeterminado. Requer atenção porque? Antes de procedimento odontológico invasivo deve-se consultar um médico, e exames laboratoriais recentes, como hemograma e coagulograma também são necessário, para averiguar o estado clínico que se encontra o paciente. Paciente compensado: Nos procedimentos de emergência que possam causar bacteremia recomenda-se o uso de profilaxia antibiótica, podendo-se prescrever 2g (gramas) de amoxicilina, 30 minutos ou uma hora antes do procedimento. Após procedimentos cirúrgicos o paciente deve ser atentamente acompanhado pelo risco que estes têm às infecções e é aconselhado a consultas freqüentes para profilaxia dentária. Procure fazer fichas conforme os pacientes vão aparecendo, o bom cirurgião dentista está sempre estudando e se atualizando. Conheça seus instrumentos Capitulo 3 Quem é o melhor ninja? A mesma coisa ocorre com o cirurgião dentista, quando conhece anatomia, técnicas anestésicas, realiza uma boa anamnese, a análise de exames, e seu plano de ação, mas suas armas são os instrumentos cirúrgicos e ter intimidade com eles é fundamental. O MELHOR N INJA É AQUELE QUE CONHECE SUAS ARMAS E AS USA COMO N INGUÉM! V Como ter intimidade com as ferramentas cirúrgicas? Veja para que serve cada instrumental, teste sua empunhadura, quanto mais você fizer isso mais você treinará suas mãos e cérebro para fazer o que é certo na hora da cirurgia! TRE INE E ESTUDE ESTA PARTE DO CONTEÚDO COM SEUS INSTRUMENTAIS EM MÃOS Fórceps Cada um tem uma numeração e foi feito para uma anatomia específica. Vamos mostrar os principais utilizados no consultório. Os componentes básicos do fórceps para extração dentária são o cabo, a articulação e a ponta ativa 150 : Dentes Anteriores superiores e pré-molares superiores Os cabos do fórceps são segurados de maneiras diferentes, dependendo da posição do dente a ser removido. Os fórceps maxilares são segurados com a palma da mão sob o fórceps de maneira que a ponta ativa seja direcionada para cima. 151: Dentes Anteriores Inferiores e Pré-molares inferiores Os fórceps utilizados para a remoção de dentes mandibulares são segurados com a palma da mão sobre o fórceps de maneira que a ponta seja direcionada para baixo, na direção dos dentes. Uma pegada mais firme para a obtenção de uma maior quantidade de força rotacional pode ser obtida com a movimentação do polegar para o lado e para baixo do cabo. 18R: Molares Superiores DIREITOS O “R” do 18R significa “Right” que inglês quer dizer direita, estes fórceps apresentam na ponta ativa dois mordentes um liso e um em formato de” flor de liz” em forma de garra para melhor encaixe no sulco vestibular dos molares superiores. 18L: Molares Superiores ESQUERDOS O “L” do 18L significa “Lefth” que inglês quer dizer esquerda, estes fórceps apresentam na ponta ativa dois mordentes um liso e um em formato de ”flor de liz” em forma de garra para melhor encaixe no sulco vestibular do molares superiores. 17: Molares Inferiores Direito e Esquerdo Estes fórceps apresentam na ponta ativa dois mordentes ”flor de liz” em forma de garra para melhor encaixe no sulco vestibular e lingual dos molares inferiores, uma vez que a anatomia deste dente apresenta sulco tanto no vestibular, quanto na lingual. 16 – Molares inferiores A ponta ativa penetra no sulco entre as duas raizes dos molares, o problema é que por suas pontas serem muito finas não é incomum a fratura da coroa pois a pressão exercida pela mesma é muito grande em cima de uma pequena área. 65 – Raiz Residual O nº65 pode ser utilizado para remover uma raiz fraturada Core Values Compassionate Service Princípios de ação dos fórceps: Anatomia e Localização Usar o fórseps certo para o dente certo! Cunha: é a apreensão do dente, propriamente dita, permitindo que a parte ativa adentre o espaço periodontal, auxiliando na desinserção das fibras e na expansão óssea. Intrusão: é um dos movimentos mais importantes, sendo mantido constantemente até a avulsão dentária. A intrusão tem o objetivo de transferir o fulcro de rotação o mais apical possível, permitindo que o eixo de rotação evite a fratura das porções apicais da raiz. (Muito importante) Lateralidade: consiste na luxação propriamente dita, fazendo movimentos de lateralidade vestíbulo-lingual. Tal movimento permite que haja expansão óssea das corticais, facilitando a avulsão dentária. Rotação: utilizado apenas para os dentes unirradiculares. Tração: refere-se ao movimento de avulsão, removendo o dente luxado do alvéolo. Movimentos Exodônticos Core Values Ao apoiar com a outra mão a maxila ou mandíbula você faz com que toda força ultilizada nos movimentos exodônticos seja transmitida para dente, diminuindo a dor pós operatória, desconforto e o risco de luxação da ATM. Lembre-se de sempre apoiar a articulação do seu paciente. Sempre apoie segurando a mandíbula se for tirar um dente inferior ou maxila se for tirar um dente superior. Ap oio Apoio Ap oi o Hupp, James R. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea / James R. Hupp, Edward Ellis III, Myron R. Tucker ; [tradução Débora Rodrigues da Fonseca... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2009. il. Hupp, James R. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea / James R. Hupp, Edward Ellis III, Myron R. Tucker ; [tradução Débora Rodrigues da Fonseca... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2009. il. Hupp, James R. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea / James R. Hupp, Edward Ellis III, Myron R. Tucker ; [tradução Débora Rodrigues da Fonseca... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2009. il. Alavancas A maior variação nos tipos de alavancas está na forma e no tamanho da lâmina. Os três tipos básicos de alavancas são: (1) tipo reto, (2) tipo triangular ou em forma de flâmula e (3) tipo apical. Os principais componentes da alavanca são o cabo, a haste e a lâmina. Alavancas Retas : Seldin e Goiva Seldin Goiva Uma alavanca muito utilizada, eu não entro em uma cirurgia sem ela! Serve para remoção de raízes fraturadas, exodontias de dentes hígidos e terceiros molares impactados, você usa menos a força e traz menos desconforto para o paciente. Excelente para remoção, age como uma cunha: entra obliquamente (a medida que se introduz ocorre a luxação). Tende a causar fratura dentária, então precisa ser utilizada com cuidado. Alavancas flâmula : Seldin Seldin Alavancas triangulares (de Cryer) são instrumentos em par e são desta forma, usadas para raízes mesial ou distal, para terceiros molares superiores são excelêntes. Alavancas apicais Apicais Este tipo de alavanca é usado para remover raízes. A versão robusta desta alavanca é a alavanca apical de Crane Este instrumento é utilizado para elevar como uma alavanca uma raiz fraturada do alvéolo dental, sua angulação ajuda em dentes posteriores. Geralmente é necessário fazer um furo com uma broca, de cerca de 3 mm na raiz na altura da crista óssea (ponto de apoio). Core Values Uma pequena alavanca reta utilizada como uma cunha para deslocar a raiz de um dente de seu alvéolo. Movimento das Alavancas As alavancas ultilizam a base óssea como fulcro para exérese do dente. Alavanca triangular desempenhando o papel de uma máquina de roda e eixo utilizada para removeruma raiz do alvéolo. Hupp, James R. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea / James R. Hupp, Edward Ellis III, Myron R. Tucker ; [tradução Débora Rodrigues da Fonseca... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2009. il. Hupp, James R. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea / James R. Hupp, Edward Ellis III, Myron R. Tucker ; [tradução Débora Rodrigues da Fonseca... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2009. il. Core Values Etapa 1: Liberação dos tecidos moles aderidos à porção cervical do dente. Os instrumentais nas 5 etapas da extração dentária Etapa 2: Luxação do dente com uma alavanca dentária, expansão e a dilatação do osso alveolar e a ruptura do ligamento periodontal só são obtidas com a luxação do dente em várias direções, este movimento muitas vezes já causa a exérese do dente. Etapa 3: Adaptação do fórceps ao dente. O fórceps propriado é, então, escolhido para o dente a ser extraído. Etapa 4: Luxação do dente com o fórceps, todos os movimentos conforme já mostrado. Etapa 5: Remoção do dente do alvéolo. Pronto para cirurgia Capitulo 4 Core Values Uma Cirurgia de Extração tem as seguintes etapas/materiais: Anestesia : Carpule, tubetes de anestésico, agulha, sugador cirúrgico. Incisão: Cabo de bisturi, lâmina de bisturi 15, 15c, 12, 11. Descolamento: Descolador de Molt. Osteotomia: Alta rotação, broca zecria, zecria L, 702, 702L, soro, seringa para irrigação. Odontosecção : Alta rotação, broca zecria, zecria L, 702, 702L, alavanca reta goiva ou seldin, soro, seringa para irrigação, sugador cirúrgico. Luxação: Alavanca reta seldin ou goiva, fórseps. Luxação com fórseps: Fórseps selecionado conforme o dente. Exérese: Fórseps ou pinça de apreenção. Sutura: Fio agulhado 3.0, 4.0 seda ou naylon, porta agulha. Core Values Você colocará na mesa aquilo que precisa, de acordo com o planejamento que você fará, exemplos: Exodontia do 46, raiz fraturada: Pouca inserção óssea, raízes totalmente separadas: não há necessidade de odontosecção, osteotomia. Anestesia : Carpule, tubetes de anestésico, agulha, sugador cirúrgico. Incisão: Cabo de bisturi, lâmina de bisturi 15, 15c, 12, 11. Descolamento: Descolador de Molt. Luxação: Alavanca reta seldin ou goiva, fórseps. Exérese: Fórseps ou pinça de apreenção. Sutura: Fio agulhado 3.0, 4.0 seda ou naylon, porta agulha. Core Values Você colocará na mesa aquilo que precisa, de acordo com o planejamento que você fará, exemplos: Exodontia do 22, doença periodontal com reabsorção óssea vertical e horizontal: Pouca inserção óssea, dente já com mobilidade (luxado), sem necessidade de luxação com alavanca. Anestesia : Carpule, tubetes de anestésico, agulha, sugador cirúrgico. Incisão: Cabo de bisturi, lâmina de bisturi 15, 15c, 12, 11. Descolamento: Descolador de Molt. Luxação: Fórseps. Exérese: Fórseps ou pinça de apreensão. Sutura: Fio agulhado 3.0, 4.0 seda ou naylon, porta agulha. Core Values Você colocará na mesa aquilo que precisa, de acordo com o planejamento que você fará, exemplos: Exodontia do 28, dente incluso, intra- osseo: Vai ser necessário realizar todas as etapas cirúrgicas, portanto, mesa completa! Anestesia : Carpule, tubetes de anestésico, agulha, sugador cirúrgico. Incisão: Cabo de bisturi, lâmina de bisturi 15, 15c, 12, 11. Descolamento: Descolador de Molt. Osteotomia: Alta rotação, broca zecria, zecria L, 702, 702L, soro, seringa para irrigação. Odontosecção : Alta rotação, broca zecria, zecria L, 702, 702L, alavanca reta goiva ou seldin, soro, seringa para irrigação, sugador cirúrgico. Luxação: Alavanca reta seldin ou goiva, fórseps. Luxação com fórseps: Fórseps selecionado conforme o dente. Exérese: Fórseps ou pinça de apreenção. Sutura: Fio agulhado 3.0, 4.0 seda ou naylon, porta agulha. Core Values Você colocará na mesa aquilo que precisa, de acordo com o planejamento que você fará, exemplos: Exodontia do 38, incluso e impactado, muito próximo do canal mentoniano, necessário alertar paciente sobre o risco de parestesia, fazer ele assinar uma declaração de ciência do risco. Será necessário exercer todas as etapas cirúrgicas. Anestesia : Carpule, tubetes de anestésico, agulha, sugador cirúrgico. Incisão: Cabo de bisturi, lâmina de bisturi 15, 15c, 12, 11. Descolamento: Descolador de Molt. Osteotomia: Alta rotação, broca zecria, zecria L, 702, 702L, soro, seringa para irrigação. Odontosecção : Alta rotação, broca zecria, zecria L, 702, 702L, alavanca reta goiva ou seldin, soro, seringa para irrigação, sugador cirúrgico. Luxação: Alavanca reta seldin ou goiva, fórseps. Luxação com fórseps: Fórseps selecionado conforme o dente. Exérese: Fórseps ou pinça de apreenção. Sutura: Fio agulhado 3.0, 4.0 seda ou naylon, porta agulha. O que fazer frente a cirurgias difíceis Capitulo 5 V Já aconteceu com você? O dente simplesmente não sai! Você força um pouco ele quebra, e o paciente começa a ficar nervoso, você também e tudo que você pensa é que o dente não... o dente não sai!! VOCÊ ESTÁ A MAIS DE 40 M INUTOS TENTANDO T IRAR UM DENTE Core Values O grande problema é que quando estamos a frente de uma extração difícil tendemos a FOCAR no problema e não na Solução! Problema: O dente não sai Foco Solução: Rever as etapas cirurgicas e ver qual está deficiente Foc o Core Values Então respire fundo, mantenha a calma e foque nas etapas cirúrgicas! Incisão Descolamento Osteotomia Odontosecção Luxação Exérese Sutura Core Values Então respire fundo, mantenha a calma e foque nas etapas cirúrgicas! Olhe atentamente sua cirurgia, observe de modo crítico! A incisão que você fez está correta? Separou os tecidos? Não se faz necessário uma incisão de alívio para ajudar a liberar tecido e facilitar a visualização? Incisões incorretas tendem a lacerar a gengiva causando sangramento e dificultando a visualização do campo operatório. Incisão Core Values Então respire fundo, mantenha a calma e foque nas etapas cirúrgicas! Olhe atentamente sua cirurgia, observe de modo crítico! Ás vezes a incisão está boa, mas o descolamento está inadequado, se você não estiver vendo dente e osso o seu descolamento está errado! Volte e o refaça. Normalmente se estiver errado lacera os tecidos causando sangramento, dor, inchaço dificultando a visualização do campo operatório Descolamento Core Values Então respire fundo, mantenha a calma e foque nas etapas cirúrgicas! Olhe atentamente sua cirurgia, observe de modo crítico! Se incisão e descolamento estão ok, e você está enxergando seu campo operatório. E mesmo assim o dente não de movimenta, não será necessário uma osteotomia? Um alívio ósseo ajudando no apoio a alavanca ou facilitando a luxação? Faça de forma a preservar o osso, mas se necessário execute a remoção óssea. Osteotomia Core Values Então respire fundo, mantenha a calma e foque nas etapas cirúrgicas! Olhe atentamente sua cirurgia, observe de modo crítico! Muitas vezes a gente acha que fez a odontosecção, mas na realidade não dividiu as raízes, quando você realizar a odontosecção e as raízes não se mexerem, pare o procedimento cirúrgico e tira uma radiografia periapical! As vezes a radiografia é o que está faltando para você melhorar o ângulo da broca de corte, raízes separadas se movimentam... Odontosecção Core Values Então respire fundo, mantenha a calma e foque nas etapas cirúrgicas! Olhe atentamente sua cirurgia, observe de modo crítico! Se todas as outras etapas estiverem corretas você conseguirá luxar o dente, caso contrário volte, veja se não é necessário um alívioósseo (osteotomia), ou odontosecção para facilitar a luxação. Nunca luxe sem ter certeza que as etapas anteriores foram realizadas corretamente, normalmente os problemas da demora da extração estão em querer luxar sem realizar as etapas anteriores. Luxação Core Values Então respire fundo, mantenha a calma e foque nas etapas cirúrgicas! Olhe atentamente sua cirurgia, observe de modo crítico! Neste ponto tome cuidado, sempre observe se o ápice está solto, pois caso contrário pode ocorrer fratura da porção apical da raiz, na dúvida execute movimento de intrusão para soltar as fibras do ápice antes de realizar a retirada do dente do alvéolo. Exérese Core Values Então respire fundo, mantenha a calma e foque nas etapas cirúrgicas! Olhe atentamente sua cirurgia, observe de modo crítico! Aqui deixo meus parabéns se você chegou a esta etapa é porque realizou a extração! Mas esta etapa é muito importante e ela depende de todas as outras: Incisão e descolamento mal feito: laceração de tecido dificultando coabitar as margens da ferida cirúrgica de forma uniforme. Odontosecção e osteotomia: Tomar cuidado para não deixar pontas de osso que dificultem a sutura, uniformizar as margens do alvéolo. Luxação: cuidado para não lacerar a gengiva isso dificulta a sutura e aumenta o número de pontos Sutura Core Values Se você seguiu estas etapas você está pronto para o próximo passo: Conheço a anatomia natural da cabeça, pescoço e dentes, assim identifico facilmente o problema, nas radiografias quando o vejo! Tenho intimidade com minhas ferramentas de trabalho! Conheço a função de cada instrumento de extração e como devo impunhá-lo assim como deve ser minha postura na hora da cirurgia. 1 Ao fazer o planejamento sei o que precisarei na mesa cirurgica, e quais os problemas que poderei enfrentar durante o procedimento estando preparado, a cirurgia é mais rápida e tranquila! 2 3 4 5 Início da Jornada Conheço meu paciente, sei de todos os seus problemas de saúde, o que devo esperar na hora da cirurgia, não haverá surpresas! Cirurgião Mais Rápido e Eficaz! V Espero que cada capítulo deste e- book tenha te ajudado a ser um cirurgião dentista melhor Mais importante do que a linha de chegada, é o caminho que você trilha. O que você aprende e o que você se torna são justamente os pilares necessários para você chegar onde deseja. MAS NÃO SE PREOCUPE , SEU ESFORÇO SERÁ RECOMPENSADO A CADA C IRURGIA QUE VOCÊ APL ICAR O QUE APRENDEU AQUI . V Referências Bibliográficas Hupp, James R. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea / James R. Hupp, Edward Ellis III, Myron R. Tucker ; [tradução Débora Rodrigues da Fonseca... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2009. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à Saúde. Departamento de atenção básica. Diabetes Mellitus. Cadernos de atenção básica, Brasília: Normas e Manuais Técnicos. 2006;(16). Selwitz RH, Pihlstrom BL. How to lower risk of developing diabetes and its complications: Recommendations for the patient. JADA. 2003; 134: 54- 8. 4 Haddad AS, Castilho AL. Doenças sistêmicas crônicas. In: Haddad AS. Odontologia para pacientes com necessidades especiais. São Paulo: Editora Santos; 2007. p.263-7 Corrêa EMC, Andrade ED.Tratamento odontológico em pacientes HIV/aids. Revista Odonto Ciência – Fac. Odonto/PUCRS, v. 20, n. 49, jul./set. 2005 CAMPOS , CC. MANUAL Prático para o atendimento odontológico de pacientes com necessidades especiais. 2009 Universidade Federal de Goiás - Faculdade de Odontologia 111p.
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