Febre sem Sinais Localizatórios ATUALIZADO- Pediatria

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Priscila Behrens 2021.1 
 
 
FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS - PEDIATRIA 
 
 
 
Definição: Ocorrência de febre com menos de sete dias de duração em uma criança, em 
que após história clínica e exame físico detalhados, não tem a sua causa estabelecida. 
Febre: >38ºC com aferição na região axilar; +/- 2 a 3ºC a mais na região retal. 
 
 
①Febre Prolongada de Origem Obscura X ② Febre sem Sinais Localizatórios 
①Caracterizada por febre de existência indiscutível com duração mínima de três 
semanas, com um quadro clínico inconcluso e que permanece sem diagnóstico após a 
realização de exames e procedimentos indicados inicialmente para aquele caso 
particular. 
②Caracterizada por febre de duração até sete dias e não possui achados na anamnese 
e no exame físico que possa sugerir um diagnóstico. 
 
Epidemiologia: 
• 25% de todas as consultas na emergência de pediatria; 
• Cerca de 20% dos casos que chegam à emergência, a identificação do foco não é 
possível; 
• Geralmente trata-se de uma doença infecciosa benigna (caracteriza-se quando 
complicações/morbimortalidade são habitualmente inexistentes) 
• 90% das infecções em crianças serão de origem viral; 
• Pode desenvolver uma infecção bacteriana grave (IBG), e o atraso no diagnóstico 
pode levar a uma morbimortalidade elevada. 
o Exemplos: 
▪ Infecção do trato urinário 
▪ Pneumonia 
▪ Meningite 
▪ Artrite séptica 
▪ Osteomielite 
▪ Celulite 
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Quando levar seu filho: Algumas literaturas indicam 72 horas de febre sem sinais de 
melhora mesmo com o uso de antitérmicos, porém para crianças não deve esperar tanto 
pois as complicações de infecções bacterianas graves se alastram rapidamente. Não 
necessita levar a uma unidade de emergência se conseguir consulta com o pediatra, mas 
deve levar o quanto antes. 
 
Critério de Avaliação: 
Baraff: Criou um protocolo e dividiu em grupos de risco (alto ou baixo) e definiu que 
crianças de 0 à 3 anos são as que possuem maior chance de evoluir com complicações 
em caso de doença bacteriana grave. Para esse grupo ele subdividiu em três faixas 
etárias: 
• Recém-nascidos (RN) - <30 dias de vida 
• Lactentes jovens – 30 a 90 dias de vida 
• Crianças – 3 a 36 meses de vida 
Rochester: Criou critérios para definição de risco para presença de doença bacteriana 
grave apenas para lactentes até 3 meses. O lactente é considerado de baixo risco se 
preencher todos os critérios, se não preencher mesmo que seja um critério, já é 
considerado de alto risco. 
• Critérios: 
o Clínicos (anamnese e exame físico): 
▪ Previamente saudável; 
▪ Nascido a termo e sem complicações durante hospitalização 
no berçário; 
▪ Sem aparência tóxica e sem evidência de infecção bacteriano 
ao exame físico (eupneico, sem taquicardia); 
▪ Sem doença crônica. 
o Laboratoriais*: 
▪ Contagem de leucócitos entre 5 e 15.000/mm³; 
▪ Contagem absoluta de bastonetes < 1.500/mm³; 
▪ Microscopia de sedimento urinário com contagem ≤ 10 
leucócitos/campo; 
▪ Microscopia de fezes com contagem ≤ 5 leucócitos/campo nas 
crianças com diarreia. 
 
 
 
 
 
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Bacteremia Oculta: 
• Hemocultura positiva em uma criança que está com FSSL, clinicamente bem e 
sem infecção localizada – não define a localização da bactéria, mas indica que 
existe bactéria; 
• Diretamente relacionada a vacinação – Hib e pneumococo (só considera a 
criança efetivamente imunizada se tiver tomado as três doses, mas se tiver 
tomado pelo menos 2 doses, já tem uma certa proteção de Hib e pneumococo); 
• Se a criança tiver com pelo menos 2 doses da vacinação, a incidência é de menos 
de 1% nas crianças com FSSL (mais comuns E.coli e S.aureus). 
• 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pneumonia: 
• Dos casos de pneumonia adquirida na comunidade, 3% das crianças não terão 
taquipneia e/ou sinal e sintoma respiratório, apenas a febre. Esse quadro é 
chamado de pneumonia oculta; 
• Os agentes para bacteremia oculta e para pneumonia são os mesmos, então a 
incidência dessa doença também está relacionada com a taxa de vacinação. 
 
 
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Infecção do Trato Urinário: 
• É a principal causa de FSSL; 
• Frequente em 3 a 4% dos meninos menores de 1 ano da idade que chegam à 
emergência para atendimento; 
• Frequente entre 8 a 9% das meninas menores de 2 anos de idade que chegam à 
emergência para atendimento; 
• O uso de fraldas é o que favorece a ocorrência das ITUs nessa faixa etária; 
• Como ainda são bebês e não falam o que estão sentindo. Mas pode-se perceber 
sinais como choro quando a criança urina. 
• Os meninos que por razão religiosa fazem a circuncisão se tornam menos 
suscetíveis a ITUs e esse ato age como fator de proteção. 
 
Meningite: 
• Casos em crianças são mais frequentes pelo agente meningococo do que pelo 
pneumococo. Importante: Existe vacina para os dois agentes (1ª dose com 3 
meses e 2ª dose com 5 meses). 
• **SUS para bebês, só disponibiliza contra meningite C. Para os adolescentes, 
disponibiliza contra ACWY. Porque o tipo C é o que mais acomete os pequenos e 
o tipo Y acomete mais os adolescentes. 
• Cerca de 25 a 50% que estão com meningite e chegam na emergência, acabam 
sendo avaliadas e liberadas, retornando posteriormente com o quadro agravado. 
 
 
Avaliação: 
• Clínica (a criança sem febre): 
o Estado geral; 
o Aumento da frequência cardíaca; 
o Aumento da frequência respiratória; 
o Avaliar perfusão; 
o Perguntar para mãe a temperatura mais alta que a criança teve; 
o Idade. 
• Laboratorial: 
o Leucograma (para ajudar a definir o risco); 
o Exame de urina; 
o Raio X de tórax. 
 
 
**Procurar sinais de toxemia 
**Dependendo da avaliação clínica e da 
idade, pede os exames laboratoriais ou não. 
 
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❖ Contagem de leucócitos: 
o < 10.000/mm³ baixo risco (0,3%) de o paciente ter bacteremia; 
o > 20.000/mm³ alto risco (8,2%) de o paciente ter bacteremia; 
o Formas jovens > 1.500/mm³ - médio risco (5,2%) de o paciente ter 
bacteremia; 
o No lactente menor de 3 meses de idade o número total de leucócitos: 
< 5.000/mm³ é considerado fator de risco. 
 
❖ Provas de fase aguda: 
o Proteína C reativa: 
▪ Limitação: Se a febre iniciou no mesmo dia em que é feito, não 
consegue coletar as informações verdadeiras pois ela não se 
eleva antes de 12 horas. 
▪ Por mais de 12h: 
• PCR ≥80mg/L – positivo para infecção bacteriana 
• PCR <20mg/L – negativo, exclusão. 
 
o Procalcitonina: 
▪ Limitação: Ainda não está disponível nas unidades públicas e 
particulares 
▪ Vantagem: o nível no sangue eleva-se mais rapidamente do 
que a PCR. 
• ≥ 2NG/mL – positivo para infecção bacteriana 
• < 0,5ng/mL – negativo, exclusão 
 
 
❖ Exame de Urina: 
o Padrão-ouro: Urocultura 
▪ Limitação: O resultado demora de 3 a 5 dias para sair. 
o Utiliza o sumário de urina para sugerir ou não ITU, mas só fecha 
diagnóstico quando sair o resultado da urocultura. 
▪ Testes que não são determinantes para uma diagnosticar ITU: 
Leucócito esterase e >10 leucócitos/campo. 
▪ Testes que são determinantes para diagnosticar ITU: Nitrito 
positivo (o nitrato da urina é transformado em nitrito apenas 
por bactérias), Bacterioscopia, Leucocitúria + Bacterioscopia. 
 
 
 
 
 
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❖ Raio X de Tórax: 
o Critérios para solicitação: 
▪ Leucocitose acima de 20.000/mm³; 
▪ Aumento da frequência cardíaca fora do quadro de febre 
ou uma queda de saturação (<95%); 
▪ Em lactentes, menores de 3 meses, e de alto risco também 
é necessário solicitar RX de tórax. 
 
Conduta: 
 
 
• Obs.: 
o Todo RN evolui para quadro grave rapidamente, por isso deve ser 
internado com ou sem sinais de Toxemia; 
o Crianças não possuem uma imunidade efetiva, e por isso a reavaliação 
deve ser feita diariamente; 
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o A reavaliação de todo paciente de 0 a 36 meses, enquanto houver febre, 
deve ser feitadiariamente (no consultório ou na emergência) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O que pode haver de diferente no fluxograma, caso a infecção seja de origem viral? 
4 Tipos de teste para diagnóstico que existem: 
1. Cultura Viral: padrão outro, porém não utilizada na prática clínica rotineira 
pois demora cerca de 1 mês para ficar pronto. 
2. Testes rápidos para detecção de antígeno: tem boa especificidade e baixa 
sensibilidade, pode dar um falso negativo. 
3. Imunofluorescência indireta: método rápido e com boa especificidade, 
porém necessita de pessoal treinado e tem baixa sensibilidade além de 
custo elevado. 
4. RT PCR – Reação em cadeia de polimerase: excelente sensibilidade e 
especificidade, pode ser usado para pesquisar diversos agentes, porém, é 
caro e complexo e não é amplamente disponível no SUS. 
Com esses testes poderiam ser identificados os seus vírus com base no painel viral: 
- Adenovírus; - Influenza; - Parainfluenza; - Rhinovírus; - VSR; 
- HHV-6; - Coxsackie; - Covid 19. 
 
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• Se o painel viral fosse realizado, as internações por precaução não seriam 
necessárias em todos os casos. 
 
** No sus, para crianças que estão internadas é feita a pesquisa de RT-PCR. Para os 
que estão internados e precisam ser transferidos para a UTI são feitos os testes para 
VSR, Influenza, Adenovírus e Covid 19. 
 
** No particular, é feita a pesquisa de RT-PCR para todos os pacientes com sintomas 
respiratórios. Em crianças internadas é feita a pesquisa de VSR, Influenza, Adenovírus e 
Covid 19.