Doenças bolhosas da pele - Dermatologia

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DERMATOLOGIA Talita B. Valente 
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DOENÇAS BOLHOSAS DA PELE 
 
• Vesículas e bolhas ocorrem em afecções cutâneas e podem constituir um sintoma excepcional ou acidental 
que aparece no transcurso de um processo de causa específica, como queimadura química/física, ação de 
toxina, infecção bacteriana ou viral. Há também dermatoses em que as vesículas e bolhas constituem a 
manifestação cutânea primária e fundamental. 
• A patogenia das enfermidades bolhosas ocorre por mecanismos múltiplos: 
o Genodermatoses bolhosas - Caráter genético (dominante ou recessivo), mutação genética de um dos 
componentes moleculares da epiderme ou da união dermoepidérmica. 
o Doenças bolhosas causadas por infecções - bacterianas (Impetigo bolhoso e Síndrome da pele 
escaldada), virais (herpes simples e zoster, doença de mãos-pés-boca pelo vírus coxsackie). 
o Reações de hipersensibilidade a medicamentos - (Eritema pigmentar fixo, eritema polimorfo 
bolhoso, síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise epidérmica tóxica). 
o Decorrente de alterações metabólicas - Diabetes e porfirias. 
o Dermatoses vesiculobolhosas autoimunes (intraepidérmicas e subepidérmicas) - Pacientes com 
enfermidades bolhosas sensibilizam-se a certos antígenos presentes na epiderme ou da união 
dermoepidérmica. Nessas situações a enfermidade é adquirida e os pacientes produzem 
autoaticorpos contra esses antígenos. 
§ Intraepidérmicas: pênfigo foliáceo clássico; pênfigo foliáceo endêmico; pênfigo vulgar; 
pênfigo vegetante; pênfigo por IgA; pênfigo paraneoplásico; pênfigo induzido por 
medicamentos. 
§ Subepidérmicas: penfigoide bolhoso; penfigoide das membranas mucosas; herpes 
gestacional; dermatose por IgA linear; dermatite herpetiforme; epidermólise bolhosa adquirida; 
e lúpus eritematoso bolhoso. 
 
 
 
 
A formação de bolhas se dá por um descolamento entre 
as camadas da pele. 
Geralmente esse descolamento ocorre dentro da 
epiderme ou na junção entre a derme e epiderme. Esse 
descolamento chama-se acantólise (perda de adesão 
entre as células epiteliais da camada de 
Malpighi/Espinhosa contida na epiderme e composta 
por queratinócitos modificados após migração da 
camada basal e cél. de Langerhans). 
 
 
 
BOLHA
INTRAEPIDÉRMICA
(desmossomos)
Alta - Pênfigo foliáceo
Suprabasal - Pênfigo vulgar, D. 
de Darier, D. de Haley-Haley
SUBEPIDÉRMICA
(hemidesmossomos)
Rica em céulas (inflamatórias) -
Dermatite Herpetiforme, 
Microabcessos de Pierar
Rica ou pobre em células -
Pênfigo bolhoso 
Pobre em células - EBA, PCT 
(vasos proeminentes)
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PÊNFIGOS 
 
• É um grupo de doenças com comprometimento cutâneo e, algumas vezes, mucoso que tem em comum a 
presença de bolhas intraepidérmicas. 
• Ocorre a produção de autoanticorpos dirigidos contra antígenos (desmogleínas) do desmossomo, estrutura 
celular responsável pela adesão celular epitelial. 
• A etiologia é desconhecida embora, em certos casos, o agente possa ser suspeitado ou imputado. Fatores 
genéticos provavelmente também estão implicados na predisposição para desenvolver a doença. 
• Em todos os pênfigos está presente o sinal de Nikolsky, que se caracteriza pelo deslizamento da pele 
aparentemente normal próxima da área comprometida quando se faz uma fricção. Esse sinal indica a 
presença de acantólise, um excelente recurso diagnóstico embora não seja patognomônico. 
• A imunoflorescência direta permite observa os anticorpos presente nos pênfigos. 
o Pênfigo vulgar - Autoanticorpos IgG marcados entre todas as junções entre os queratinócitos. 
 
 
PÊNFIGO FOLIÁCEO 
• Tem duas formas: 
o Não endêmico (pênfigo de Cazenave) 
§ Ocorrência universal. 
§ Pacientes dos 40-60 anos. 
§ Não existem casos familiares. 
o Endêmico (fogo selvagem). 
§ Ocorrência familiar. 
§ Incidência predominante em adultos 
jovens e crianças que vivem próximos a 
córregos e rios, em áreas rurais e em 
algumas tribos indígenas. 
§ Encontrado na América do Sul, principalmente no Brasil (Goiás, Mato Grosso, Mato Grosso do 
Sul e Distrito Federal). 
§ Aspectos epidemiológicos sugestivos de doença desencadeada por um fator ambiental. 
• Manifestações clínicas: 
o Bolhas superficiais que se rompem com facilidade, deixando áreas erosadas. Com a ruptura das bolhas 
formam-se erosões que confluem, na maioria das vezes, formando áreas eritematosas recobertas por 
crostas e escamas. 
o Sem acometimento mucoso. 
o Lesões iniciais ocorrem geralmente na face, pescoço e parte superior do tronco, permanecendo 
nesses locais por meses ou anos. Disseminação das lesões no sentido crânio-caudal. 
§ Forma localizada - Pênfigo eritematoso (Sener-Usher), erosões na região malar, é uma forma 
inicial ou frusta de pênfigo foliáceo e, eventualmente, de pênfigo vulgar, com lesões que 
simulam LE e dermatite seborreica. 
§ Forma generalizada - Pênfigo bolho-invasivo. 
§ Forma eritrodérmica - Bolhas tornam-se menos evidentes, distribuídas de forma universal 
predominando o eritema e a descamação crônica. Odor característico e cama do doente 
recoberta de escamas. 
§ Forma queratósica - Doentes, durante a evolução, apresentam lesões pigmentares de aspecto 
verrucoso, muitas vezes com distrofias ungueais e queratodermias palmoplantares. É a forma 
queratósica, que pode evoluir para lesões pigmentadas residuais, a chamada forma pigmentar, 
a qual indica remissão da enfermidade. 
o Sensação de ardor/queimação. 
o Sensibilidade aumentada ao frio e piora com exposição solar. 
 
PÊNFIGO VULGAR 
• Forma mais grave de pênfigo 
• Inicia-se, em mais de 50% dos casos, com lesões exulceradas na 
mucosa oral, que lembram aftas, podendo permanecer nessa área 
por vários meses, antes do aparecimento de lesões na pele. 
• Pode surgir em qualquer idade, mas ocorre mais frequentemente 
entre 40-60 anos. 
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• Distribuição universal, porém, são descritos mais casos entre os 
judeus. 
• Manifestações clínicas: 
o Manifestações iniciais da doença são a presença de lesões 
nas mucosas orais em 50-70% dos doentes, alcançando 
90% durante a evolução. 
o As lesões nas mucosas são representadas por bolhas 
flácidas que, rompidas, foram erosões dolorosas que 
sangram facilmente. As lesões orais dificultam a 
alimentação, com comprometimento nutricional e do 
estado geral. 
o O pênfigo vulgar pode se restringir ao acometimento 
mucoso (tipo mucoso) ou evoluir para acometimento 
cutâneo (tipo mucocutâneo), com bolhas flácidas sobre 
áreas de pele normal ou eritematosa. Evultualmente é 
possível observar uma bolha, há uma acantólise em 
localização um pouco mais que o pênfigo foliáceo, fazendo 
com que o teto da bolha seja um pouco maior. 
o As bolhas são frágeis e formam-se em áreas erodidas, 
úmidas, sangrentas, algumas recobertas por crostas 
hemáticas, confluentes, dolorosas e sem tendência a 
cicatrização. 
o A fricção ou pressão exercida na pele aparentemente normal, próxima a lesão, induz ao descolamento 
epidérmico (sinal de Nikolsky). -> Ocorre em todos os pênfigos 
o As lesões podem ser localizadas ou generalizadas, sendo comuns aquelas no couro cabeludo, na face, 
nas axilas e na virilha (predileção por dobras). 
o As lesões evoluem com discromia (hipercromia ou hipocromia), sem cicatriz. 
o É uma doença grave, crônica e com períodos de remissão e exacerbação, podendo evoluir para óbito 
se não for tratado. 
• Complicações: infecções bacterianas secundárias, choque séptico, desnutrição e caquexia, desidratação, 
desequilíbrio hidroeletrolítico. 
• A gestação pode precipitarou agravar o pênfigo vulgar. No feto, podem ocorrer retardo de crescimento, 
prematuridade e morte intrauterina. Gestantes com pênfigo vulgar podem transmitir seus autoanticorpos para 
o feto, com o desenvolvimento de pênfigo neonatal. O pênfigo neonatal tende a desaparecer 
espontaneamente em três semanas, pois resulta, exclusivamente, da transferência de anticorpos que são 
progressivamente eliminados. 
• PÊNFIGO VEGETANTE: 
o Variante benigna do pênfigo vulgar. 
o Costuma ocorrer em doentes mais jovens. 
o As lesões costumam se iniciar na mucosa oral. Evoluem, acometendo grandes dobras flexurais e 
intertriginosas. As bolhas são flácidas e, ao se romperem, dão lugar a áreas exulceradas envolvidas 
por vegetações que formam placas de aspecto verrucoso e hiperpigmentado. 
o Placas vegetantes purulentas que se ampliam centrifugamente. 
 
DIAGNÓSTICO 
• Diagnose é confirmada por exame citológico, exame histopatológico, 
imunofluorescência e, eventualmente, por immunoblotting, 
imunoprecipitação e ELISA. 
• Suspeita clínica, sinal de Nicolsky -> Anatomopatológico + Exame mostrando 
anticorpos (imunoflurescência). 
• Desmogleina 1: foliáceo. 
• Desmogleína 3: vulgar. 
• A imunoflorescência direta permite observa os anticorpos presente nos pênfigos. 
o Pênfigo vulgar - Autoanticorpos IgG marcados entre todas as junções entre os queratinócitos. 
o Penfigoide bolhoso - Autoanticorpos na junção dermoepidérmica. 
• Pênfigo foliáceo (imagem rosa) - Clivagem 
acontolítica alta -> Camadas córnea e 
granulomatosa 
• Pênfigo vulgar (imagem roxa) - Acacantólise 
suprabasa. 
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• Diagnóstico diferencial: Dermatite seborreica, Lupus subagudo (não faz bolha, só placas). 
o Pênfigo vulgar -> Avaliar outras doenças bolhosas, ver localização, presença de lesões em mucosas e 
tipo de bolha. 
 
TRATAMENTO 
• Manejar: 
o Perda de barreira cutânea - Pacientes mais suscetíveis a distúrbios hidroeletrolíticos e perda de fluídos, 
assim como infecções cutâneas secundárias. 
o Lesões de mucosa - São dolorosas e dificultam a alimentação. 
• Rápido controle inicial da doença (Glicocorticóides sistêmicos): Prednisona 1-1,5 mg/Kg/dia 
• Terapia de manutenção (Poupadores de corticoide): Azatioprina (primeira escolha) é imunossupressor. 
o Alternativas: micofenolato de monfetil e ciclofosfamida 
• Após semanas com lesões cicatrizadas, ausência de lesões novas e Nikolski negativo, inicia-se gradualmente 
a retirada das medicações. 
 
PENFIGOIDE BOLHOSO 
 
• Doença bolhosa autoimune subepidérmica. 
• Acomete indivíduos idosos, comum acima dos 60 anos. 
• Não há predileção por cor de pele ou sexo. 
• Anticorpos contra os hemidesmossomos. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Geralmente inicia com as lesões urticariformes. 
• Bolhas grandes e tensas, de conteúdo claro ou hemorrágico, que 
aparecem sobre a pele normal ou eritematosa urticariforme e 
intensamente pruriginosas. 
• As lesões têm predileção pelas áreas flexurais, particularmente face interna das 
coxas, virilha, axilas e parte inferior do abdome, podendo acometer todo o corpo, 
embora alguns doentes apresentam doença de forma localizada. 
• Acometimento mucoso ocorre em cerca de 10-30%. 
 
DIAGNÓSTICO 
• Suspeita clínica -> Confirmação laboratorial via exame histopatológica e 
imunofluorescência. 
• Bolha subepidérmica, não acantolítica e infiltrado inflamatório com numerosos 
eosinófilos, monócitos e alguns neutrófilos. 
• Pênfigo bolhoso - Imunofluorescência com autoanticorpos na junção dermoepidérmica. 
• Diagnóstico diferencial: Herpes gestacional, penfigoide cicatricial, epidermólise bolhosa adquirada, lúpus 
eritematoso sistêmico bolhoso, dermatite herpetiforme e dermatose por IgA linear. 
 
TRATAMENTO 
• Glicocorticoide sistêmico (Prednisona) até controle das lesões e redução gradual + Azatiprina / Micofenolato 
de mofetil / Metotrexato / Tetraciclinas / Dapsona 
• Pacientes refratários -. Imunobiológico Rituximab 
 
DERMATITE HERPETIFORME 
 
• Dermatose bolhosa crônica associada a enteropatia sensível ao 
glúten (doença celíaca), clínica ou subclínica, em todos os casos. 
• Componente genético acentuado. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Lesões papulovesiculosas, pruriginosas, que evoluem para bolhas 
tensas, simétricas, de tamanhos variados, com tendência a agrupar-
se, adquirindo aspecto herpetiforme. As lesões apresentam-se 
escoriadas pela coçagem. 
• 25% de incidência de dermatite herpetiforme nos doentes com 
doença celíaca. 
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• Predileção pelas superfícies externas de cotovelos e joelhos, linha 
de implantação de cabelos na fronte, dorso superior, região sacral e 
nádegas, regiões escapulares, podendo ocorrer em quaisquer áreas 
do corpo. 
• Geralmente não há acometimento mucoso. 
• Mais frequente em adultos de 30-40 anos, evolui por surtos e não 
compromete o estado geral. 
• Rara em negros e asiáticos. 
• Poucos pacientes apresentam sinais e sintomas clínicos 
gastrointestinais, porém 75% apresentam atrofia subtotal ou total da 
mucosa do intestino delgado, e o restante dos doentes apresentam 
alterações histopatológicas mínimas com infiltrado inflamatório linfocitário intraepitelial na mucosa intestinal. 
• Anemia, osteopenia, osteoporose, alterações dentárias, infertilidade e aborto podem ser encontrados, 
decorrentes da má absorção. 
• É descrita associação da dermatite herpetiforme com outras doenças autoimunes, particularmente doenças 
da tireoide, diabetes insulino-dependente, lúpus eritematoso, síndrome de Sjögren, sarcoidose, vitiligo, 
alopecia areata, anemia perniciosa, artrite reumatoide, nefropatia por IgA, cirrose biliar primária, hepatite 
crônica ativa, doença de Addison e colite ulcerativa. 
 
DIAGNÓSTICO 
• Clínico, histopatológico e imunológico, podendo ser complementado com investigação jejunal, até mesmo 
biópsia. 
• Exame histológico revela vesicobolha não acantolítica subepidérmica com infiltrado inflamatório neutrofílico 
na derme papilar. 
• Diagnóstico diferencial: considerar o eritema polimorfo, a escabiose, as escoriações neuróticas, a dermatite 
acantolítica transitória, o penfigoide, o herpes gestacional e a dermatite por IgA linear. 
 
TRATAMENTO 
• Restrição rigorosa de glúten na dieta e uso de Dapsona 100 mg/dia. 
• Risco de malignidades associado à dermatite herpetiforme, especialmente para linfomas, dos quais, 78% 
ocorrem no trato gastrintestinal. Dieta isenta de glúten parece ter papel protetor conta o desenvolvimento de 
linfomas.