Cuidado de Enfermagem a pessoa com feridas

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Cuidado de Enfermagem áCuidado de Enfermagem á
pesssoa com feridaspesssoa com feridas
A equipe de enfermagem - papel
importante de feridas - conhecimento
teórico.
A resolução CONFEN n 567/2018,
regulamenta a atuação da equipe de
enfermagem no cuidado ás pessoas com
feridas.
Atentar para os princípios éticos,
aspectos psicológicos que envolvem o
tratamento de feridas.
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pele
Mecânico - contenção, perfuração
ou corte;
Químico - iodo, cosméticos, ácido
sulfúrico, etc;
Físico - frio, calor ou radiação.
Feridas Traumáticas - acidental, por
agente:
Feridas Ulcerativas - feridas
escavadas, circunscritas na pele,
resultantes de traumatismo ou doenças
relacionadas com o impedimento do
suprimento sanguíneo (LPP, de estase
venosa, arterias e diabéticas).Maior órgão de absorção do copor: 10 á
15% do peso corporal. Tem como função
a proteção: agressão - física, química,
mecânica, secreção, excreção,
absorção, metabolismo, termorregulação
e imagem corporal.
ferida
Quando tem uma interrupção nessa pele
- em alguma camada, em maior ou em
menor extensão. Também é qualquer
lesão no tecido epitelial, mucosas ou
órgãos com prejuízo de suas funções
básicas.
classificação de feridas
Incisão - não há perda de tecido,
bordas fechadas por sutura.
Excisão - há remoção de uma área
de pele (ex: área doadora de
enxerto);
Punção - resultam de procedimentos
terapêuticos diagnósticos (punção
de subclávia cateterismo cardíaco,
etc).
CAUSA: (cirúrgicas, traumáticas e
ulcerativas).
Feridas Cirúrgicas - são provocadas
intencionalmente e se dividem em:
Limpas: sem microoganismos;
Limpas-contaminadas: com tempo
inferior a 6h entre o trauma e o
atendimento, sem contaminação
significativa;
Contaminadas: aconteceu a mais
de 6h entre o trauma e o
atendimento, sem sinal de infecção;
Infectadas: com presença de
agente infeccioso no local e com
evidência de intensa reação
inflamatória e destruição de tecidos,
podendo ter pus.
Ainda podem ser classificadas como:
Por primeira intenção - feridas
fechadas;
Por segunda intenção - perda de
tecido e as bordas da pele ficam
distantes;
Por terceira intenção - feridas
corrigidas cirurgicamente após a
formação de tecido de granulação,
ou para controle de infecção
(enxertia). Quando a lesão é deixada
aberta para drenagem de exsudato e
posteriomente fechada;
Abertas - bordas de pele estão
afastadas;
Fechadas - bordas da pele estão
justapostas.
Agudas - cicatrizam
espontaneamente sem complicações
através das 3 fases de cicatrização
(inflamação, proliferação e
remodelação);
Crônicas - são aquelas que
falharam no processo normal e na
sequência ordenada e temporal da
reparação tecidual ou as feridas que
apesar de passar pelo processo de
reparação não tiveram restauração
anatômica e resultados funcional;
Complexas - feridas crônicas ou
mesmo algumas feridas agudas que
apesar de serem bem conhecidas
desafiam equipes médicas e de
enfermagem. Úlceras neuropáticas
(em pé diabético e hanseníase),
úlceras venosa e arterial.
Incisa ou cortante - produzida por
um objeto cortante, com bordas
ajustáveis e passíveis de
reconstituição;
Lacerante - produzido por objetos
lacerantes que provocam separação 
Tipo de cicatrização:
Grau de abertura:
Tempo de duração:
Agente Causados:
Perfurante - produzida por objetos
que resultam em pequenas aberturas
na pele;
Penetrante - produzidas
normalmente por armas de fogo e
cuja lesões variam de acaordo com o
tipo de arma, munição utilizada,
velocidade e trajeto percorrido;
Contusa - produzida por um objeto
rombo;
Escoriação - produzida por atrito
com superfície áspera;
Venenosa - causada por animais
peçonhentos;
Térmica ou Queimadura - causada
pela exposição á temperatura
extremas de frio ou calor;
Patológica - causada por fatores
intrísecos do paciente;
Iatrogênica - secundárias a
procedimentos ou tratamentos como
radioterapia;
Amputação - produzida através de
laceração ou separação forçada dos
tecidos, afetando com maior
frequência as extremidades.
da pele dos tecidos subjacentes;
Presença de exsudato: não exsudativa,
pouca, média, grande ou abundante
exsudação.
Fibrina: é uma proteína insolúvel
formada a partir do fibrogênio pela ação
proteolítica da trombina durante a
coagulção normal do sanggue. Na lesão,
a fribina é aderente aos tecidos e tem
coloração amarelada.
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Cistos - trajeto sem saída que se
abre em uma superfície epitelial e
normalmente é indicativo da
presença de um abscesso;
Fístulas - trajeto anormal que
conecta duas superfícies epitelias,
podendo ser causadas por infecção,
traumas, latrogênicos, neoplásticas
ou causadas por doenças intestinais
inflamatórias;
Planas ou superficiais - envolvem a
epiderme, derme e tecido
subcutâneo;
Profundas - envolvem tecidos mole
profundos, tais como músculos e
fáscias;
Feridas Cavitárias - se
caracterizam por perda de tecido e
formação de uma cavidade com
envolvimento de orgãos ou espaços.
Podem ou não apresentar exsudato
supurativo ou purulento.
Granulação - composto por tecido
conjuntivo e capilares recém-
formados presentes na fase
proliferativa da cicatrização. Cor
avermelhada;
Epitelização - a margem da ferida
se torna ligeramente elevada e
adquire uma coloração rosada;
Esfacelos - apresenta cor amarela,
de consistência cremosa devidos á
quantidade de degradação celular;
Necrose - Tecido não viavel.
Indicativo de morte celular, podendo
afetar grupos de células ou parte da
estrutura ou orgão.
Por liquefação - resulta da ação de
poderosas enzimas que digerem
literalmente a célula e a transformam
em um líquido proteínico;
Odor: proveniente de produtos
aromáticos produzidos por bactérias e
tecidos em decomposição. Auxilia no
diagnóstico de infecção da ferida.
Inodor ou fétido - pútrido.
outras feridas
tecidos encontrados
classificação necrose
GRANULAÇÃO EPITELIZAÇÃO
ESFACELO NECROSE
tipos de exsudato
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Grangrenosa - processo de perda
do suprimento sanguíneo, em geral
de um membro, que
subsequentemente é invadido por
agentes bacterianos. Odor pútrido;
Coagulativa - causada por isquemia
local. Os tecidos apresentam maior
firmeza, são de coloração
acinzentada, apresentam-se opacos,
turvos e sexos cvom aspecto de
albumina coagulada.
Inflamatória - começa no momento
da lesão e dura de 4 a 6 dias;
Edema, eritema, calor e dor; O
sangramento é controlado pela
hemostasia; As bactérias presentes
são destruídas por leucocítos
granulocíticos, neutrófilos
polimorfonucleares; 4 dias após a
lesão macrófagos substituem os
leucócitos, atraindo para o local
células necessárias para a reparação
tecidual.
Fase trombocítica: formação de
trombos, agregação plaquetária e
ativação de cascata de coagulação;
Fase granulocítica: desbridamento
da ferida e defesa contra infecções,
há grande concentração de
leucócitos fazendo fagocitose das
bactérias, decomposição do tecido
necrosado e a limpeza da lesão;
Fase macrofágica: atuação local dos
macrófagos que influenciam no
desbridamento da ferida e na 
1.
Fases da cicatrização
regulação das outras fases da
cicatrização.
2. Proliferativa - dura de 4 a 24
dias; Na ferida aberta, surge o tecido
de granulação: macrófagos,
fibroblastos, colágeno imaturo, vasos
sanguíneos e substância matricial; Á
medida que o tecido de granulação
prolifera, os fibroblastos estimulam a
produção de colágeno, que
proporciona ao tecido sua força de
tensão e sua estrutura; A etapa final
desta fase é a epitelização.
3. Maturação ou Reparação - dura
entre 21 e 2 anos; As fibras de
colágenos se reorganizam,
remodelam e amadurecem,
ganhando força de tensão; O
processo continua até que o tecido
cicatricial recupere cerca de 80% da
força original da pele.
Gerais: idade, nutrição, mobilidade,
estado mental, incontinência, saúde
geral, higiene geral;
Locais: edemas, isquemia, lesões de
pele, corpos estranhos;
Drogas: citotóxicos, esteróides,
antibióticos;
Procedimentos invasivos:
cateterização, cirurgia, intubação;
Doenças: carcinoma, anemia grave,
diabete, doença hepática, doença
renal, AIDS;
Duração da internação pré
operatória: em 48 horas de
exposiçãoambiental ocorre a
colonização do paciente pelaflora
nosocomial, que é especialmente
patogênica e antibiótico resistente;
Ocupação de leitos: quanto maior a
taxa de ocupação das enfermarias,
maior será o volume de 
Fatores de risco para
infecção
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tamanho, quantidade, penetração,
potencial de produção de doença do
agente invasor (virulência do
microorganismo, toxidade de drogas,
agentes químicos, citotoxidade e
penetração da energia de radiação);
duração da exposição ao agente
lesivo, corpos estranhos resistentes a
digestão pelas enzimas orgânicas.
desvitalização e necrose tecidual,
infecção, corpo estranho, hematoma,
edema, seroma, tensão na linha de
sutura;
má oxigenação e baixo suprimento
de sangue, doenças metabólicas,
desnutrição, desnutrição, deficiência
de vitamina C, A ou K, deficiência
protéica, drogas citotóxicas,
corticóides ou anti-inflamatórios,
idade.
RELACIONADOS AO AGENTE LESIVO
- EXTENSÃO DA LESÃO: 
- DURAÇÃO E PERSISTÊNCIA DA
LESÃO:
 
RELACIONADOS AO HOSPEDEIRO
- FATORES LOCAIS:
- FATORES SISTÊMICOS:
Tricotomia: raspagem mecânica dos
pelos cria mirco-áreas de lesão que
servem de porta de engtrada para
microorganismos;
Não lavagem das mãos por parte
da equipe de saúde antes e após
manipular cada paciente;
Técnica inadequada de curativo.
microorganismos circulantes, os quais
provém das pessoas que estão no
ambiente;
fatores que influenciam no
processo de cicatrização
É um processo terapêutico que consiste
na limpeza e aplicação de uma
cobertura estéril em uma ferida, quando
necessário, com a finalidade de
promover a rápida cicatrização e
prevenir a contaminação ou infecção.
Curativo: o processo de cuidar de
feridas.
Cobertura: diversos produtos
eleborados para tratamento das feridas.
Avaliação de feridas
Curativos
Primária: colocada diretamente
sobre a ferida;
Secundária: colocada sobre a
cobertura primária.
Tipos de cobertura
Auxiliar o organismo a promover a
cicatrização;
Eliminar os desfavoráveis que
retratam a cicatrização da lesão;
Diminuir infecções cruzadas, através
de técnicas e procedimentos
adequados.
Objetivos do curativo
Limpar a ferida, tratar e prevenir
infecções, contaminação exógena,
remover corpos estranhos, proteger a 
Finalidade do curativo
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ferida contra traumas mecânicos,
promover hemostasia, fazer
desbridamento mecânico e remover
tecidos necróticos, reduzir edemas,
drenar secreções e exsudatos
inflamatórios, diminuir odor, manter a
umidade da ferida, fornecer isolamento
térmico, dar conforto psicológico ao
paciente, diminuir a intensidade da dore
limitar a movimentação em torno da
ferida.
Semi-oclusivo: é absorvente, e
comumente utilizado em feridas
cirúrgicas, drenos, feridas exsudativas,
absorvendo o exsudato e isolando-o da
pele adjacente saudável;
Oclusivo: não permite a entrada de ar
ou fluídos, atua como barreira mecânica,
impede a perda de fluídos, promove
isolamento térmico, veda a ferida, a fim
de impedir enfizema, e formação de
crosta;
Compressivo: utilizado para reduzir o
fluxo sanguíneo, promover a estase e
ajudar na aproximação das
extremidades da lesão;
Aberto: são realizados em ferimentos
que não há necessidade de serem
ocluídos. Feridas cirúrgicas limpas após
24h, cortes pequenos, suturas,
escoriações, etc.
Tipos de curativo
É a técnica de remoção dos tecidos
inviáveis, para permitir a regeneração do
tecido saudável subjacente. Depende do
estado da ferida, da capacidade
profissional, respeitando a lei normativa
de restrição. O excessivo debridamento
pode resultar em uma reinstalação do
processo inflamatório.
Debridamento
Autolítico - tem como fatores
terapêuticos a hidratação do leito da
ferida, fibrinólise e consequente ação de
enzimas endógenas sobre o
esfacelo/tecido desvitalizado. Auxiliam
no desbridamento autolítico: hidrogel,
alginato de cálcio, hidrocolóide e até
filmes transparentes.
Químico ou Enzimático - que aplica
enzimas proteolíticas para estimular a
degradação do tecido desvitalizado.
Pouco agressivo, necessita de meio
úmido;
Mecânico - consiste na aplicação de
força mecânica diretamente sobre o
tecido necrótico a fim de facilitar sua
remoção, promovendo um meio ideal
para a ação de coberturas primárias e
está em desuso;
Cirúrgico - realiza a remoção mais
rápida dos debris necróticos e está
indicado na presença de infecção.
Entretanto, pode danificar o tecido sadio
adjacente ou falhar em limpar
completamente a ferida.
Tipo de debridamento
Avaliar de maneira apropriada a
pessoa e a ferida, para permitir
modificações da prescrição;
Usar terapia tópica adequada para
permitir a cicatrização;
Realizar desbridamento químico
quando necessário;
Avaliar e monitorar a aceitação da
nutrição adequada;
Atentar para innfecções locais e
sistêmicas que precisam ser
controladas ou eliminadas;
Investigar complicações da ferida
que não cicatriza.
Cuidados da Enfermagem
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Exemplo de guia de avaliação de feridas
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